CC BY
176
БИОМЕДИЦИНА • № 2 2008, с. 63-73
ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Мониторинг использования опиоидных анальгетиков у амбулаторных пациентов как способ оптимизации лечения интенсивной хронической боли
М.В. Пчелинцев, Э.Э. Звартау, А.Н. Кубынин, Т.Е. Артеева
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова, Санкт-Петербург
Проблема лечения сильной хронической боли у инкурабельных онкологических больных представляет важную медицинскую и гуманитарную задачу. Сильные опиоиды (морфин, омнопон, фентанил) являются безальтернативными средствами для лечения сильной боли и рекомендуются к применению ВОЗ на третьей ступени медикаментозного обезболивания. Вместе с тем, по данным как российских, так и зарубежных исследователей, количественный и качественный уровень обеспеченности опиоидами инкурабельных онкологических больных в Российской Федерации значительно уступает ведущим странам Западной Европы и США. В статье проанализированы данные по применению опиоидов в Санкт-Петербурге у инкурабельных онкологических больных, отмечены недостатки и позитивные тенденции, предложены меры по улучшению обезболивающей терапии сильными опиоидами.
Ключевые слова: боль, анальгезия, опиоиды, фармакоэпидемиология.
Обезболивание является одной из важнейших задач в работе врача, поскольку боль служит очень частой причиной страданий и обращения пациента к медикам. Так, по оценкам ВОЗ, 90% всех заболеваний проявляется болью, а пациенты с хронической болью в пять раз чаще обращаются за медицинской помощью, чем остальное население.
Боль является особым чувством, служащим сигналом о повреждении тканей или угрозе такого повреждения, вызывающим нарушение функций организма, физические страдания и негативные эмоциональные переживания. Патологическая боль, вызывая целый комплекс дезадаптивных реакций в организме, приводит к регионарным и системным нарушениям микроциркуляции, является причиной вторичных иммунодепрессивных состояний и других изменений. Хроническая патологическая
боль, длительная или постоянная, чаще всего отмечается при хронических воспалительных неонкологических (ревматоидный артрит, остеоартроз) или онкологических заболеваниях, а также при неврологической патологии. Особенности механизмов, лежащих в основе хронизации боли, недостаточно изучены, и лечение хронического болевого синдрома является сложной задачей для врача.
Наиболее сильная хроническая, изматывающая пациента боль может быть купирована в первую очередь с помощью опиоидных аналгетиков. В амбулаторной практике частой причиной страданий пациентов служит хронический болевой синдром при онкологических заболеваниях в терминальной стадии течения. В такой ситуации мощные опиоиды являются безальтернативными средствами терапии. Для полноценного обезболивания и улучшения
самочувствия в последние недели или месяцы жизни этих пациентов врач должен хорошо ориентироваться в современных лекарственных средствах и формах и уметь грамотно их применять.
В настоящее время в Санкт-Петербурге и в России в целом имеет место недостаточное использование опиоидных анальгетиков при хронической боли, в том числе у онкологических пациентов. Нами были предприняты фармакоэпидемиологичес-кие исследования с целью анализа назначения опиоидов амбулаторным пациентам в Санкт-Петербурге.
Данные об использовании опиоидов при хронической боли имеют весьма разрозненный, децентрализованный характер. Оказалось, что невозможно установить, сколько пациентов с хронической болью получают опиоидные анальгетики, с какой патологией, какие и как долго. В существующие формы отчетности подобные сведения не включаются. В рамках «ракового регистра» [4, 5] ведется учет количества онкологических пациентов с различными фазами заболевания, в том числе инкурабельных, статистика смертности, но отсутствуют данные о количестве больных с интенсивной болью, нуждавшихся в течение года в сильных опиоид-ных анальгетиках. Данные о конкретных пациентах, получающих опиоиды, «разбросаны» по журналам отпуска наркотических анальгетиков в поликлиниках города, в историях болезней хосписов, «розовых» рецептурных бланках, хранящихся в уполномоченных отпускать опиоид-ные анальгетики аптеках города.
