CC BY
0
DOI: https://doi.org/10.17650/1818-8346-2023-18-4-115-134
C«D1
4кафедра гематологии и трансфузиологии им. акад. И.А. Кассирского и А.И. Воробьева ФГБОУДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России; Россия, 125993 Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1
Контакты: Джарият Исмаиловна Шихбабаева djeri.shih@mail.ru
Введение. Применение таргетных препаратов - наиболее перспективное направление терапии миелофиброза, но необходим поиск причин, ограничивающих их эффективность. Факторы, негативно влияющие на развитие миелофиброза, известны, но данные об их отрицательном воздействии в условиях таргетной терапии немногочисленны. Цель исследования - оценка влияния молекулярно-генетических и цитогенетических аномалий на течение и результаты терапии первичного и вторичного миелофиброза при терапии руксолитинибом.
Материалы и методы. В проспективное исследование включены 106 больных миелофиброзом в хронической фазе (53 (50 %) мужчины и 53 (50 %) женщины), получавшие руксолитиниб в Московском городском гематологическом центре Городской клинической больницы им. С.П. Боткина. Медиана возраста пациентов - 62 (18-84) года. Медиана продолжительности заболевания до назначения руксолитиниба - 79 (1-432) мес. До терапии выполнены генетические исследования, включая секвенирование нового поколения. Медиана длительности терапии руксолитинибом - 33 (1-111) мес. Оценивалось влияние цитогенетической картины, драйверных мутаций, аллельной нагрузки JAK2 (в динамике), CALR, дополнительных мутаций на динамику симптоматики, размера селезенки, достижения гематологического ответа, общую выживаемость, выживаемость без прогрессирования, выживаемость без бластного криза и без прогрессирования миелофиброза при таргетной терапии.
Результаты. Исследуемые генетические факторы не имели статистически значимой корреляции с показателями гемограммы. Гематологический ответ у больных с мутациями JAK2, CALR выгодно отличался от ответа в группах с мутацией MPL и трижды негативным статусом (triple negative status, TNS). При исходно низкой аллельной нагрузке JAK2, CALR <50 % получена более высокая частота гематологического ответа.
Выявлены статистически значимые различия в 5-летней общей выживаемости в группах пациентов с TNS и мутациями JAK2, CALR (p <0,05), с аллельной нагрузкой CALR <50 % и >50 % до начала терапии руксолитинибом (p = 0,01), с наличием или отсутствием положительной динамики аллельной нагрузки JAK2 в процессе лечения (p <0,05), отнесенных к разным группам патогенности дополнительных мутаций (p <0,05), с различным количеством патогенных мутаций (1 или >2), наличием или отсутствием патогенных мутаций генов ASXL1 (p = 0,002) и SETBP1 (p = 0,00001). Статистически значимо различалась 5-летняя выживаемость без прогрессирования в когортах больных с наличием или отсутствием положительной динамики аллельной нагрузки JAK2 в процессе лечения (p <0,05), отнесенных к разным группам патогенности дополнительных мутаций (p <0,05), с различным количеством патогенных мутаций (1 или >2), с наличием или отсутствием патогенной мутации гена SETBP1 (p = 0,003). Выживаемость без прогрессирования не коррелировала с вариантом драйверной мутации или ее отсутствием, тем не менее все пациенты с TNS погибли от прогрессирования миелофиброза.
Статистически значимые различия в 5-летней выживаемости без развития бластного криза наблюдали между группами с мутациями JAK2 и MPL (p = 0,001), JAK2 и TNS (p = 0,002); в выживаемости без прогрессирования фиброза -между группами с патогенными и доброкачественными мутациями (p = 0,031), неопределенными и доброкачественными мутациями (p = 0,001).
Заключение. Результаты исследования выявили генетические маркеры, ассоциированные со снижением эффективности терапии руксолитинибом.
со cv
cv
es
Молекулярные маркеры как возможные предикторы эффективности таргетной терапии миелофиброза:
одноцентровое исследование i
«к
s
О.Ю. Виноградова1' 2, 3, д.И. Шихбабаева1, Ю.Н. кобзев1, А.л. Неверова1, М.М. Панкрашкина1, С.Г. Малахо1, JJj
М.В. Черников1, М.А. Мурзабекова1, А.Г. Попова3, Л.Б. Егорян4, А.В. Кречетова1, В.В. Птушкин1, 2, 3, 4 о
1Московский городской гематологический центр ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина ^
Департамента здравоохранения г. Москвь»; Россия, 125284 Москва, 2-й Боткинский пр-д, 5, корп. 17; _
2ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии „
им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России; Россия, 117997Москва, ул. Саморы Машела, 1; ^
3кафедра онкологии, гематологии и лучевой терапии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный о исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; Россия, 117997Москва,
ул. Островитянова, 1; cv
cv
4
сч
ев
~ Ключевые слова: миелофиброз, первичный миелофиброз, постполицитемический миелофиброз, посттромбоците-
_J мический миелофиброз, JAK2V617F, руксолитиниб, миелопролиферативное новообразование, таргетная терапия,
в» секвенирование нового поколения, генетика, клиническая практика
со
N Для цитирования: Виноградова О.Ю., Шихбабаева Д.И., Кобзев Ю.Н. и др. Молекулярные маркеры как возможные
предикторы эффективности таргетной терапии миелофиброза: одноцентровое исследование. Онкогематология 2023;18(4):115-34. DOI: https://doi.org/10.17650/1818-8346-2023-18-4-115-134
^ Molecular markers as possible efficacy predictors of targeted therapy for myelofibrosis:
5 single-center study s
O.Yu. Vinogradova1,2 3, D.I. Shikhbabaeva1, Yu.N. Kobzev1, A.L. Neverova1, M.M. Pankraskina1, S.G. Malakho1, о M.V. Chernikov1, M.A. Murzabekova1, A.G. Popova3, L.B. Egoryan4, A.V. Krechetova1, V.V. Ptushkin1,2 3,4
Moscow City Hematology Center, S.P. Botkin City Clinical Hospital, Moscow Healthcare Department; Build 17, 5 2ndBotkinskiy Proezd, _ Moscow 125284, Russia;
со 2Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Ministry of Health of Russia; ^ 1 Samory Mashela St., Moscow 117997, Russia;
® 3Department of Oncology, Hematology and Radiation Therapy, Faculty of Pediatrics, N.I. Pirogov Russian National Research Medical
University, Ministry of Health of Russia; 1 Ostrovityanova St., Moscow 117997, Russia; pj 4Department of Hematology and Transfusiology named after. acad. I.A. Kassirskiy and A.I. Vorobyov, Russian Medical Academy 5 of Continuing Professional Education, Ministry of Health of Russia; Build. 1, 2/1 Barrikadnaya St., Moscow 125993, Russia
Contacts: Dzhariyat Ismailovna Shikhbabaeva djeri.shih@mail.ru
s Background. Targeted therapy is the most promising in the treatment of myelofibrosis, but it is necessary to search
for the reasons limiting its effectiveness. There are known factors negatively affecting the development of myelofibro-^ sis, but data on their negative impact in the context of targeted therapy are scarce.
® Aim. Assessing the impact of cytogenetic and genetic abnormalities on the course and therapy results for primary
в and secondary myelofibrosis during ruxolitinib therapy.
® Materials and methods. The prospective study included 106 patients with myelofibrosis in the chronic phase
i— (53 (50 %) men and 53 (50 %) women) who received ruxolitinib at the Moscow City Hematology Center, S.P. Botkin City
Clinical Hospital. The median age of patients was 62 (18-84) years. The median disease duration before initiation z of ruxolitinib therapy was 79 (1-432) months. Before therapy, genetic studies were performed, including next-genera-
e tion sequencing. The median duration of ruxolitinib therapy was 33 (1-111) months. The influence of the cytogenetic
landscape, driver mutations, allele burden of JAK2 (over time) and CALR, additional mutations on the dynamics of symptoms, spleen size, achievement of hematological response, overall survival, progression-free survival, survival without blast crisis and without progression of myelofibrosis with targeted therapy was assessed. Results. The studied genetic factors did not have a significant correlation with hemogram parameters. The hematological response in patients with JAK2 and CALR mutations compared favorably with the response in the groups with the MPL mutation and triple negative status (TNS). Higher hematological response rate was obtained in the group with initially low allele burden <50 % of JAK2 or CALR.
Significant differences in 5-year overall survival were found between groups of patients with TNS and JAK2 and CALR mutations (p <0.05); with CALR allele burden <50 % and >50 % before initiation of ruxolitinib therapy (p = 0.01); the presence or absence of positive dynamics of the JAK2 allele burden during treatment (p <0.05); additional mutations assigned to different pathogenicity groups (p <0.05); with different number of pathogenic mutations (1 or >2), the presence or absence of pathogenic mutations in the ASXL1 (p = 0.002) and SETBP1 (p = 0.00001) genes. The 5-year progression-free survival was significantly different in cohorts of patients with or without positive dynamics of the JAK2 allelic load during treatment (p <0.05); additional mutations assigned to different pathogenicity groups (p <0.05); with a different number of pathogenic mutations (1 or >2), the presence or absence of a pathogenic mutation of the SETBP1 gene (p = 0.003). Progression-free survival did not correlate with the type of driver mutation or its absence; however, all patients with TNS died from myelofibrosis progression.
Significant differences in 5-year blast crisis-free survival were observed between groups with JAK2 and MPL mutations (p = 0.001), JAK2 and TNS (p = 0.002); difference in 5-year survival without progression of fibrosis - between groups with pathogenic and benign (p = 0.031); uncertain and benign (p = 0.001) mutations. Conclusion. The study identified genetic markers associated with decreased efficacy of ruxolitinib therapy.
Keywords: myelofibrosis, primary myelofibrosis, postpolycythemic myelofibrosis, postthrombocythemic myelofibrosis, JAK2V617F, ruxolitinib, myeloproliferative neoplasm, targeted therapy, next generation sequencing, genetics, clinical practice
For citation: Vinogradova O.Yu., Shikhbabaeva D.I., Kobzev Yu.N. et al. Molecular markers as possible efficacy predictors of targeted therapy for myelofibrosis: single-center study. Onkogematologiya = Oncohematology 2023;18(4):115-34. (In Russ.). DOI: https://doi.org/10.17650/1818-8346-2023-18-4-115-134
Введение
Ph-негативные хронические миелопролиферативные новообразования (ХМПН) — группа гематологических заболеваний, характеризующихся избыточной продукцией дифференцированных гемопоэтических клеток миелоидного ряда. Нозологические формы ХМПН в основном классифицируются на основании вовлеченности различных миелопролиферативных ростков. Несмотря на их различия, классические ХМПН, к которым относятся истинная полицитемия, эссенциаль-ная тромбоцитемия и первичный миелофиброз, имеют сходство в морфологической картине костного мозга, высоком риске артериальных и венозных тромбозов и тенденцию к метаморфозе истинной полицитемии и эссенциальной тромбоцитемии во вторичный мие-лофиброз и всех 3 нозологических форм в бластную транформацию (острый миелобластный лейкоз).
Общие черты являются внешним признаком единого патогенетического механизма этих заболеваний. Доказательство клональной природы ХМПН было получено еще в 1976 г. в работах J.W Adamson и P.J. Fialkow [1]. В последние 15 лет было показано, что патогенез заболеваний этой группы связан с сигнальным путем JAK/STAT, который активируется связыванием различных лигандов с цитокиновыми рецепторами 1-го типа: рецептором тромбопоэтина, рецептором эритропоэтина и рецептором гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Соматические мутации, активирующие сигнальный путь JAK/STAT, приводят к усиленной пролиферации стволовых гемопоэтических клеток и клеток-предшественников и в итоге к расширению соответствующего ростка. Поэтому такие мутации названы драйверными мутациями фенотипа ХМПН [2]. Они затрагивают белки, вовлеченные в разные уровни сигнального пути JAK/STAT. В каскаде лиганд^рецептор^тирозинкиназа^фактор транскрипции^промотор повреждение любого звена приводит к изменению активности транскрипции. Драйверными мутациями фенотипа ХМПН являются мутации тирозинкиназы, рецептора или лиганда.