В Российской Федерации, как известно, нуждающиеся в опиоидных препаратах больные получают их бесплатно по месту жительства в рамках льготного лекарственного обеспечения. С 2006 года граждане, отказавшиеся от льгот на лекарственное обеспечение, покупают медикаменты за деньги. Пациенты со злокачественными заболеваниями консультируются врачами-
онкологами районного онкологического или хосписного (амбулаторного) отделения, которые констатируют необходимость назначения сильно действующих анальгетиков из группы опиоидов, после чего рекомендованные ими обезболивающие препараты выписываются участковыми врачами на специальных рецептурных бланках. Выписанные препараты выдаются пациентам или их родственникам в аптеках, имеющих соответствующие лицензии и разрешения. Обычно врач-онколог консультирует пациентов определенных, закрепленных за ним поликлиник, а те или иные поликлиники района закреплены за конкретной аптекой, имеющей разрешение на хранение и отпуск опиоидов.
Онкологические больные с тяжелым хроническим болевым синдромом в ряде случаев госпитализируются и проводят последний период своей жизни в стационаре или хосписе. Там они получают обезболивающую терапию, но все же большинство этих пациентов лечатся амбулаторно, по месту жительства и получают в районных аптеках сильные обезболивающие средства по рецептам лечащего врача поликлиники. К сожалению, доступ к информации о назначенных и отпущенных пациентам препаратов из группы опиоидов в достаточной мере затруднен. Это связано, с одной стороны, с необходимостью получать большое количество административных согласований и разрешений, а с другой — с большим объемом децентрализованной информации. Тем не менее, нам удалось проанализировать ряд данных, позволяющих судить о положении дел с использованием опиоидов за последние годы в Санкт-Петербурге, сделать выводы об имеющихся тенденциях и проблемах. Знание же конкретной ситуации позволяет выработать обоснованные рекомендации по качественному и количественному улучшению лечения хронического болевого синдрома у амбулаторных инкурабельных онкологических больных. В этой статье мы
хотим провести систематизированный анализ данных, представленных в ранее опубликованных работах [10-17].
1. Анализ количественного и качественного отпуска опиоидных анальгетиков в Санкт-Петербурге аптечным учреждениям города
С помощью базы данных ГУП «Центральная фармацевтическая база Санкт-Петербурга» нами были проанализированы сведения об общем количестве опиоидных анальгетиков, отпущенных медицинским учреждениям города, а также о количестве опиоидов, отпущенных через лицензированные городские аптеки льготникам (онкобольным) за несколько последних лет.
Было выявлено, что в период с 2000 по 2004 гг. амбулаторным онкобольным через систему уполномоченных аптек отпускались только препараты для парентерального введения, а именно: морфин 1% 1 мл; омнопон 2% 1 мл; промедол 2% 1 мл. Препараты в энтеральной, буккальной, трансдер-мальной формах этой категории пациентов не отпускались. Данный факт говорит о явном несоответствии подхода в лечении амбулаторных пациентов международным стандартам и рекомендациям. В международных рекомендациях считается наиболее правильным, эффективным и безопасным использовать у амбулаторных пациентов с сильной хронической болью пролонгированные лекарственные формы опиатов (энтеральные, буккальные, трансдермальные). В рассмотренный период выявлена тенденция к снижению отпуска в 2004 году по отношению к 2000 году морфина на 60%, омнопона на 13 %, промедола на 69%.
Это происходило при стабильном увеличении в Санкт-Петербурге количества онкобольных, в том числе с терминальной IV стадией заболевания. Так, в 2000 г. общее
количество зарегистрированных онкобольных составило 85891 человек, из них 18 295 человек с заболеванием в IV стадии, а в 2004 г. — 97 325 человек, из них 21 317 человек с заболеванием в IV стадии.
Для понимания уровня обеспеченности препаратами амбулаторных пациентов был предпринят ряд расчетов. Эти расчеты учитывали количество опиоидов, отпущенное льготным контингентам (инкура-бельным онкологическим пациентам), и общее количество инкурабельных пациентов с IV фазой заболевания в том или ином году. Количество каждого из отпущенных опиоидов было пересчитано на средние суточные терапевтические дозы соответствующего препарата. Полученные данные представлены в табл. 1.
Как следует из табл. 1, суммарное количество средних терапевтических доз опио-идов, отпущенных аптеками онкобольным в течение 2000-2004 гг., прогрессивно уменьшалось, снизившись на 47%, то есть практически в 1,5 раза. Это снижение не было связано с финансовыми или организационными проблемами по закупке и отпуску опиоидных анальгетиков, а свидетельствовало о нежелании врачей инициировать прописывание больным препаратов данной группы. Это нежелание является следствием усложненной и строго регламентированной процедуры прописывания опиоидных анальгетиков. В результате, даже несомненно нуждавшиеся в назначении сильных опиоидов пациенты продол-
Таблица 1
Расчетное количество суммы средних терапевтических доз морфина, омнопона, промедола в 2000-2004 гг.*
Препарат
Количество среднесуточных доз
2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г.
Морфин 3161 7 19267 17233 11633 12717
Омнопон 21200 31950 25600 19867 18633
Промедол 15610 9995 9525 5750 4850
Суммарное количество 68427 61212 52358 37250 36200
* Расчет выполнен на основании данных по отпуску препаратов онкобольным на амбулаторном этапе лечения.
жали получать ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), трамадол [10] или их сочетания. Следует отметить, что названные выше лекарственные средства и их сочетания отнесены ВОЗ ко второй ступени обезболивания, рекомендуемой для лечения боли средней интенсивности и не могут подменить сильные опиаты [20, 21].
В 2005 году ситуация стала несколько меняться. Помимо препаратов для парентерального введения, через аптеки пациентам стали отпускать морфина сульфат для энтерального введения — «МСТ континус» в дозах 30, 60 и 100 мг в одной таблетке. В результате, несмотря на продолжающееся снижение отпуска в 2005 г. по сравнению с 2004 г. ампулированного 1% морфина на 41%, омнопона 2% 1 мл на 35% и промедо-ла 2% 2 мл на 41%, при пересчете отпущенного морфина в форме «МСТ континус» на эквивалентные дозы парентерального морфина оказалось, что суммарное количество отпущенного морфина в 2005 г. выросло на 47% от уровня 2004 г.
Общее количество всех опиоидных анальгетиков в перерасчете на эквивалент «морфина для парентерального введения» в 2005 г. незначительно отличалось от суммарного их отпуска в 2004 г., но было примерно в 2 раза ниже суммарного отпуска по льготе в 2000 г. (табл. 2).
Одним из общепризнанных показателей уровня обеспеченности населения опи-
оидными анальгетиками является коэффициент «кг морфина на 1 млн. населения» [18]. Для расчета этого показателя все отпущенные населению Санкт-Петербурга наркотические анальгетики были пересчитаны, исходя из эквивалентности анальге-тической активности, на морфин для парентерального введения. Полученное общее количество «эквивалентного морфина» в килограммах, поделено на число жителей С-Петербурга в соответствующем году. Рассчитанный показатель (кг/млн. населения) составил: в 2000 году — 1,69; в 2001 - 1,82; в 2002 - 1,73; в 2003 - 1,67; в 2004 — 1,64, в 2005 — 1,71. Следует отметить, что значение данного показателя в Санкт-Петербурге существенно уступает ведущим странам мира. Так, в странах Восточной и Западной Европы оно составляет 4,2 и 34,2 кг/млн. населения соответственно; в США — 21,0 кг/млн. населения.
Легко также подсчитать, что при численности населения Санкт-Петербурга около 4,5 млн. человек общее количество потребляемых в медицинских целях опи-оидных анальгетиков в течение года составляет около 8 кг в пересчете на парентеральный морфин. Не подвергая сомнению необходимость должного контроля за медицинским использованием препаратов данной группы, хотелось бы заметить, что это количество несопоставимо с рынком нелегального оборота опиатов и опи-оидов.
Таблица 2
Количество опиоидов в перерасчете на эквивалент морфина для парентерального введения, отпущенное амбулаторным пациентам в рамках льготного обеспечения в 2000, 2004-2006 гг.
Годы Доза препарата (эквивалент п/э морфину), мг
Морфин амп. 1% - 1 мл Омнопон амп. 2% - 1 мл Промедол амп. 2% -1 и 2 мл Морфин тб. 30, 60 и 100 мг N 20 Дюрогезик ТТС 25: 50, 75 мкг/час N5 ВСЕГО
2000 948500 636000 249760 0 0 1834260
2004 381500 559000 77600 0 0 1018100
2005 227000 365000 46000 361333 0 999333
2006 48750 168210 24948 524600 548400 1314908
Таблица 3
Некоторые дозовые и фармакокинетические параметры ТТС Дюрогезик
Площадь ТТС Дюрогезик/доза фентанила, выделяемая за час Суммарная доза фентанила, содержащаяся в ТТС Дюрогезик, мг Доза фентанила, выделяемая ТТС Дюрогезик за сутки, мг Максимальная концентрация фентанила в плазме крови, нг/мл T фентанила max т в плазме крови, час
10 см2 / 25 мкг/час 2,5 0,6 0,6 38,1
20 см2 / 50 мкг/час 5 1,2 1,4 34,8
30 см2 / 75 мкг/час 7,5 1,8 1,7 33,5
40 см2 / 100 мкг/час 10 2,4 2,5 36,8
В 2006 г. для лечения хронической боли у онкологических пациентов в Санкт-Петербурге впервые стала применяться транс-дермальная форма фентанила (Дюрогезик). Этот препарат отличается высоким уровнем анальгетической активности и длительностью действия до 72 часов. ТТС Дюрогезик содержит достаточно большое количество фентанила (табл. 3). Площадь контакта с кожей составляет 10, 20, 30 и 40 см2 и в зависимости от этого системой высвобождается в системный кровоток 25, 50, 75 и 100 мкг фентанила в час. За сутки пациенту, соответственно, вводится 0,6 мг (600 мкг),
1,2 мг (1200 мкг), 1,8 мг (1800 мкг) или 2,4 мг (2400 мкг). Содержимое системы используется на 47% в первые 24 часа, на 68% через 48 часов и 94% после 72 часов применения.