История открытия драйверных мутаций фенотипа ХМПН началась в 2005 г., когда несколько групп ученых обнаружили у большинства пациентов с ХМПН точечную мутацию V617F в экзоне 14 гена JAK2, приводящую к усилению тирозинкиназной активности кодируемой им янус-киназы [3—6]. Это наиболее часто обнаруживаемая фенотипическая драйверная мутация при миелопролиферативных новообразованиях (МПН). Она обнаруживается в 95 % случаев истинной полицитемии и в 50—60 % случаев эссенциальной тромбоцитемии и первичного миелофиброза [7—10]. Замена G>T в положении 1849 приводит к замене валина на фенилаланин в положении 617 полипептидной цепи и нарушает функцию подавления доменом JH2 киназ-ной активности JAK2, что проявляется в избыточной активности янус-киназы [11]. Поскольку янус-киназа является промежуточной сигнальной молекулой для нескольких типов рецепторов, включая рецепторы
тромбопоэтина (MPL), эритропоэтина и гранулоци-тарного колониестимулирующего фактора, мутация JAK2V617F может приводить к тромбоцитозу, эритро-цитозу, лейкоцитозу. Конститутивная активация JAK2V617F вызывает повышение экспрессии молекул, связанных с воспалительным ответом, иммунной дисре-гуляцией и манифестацией воспалительных состояний [12—14]. Цитокины, связанные с естественным иммунитетом, активно экспрессируются при МПН и выявляются также в стромальных клетках [13]. Предположительно этот процесс приводит к вовлечению стромы костного мозга и является причиной медуллярного фиброза и клональной экспансии [14]. В то же время в периферической крови гемопоэтические клетки, несущие мутацию JAK2V617F, взаимодействуя с эндотелием и иммунологическими молекулами, усиливают механизм иммунотромбоза [15]. Значительно реже, примерно у 3 % пациентов с истинной полицитемией, встречается мутация в экзоне 12 JAK2, которая приводит к конститутивной активации тирозинкиназы и обычно сопровождается клинической картиной эри-троцитоза [4, 5, 7].
Вторая фенотипическая для ХМПН драйверная мутация была обнаружена практически одновременно с первой. В 2006 г. выявлена мутация W515L в гене MPL у пациентов с первичным миелофиброзом [16]. Ген MPL кодирует рецептор тромбопоэтина, и нарушение его структуры воздействует на мегакариоцитарный росток. Эта драйверная мутация выявляется у 6—9 % пациентов с первичным миелофиброзом и у 3—4 % пациентов с эссенциальной тромбоцитемией, но обычно не встречается при истинной полицитемии [2].
Последней была обнаружена 2-я по частоте встречаемости фенотипическая драйверная мутация ХМПН — мутация гена CALR, кодирующего калрети-кулин — шаперонный белок эндоплазматического ре-тикулума. В результате делеции или инсерции в экзо-не 9 гена происходит сдвиг рамки считывания на положение 1 [17, 18]. Это приводит к формированию аномального белка с нетипичным карбоксильным концом. Связывание мутантного белка с рецептором тром-бопоэтина приводит к тромбопоэтин-независимой активации сигнального пути [19]. Мутантный CALR выявляется в 26 % случаев эссенциальной тромбоци-темии, в 18—31 % случаев первичного миелофиброза и не встречается при истинной полицитемии [9, 10, 20].
Около 10 % пациентов с эссенциальной тромбоци-темией и миелофиброзом не имеют ни одной из фено-типических драйверных мутаций и составляют группу трижды негативного статуса (triple negative status, TNS) [21]. В настоящее время известно, что трижды негативные варианты миелофиброза (отсутствие мутаций в генах CALR, MPL, JAK2) отличаются большей склонностью к лейкозной трансформации [22, 23].
В настоящее время практическая значимость указанных мутаций для диагностики классических ХМПН подтверждается включением их в основные критерии
со cv
cv
4
CS
со cv
cv
4
со cv
сч
4
CS
со cv
сч
4
для верификации данных нозологических форм, а также в прогностические шкалы. Так, значимость драй-верных мутаций для миелофиброза учитывают прогностические шкалы MIPSS70 (Mutation-enhanced International Prognostic Scoring System for transplant-age patients), MIPSSv2 (версия 2.0 шкалы MIPSS70) и GIPSS (the Genetically Inspired Prognostic Scoring System). Шкала MIPSS70 основана на мутациях и клинических показателях, MIPSSv2 учитывает мутационный статус, кариотип и клинические показатели, GIPSS основана исключительно на мутациях и карио-типе. Кроме этого, существует прогностическая шкала MYSEC-PM (Myelofibrosis Secondary to PV and ET Prognostic Model), которая учитывает характер (первичный или вторичный) миелофиброза и определяет прогностическую роль мутационного статуса CALR при вторичном миелофиброзе. Для прогнозирования исхода после аллогенной трансплантации гемопоэтичес-ких стволовых клеток разработана прогностическая шкала MTSS (Myelofibrosis Transplant Scoring System), которая учитывает драйверные мутации CALR и MPL [24]. Драйверная мутация JAK2 также учитывается при стратификации риска тромбогеморрагических осложнений при эссенциальной тромбоцитемии.
В последние годы возможности широкого использования секвенирования по Сенгеру, а также развитие секвенирования нового поколения (NGS) способствовали более подробному изучению генетического ландшафта и выявлению новых генетических факторов, приводящих к клональной эволюции и прогрес-сированию ХМПН. Различные мутации в генах эпигенетической регуляции (TET2, DNMT3A, IDH1/2), генах-транскрипторах (TP53, RUNX1, IKZF1) и генах сплайсинга (SF3B1, U2AF1, SRSF2) были определены как играющие роль в прогрессировании эссенциальной тромбоцитемии и истинной полицитемии во вторичный миелофиброз и острый лейкоз или из хронической фазы миелофиброза в бластный криз (БК), а также как ассоциированные с усилением миелодиспластическо-го фенотипа [25]. Это подтверждается частыми находками мутаций в данных генах при миелодиспластиче-ском синдроме и остром миелобластном лейкозе [26]. Часть этих мутаций модифицируют функцию стволовых клеток и клеток-предшественников и имеют ключевое значение при клональном гемопоэзе неопределенного значения (clonal hematopoiesis of indeter-minate potential, CHIP), что приводит к нарушению миело-идной дифференцировки. Мутации в генах ASXL1, IDH1/2, EHZ2 или SRSF2 выявляются у каждого 3-го пациента с первичным миелофиброзом и ассоциированы с более короткой общей выживаемостью (ОВ) и выживаемостью без прогрессирования (ВБП) [8]. Дополнительные мутации могут возникать как до фенотипи-ческих драйверных мутаций (в контексте CHIP), так и после их появления. При этом не выявлено взаимосвязи между CHIP-ассоциированными мутациями (TET2, ASXL1, DNMT3A) и фибротической прогресси-
ей, в то время как мутации в генах SRSF2, U2AF1, SF3B1, IDH1/2, EZH2, которые редко встречаются при CHIP, показали значимую корреляцию с прогрессией в фиброз [27].
В настоящее время эпигенетические мутации высокого риска включены в большие критерии диагностики миелофиброза [28], а также в указанные выше молекулярные шкалы его прогноза.
Исследователи единодушны в том, что изучение генетического ландшафта проливает свет на особенности течения и дает возможность прогнозирования ХМПН. В настоящее время генетические исследования этих нозологических форм решают несколько задач. С одной стороны, это поиск молекулярных нарушений, указывающих на конкретный диагноз внутри группы Ph-негативных ХМПН и особенности течения заболевания. Так, некоторые исследователи выделяют подтип миелофиброза с миелодеплетирующим фенотипом, связанный с молекулярным маркером U2AF1, характерным для варианта миелофиброза с цитопени-ями [29]. С другой стороны, это оценка риска трансформации в зависимости от выявленных дополнительных мутаций и их комбинаций [30, 31]. Еще одно важное направление — поиск предикторов эффективности ответа на лечение, в том числе таргетной терапии [24]. К настоящему времени разработан целый ряд таргетных препаратов различного механизма воздействия, направленных на терапию МПН, однако применение большинства из них при ХМПН находится на стадии клинических исследований [32].
На сегодняшний день в широкой клинической практике применяется только препарат руксолитиниб, направленный прежде всего на ингибирование янус-киназ. Имеется определенный опыт его использования при всех 3 классических вариантах ХМПН, тем не менее опубликовано всего несколько работ, посвященных поиску молекулярных предикторов ответа на терапию этим препаратом. Несомненно, требуются дальнейшие исследования и только накопление и анализ полученных результатов позволят стратифицировать риски таргетной терапии, проводить более четкий выбор тактики лечения с учетом молекулярно-генетиче-ского статуса. Однако пока таких работ крайне мало.
Цель исследования — оценка влияния молекулярно-генетических и цитогенетических аномалий на течение и результаты таргетной терапии руксолитинибом первичного и вторичного миелофиброза.
Материалы и методы
В Московском городском гематологическом центре Городской клинической больницы им. С.П. Боткина наблюдаются 238 больных с классическими Ph-негативными МПН, которые получали терапию руксолитинибом. У 206 пациентов диагностирован первичный либо вторичный миелофиброз, у 31 — истинная полицитемия, у 1 — эссенциальная тромбо-цитемия.
В настоящем проспективном исследовании проводилась оценка данных 106 больных, страдающих миелофиброзом в хронической фазе, получавших рук-солитиниб, которым проведено комплексное генетическое обследование, в обязательном порядке включающее NGS. Необходимым для верификации диагноза миелофиброза (первичного, постполиците-мического, посттромбоцитемического) являлось его гистологическое подтверждение. Диагноз первичного миелофиброза устанавливали на основании критериев Всемирной организации здравоохранения 2016 г. [33], диагноз постполицитемического, посттромбоцитемического миелофиброза — на основании критериев A. Tefferi и соавт. 2007 г. [34]. У 82 (77 %) из 106 пациентов диагностирован первичный миелофиброз, у 22 (21 %) — постполицитемический, у 2 (2 %) — по-сттромбоцитемический миелофиброз.
В исследуемой группе было равное число мужчин и женщин — по 53 (50 %) пациента в каждой когорте. Медиана возраста пациентов составила 62 (18—84) года. Медиана возраста при диагностике Ph-негативно-го МПН - 54 (14-81) года.
Медиана продолжительности заболевания до назначения руксолитиниба — 79 (1-432) мес (табл. 1).
Все больные до назначения руксолитиниба получали антиагрегантную терапию. Подавляющему числу пациентов назначали также другие виды лечения: ги-дроксимочевину — 93 (88 %) больным, интерферон а — 27 (25 %), эритропоэтины — 13 (12 %), иные химиоте-рапевтические препараты (бусульфан, 6-меркаптопу-рин, цитарабин) — 7 (7 %), даназол — 1 (1 %), децита-бин — 1 (1 %), комбинацию венетоклакса и азаци-тидина — 1 (1 %). В 3 (3 %) случаях ранее была выполнена спленэктомия. У всех больных была зарегистрирована резистентность либо непереносимость ранее проведенного лечения. Терапию руксолитинибом в качестве 1-й линии лечения получили 3 (3 %) пациентов с учетом имеющейся группы высокого риска прогрессирования заболевания и изначально неблагоприятного прогноза (см. табл. 1).
Прогностическую оценку риска проводили в соответствии с клинической шкалой DIPSS (Dynamic International Prognostic Scoring System, Динамическая международная прогностическая шкала) [35—38]. Более половины пациентов были отнесены к группам высокого риска (52 %; n = 55): промежуточного 2 — 38 % (n = 40), высокого — 14 % (n = 15). К группе низкого риска отнесены 17 % (n = 18) больных, промежуточного 1 — 31 % (n = 33). У подавляющего числа пациентов выявляли высокую степень фиброза: II — у 47 % (n = 50), III — у 48 % (n = 51). Только 5 (5 %) пациентов имели фиброз I степени (см. табл. 1).
К началу исследования в 75 % (n = 79) случаев наблюдали конституциональные симптомы (слабость, потливость, повышение температуры тела, снижение массы тела). Оценку симптомов проводили с использованием опросника МПН-10 [39]. У 94 % (n = 100)
пациентов определяли увеличение размера селезенки (нижний край выступал из-под реберной дуги более чем на 0 см), при этом массивную спленомегалию (нижний край селезенки выступал из-под реберной дуги более чем на 10 см) выявили у 67 % (n = 71) больных. Ряд пациентов (37 %; n = 39) нуждались в трансфузиях эритроцитсодержащих сред. В 12 % (n = 13) случаев пациенты перенесли тромбозы различной локализации (см. табл. 1).
Начальнную дозу руксолитиниба определяли с учетом количества тромбоцитов: при 50—100 х 109/л рук-солитиниб назначали в дозе 5 мг 2 раза в сутки, при 100—200 х 109/л — в дозе 15 мг 2 раза в сутки, в случаях, когда количество тромбоцитов превышало 200 х 109/л, — по 20 мг 2 раза в сутки [40]. В дальнейшем дозу корректировали в зависимости от ответа на лечение и проявлений токсичности препарата. Оценку эффективности терапии руксолитинибом проводили в соответствии с критериями ответа IWG-MRT (International Working Group-Myeloproliferative Neoplasms Research and Treatment, Международная рабочая группа исследования и лечения миелопролиферативных новообразований) и ELN (European Leukemia Net, Европейская организация по диагностике и лечению лейкозов) [41].
Перед терапией руксолитинибом пациентам выполняли стандартное цитогенетическое исследование (при необходимости — флуоресцентную иммуногибри-дизацию (флуоресцентную in situ гибридизацию)), качественную и количественную полимеразную цепную реакцию (ПЦР) на выявление BCR-ABL, секвениро-вание по Сенгеру для определения мутации JAK2, мутаций CALR и MPL, а также динамики аллельной нагрузки мутации JAK2 в процессе лечения руксоли-тинибом (динамика аллельной нагрузки CALR и MPL в исследовании не оценивалась). Поскольку в период начала терапии технической возможности выполнения NGS не было, ДНК из биологического материала, полученного перед началом таргетной терапии, аккумулировалась в биобанке до момента получения возможности проведения исследования.
Для проведения NGS выделяли ДНК из цельной крови набором реагентов «К-Сорб» (Синтол, Россия) по инструкции производителя. Чистоту ДНК и РНК определяли с помощью спектрофотометра NanoDrop OneC (Thermo Scientific, США), при этом для всех образцов соотношение 0D260/280 >1,8. Концентрацию ДНК оценивали флуорометрическим количественным определением с использованием флуориметра Qubit 4.0 (Thermo Fisher Scientific, США) с набором для анализа QuDye HS (Lumiprobe, Россия). В работе применяли готовую панель генов AmpliSeq for Illumina Myeloid Panel (Illumina Inc., США). Данная панель позволяет проводить мультиплексное целевое ПЦР-обогащение 17 генов полностью (экзоны и интроны) и 23 генов по горячим точкам. Пробоподготовку к NGS выполняли с использованием набора AmpliSeq™ Library PLUS for Illumina (Illumina Inc., США)
со cv
cv
4
CS
со cv
cv
4
Таблица 1. Характеристика пациентов с миелофиброзом перед назначением руксолитиниба (n = 106) Table 1. Characteristics of patients with myelofibrosis prior to ruxolitinib prescribing (n = 106)
CO
cv
cv
es
со cv
cv
Показатель Parameter
Пол, n (%): Gender, n (%): мужской male
женский female
Медиана возраста при верификации диагноза (диапазон), лет
Median age at diagnosis verification (range), years
Медиана возраста при назначении руксолитиниба (диапазон), лет
Median age at ruxolitinib prescription (range), years
Фаза заболевания при верификации диагноза, n: Disease phase at diagnosis verification, n: хроническая chronic
бластный криз blast crisis
Фаза заболевания во время назначения терапии руксолитинибом, n: Disease phase at ruxolitinib prescription, n: хроническая chronic
бластный криз blast crisis
Ранее проводимая терапия, n (%): Previous therapy, n (%):
Значение
53 (50) 53 (50)
54 (14-81)
62 (18-84)
106 0
106 0
гидроксимочевина 93 (88)
hydroxyurea
интерферон а 27 (25)
interferon а
эритропоэтины 13 (12)
erythropoietins 7 (7)
другая химиотерапия
other chemotherapy
даназол 1 (1)
danazol 1 (1)
венетоклакс + азацитидин
venetoclax + azacitidine
децитабин 1 (1)
decitabine
спленэктомия 3 (3)
splenectomy
Показатель Значение Value
Медиана длительности заболевания от диагностики до начала терапии руксолити-нибом (диапазон), мес Median disease duration from diagnosis to initiation of ruxolitinib therapy (range), months 79 (1-432)
Наличие тромбозов в анамнезе, n (%) History of thrombosis, n (%) 13 (12)
Риск по DIPSS, n (%): DIPSS risk, n (%): низкий low промежуточный 1 intermediate 1 промежуточный 2 intermediate 2 высокий high 18 (17) 33 (31) 40 (38) 15 (14)
Степень фиброза, n (%): Fibrosis degree, n (%): I II III 5 (5) 50 (47) 51 (48)
Наличие симптомов опухолевой интоксикации, n (%) Presence of tumor intoxication symptoms, n (%) 79 (75)
Спленомегалия (>0 см из-под реберной дуги), n (%) Splenomegaly (>0 cm below the costal arch), n (%) 100(94)
Массивная спленомегалия (>10 см из-под реберной дуги), n (%) Massive splenomegaly (>10 cm below the costal arch), n (%) 71 (67)
Зависимость от гемотрансфузий, n (%) Blood transfusion dependence, n (%) 39 (37)
Примечание. DIPSS — Динамическая международная прогностическая шкала.
Note. DIPSS — Dynamic International Prognostic Scoring System.
с индексированием AmpliSeq™ UD Indexes for Illumina® (Illumina Inc., США) по инструкции производителя. Секвенирование проводили на приборе MiSeqDx (Illumina Inc., США) с набором MiSeq Reagent Kit v3 (600-cycle) (Illumina Inc., США).
Для анализа полученных данных использовали приложения для ампликонов ДНК (Illumina Inc., США) от BaseSpace™ Sequence Hub. Варианты были отобраны, отфильтрованы с помощью различных баз данных, включая COSMIC (http://cancer.sanger.ac.uk/ cosmic), VarSome (https://varsome.com) и ClinVar (http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar), и классифицированы в соответствии со стандартами и рекомендациями AMP/
ASCO/CAP (Association for Molecular Pathology/College of American Pathologists/American Society of Clinical Oncology), ClinGen (Clinical Genome Resource), CGC (Cancer Genomics Consortium), VICC (Variant Interpretation for Cancer Consortium) по интерпретации и отчетности соматических вариантов [42, 43].
Результаты настоящего проспективного клинического исследования проанализированы в августе 2023 г. Для оценки характеристик исследуемых групп, длительности терапии, частоты достижения ответов использовали методы описательной статистики. Для сравнения показателей применяли непараметрический U-критерий Манна—Уитни. Для построения кривой
ОВ продолжительность жизни больных рассчитывали от даты начала терапии до смерти по любой причине, кроме смерти от новой коронавирусной инфекции COVID-19. ВБП оценивали по сроку жизни пациентов от даты начала терапии до прогрессирования миело-фиброза, или бластной трансформации, или смерти по этим причинам. Кривые выживаемости построены методом Каплана—Майера. Проверку статистической значимости различий проводили методом log-rank-теста с расчетом х2-критерия Пирсона. Значения p <0,05 считали статистически значимыми. Сбор и анализ данных выполняли в программе Microsoft Excel 14 в составе пакета Microsoft Office 2010.
Результаты
Результаты комплексного генетического исследования больных миелофиброзом, проведенного перед началом терапии руксолитинибом
У 98 (93 %) из 106 пациентов при диагностике методом секвенирования по Сенгеру выявлены драйверные мутации: у 68 (64 %) — мутация JAK2V617F, у 5 (5 %) — гена MPL, у 25 (24 %) — гена CALR (тип 1 — у 23 больных, редкие варианты — у 2, тип 2 не выялен ни у кого). В 8 (7 %) случаях результат был отрицательным, диагностирован TNS относительно драйверных мутаций.
Всем 106 пациентам было выполнено NGS. Их мутационный статус перед терапией руксолитинибом отражен на рис. 1, где продемонстрировано количество мутаций в каждом исследованном гене у каждого пациента. При этом при распределении выявленных мутаций по типам значимые мутации (миссенс-мутации, мутации со сдвигом рамки считывания, инсерции/делеции, образование стоп-кодона, мутации в регионе сплайсинга) составили 12,3 % от общего количества (рис. 2).
При анализе клинических данных для выявления предикторов эффективности терапии руксолитинибом
0,2 % 3,0 % 12,7 %
i,8 %
0,9 % 0,2 % 4,1 %
71,9 %
Синонимичные/
Synonymous
Образование стоп-кодона/ Stop-gain/loss Миссенс / Missense Сдвиг рамки считывания/ Frameshift
В рамке считывания делеции/ инсерции / Inframe del/ins В сплайс-регионах / Splicing Интронные / Intronic 5'UTR
3'UTR 3,0 %
Рис. 2. Распределение выявленных мутаций по типам (n = 106) Fig. 2. Distribution of identified mutations by type (n = 106)
в данной работе учитывали только значимые мутации, оказывающие влияние на формирование белка, так как именно они, вероятнее всего, могут иметь различное клиническое значение. Такие мутации были определены в 35 генах исследуемой панели. Частота встречаемости мутаций в этих генах у пациентов исследуемой группы представлена на рис. 3, а.
При этом патогенные мутации с доказанным отрицательным клиническим значением определялись лишь в 13 генах: ASXL1, MPL, CBL, EZH2, KRAS, NRAS, NF1, CALR, JAK2, PHF6, SETBP1, IDH1, IDH2. Выявление драйверных мутаций JAK2V617F, MPL, CALR соответствовало ранее полученным результатам секвени-рования по Сенгеру. Мутации неопределенного значения выявлены в 29 генах, мутации, признанные по данным литературы доброкачественными, — в 16 (рис. 3, б).
Общепринято разделение выявляемых мутаций по клинической значимости на 5 групп: патогенные, вероятно патогенные, неопределенного значения, вероятно доброкачественные, доброкачественные [42]. В соответствии с этим мы разделили пациентов на группы больных, имеющих патогенные мутации (за исклю-
со cv
cv
4
CS
со cv
cv
4
Рис. 1. Мутационный статус пациентов с миелофиброзом до терапии руксолитинибом (n = 106) Fig. 1. Mutation status of patients with myelofibrosis before ruxolitinib therapy (n = 106)
со cv
сч
4
ев
120
100
80
60
40
20
106
г-|9Н9795
33
® 67
39
3Î
24,
14
13121212 g
ППППп ППППП
i S S 4 4 < 3 ; ПППппппп
î î 1 1 1
ta
CQ L-L. (N Q» :c oc
э ce
— r\|
CQ CC ГО ьп U CC N
rs fc §
¡о - ^ VI « -
^ щ i ^r k k
h- ce щ çç a; г
Lu uu a; Q_
bk
N та S ^
£ 5 g S S
со cv
ev
g fc и -Q
# I
20
18
16
14
12
10
п ППП11П
f-f^rn-J-Ji^fN^^CO
~ - - - ^
& Si^ P-
cc ^LL I—
CL goo
<4 fN CC
Un ^ N
I— P\| Ю
Ck k
^^ 3;
fS CL
CL O'-L Ça ^r^C
oo ^r ^
S Sg 5
ГЧ| Ï k!-Ci Ь
Патогенные мутации / Pathogenic mutations
Мутации неопределенного значения / Uncertain mutations
Доброкачественные мутации / Benign mutations
а
0
8
6
0
Рис. 3. Число пациентов, имеющих значимые экзомные мутации и мутации в регионах сплайсинга в исследованных генах (а) и распределение этих мутаций по клинической значимости (б)
Fig. 3. Number of patients with significant exome mutations and mutations in splicing regions in the studied genes (a) and distribution of these mutations according to clinical significance (б)
чением 1АХ2, CALR, МРЬ); не имеющих их, но имеющих мутации неопределенного значения; имеющих только доброкачественные мутации. Больных без патогенных мутаций, но с мутациями вероятно патогенного значения в нашей когорте не выявлено. Малочисленную (п = 2) группу больных, не имеющих патогенные мутации и мутации неопределенного значения, но имеющих вероятно доброкачественные, отдельно не рассматривали, объединив ее с группой доброкачественных мутаций.