В силу высокой анальгетической активности и длительности действия трансдер-мального фентанила перерасчет его доз на морфин для парентерального введения приводит к резкому увеличению показателей суммарного отпуска опиоидов в «парентеральном морфиновом эквиваленте» (табл. 4). Именно с этим связано то, что впервые за годы, в течение которых велся мониторинг, общее количество отпущенных через аптеки для лечения хронической боли опиоидов в 2006 г. стало иметь тенденцию к увеличению (табл. 2).
Так, введение в клиническую практику в 2006 году Дюрогезика привело к тому, что общее количество опиоидов в пересчете на эквивалент морфина для парентерального введения на 55% превысило уровень 2005 г. и составило 79% от уровня 2000 г. — года максимального отпуска опиоидов за период мониторинга.
Наряду с внедрением в клиническую практику трансдермального фентанила в 2006 г. произошло и увеличение отпуска таблеток пролонгированного морфина сульфата по сравнению с 2005 г. Увеличение составило: для таблеток в дозе 30 мг — на 247% (или в 2,5 раза) для общего отпуска препаратов для таблеток в дозе 60 мг: на 242% (в 2,4 раза) для общего количества препаратов; для таблеток по 100 мг: на 160,6% (или в 1,6 раза).
В не меньшей степени, чем количественный аспект, важен и качественный аспект структурных изменений отпуска
Таблица 4 Соотношение эквивалентных доз трансдермального фентанила (Дюрогезик) и морфина для парентерального введения [7]
Доза Дюрогезика Эквивалентная доза морфина для парентерального введения, мг в сутки Эквивалентная доза морфина для парентерального введения за 3 суток, мг
25 мкг/час или 600 мкг/сут 40 120
50 мкг/час или 1200 мкг/сут 70 210
75 мкг/час или 1800 мкг/сут 100 300
100 мкг/час или 2400 мкг/сут 120 360
опиатов амбулаторным категориям пациентов, произошедший в 2006 г. Изменились соотношения количеств препаратов, назначавшихся парентерально и не парентерально (энтерально, трансдермально) (табл. 5).
Таблица 5 Соотношение общего количества опиоидов для парентерального и не парентерального введения (2000-2006 гг.)
Год Соотношение
п/э и НЕ п/э опиоидов
2000-2004 100% / 0%
2005 64%/36%
2006 19% / 81%
Общепризнанно, что энтеральное, бук-кальное или трансдермальное введение препаратов является наиболее оптимальным для лечения интенсивной хронической боли в амбулаторных условиях. Парентеральное введение представляется менее предпочтительным из-за достаточно непродолжительного эффекта, более высокого риска угнетения дыхания и развития патологического пристрастия, необходимости участия медицинского персонала в проведении инъекции больному.
2. Анализ длительности лечения, суточных и курсовых доз опиоидных анальгетиков, применявшихся для лечения хронической боли у амбулаторных онкологических больных в четырех административных районах Санкт-Петербурга в 2000-2005 гг.