Медиана аллельной нагрузки JAK2V617F до терапии руксолитинибом составила 60 (5,7—97,9) %, гена CALR -49,8 (33,6-88,0) %, гена MPL - 68,64 (46,1-98,7) %.
Благодаря получению молекулярно-генетических характеристик больные были распределены по группам риска в соответствии с молекулярными шкалами
MIPSSv2 и GIPSS. В соответствии с критериями MIPSSv2 к группе низкого риска отнесены 4 % (п = 4) больных, промежуточного 1 — 28 % (п = 30), промежуточного 2 — 57 % (п = 60), высокого — 11 % (п = 12). Согласно критериям GIPSS - 21 % (п = 12), 54 % (п = 31), 21 % (п = 12) и 4 % (п = 2) больных соответственно.
Всем больным была проведена качественная и количественная ПЦР на наличие транскрипта BCR-ABL для исключения диагноза хронического миелолейкоза. Во всех случаях имел место отрицательный результат.
Стандартное цитогенетическое исследование (G-banding) клеток костного мозга перед началом исследования выполнено 57 пациентам. У 34 (60 %) из них определен нормальный кариотип. У остальных больных имели место его качественные и/или количественные
изменения, в том числе у 4 пациентов выявлены аномалии неблагоприятного прогноза (+8, перестройки 11q23, комплексный кариотип). Цитогенетические характеристики пациентов отражены в табл. 2.
Таблица 2. Цитогенетическая характеристика клеток костного мозга перед началом терапии руксолитинибом Table 2. Cytogenetic characterization of bone marrow cells before ruxolitinib therapy initiation
кариотип n %
Нормальный кариотип Normal karyotype 34 60
Нет митозов No mitoses 1 2
Делеция 13q 13q deletion 4 7
Трисомия 8 Trisomy 8 1 2
Трисомия 9 Trisomy 9 2 3,5
Комплексный кариотип Complex karyotype 2 3,5
46,XYdel(20)(q12) 2
del20, t(6;15) 2
t(10;12) 2
t(1;7) 2
Делеция 11q 11q deletion 2
Трисомия 1 Trisomy 1 2
Патология хромосом 1, 9 Pathology of chromosomes 1, 9 2
Структурные нарушения хромосомы 18 Structural abnormalities of chromosome 18 2
46,XX,dup(1)(q11q44[5]/46,XX[15] 2
46,XY,del(20)(q11.2q13.1)[9]/ 46,XY,der(8),der(13)[2]/46XY[19] 2
t(12;17) 2
t(7;12) 2
Клон с дериватом хромосомы 20 и субклон с транслокацией 3;12 и дополнительным дериватом 20 A clone with a derivative of chromosome 20 and a subclone with translocation 3;12 and an additional derivative 20 1 2
es
Результаты лечения руксолитинибом больных -
миелофиброзом, их взаимосвязь с генетическими о нарушениями
Медиана продолжительности терапии руксолити- «V нибом составила 33 (1-111) мес. ем
Значительное уменьшение выраженности конституциональной клинической симптоматики наблюдалось у всех пациентов (имеющих симптомы) с самого начала таргетной терапии и далее на протяжении ле- о чения. Доля больных, имеющих симптоматику, сни- 5 зилась к 6 мес на 58 %, к 12 мес - на 71 %, к 24 мес - £
щ
на 93 %, к 36 мес - на 98 %. У остальных пациентов ^ выраженность симптоматики как в течение первого ® года лечения, так и в дальнейшем имела тенденцию 2 к уменьшению и к 5 годам наблюдения отсутствовала у 25 (96 %) из 26 пациентов. Снижение выраженности оо симптомов и улучшение общего самочувствия больных Е с трофологической недостаточностью сопровождалось 2 увеличением массы тела.
Динамика уменьшения выраженности симптомов о опухолевой интоксикации по данным исследования не имела достоверной ассоциативной связи с вариантом драйверных мутаций или их отсутствием, уровнем ^Е аллельной нагрузки 1АК2 и CALR перед назначением руксолитиниба, выраженностью уменьшения аллель- ^ ной нагрузки 1АК2 во время лечения, цитогенетичес- ® кой картиной при назначении препарата, принадлеж- ^ ностью к группе патогенности дополнительных мутаций, ш количеством патогенных мутаций (р >0,05). о
При этом медиана времени достижения полного 2Е отсутствия конституциональной клинической симп- в томатики все же отличалась в группах пациентов с аллельной нагрузкой 1АК2: <50 % - 3 мес и >50 % -6 мес. Кроме этого, у больных со стартовой аллельной нагрузкой 1АК2 <50 % при терапии руксолитинибом симптоматика была купирована в 100 % случаев, тогда как при исходно более высоком уровне аллельной нагрузки 1АК2 >50 % она сохранялась к сроку 60 мес лечения руксолитинибом у 6 % больных.
Среди пациентов с мутацией CALR в процессе терапии симптоматика была купирована во всех случаях, однако в когорте с уровнем аллельной нагрузки CALR до начала лечения руксолитинибом <50 % медиана времени купирования симптоматики составила 3 мес, тогда как при аллельной нагрузке >50 % - 9 мес.
Также медиана срока окончательного купирования симптомов интоксикации под воздействием руксоли-тиниба отличалась в группе пациентов, достигших снижения аллельной нагрузки 1АК2 более чем на 50 %, по сравнению с группой больных, не достигших такого снижения, - 2,9 и 6 мес соответственно.
Параллельно со снижением конституциональных симптомов у пациентов наблюдали значительное уменьшение размера селезенки. К 12 мес лечения руксолитинибом доля больных с массивной спленомега-лией (селезенка выступает из-под края реберной дуги на >10 см) снизилась с 67 до 17 %, в дальнейшем - до 8 %.
со cv
cv
4
CS
^ s
i ° 1 ®
2 g
со cv
cv
4
¡TL
h JAK2+/CALR+ p <0,05
Ц—1 "-
"L
-i J.
1-1
100 90 80 70 60
о J 50
щ £ 40
15 s 30
5 if 20 ? S
5 ïï 10
J 0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Время от начала терапии, мес / Time from therapy initiation, months
JAK2+ (n = 68) CALR+ (n = 25) MPL+(n = 5) TNS+fn = SJ
Рис. 4. Динамика нормализации размера селезенки в процессе терапии руксолитинибом миелофиброза приразных вариантах драйверных мутаций: JAK2+ (n = 68), CALR+ (n = 25), MPL+ (n = 5), трижды негативный статус+ (TNS+) (n = 8)
Fig. 4. Spleen size normalization dynamics during the ruxolitinib therapy of patients with myelofibrosis with different types of driver mutations: JAK2+ (n = 68), CALR+ (n = 25), MPL+(n = 5), triple negative status+ (TNS+) (n = 8)
Доля пациентов со спленомегалией (селезенка выступает из-под края реберной дуги) снизилась к 6 мес терапии руксолитинибом на 28 %, к 12 мес — на 38 %, к 24 мес — на 46 %, к 36 мес — на 52 %. Размер селезенки нормализовался к году лечения руксолитинибом в 45 % случаев, к 5-летнему периоду наблюдения этот показатель соответствовал 64 %.
Динамика уменьшения размера селезенки статистически значимо различалась в группах больных с мутациями JAK2 и CALR, медиана времени нормализации размера селезенки в первом случае составила 16 мес, во втором — не достигнута (рис. 4).
Анализ показал, что динамика уменьшения размера селезенки не имела достоверной ассоциативной связи с уровнем аллельной нагрузки JAK2 и CALR перед назначением руксолитиниба, динамикой аллельной нагрузки JAK2 во время лечения, цитогенетической картиной при назначении препарата, принадлежностью к группе патогенности дополнительных мутаций,
количеством патогенных мутаций (p >0,05). Однако отмечены различия в показателях медианы времени уменьшения размера селезенки до нормы в группах пациентов со снижением аллельной нагрузки JAK2 более чем на 50 % (7 мес) от группы пациентов с уменьшением нагрузки менее чем на 50 % (15 мес).
Клинико-гематологический ответ на терапию у большинства пациентов был получен уже к 1-му месяцу лечения руксолитинибом. К этому сроку как минимум стабилизация заболевания была достигнута у 91 % больных. При этом полный ответ наблюдали в 1 % случаев, частичный — в 13 %, клиническое улучшение — в 21 %, стабилизацию состояния — в 56 %. К 3 мес терапии эти показатели соответствовали 3, 18, 34 и 36 %, к 12 мес — 7, 27, 21 и 31 %, к 5 годам — 8, 36, 20 и 23 %. Ответ не был достигнут у 9 (8 %) больных.
У пациентов с мутациями JAK2 и CALR ответ был сопоставим. Однако у больных с мутацией CALR не наблюдалось случаев прогрессирования заболевания в отличие от пациентов с другими драйверными мутациями или их отсутствием.
В случаях исходно более низкой аллельной нагрузки JAK2 (<50 %) отмечены тенденция к более высокой частоте достижения ответа на терапию руксолитини-бом и отсутствие случаев прогрессирования заболевания по сравнению с ситуациями, при которых аллельная нагрузка JAK2 перед началом терапии руксолитинибом была >50 % (рис. 5, а). У больных с мутацией CALR при исходно более низкой аллельной нагрузке (<50 %) наблюдались более высокая эффективность терапии и меньшее количество случаев отсутствия какого-либо ответа или только стабилизации состояния по сравнению с ситуациями, когда аллельная нагрузка CALR >50 % (рис. 5, б). В группах пациентов, имеющих патогенные дополнительные мутации, эффективность терапии была ниже: имелась тенденция к меньшей частоте достижения полного, частичного ответа на терапию или хотя бы клинического улучшения (рис. 5, в).
%
100 90
70
40
20 10
б
JAK2 <50 %
CALR >50 %
CALR <50 %
Патогенные / Добро-Pathogenic качественные / Benign
Прогрессирование заболевания / Disease progression
Отсутствие ответа / No response
Стабилизация заболевания / Disease stabilization
Клиническое улучшение / Clinical improvement
Частичный ответ / Partial response
Полный ответ / Complete response
Рис. 5. Частота ответа на терапию руксолитинибом к 12 мес лечения у больных миелофиброзом при разном уровне аллельной нагрузки JAK2 (а) и CALR (б), а также в зависимости от выявленных дополнительных мутаций (в)
Fig. 5. Response rate to ruxolitinib at 12 months of therapy in patients with myelofibrosis with different levels of allelic load of JAK2 (a) and CALR (б), and depending on additional mutations identified (в)
а
в
80
60
50
30
0
Данные гемограммы на протяжении терапии в целом свидетельствовали о положительной динамике ее показателей. Уровень лейкоцитов и процент бластных клеток периферической крови при терапии руксоли-тинибом имели тенденцию к снижению, показатели содержания гемоглобина и тромбоцитов в крови статистически значимо улучшились. Медиана уровня гемоглобина перед назначением руксолитиниба составляла 92 г/л, к 12 мес терапии этот показатель вырос до 100 г/л, к 36 мес — до 110 г/л, к 60 мес — до 120 г/л. Достигнутый уровень в большинстве случаев оставался стабильным на протяжении всего периода наблюдения. В результате уменьшилась зависимость пациентов от трансфузий эритроцитсодержащих сред. Уже в первые 12 мес лечения введение эритроцитсодержащих сред не требовалось 16 (41 %) из 39 больных, зависимых от трансфузий в начале терапии. В дальнейшем их число сократилось еще в 4 раза. При анализе динамики уровня тромбоцитов, медиана которых перед началом терапии составила 143 (11—1101) х 109/л, обратили внимание на нормализацию показателя у большинства пациентов с исходными высокими и низкими значениями уже к 3-му месяцу терапии, в дальнейшем этот эффект, как правило, был стабилен.
При проведении исследования не выявлено статистически значимых корреляций динамики отдельных показателей гемограммы с исследуемыми на этапе начала терапии руксолитинибом параметрами генетического статуса и цитогенетическими аномалиями.
При оценке молекулярно-генетического ответа на терапию руксолитинибом пациентов с мутацией JAK2V617F выявлена положительная динамика ал-лельной нагрузки. Перед назначением руксолитиниба ее медиана составляла 60 (5,7—97,9) %, в дальнейшем в 50 % случаев уровень аллельной нагрузки снизился более чем на 50 %.
Продолжают получать терапию руксолитинибом 60 (57 %) из 106 больных. У 3 (5 %) из них сохраняется полный клинико-гематологический ответ, у 20 (33 %) — частичный, у 4 (7 %) — клиническое улучшение, у 27 (45 %) — стабилизация заболевания. У 6 (10 %) пациентов, продолжающих в настоящее время терапию руксолитинибом, отмечено прогрессирование заболевания: у 2 — развитие БК, у 4 — значительное усугубление фиброза костного мозга, им продолжена терапия руксолитинибом в комбинации с венетоклаксом либо азацитидином. В процессе лечения у 5 (5 %) из 106 пациентов наблюдали эпизоды венозных тромбозов.
За весь период терапии руксолитинибом случаи про-грессирования заболевания (БК или прогрессирование фиброза) зафиксированы у 29 (27 %) больных. Показатель ВБП к году лечения составил 75 %, к 2 годам — 68 %, к 5 годам — 36 %.
Руксолитиниб был отменен у 46 (43 %) больных. Причинами отмены препарата явились: отсутствие эффекта от терапии — у 9 (8 %), серьезное нежелательное явление (гепатотоксичность — повышение уровня
трансаминаз ГГГ—ГУ степени) — у 4 (4 %), летальные исходы — у 33 (31 %). В 23 (21 %) случаях смерть пациентов была связана с прогрессированием заболевания (развитие БК или прогрессирование миелофиброза), в 10 случаях — с СОУТО-19. Ранее мы публиковали данные о влиянии новой коронавирусной инфекции на показатель ОВ больных миелофиброзом, получающих руксолитиниб [44].
Показатель ОВ к году лечения составил 86 %, без учета погибших от СОУГО-19 - 88 %, к 2 годам - 78 и 81 %, к 5 годам — 57 и 62 % соответственно.
В исследовании выявлены статистически значимые различия в показателях ОВ в группах пациентов с TNS и мутациями 1ЛК2 и CALR (рис. 6). Медиана ОВ больных с наличием мутаций 1ЛК2 и CALR не достигнута, у пациентов с мутацией MPL составила 39 мес, с Т№ — 9 мес. Достоверные ассоциации ВБП с наличием конкретных драйверных мутаций или их отсутствием не обнаружены. Однако надо отметить, что все пациенты с TNS по драйверным мутациям погибли от прогрес-сирования заболевания.
100 90 80
m i
É Si
* =5
s S3
cù Ы
^ о
fü и
3"
ю О
60 50 40 30 20 10 0
JAK2+/TNS+ p <0,05 CALR+/TNS+ p <0,05
0 6
12
18 24 30 36 42 48 54 60
Время от начала терапии, мес / Time from therapy initiation, months
JAK2+ (n = 68)
CALR+ (n = 25)
MPL+ (n = 5)
TNS+ (n = 8)
Рис. 6. Общая выживаемость больных миелофиброзом, получавших руксолитиниб, в зависимости от типа драйверной мутации: JAK2+ (n = 68), CALR+ (n = 25), MPL+ (n = 5), трижды негативный статус+ (TNS+) (n = 8)
Fig. 6. Overall survival of patients with myelofibrosis receiving ruxolitinib, depending on the type of driver mutation: JAK2+ (n = 68), CALR+ (n = 25), MPL+ (n = 5), triple negative status+ (TNS+) (n = 8)
В исследовании не выявлена ассоциация уровня аллельной нагрузки JAK2 перед терапией руксолитинибом с показателями ОВ и ВБП. При этом ОВ статистически значимо различалась (p = 0,01) в группах пациентов с изначальной аллельной нагрузкой CALR <50 и >50 % (рис. 7). Медиана ОВ при 5-летнем сроке наблюдения в когорте с аллельной нагрузкой <50 % не достигнута, в то время как при исходной аллельной нагрузке >50 % она составила 18 мес. Таких различий для показателя ВБП не обнаружено, однако обращает на себя внимание тот факт, что медиана ВБП у больных с изначально более низкой или высокой нагрузкой CALR различалась вдвое — 36 и 18 мес соответственно.
Также были выявлены статистически значимые (p <0,05) различия в показателях ОВ и ВБП у пациентов с положительной динамикой аллельной нагрузки
СО
cv
сч
4
CS
со cv
сч
4
70
со cv
сч
4
CS
со cv
сч
4
100 80 60 40
p = 0,01
0
0
6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Время от начала терапии, мес / Time from therapy initiation, months
CALR >50 % (n = 7)
CALR <50 % (n = 14)
Рис. 7. Общая выживаемость больных миелофиброзом в зависимости от аллельной нагрузки CALR перед началом терапии руксолитинибом Fig. 7. Overall survival of patients with myelofibrosis, depending on CALR allelic load before starting ruxolitinib therapy
1ЛК2 (оценивалось снижение на 20 % и более) и ее отсутствием (рис. 8). Медиана показателей ОВ и ВБП у больных с уменьшением нагрузки не достигнута, при отсутствии динамики медиана ОВ составила 41 мес, ВБП — 22 мес.
Кроме этого, обнаружены статистически значимые (р <0,05) различия в показателях ОВ и ВБП у пациентов разных групп патогенности дополнительных мутаций (NGS) (рис. 9). Медиана ОВ больных, имеющих патогенные дополнительные мутации, составила 51 мес, в группах с неопределенными и доброкачественными мутациями она не достигнута. Медиана ВБП в этих группах составила 28, 12 и 44 мес соответственно.
В исследовании также выявлены статистически значимые (р <0,05) различия в показателях ОВ и ВБП у больных с разным количеством патогенных мутаций: 1 или >2 (рис. 10). Медиана ОВ в случаях, когда наблюдали
не более 1 патогенной мутации, составила 54 мес, при наличии >2 мутаций — 8 мес, т. е. отличалась в 6,7 раза. Медиана ВБП больных с 1 патогенной мутацией — 38 мес, при наличии >2 — 5 мес, т. е. различалась в 7,5 раза.
В исследовании не наблюдали статистически значимых ассоциаций ОВ и ВБП с кариотипом больных перед назначением руксолитиниба. При этом необходимо отметить, что все пациенты с неблагоприятными цитогенетическими аномалиями имели прогрессиро-вание заболевания и погибли, в то время как медиана ОВ больных с нормальным кариотипом не достигнута, а медиана ВБП соответствовала 49 мес.
В данной работе прогрессирование заболевания рассматривали как наступление БК (у 6,6—7,0 % пациентов) или прогрессирование миелофиброза (у 20,7— 22,0 % пациентов). Частота развития БК коррелировала с типом драйверной мутации (рис. 11). Статистически значимые различия наблюдались между группами с мутациями JAK2 и MPL (p = 0,001), JAK2 и TNS (p = 0,002). Медиана выживаемости без развития БК в группах больных с мутациями JAK2 и CALR не достигнута, при мутации MPL она составила 27 мес, при отсутствии драйверных мутаций — 44 мес. У всех пациентов 2 последних групп развился БК.
Выживаемость без развития БК не имела статистически значимой зависимости от уровня аллельной нагрузки JAK2 на начало терапии руксолитинибом, однако случаев БК у пациентов с аллельной нагрузкой JAK2 <50 % не было. Также не выявлено статистически значимых корреляций с нагрузкой CALR на начало терапии, при этом у всех пациентов с изначальной аллельной нагрузкой >50 % за 5 лет терапии развился БК. Вариант кариотипа и отнесение больных к различным группам дополнительных патогенных мутаций также достоверно не сказались на показателе выжи-
20
60
ей си
^ О
CD <-J "
Ю
О
40
p <0,05
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Время от начала терапии, мес / Time from therapy initiation, months
60
* ¡£.2 40
cûO Й
H 4
4 Л
1 p <0,05
"1 Г 1 '1 J1 1 1 I-г 1 4
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Время от начала терапии, мес / Time from therapy initiation, months
б
а
100
100
80
80
20
20
0
0
- Снижение / Decreased - Без динамики / No dynamics
Рис. 8. Общая выживаемость (а) и выживаемость без прогрессирования (б) больных миелофиброзом в зависимости от динамики аллельной нагрузки JAK2 во время терапии руксолитинибом
Fig. 8. Overall survival (a) and progression-free survival (б) of patients with myelofibrosis, depending on dynamics of JAK2 allelic load during ruxolitinib therapy
m i
É 3
* =5
s S
cù ы
^ о
m U
3"
Ю
О
100 80 60 40 20
Патогенные/доброкачественные p <0,05 / Pathogenic/benign p <0.05
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Время от начала терапии, мес / Time from therapy initiation, months
# S
с а
m g
CU ££
100 80 60 40 20
Неопределенные/доброкачественные p <0,05 / Uncertain/benign p <0.05
-=t
CO
cv
cv
4
es
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Время от начала терапии, мес / Time from therapy initiation, months
Патогенные мутации {n = 32) / Pathogenic mutations (n = 32) Мутации неопределенного значения (n = 7) / Uncertain mutations (n = 7) Доброкачественные мутации (n = 67) /Benign mutations (n = 67)
Рис. 9. Общая выживаемость (а) и выживаемость без прогрессирования (б) больных миелофиброзом, получавших руксолитиниб, в зависимости от типа выявленных дополнительных мутаций: патогенных (n = 32), неопределенного значения (n = 7), доброкачественных (n = 67) Fig. 9. Overall survival (a) and progression-free survival (б) ofpatients with myelofibrosis treated with ruxolitinib, depending on the type of additional mutations identified: pathogenic mutations (n = 32), mutations of uncertain significance (n = 7), benign mutations (n = 67)
а б
СП ^
^ о
(13 U "
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
II V
1 1—,
*—1_
p <0,05
s
ï о.