Для лучшего понимания величины доз и длительности терапии опиоидами, которую получает конкретный амбулаторный пациент, нами был предпринят анализ 5600 рецептов, выписанных на наркотические анальгетики в 4 административных районов С-Пе-
тербурга в период 2000-2005 гг. Этот анализ позволил провести ряд расчетов по количеству и длительности назначения препаратов-опиатов конкретным пациентам, страдавшим тяжелой болью онкологического генеза. Всего за рассмотренный период в 17 поликлиниках 4 административных районов города рецепты были выписаны на эти препараты 844 пациентам (табл. 6) на амбулаторном этапе лечения. Предпочтения по выписыванию препаратов распределились следующим образом: в 60-70% случаев в зависимости от анализируемого года пациентам выписывался омно-пон, в 20-30 % — морфин и в 7-10% случаев — промедол. Энтеральная пролонгированная форма морфина — «МСТ-континус» (таблетки 30, 60 и 100 мг) выписывалась только в 2005 г. Препарат был назначен 24 пациентам из 102 или примерно 24% пациентов, из тех, которым выписывались рецепты на опиоидные анальгетики в 2005 г. в проанализированной популяции. Дюрогезик вплоть до 2006 г. в городе не применялся.
Длительность применения наркотических анальгетиков у каждого пациента вычислялась путем деления общей дозы препарата, выписанного на рецепте, на размер предписанной суточной дозы. Например, если пациенту выписывались 10 ампул 1% раствора морфина по 1 мл, а в сутки назначалось 20 мг (2 мл 1% раствора препарата), то считалось, что терапия препаратом, отпущенным по этому рецепту, продолжалась 5 дней. Были проведены так-
Таблица 6
Количество амбулаторных пациентов, которым выписывались опиоидные анальгетики в период 2001-2005 гг. в 17 поликлиниках четырех административных районов Санкт-Петербурга
Показатель 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г.
Количество пациентов, которым выписывались наркотические анальгетики 224 175 157 177 102
же сопоставления суммарного количества дней, на которые выписывались препараты, с диапазонами между датами рецептов, выписанных конкретным больным. Оказалось, что рассчитанное по рецептам количество дней, на которые выписывались опиоиды, и временной диапазон, определенный по датам рецептов, в течение которого они выписывались, для большинства больных близки или практически совпадают. Однако у некоторых пациентов имели место и достаточно большие расхождения. Это могло быть связано с пребыванием больного какое-то время в хосписе или больнице, или с неполучением пациентом анальгетика в силу каких-то организационных причин (отсутствие родственников, отсутствие адекватной социальной опеки и т.п.). Естественно, что подобные расхождения сроков лечения по диапазону дат выписанных рецептов и сроков, рассчитанных по предписанным суточным дозам и количеству выписанного в рецепте препарата, чаще имели место у пациентов с длительными сроками лечения.
Таким образом, представленные значения в днях характеризуют суммарное количество дней, на которое пациентам был выписан и получен в аптеке тот или иной опиоидный анальгетик.
Анализ длительности применения наркотических анальгетиков в рассматриваемой популяции пациентов показал, что средняя длительность применения препаратов группы с 2001 по 2004 гг. почти не менялась и составляла 30-37 суток. В 2005 г. этот срок увеличился до 45 суток, что может быть связано или с более ранним началом терапии хронической боли у пациентов или с клиническими особенностями течения заболевания в популяции именно в этом году. Индивидуальная длительность курсов лечения наркотическими анальгетиками у различных пациентов варьировала в очень широком диапазоне и составляла от трех дней до года и более [11]. Однако, несмотря на значительный разброс ин-
дивидуальной длительности получения опиоидных анальгетиков различными пациентами, большинство из них (78-89%), независимо от анализируемого года, получали препараты в течение не более 60 суток. Причем всего одну неделю и менее лечились 20-25% больных, один месяц и менее — 60-75% больных. Доля пациентов, получавших лечение не более трех месяцев, составило около 90% за весь анализируемый период времени. Для большей объективности были отдельно проанализированы рецепты пациентов, получавших наркотические анальгетики по данным дат на рецептах не только в течение одного года, но и в течение нескольких лет. Количество таких пациентов было незначительно. Большинство из них получали опиоидные анальгетики в двух соседних годах, причем сравнительно короткие сроки как в предшествующем, так и в последующем году. Терапия у таких пациентов начиналась в ноябре-декабре предыдущего года, а завершалась в январе-феврале следующего. Однако были выявлены исключения. Так, три пациента получали наркотические анальгетики на протяжении всех пяти лет, взятых для анализа. Двум из них терапия проводилась на протяжении этого срока практически ежедневно. Одна пациентка получала терапию на протяжении трех лет подряд, а еще одна — двух.
Вероятно, подобная длительность получения препаратов была обусловлена особенностями течения онкологического процесса. К сожалению, отсутствие доступа к медицинским документам этих больных в рамках проведенного исследования не позволяет определенно ответить на этот вопрос.