100 90 ; 80 180 а 60
e
^ 50
I 40
§ 30 gr
| 20 10 0
СО
cv
cv
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Время от начала терапии, мес / Time from therapy initiation, months
- 1 мутация (n = 26) / 1 mutation (n = 26)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Время от начала терапии, мес / Time from therapy initiation, months
2-3 мутации (n = 6) / 2-3 mutations (n = 6)
Рис. 10. Общая выживаемость (а) и выживаемость без прогрессирования (б) больных миелофиброзом, получавших руксолитиниб, в группе патогенных мутаций (выявленных секвенированием нового поколения) в зависимости от количества патогенных мутаций у пациента: 1 мутация (n = 26), 2—3 мутации (n = 6)
Fig. 10. Overall survival (a) and progression-free survival (б) ofpatients with myelofibrosis treated with ruxolitinib, in the group ofpathogenic mutations (next generation sequencing), depending on the number of pathogenic mutations detected in the patient: 1 mutation (n = 26), 2—3 mutations (n = 6)
б
а
0
0
S $ J S
80
20
JAK2+/MPL+ p = 0,001 JAK2+/TNS+ p = 0,002
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Время от начала терапии, мес / Time from therapy initiation, months
JAK2+ (n = 68) CALR+ (n = 25) MPL+(n = 5) TNS+(n = SJ
Рис. 11. Выживаемость без развития бластного криза у больных миелофиброзом, получавших руксолитиниб, в зависимости от типа драйверной мутации: JAK2+ (n = 68), CALR+ (n = 25), MPL+ (n = 5), трижды негативный статус+ (TNS+) (n = 8)
Fig. 11. Blast crisis-free survival in patients with myelofibrosis treated with ruxolitinib, depending on the type of driver mutation: JAK2+ (n = 68), CALR+ (n = 25), MPL+ (n = 5), triple negative status+ (TNS+) (n = 8)
100
60
40
0
со cv
сч
4
CS
100
60
На*
^ 1
tûCUO
sû-a £ i
5 ï
40
Патогенные/доброкачественные p = 0,031 / Pathogenic/benign p = 0.031
Неопределенные/доброкачественные p = 0,001 / Uncertain/benign p = 0.001
0 6
12
18 24 30 36 42 48 54 60
Время от начала терапии, мес / Time from therapy initiation, months
Патогенные мутации (n = 32) / Pathogenic mutations (n = 32) Мутации неопределенного значения (n = 7) / Uncertain mutations (n = 7) Доброкачественные мутации (n = 67) / Benign mutations (n = 67)
80
20
0
CO
cv
cv
4
Рис. 12. Выживаемость без прогрессирования миелофиброза у больных, получавших руксолитиниб, в зависимости от типа выявленных дополнительных мутаций: патогенных (n = 32), неопределенного значения (n = 7), доброкачественных (n = 67)
Fig. 12. Survival without myelofibrosis progression in patients treated with ruxolitinib, depending on the type of additional mutations identified: pathogenic mutations (n = 32), mutations of uncertain significance (n = 7), benign mutations (n = 67)
ваемости без БК. При этом у всех пациентов с неблагоприятным кариотипом он был констатирован.
Выживаемость больных без прогрессирования фиброза статистически значимо ассоциировалась с типом выявленных дополнительных мутаций: корреляции отмечены между патогенными и доброкачественными
(р = 0,031), неопределенными и доброкачественными (р = 0,001) мутациями (рис. 12). В группе пациентов, имеющих лишь доброкачественные мутации, в отличие от 2 других групп, медиана выживаемости без прогрес-сирования фиброза к сроку терапии 60 мес не достигнута.
б
CÛ Oi
Ü о "
б
о
100
40 20 0
p = 0,002
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Время от начала терапии, мес / Time from therapy initiation, months
ей ^
^ о
CD и "
б
О
80 60 40
—1___
"—^_
—
p = 0,00001 II . 4 "i
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Время от начала терапии, мес / Time from therapy initiation, months
ASXL1+ (n = 19) —ASXL1- (n = 87)
SETBP1+ (n = 3) — SETBP1- (n = 103)
а
100
80
60
20
0
в
Время от начала терапии, мес / Time from therapy initiation, months SETBP1+ (n = 3) — SETBP1- (n = 103)
Рис. 13. Общая выживаемость больных миелофиброзом, получавших руксолитиниб, в зависимости от наличия патогенных мутаций ASXL1 (а) (есть (n = 19), нет (n = 87)), SETBP1 (б) (есть (n = 3), нет (n = 103)) и ВБП в зависимости от наличия патогенных мутаций SETBP1 (в) (есть (n = 3), нет (n = 103))
Fig. 13. Overall survival of patients with myelofibrosis treated with ruxolitinib, depending on the presence of pathogenic ASXL1 (a) (yes (n = 19), no (n = 87)) and SETBP1 (б) (yes (n = 3), no (n = 103)) mutations; progression-free survival depending on the presence of pathogenic SETBP1 mutations (в) (yes (n = 3), no (n = 103))
В отличие от показателя выживаемости без развития БК, выживаемость без прогрессирования фиброза не имела статистически значимой корреляции с типом драйверной мутации. Кроме этого, не выявлено статистически значимой корреляции выживаемости без развития БК с уровнем аллельной нагрузки 1АК2 и CALR на начало терапии руксолитинибом. Однако при этом данный показатель практически в 2 раза отличался у пациентов с нагрузкой CALR >50 % (медиана 18 мес) и <50 % (медиана 37 мес). Несмотря на то что не получено статистически значимой ассоциации выживаемости без прогрессирования фиброза с цитоге-нетической картиной, важно отметить, что у всех пациентов с аномалиями кариотипа наблюдалось прогрессирование фиброза.
Проведена оценка возможного влияния патогенных мутаций отдельных генов на показатели ОВ и ВБП при терапии руксолитинибом. Исследовалась зависимость от наличия патогенных мутаций в конкретных генах. Поскольку с учетом статистической необходимости в расчет брались только группы, состоящие не менее чем из 9 пациентов, таких групп в исследовании оказалось только 3: с наличием мутаций ASXL1, NRAS, БЕТВР1. Было показано статистически значимое влияние на показатель ОВ патогенных мутаций генов (р = 0,002) и БЕТВР1 (р = 0,00001) и на ВБП патогенных мутаций гена БЕТВР1 (р = 0,003) (рис. 13). Несмотря на то что статистически значимых различий в ВБП у пациентов с наличием или отсутствием мутаций ASXL1 не выявлено, медиана этого показателя в первом случае составила 25 мес, во втором — 42 мес. Существенных различий в показателях выживаемости от присутствия или отсутствия патогенных мутаций NRAS не выявлено.
Крайне интересным представлялось исследование значения мутаций различных генов, которые до настоящего времени неизвестны либо мнения о значимости этих мутаций противоречивы. Исследование мутаций неопределенного значения проводили в группе больных, у которых помимо драйверных не было патогенных мутаций. Как и в предыдущем случае, анализировали влияние данных мутаций при их выявлении не менее чем у 9 пациентов. В исследуемую когорту вошли гены ТЕТ2, SH2B3, PRPF8, RUNX1, ТР53, ZRSR2. Однако статистически значимого влияния присутствия таких мутаций в каждом из данных генов на показатели ОВ и ВБП не выявлено. Медиана ОВ во всех случаях как при наличии мутаций неизвестного значения указанных генов, так и при их отсутствии не была достигнута. Все же наблюдали некоторые различия в показателях медианы ВПБ: при наличии мутаций неопределенного значения ТЕТ2 она составила 36 мес, при их отсутствии — не достигнута; при выявлении мутаций PRPF8 — 36 мес, в противном случае — не достигнута; при мутациях RUNX1 — также 36 мес, без них — не достигнута; при мутациях ТР53 этот показатель составил 37 и 42 мес, ZRSR2 — 37 и 41 мес
соответственно. Кроме этого, отмечено, что живы все больные с отсутствием мутаций неопределенного значения RUNX1, но и в группе с этими мутациями медиана ОВ не достигнута.
Обсуждение
Внедрение ингибиторов JAK2 в клиническую практику позволило добиться контроля над симптомами заболевания, улучшить на несколько лет показатели выживаемости и качество жизни пациентов. Однако это не повлекло значимого увеличения выживаемости и долгосрочных ремиссий.
Руксолитиниб был первым одобренным и внедренным в клиническую практику препаратом, обладающим таргетным воздействием и позволившим контролировать классические ХМПН. Основанием для его регистрации для терапии миелофиброза были результаты исследований COMFORT-I и COMFORT-II, в рамках которых он применялся у пациентов с данной нозологической формой. В долгосрочных исследованиях была показана возможность не только достижения кли-нико-гематологического ответа, но и снижения аллельной нагрузки JAK2V617F и в редких случаях даже получения практически полной молекулярной ремиссии [45].
Но, к сожалению, большинство пациентов, получавших руксолитиниб, с течением времени теряют достигнутый ответ: в исследовании COMFORT-II показано, что сохранение ответа в течение 5 лет возможно менее чем в 50 % случаев [46, 47]. Это обусловливает как необходимость разработки новых лекарственных подходов (новые лекарственные препараты, комбинации руксолитиниба с ингибиторами других мишеней и т. д.), так и совершенствования терапевтической тактики применения самого руксолитиниба. Последнее требует выявления прогностических факторов, оказывающих влияние на эффективность применения руксолитиниба, чтобы в дальнейшем успехи лечения были более значительными. С учетом того, что в основе потери ответа на ингибиторы JAK2 лежат молекулярные механизмы, необходим поиск предикторов, в том числе на молекулярном уровне.
Определение фенотипических драйверных генных мутаций на сегодняшний день стало обязательным этапом диагностики классических ХМПН, в частности миелофиброза; оно входит в современную классификацию как по версии Всемирной организации здравоохранения, так и по версии ICC [28, 48]. Показано, что в подавляющем большинстве случав у пациента присутствует лишь 1 драйверная мутация либо выявляется TNS. Что касается других генов, мутационный ландшафт миелофиброза характеризуется повышенной частотой мутаций в генах регуляторов хроматина и в генах сплайсинга [20, 49]. При этом мутации в генах сплайсинга редко встречаются одновременно с мутацией гена CALR [18, 20, 50].
Мутации в генах выявляются при диагностике МПН [51] и возникают в процессе трансформации
со cv
сч
4
ев
со cv
сч
4
со cv
сч
CS
со cv
сч
в БК [52]. Прогрессия ХМПН нередко сопровождается приобретением одной или нескольких мутаций, чаще всего в генах ASXL1, TET2, EZH2 и TP53 [46]. Мутация гена ASXL1 является наиболее частой приобретенной мутацией в ходе клональной эволюции на фоне терапии ингибиторами JAK2 [52].
Гетерогенность генетического ландшафта, несомненно, должна оказывать влияние на течение ХМПН, но остается вопрос, насколько она влияет на результаты терапии непосредственно руксолитинибом.
Применение NGS при ХМПН позволяет расширить знания о мутационном ландшафте и способствует определению клинической значимости мутаций. Эта молекулярная информация может использоваться не только в дальнейшем для выявления новых таргет-ных мишеней для терапии миелофиброза и других ХМПН, но и сегодня для верификации или уточнения диагноза, стратификации риска тромбогеморрагиче-ских осложнений и прогрессирования заболевания, мониторинга остаточной болезни и ответа на лечение.
Рядом авторов было показано, что присутствие тех или иных мутаций может быть предиктором ответа на лечение ХМПН руксолитинибом [53, 54]. Так, J.Y Spiegel и соавт. продемонстрировали, что наличие мутаций в генах ASXL1, EZH2, CBL, а также генетических аномалий высокого риска коррелирует с менее продолжительным ответом на ингибиторы JAK2 [55].
В исследовании K.P. Patel и соавт. было выявлено, что наличие мутаций ASXL1, EZH2, IDH1/2 связано с менее выраженным ответом со стороны селезенки и более ранним прекращением терапии руксолитини-бом. Авторы продемонстрировали, что у пациентов с 3 и более мутациями любого типа вероятность нормализации размера селезенки была ниже более чем в 9 раз, ОВ меньше, чаще наблюдались случаи раннего прекращения лечения [52].
Также K.P. Patel и соавт. показали, что наличие мутации гена ASXL1 у пациентов, получающих руксо-литиниб, ассоциировано с течением ХМПН с признаками выраженного лейкоцитоза и небольшой тромбо-цитопенией [52].
В исследовании, которое было проведено в Италии, на когорте из 464 пациентов, была подтверждена значимость генов сигнального пути RAS/MAPK с вовлечением генов NRAS, KRAS и CBL (RAS/CBL), несмотря на то что мутации данных генов крайне редко упоминаются при миелофиброзе (значительно чаще при солидных опухолях различной этиологии). В исследовании у пациентов, получавших руксолитиниб (n = 61), при медиане наблюдения 30 мес показано, что наличие мутаций генов RAS/CBL является независимым предиктором сниженного ответа на терапию руксолитинибом [53]. Более того, в некоторых исследованиях было выявлено функциональное взаимодействие между путями RAS/MAPK и JAK/STAT, что потенци-ирует неконтролируемый рост клеток, трансформацию заболевания и резистентность к терапии [56]. Наличие
мутированного RAS/CBL в итальянском исследовании было связано с уменьшением ОВ. Было также показано, что первичная резистентность к терапии ингибиторами 1АК2 наблюдалась чаще у пациентов с мутацией RAS/CBL (29 % против 2 %;р = 0,0015) [53].
В исследовании G. Barosi и соавт. был показан более хороший ответ на терапию ингибиторами 1АК2, в частности со стороны селезенки, при уровне аллель-ной нагрузки 1АК2 >50 % [57].
Кроме этого, для прогнозирования ответа на тар-гетную терапию миелофиброза важно учитывать его подтипы: миелопролиферативный или миелодеплети-рующий/цитопенический. Миелопролиферативный вариант чаще встречается при вторичном миелофибро-зе (постполицитемический или посттромбоцитемиче-ский). Характерной особенностью миелодеплетирую-щего варианта является наличие цитопении 1 или более линий гемопоэза [58]. При этом показано, что цитопе-нический фенотип связан с прогностически неблагоприятными мутациями высокого риска и неблагоприятным кариотипом. Вследствие этого у пациентов с миелодеплетирующим вариантом изначально выявляют более высокий риск прогрессирования заболевания (в соответствии с DIPSS, МУБЕС-РМ) [53, 58].
В нашей работе проведена попытка выявления генетических предикторов эффективности лечения рук-солитинибом в когорте из 106 пациентов с миелофи-брозом. Исследование касалось оценки генетического статуса пациентов перед началом терапии руксолити-нибом и попытки выявления генетических маркеров, ассоциированных с показателями эффективности лечения. Проводились оценка цитогенетической картины, поиск драйверных мутаций, исследование их аллельной нагрузки (для 1АК2 в динамике), а также определение дополнительных мутаций, которые могли бы иметь различное клиническое значение. Дополнительные мутации были выявлены в 35 генах исследуемой панели, при этом патогенные мутации с доказанным негативным клиническим значением определялись лишь в 13 генах, мутации неопределенного значения — в 29, доброкачественные — в 16. Выполнена оценка влияния этих факторов на динамику симптомов опухолевой интоксикации, уменьшение размера селезенки, достижение клинико-гематологического ответа, показатели ОВ, ВБП, выживаемости без БК и без прогрессирования миелофиброза в процессе таргетной терапии.
Было показано, что исследуемые генетические факторы в данной когорте больных не имели достоверной корреляции с динамикой уменьшения выраженности конституциональной клинической симптоматики, нормализацией размера селезенки, изменениями конкретных показателей диаграммы. При этом у пациентов с мутациями 1АХ2 и CALR клинико-гематологи-ческий ответ был сопоставим и выгодно отличался от такового в группах больных с мутацией MPL и TNS. У пациентов с исходно более низкой аллельной нагрузкой
JAK2 и CALR (<50 %) наблюдалась более высокая частота клинико-гематологического ответа по сравнению группой больных с аллельной нагрузкой драйверных мутаций >50 %.
В исследовании выявлены статистически значимые различия в показателях ОВ в группах пациентов: с TNS и мутациями JAK2 и CALR (p <0,05); с аллельной нагрузкой CALR до начала терапии руксолитинибом <50 и >50 % (p = 0,01); с наличием или отсутствием положительной динамики аллельной нагрузки JAK2 в процессе лечения (p <0,05); отнесенных к разным группам патогенности дополнительных мутаций (p <0,05); с различным количеством патогенных мутаций (1 или >2); с наличием или отсутствием патогенных мутаций генов ASXL1 (p = 0,002) и SETBP1 (p = 0,00001).
В отличие от ОВ, ВБП не коррелировала с вариантом драйверной мутации или ее отсутствием, тем не менее все пациенты с TNS погибли от прогрессирова-ния заболевания. В исследовании выявлены статистически значимые различия в показателях ВБП в когортах больных: с наличием или отсутствием положительной динамики аллельной нагрузки JAK2 в процессе лечения (p <0,05); отнесенных к разным группам патогенности дополнительных мутаций (p <0,05); с различным количеством патогенных мутаций (1 или >2); наличием или отсутствием патогенной мутации гена SETBP1 (p = 0,003).
Результаты исследования показали, что выживаемость без развития БК коррелировала с типом драйвер-ной мутации: статистически значимые различия наблюдались между группами с мутациями JAK2 и MPL (p = 0,001), JAK2 и TNS (p = 0,002). В то же время выживаемость больных без прогрессирования фиброза достоверно коррелировала с типом выявленных дополнительных мутаций: корреляции отмечены между патогенными и доброкачественными (p = 0,031), неопределенными и доброкачественными (p = 0,001) мутациями.
Из данных литературы известно об отрицательном влиянии TNS на течение миелофиброза. В проведенном исследовании показано, что и при таргетной терапии руксолитинибом данная зависимость сохраняется [59].
В отличие от работы G. Barosi и соавт. [57], в нашем исследовании не наблюдалось достоверной корреляции ОВ с уровнем аллельной нагрузки JAK2 перед началом терапии. Однако имело значение как для ОВ, так и для ВБП снижение на 20 % и более аллельной нагрузки JAK2 в процессе лечения.
Согласуются с данными литературы полученные данные о значимости для ОВ и ВБП присутствия дополнительных патогенных мутаций как предикторов ответа на лечение ХМПН руксолитинибом [49]. Как показали результаты нашей работы, важным для ОВ и ВБП при терапии руксолитинибом является и количество пато-
генных мутации, что также соответствует немногочисленным опубликованным данным [52].
Высокая корреляция наличия патогенной мутации гена ASXL1 со снижением ОВ также согласуется с данными K.P. Patel и соавт. [52]. В источниках литературы нами не найдено сведений, согласующихся с полученными данными об отрицательном влиянии патогенной мутации SETBP1 на ОВ и ВБП. В отличие от публикации G. Coltro и соавт., сообщивших о мутации NRAS как о независимом предикторе сниженного ответа на терапию руксолитинибом [53], мы не получили такой зависимости в нашей группе пациентов.
В настоящем исследовании также не получено статистически значимых различий в показателях ОВ и ВБП в зависимости от исходной цитогенетической картины перед назначением руксолитиниба. Однако мы знаем, что неблагоприятные цитогенетические аномалии всегда означают плохой прогноз течения ХМПН. Вероятно, отсутствие зависимости связано с малочисленностью группы больных с такими аномалиями в исследованной когорте. Стоит отметить, что все больные этой группы погибли от прогрессирования заболевания. При этом медиана ОВ больных с нормальным кариотипом не была достигнута, а медиана ВБП соответствовала 49 мес.
Остальные исследуемые факторы не имели статистической значимости для ОВ, ВБП, выживаемости без БК, выживаемости без прогрессирования фиброза, но в ряде случаев ассоциировались со значительными отличиями медианы этих показателей.
Заключение
В настоящее время самым перспективным направлением терапии миелофиброза является применение препаратов с патогенетическим таргетным воздействием на JAK-киназы и другие молекулярные мишени, что способствует редукции опухолевого клона и вследствие этого — повышению показателей ОВ и ВБП, улучшению клинической симптоматики, качества жизни пациентов. Однако ограниченность терапевтического эффекта как руксолитиниба, так и других тар-гетных препаратов, предполагает поиски факторов, оказывающих влияние на потерю достигнутого ответа. Показатели, негативно влияющие на развитие миело-фиброза, сегодня известны, но данные об отрицательных факторах прогноза в условиях таргетного воздействия немногочисленны. Проведенная работа позволила выявить генетические маркеры, отрицательно сказывающиеся на эффективности терапии руксолитини-бом. Это добавит еще один фрагмент в общую картину представления о рисках лечения миелофиброза, что, несомненно, важно для работы клинициста.
со cv
сч
4
CS
со cv
сч
4
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
со cv
сч
4
CS
со cv
cv
4
1. Adamson J.W., Fialkow P.J. The pathogenesis of myeloproliferative syndromes. Br J Haematol 1978;38(3):299-303.
DOI: 10.1111/j.1365-2141.1978.tb01048.x
2. Marneth A.E., Mullally A. The molecular genetics of myeloproliferative neoplasms. Cold Spring Harb Perspect Med 2020;10(2):a034876. DOI: 10.1101/cshperspect.a034876
3. James C., Ugo V., Le Couédic J.P. et al. A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes polycythaemia vera. Nature 2005;434(7037):1144-8. DOI: 10.1038/nature03546
4. Baxter E.J., Scott L.M., Campbell P.J. et al. Acquired mutation of the tyrosine kinase JAK2 in human myeloproliferative disorders. Lancet 2005;365(9464):1054-61.
DOI: 10.1016/S0140-6736(05)71142-9
5. Levine R.L., Wadleigh M., Cools J. et al. Activating mutation in the tyrosine kinase JAK2 in polycythemia vera, essential thrombocythemia, and myeloid metaplasia with myelofibrosis. Cancer Cell 2005;7(4):387-97. DOI: 10.1016/j.ccr.2005.03.023
6. Kralovics R., Passamonti F., Buser A.S. et al. A gain-of-function mutation of JAK2 in myeloproliferative disorders. N Engl J Med 2005;352(17):1779-90. DOI: 10.1056/NEJMoa051113
7. Scott L.M., Tong W., Levine R.L. et al. JAK2 exon 12 mutations in polycythemia vera and idiopathic erythrocytosis. N Engl J Med 2007;356(5):459-68. DOI: 10.1056/NEJMoa065202
8. Vannucchi A.M., Lasho T.L., Guglielmelli P. et al. Mutations
and prognosis in primary myelofibrosis. Leukemia 2013;27(9):1861-9. DOI: 10.1038/leu.2013.119
9. Guglielmelli P., Lasho T.L., Rotunno G. et al. The number of prog-nostically detrimental mutations and prognosis in primary myelofi-brosis: An international study of 797 patients. Leukemia 2014;28:1804-10. DOI: 10.1038/leu.2014.76
10. Tefferi A., Lasho T.L., Finke C.M. et al. Targeted deep sequencing in primary myelofibrosis. Blood Adv 2016;1(2):105-11.
DOI: 10.1182/bloodadvances.2016000208
11. Chen E., Mullally A. How does JAK2V617F contribute to the pathogenesis of myeloproliferative neoplasms? Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2014;2014(1):268-76.
DOI: 10.1182/asheducation-2014.1.268
12. Milosevic J.D., Schischlik F., Jäger R. et al. Overexpression of PD-L1 correlates with JAK2-V617F mutational burden
and is associated with chromosome 9p uniparental disomy in MPN. Blood 2020;136:24.
13. Koschmieder S., Mughal T., Hasselbalch H.C. et al. Myeloprolife-rative neoplasms and inflammation: whether to target the malignant clone or the inflammatory process or both. Leukemia 2016;30:1018-24.
14. Gleitz H., Dugourd A.J.F., Leimkuhler N.B. et al. Increased CXCL4 expression in hematopoietic cells links inflammation and progression of bone marrow fibrosis in MPN. Blood 2020;136(18):2051-64. DOI: 10.1182/blood.2019004095
15. Verstovsek S., Manshouri T., Pilling D. et al. Role of neoplastic monocyte-derived fibrocytes in primary myelofibrosis. J Exp Med 2016;213(9):1723-40. DOI: 10.1084/jem.20160283
16. Pikman Y., Lee B.H., Mercher T. et al. MPLW515L is a novel somatic activating mutation in myelofibrosis with myeloid metaplasia. PLoS Med 2006;3(7):e270. DOI: 10.1371/journal. pmed.0030270
17. Klampfl T., Gisslinger H., Harutyunyan A.S. et al. Somatic mutations of calreticulin in myeloproliferative neoplasms. N Engl J Med 2013;369(25):2379-90. DOI: 10.1056/NEJMoa1311347
18. Nangalia J., Massie C.E., Baxter E.J. et al. Somatic CALR mutations in myeloproliferative neoplasms with nonmutated JAK2.