Был также произведен расчет средних показателей количества препаратов, выписывавшихся пациентам на сутки. Оказалось, что в разные годы анализируемого периода выписывалось от 22,52 до 29,59 мг морфина для парентерального введения, от
44,02 до 54,28 мг омнопона и от 28,54 до
Таблица 7
Среднее количество опиоидных анальгетиков (морфина, омнопона, промедола), выписанное на сутки в период 2001-2005 гг.
Год Выписано больному морфина в среднем на сутки лечения (мг) Выписано больному омнопона в среднем на сутки (мг) Выписано промедола больному в среднем на сутки (мг)
2001 22,52 44,02 38,51
2002 23,57 49,92 28,54
2003 27,96 48,40 30,80
2004 29,59 54,28 29,44
2005 26,24 и 97,24 (в энтеральной форме)* 50,65 33,22
38,51 мг промедола для парентерального введения (табл. 7).
Из табл. 8 видно, что средние суточные дозы, назначавшиеся пациентам, были ниже, чем средние дозы этих препаратов, рекомендованные в пособиях по лечению боли у онкологических больных, что подтверждает расчеты, приведенные в предыдущем разделе статьи. Учитывая разницу в абсолютной анальгетической активности препаратов, был произведен пересчет сред-
них суточных доз различных опиоидных анальгетиков на эквивалент морфина для парентерального введения в миллиграммах, что позволило рассчитать дозу в «парентеральном морфиновом эквиваленте», выписывавшуюся пациентам в среднем на сутки. При пересчете оказалось, что эквивалентная доза опиоидных анальгетиков, выписываемая на одного пациента в сутки, составляла 17,41-22,65 мг «парентерального морфина» (табл. 8).
Таблица 8
Среднее количество опиоидных анальгетиков в эквивалентном пересчете на парентеральный морфин, выписанное пациентам на сутки, в период 2001-2005 гг.*
Год Выписано морфина для парентерального введения в среднем на сутки (мг) Выписано морфина для энтерального введения (МСТ) в среднем на сутки (мг) Выписано омнопона в среднем на сутки в эквивалентном пересчете на морфин (мг) Выписано промедола в среднем на сутки в эквивалентном пересчете на морфин (мг) Выписано в среднем НА в пересчете на эквивалентный морфин для парентерального введения на сутки (мг)
2001 22,52 0 22,01 7,70 17,41
2002 23,57 0 24,96 5,70 18,07
2003 27,96 0 24,20 6,16 19,44
2004 29,59 0 27,14 5,89 20,87
2005 26,22 97,24 (32,41**) 25,33 6,64 22,65
* Расчет эквивалентности производился из соотношения 10 мг морфин = 20 мг омнопона = 50 мг промедола.
** Эквивалентная доза для энтерального пролонгированного морфина в форме таблеток МСТ континус рассчитывалась из соотношения: 10 мг п/э морфина = 30 мг МСТ континус
Таблица 9
Распределение средних суточных доз опиоидов по величине в пересчете на парентеральный морфин у пациентов за анализируемые годы
Диапазон средней дозы 0-10 мг в сутки 11-20 мг в сутки 21-30 мг в сутки 31-40 мг в сутки 41-50 мг в сутки 51-60 мг в сутки Более 61 мг в сутки
Количество и 2S7 393 11S S8 S 8 8
процент пациентов ее получавших 30,45% 46,S6% 13,62% 6,87% 0,S9% 0,9S% 0,9S%
Для того чтобы понять, какие суточные дозы и с какой частотой прописывались пациентам, был произведен анализ частоты выписывания тех или иных суточных доз в абсолютном значении в перерасчете на парентеральный морфин для всех пациентов за все анализируемые годы. Оказалось, что у большинства пациентов (77%) средние дозы не превышали 20 мг в сутки в пересчете на парентеральный морфин. Доля пациентов со средней суточной дозой, превышавшей 31 мг морфина в сутки, была минимальна и составляла примерно 9% (табл. 9).
Приведенные дозы свидетельствуют о неадекватном дозировании опиоидных анальгетиков по сравнению с выработанными международными рекомендациями. Суммарное (курсовое) количество опиоид-ного анальгетика, полученное тем или иным больным за период лечения, в первую очередь зависело от длительности получения пациентом препарата. Различия в средней суточной дозе в начале и в конце лечения у отдельных пациентов в подавляющем большинстве случаев не были очень существенными. При длительном получении препарата одним и тем же пациентом со временем наблюдалось лишь незначительное нарастание назначавшейся ему суточной дозы, что легко объясняется развитием толерантности к опиоидам.
Выводы
1. Анализ использования опиоидных анальгетиков при хроническом онкологическом болевом синдроме в Санкт-Петербурге выявил несоответствия при
их назначении современным требованиям и международным рекомендациям как по суточным дозировкам, так и по продолжительности противоболевой терапии.
2. В 2005-2006 гг. отмечены позитивные тенденции в применении опиоидных анальгетиков при хроническом болевом синдроме у онкологических больных. Они связанны с внедрением в практику амбулаторного лечения хронической боли неинвазивных пролонгированных лекарственных форм опи-оидов (морфина сульфата, трансдер-мального фентанила — Дюрогезик). Это соответствует современным международным тенденциям и рекомендациям ВОЗ по оптимизации противоболевой терапии и значительно повышает обеспеченность пациентов современными анальгетиками.
3. Необходимо дальнейшее внедрение в клиническую практику лечения сильной хронической боли неинвазивных лекарственных форм опиоидов с одновременным сокращением использования парентеральных форм препаратов.
4. Целесообразно систематическое проведение обучения врачей терапевтов и онкологов различным аспектам применения опиоидных анальгетиков для лечения интенсивной хронической боли.
Литература
1. ВолчковВ.А., ИгнатовЮ.Д., СтрашновВ.И. Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2006.
2. Криштопин В.С. Унификация терапии хронического болевого синдрома в амбулаторных и домашних условиях. Практическое руководство для врачей. — Ставрополь, 2006.
3. Машфорт М.Л., Купер М.Г., Кохен М.Л. и др. Боль и аналгезия. Руководство для практикующих врачей. — М.: Литтерра, 2004.
4. Мерабишвили В.М., Хансон К.П. Злокачественные новообразования в Северо-Западном Федеральном Округе России. — СПб, 2005.
5. Мерабишвили В.М. Онкологическая служба Санкт-Петербурга. — СПб, 2003.
6. НовиковГ.А., Осипова Н.А., Старинский В.В. и др. Перспективы развития и совершенствования паллиативной помощи онкологическим больным в России // Российский медицинский журнал, № 1, с. 13-17, 1995.
7. Новиков Г.А., Осипова Н.А. Лечение хронической боли онкологического генеза. Учебное пособие. — М. 2005.
8. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгети-ческих средств при острой и хронической боли. Методические указания. Практическое руководство для врачей. — М.: 2005.
9. Осипова Н.А. Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков. Методические указания. — М., 2001.
10. Пчелинцев М.В., Полякова Л.В., Звартау Э.Э. Анализ использования опиоидных анальгетиков и трамадола у онкологических больных в Санкт-Петербурге на этапе амбулаторного лечения в период 2000-2004 гг. // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, том XIII, №2, с. 61-64, 2006.
11. Пчелинцев М.В., Кубынин А.Н., Звартау Э.Э. Длительность лечения хронической боли наркотическими анальгетиками у амбулаторных онкологических больных в ряде районов Санкт-Петербурга // Паллиативная медицина и реабилитация, № 2, с. 29-33,2007.
12. Пчелинцев М.В., Полякова Л.В. Анализ отпуска наркотических анальгетиков онкобольным на амбулаторном этапе лечения в Санкт-Петербурге в период 2000-2004 гг. // Человек и лекарство: Тез. докл. 13-го Рос. нац. конгр., с. 723. — М., 2006.
13. Пчелинцев М.В., Громова Л.Ю., Звартау Э.Э. Мониторинг отпуска наркотических анальгетиков онкобольным на амбулаторном этапе лечения в Санкт-Петербурге, тенденции 2005 года // Человек и лекарство: Тез. докл. 14-го Рос. нац. конгр., с. 187-188. — М., 2007.
14. Пчелинцев М.В., Кубынин А.Н., Звартау Э.Э. Исследование практики назначения наркотических анальгетиков онкологическим больным на амбулаторном этапе лечения в ряде районов Санкт-Петербурга в период 2001-2005 гг. Хронические болевые синдромы // Тез. докл. Российской научно-практ. конф., с. 318-320. — Новосибирск, 2007.
15. Пчелинцев М.В., Кубынин А.Н.., Звартау Э.Э. Фармакоэпидемиологическое исследование длительности паллиативного лечения наркотическими анальгетиками амбулаторных онкологических больных на основании анализа рецептов, выписанных на препараты этой группы в ряде районов Санкт-Петербурга в период 2001-2005 гг. Хронические болевые синдромы // Тез. докл. Российской научно-практ. конф., с. 320-323. — Новосибирск, 2007.
16. Пчелинцев М.В., Громова Л.Ю., Звартау Э.Э. Фармакоэпидемиологическое исследование качественной и количественной структуры отпуска наркотических анальгетиков в Санкт-Петербурге гражданам, имеющим право на льготу за период 2001-2005 гг. Хронические болевые синдромы // Тез. докл. Российской научно-практ. конф., с. 323325. — Новосибирск, 2007.
17. Пчелинцев М.В., Кубынин А.Н., Звартау Э.Э. Фармакоэпидемиологический анализ амбулаторного назначения опиатных анальгетиков в ряде районов Санкт-Петербурга в 2001-2005 гг. // Фармакология — практическому здравоохранению: Тез. докл. III съезда фармакологов России. Психофармакология и биологическая наркология, т. 7, спец. вып. (сентябрь), ч. 2. с. 2-1910, 2007.
18. Штрибель Х.В. Терапия хронической боли. Практическое руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
19. Grond S., Zech D., Diefenbach C., Bischoff A. Prevalence and pattem of symptoms in patients with cancer pain: A prospective evaluation of 1635 cancer patients referred to a pain clinic // J. Pain Symptom Manage, 9:372—382, 1994.
БИОМЕДИЦИНА • № 2 2008, с. 73-77
20. World Health Organization. Cancer pain relief: with a guide to opioid availability. 2. — Geneva: WHO; 1996.
21. Zech D.F., Grond S., Lynch J, Hertel D., Lehmann K.A. Validation of World Health
Organization guidelines for cancer pain relief: A 10-year prospective study // Pain, 63:65—76, 1995.
MONITORING OF USING OPIOD-ANALGETICS IN AMBULATORY PATIENTS AS AN OPTIMIZATION METHOD OF INTENSIVE CHRONIC PAIN TREATMENT
M.V. Pchelintsev, E.E. Zvartau, A.N. Kubynin, T.E. Arteeva
St. Petersburg Pavlov State Medical University, Saint Petersburg
The problem of severe chronic pains treatment in the incurable oncological patients is an important medical and humanitarian task. Strong opioids (morphin, omnopon, phentanil) are nonalternative means for severe pains treatment and recommended for usage by WHO on the third stage of anaesthetization. The qualitative and quantitative level of providing incurable oncological patients with opioids in Russian Federation is many times worse than that in the West Europe and USA. Data on opioid usage in Saint Petersburg in the incurable oncological patients is analyzed; the pitfalls and positive tendencies are pointed out; some measures to improve anaesthetization therapy are discussed.
Key words: pain, analgesia, opioids, pharmacoepidemiology.
■
Микробиологические и фармакоэпидемиологические аспекты антибиотикотерапии при микоплазмозах
В.А. Батурин, Е.В. Щетинин, И.Ф. Демиденко, С.А. Ерофеев, М.В. Батурина
Ставропольская государственная медицинская академия, г. Ставрополь
Обследовано более 15000 пациентов с различными заболеваниями верхних и нижних отделов дыхательной системы, а также репродуктивного тракта. Проводили культуральную диагностику микоплазмоза с выделением М.рпеитоп1ае, а также М.Ьот1П1в, М.деп^аИит и и.игеа/уНоит, и определением чувствительности к антибиотикам. Обнаружено наличие резистентных штаммов микоплазм к антибактериальным средствам. Наиболее существенное снижение чувствительности урогенитальных микоплазм выявлено за последние годы к ципрофлоксацину. Возможно, это связано с интенсивным потреблением фторхинолонов населением региона.
Ключевые слова: микоплазмоз, антибиотикорезистентность, потребление антибиотиков.
Микоплазмология — один из самых динамично развивающихся разделов медицины. Известно, что тахителичные (быстро эволюционирующие) бактерии (микоплазмы, класс Mollicutes) обладают высоким уровнем генетически опосредованной фенотипической пластичности. Миниатюрный размер генома и ограниченные биохимичес-
кие способности в значительной мере определяют зависимость микоплазм от высших организмов. Тем не менее, эти микроорганизмы способны не только к самостоятельному воспроизведению, но и высокоэффективной адаптации, обеспечивающей преодоление различных защитных систем организмов хозяев и циркуляцию в природе [1].