N Engl J Med 2013;369:2391-405. DOI: 10.1056/NEJMoa1312542
19. Elf S., Abdelfattah N.S., Chen E. et al. Mutant calreticulin requires both its mutant C-terminus and the thrombopoietin receptor
for oncogenic transformation. Cancer Discov 2016;6:368-81. DOI: 10.1158/2159-8290.CD-15-1434
20. Lundberg P., Karow A., Nienhold R. et al. Clonal evolution and clinical correlates of somatic mutations in myeloproliferative
neoplasms. Blood 2014;123:2220-8. DOI: 10.1182/blood-2013-11-537167
21. Angona A., Fernández-Rodríguez C., Alvarez-Larrán A. et al. Molecular characterisation of triple negative essential thrombocythaemia patients by platelet analysis and targeted sequencing. Blood Cancer J 2016;6(8):e463.
DOI: 10.1038/bcj.2016.75
22. Tefferi A., Guglielmelli P., Larson D.R. et al. Long-term survival and blast transformation in molecularly annotated essential thrombocythemia, polycythemia vera, and myelofibrosis. Blood 2014;124(16):2507-13. DOI: 10.1182/blood-2014-05-579136
23. Rumi E., Pietra D., Pascutto C. et al. Clinical effect of driver mutations of JAK2, CALR, or MPL in primary myelofibrosis. Blood 2014;124(7):1062-9. DOI: 10.1182/blood-2014-05-578435
24. Morsia E., Torre E., Poloni A. et al. Molecular pathogenesis of myeloproliferative neoplasms: from molecular landscape to therapeutic implications. Int J Mol Sci 2022;23(9):4573. DOI: 10.3390/ijms23094573
25. Vainchenker W., Kralovics R. Genetic basis and molecular pathophysiology of classical myeloproliferative neoplasms. Blood 2016;129(6):676-9. DOI: 10.1182/blood-2016-10-695940
26. Venney D., Mohd-Sarip A., Mills K.I. The impact of epigenetic modifications in myeloid malignancies. Int J Mol Sci 2021; 22(9):5013. DOI: 10.3390/ijms22095013
27. Bartels S., Faisal M., Büsche G. et al. Mutations associated with age-related clonal hematopoiesis in PMF patients with rapid progression to myelofibrosis. Leukemia 2020;34(5):1364-72. DOI: 10.1038/s41375-019-0668-5
28. Khoury J.D., Solary E., Abla O. et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Myeloid and Histiocytic/Dendritic Neoplasms. Leukemia 2022;36(7):1703-19. DOI: 10.1038/s41375-022-01613-1
29. Chifotides H.T., Vrstovsek S., Bose P. Association of myelofibrosis phe-notypes with clinical manifestations, molecular profiles, and treatments. Cancers (Basel) 2023;15(13):3331. DOI: 10.3390/cancers15133331
30. Guglielmelli P., Biamonte F., Score J. et al. EZH2 mutational status predicts poor survival in myelofibrosis. Blood 2011;118(19):5227-34. DOI: 10.1182/blood-2011-06-363424
31. Luque Paz D., Riou J., Verger E. et al. Genomic analysis of primary and secondary myelofibrosis redefines the prognostic impact
of ASXL1 mutations: a FIM study. Blood Adv 2021;5(5):1442-51. DOI: 10.1182/bloodadvances.2020003444
32. Greenfield G., McMullin M.F., Mills K. Molecular pathogenesis of the myeloproliferative neoplasms. J Hematol Oncol 2021;14(1):103. DOI: 10.1186/s13045-021-01116-z
33. Arber D.A., Orazi A., Hasserjian R. et al. The 2016 revision
to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016;127(20):2391-405. DOI: 10.1182/blood-2016-03-643544
34. Tefferi A., Thiele J., Orazi A. et al. Proposals and rationale for revision of the World Health Organization diagnostic criteria for polycy-themia vera, essential thrombocythemia, and primary myelofibrosis: recommendations from an ad hoc international expert panel. Blood 2007;110(4):1092-7. DOI: 10.1182/blood-2007-04-083501
35. Varricchio L., Mancini A., Migliaccio A.R. Pathological interactions between hematopoietic stem cells an d their niche revealed by mouse models of primary myelofi brosis. Expert Rev Hematol 2009;2(3):315-34. DOI: 10.1586/ehm.09.17
36. Tefferi A. Myelofibrosis with myeloid metaplasia. N Engl J Med 2000;342(17):1255-65. DOI: 10.1056/NEJM200004273421706
37. Cervantes F., Passamonti F., Barosi G. Life expectancy and prognostic factors in the classic BCR/ABL-negative myeloproliferative disorders. Leukemia 2008;22(5):905-14. DOI: 10.1038/leu.2008.72
38. Абдулкадыров К.М., Шуваев В.А., Мартынкевич И.С. Критерии диагностики и современные методы лечения первичного миелофиброза. Вестник гематологии 2013;9(3):44-78. Abdulkadyrov K.M., Shuvaev V.A., Martynkevich I.S. Diagnostic criteria and modern therapy approaches of primary myelofibrosis.
Vestnik gematologii = Bulletin of Hematology 2013;9(3):44-78. (In Russ.).
39. Ионова Т.И., Виноградова О.Ю., Ефремова Е.В. и др. Разработка и результаты апробации русской версии опросника MPN10 для оценки симптомов у пациентов с миелопролифе-ративными новообразованиями с учетом международных рекомендаций Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика 2020;13(2):176—84. Ionova T.I., Vinogradova O.Yu., Efremova E.V. et al. Development and validation results of the Russian MPN10 questionnaire version for symptom assessment in patients with myeloproliferative neoplasms compliant with international recommendations. Kliniches-kaya onkogematologiya. Fundamentalnye issledovanoya i kliniches-kaya prektika = Clinical Oncohematology. Basic Research and Clinical practice 2020;13(2):176-84. (In Russ.).
40. Меликян А.Л., Туркина А.Г., Ковригина А.М. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний (истинной полицитемии, эссенциальной тромбоцитемии, первичного миелофиброза) (редакция 2020 г.). Клиническая онкогематология 2021;14(2):262-98.
Melikyan A.L., Turkina A.G., Kovrigina A.M. et al. National clinical guidelines for the diagnosis and treatment of Ph-negative myelo-proliferative diseases (polycythemia vera, essential thrombocythe-mia, primary myelofibrosis) (2020 edition). Klinicheskaya onkogematologiya = Clinical Oncohematology 2021;14(2):262-98. (In Russ.).
41. Gupta V., Hari P., Hoffman R. Allogeneic hematopoietic cell transplantation for myelofi brosis in the era of JAK inhibitors. Blood 2012;120(7):1367-79. DOI: 10.1182/ blood-2012-05-399048
42. Li M.M., Datto M., Duncavage E.J. et al. Standards and guidelines for the interpretation and reporting of sequence variants in cancer: a joint consensus recommendation of the Association for Molecular Pathology, American Society of Clinical Oncology, and College
of American Pathologists. J Mol Diagn 2017;19(1):4-23. DOI: 10.1016/j.jmoldx.2016.10.002
43. Horak P., Griffith M., Danos A.M. et al. Standards for the classification of pathogenicity of somatic variants in cancer (oncogenicity): joint recommendations of Clinical Genome Resource (ClinGen), Cancer Genomics Consortium (CGC), and Variant Interpretation for Cancer Consortium (VICC). Genet Med 2022;24(5):986-98. DOI: 10.1016/j.gim.2022.01.001
44. Виноградова О.Ю., Панкрашкина М.М., Шихбабаева Д.И. и др. Возможности таргетной терапии миелофиброза: опыт применения в Москве. Онкогематология 2022;17(4):94-105. DOI: 10.17650/1818-8346-2022-17-4-94-105
Vinogradova O.Yu., Pankrashkina M.M., Shikhbabaeva D.I. et al. Possibilities of targeted therapy for myelofibrosis: Moscow experience. Onkogematologiya = Oncohematology 2022;17(4):94-105. (In Russ.). DOI: 10.17650/1818-8346-2022-17-4-94-105
45. Verstovsek S., Gotlib J., Mesa R.A. et al. Long-term survival in patients treated with ruxolitinib for myelofibrosis: COMFORT-I and -II pooled analyses. J Hematol Oncol 2017;10(1):156.
DOI: 10.1186/s13045-017-0527-7
46. Harrison C.N., Vannucchi A.M., Kiladjian J.J. et al. Long-term findings from COMFORT-II, a Phase 3 study of ruxolitinib vs best available therapy for myelofibrosis. Leukemia 2016;30(8):1701—7. DOI: 10.1038/leu.2016.148
47. Palandri F., Breccia M., Mazzoni C. et al. Ruxolitinib in cytopenic myelofibrosis: response, toxicity, drug discontinuation, and outcome. Cancer 2023;129(11):1704-13. DOI: 10.1002/cncr.34722
48. Arber D.A., Orazi A., Hasserjian R.P. et al. International consensus classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: integrating morphological, clinical, and genomic data. Blood 2022;140:1200-28.
49. Grinfeld J., Nangalia J., Baxter E.J. et al. Classification and personalized prognosis in myeloproliferative neoplasms. N Engl J Med 2018;379(15):1416-30. DOI: 10.1056/NEJMoa1716614
50. Bartels S., Lehmann U., Büsche G. et al. SRSF2 and U2AF1 mutations in primary myelofibrosis are associated with JAK2 and MPL but not calreticulin mutation and may independently reoccur after allogeneic stem cell transplantation. Leukemia 2015;29(1):253-5. DOI: 10.1038/leu.2014.277
51. Abdel-Wahab O., Manshouri T., Patel J. et al. Genetic analysis of transforming events that convert chronic myeloproliferative neoplasms to leukemias. Cancer Res 2010;70(2):447-52. DOI: 10.1158/0008-5472.CAN-09-3783
52. Patel K.P., Newberry K.J., Luthra R. et al. Correlation of mutation profile and response in patients with myelofibrosis treated
with ruxolitinib. Blood 2015;126(6):790-7. DOI: 10.1182/blood-2015-03-633404
53. Coltro G., Rotunno G., Mannelli L. et al. RAS/CBL mutations predict resistance to JAK inhibitors in myelofibrosis and are associated with poor prognostic features. Blood Adv 2020;4(15):3677-87. DOI: 10.1182/bloodadvances.2020002175
54. Braun B.S., Shannon K. Targeting Ras in myeloid leukemias. Clin Cancer Res 2008;14(8):2249-52.
DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-07-1005
55. Spiegel J.Y., McNamara C., Kennedy J.A. et al. Impact of genomic alterations on outcomes in myelofibrosis patients undergoing JAK1/2 inhibitor therapy. Blood Adv 2017;1(20):1729-38.
DOI: 10.1182/bloodadvances.2017009530
56. Stivala S., Codilupi T., Brkic S. et al. Targeting compensatory MEK/ERK activation increases JAK inhibitor efficacy in myeloproliferative neoplasms. J Clin Invest 2019;129(4):1596-611. DOI: 10.1172/JCI98785
57. Barosi G., Klersy C., Villani L. et al. JAK2(V617F) allele burden >50 % is associated with response to ruxolitinib in persons with MPN-associated myelofibrosis and splenomegaly requiring therapy. Leukemia 2016;30(8):1772-5. DOI: 10.1038/leu.2016.45
58. Chifotides H.T., Masarova L., Verstovsek S. SOHO State of the Art Updates and Next Questions: novel therapeutic strategies
in development for myelofibrosis. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2023;23(4):219-31. DOI: 10.1016/j.clml.2022.12.014
59. Della Porta M.G., Malcovati L. et al. Clinical relevance of bone marrow fibrosis and CD34-positive cell clusters in primary myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol 2009;27(5):754-72. DOI: 10.1200/JCO.2008.18.2246
со cv
cv
4
CS
со cv
cv
4
Благодарность. Авторы благодарят сотрудников лаборатории молекулярной генетики ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузио-логии» и ее руководителя д.б.н. Ирину Степановну Мартынкевич за сохранение ряда образцов пациентов ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы» и предоставление их для исследования. Acknowledgement. Authors gratitudes the Laboratory of Molecular Genetics of the Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology and its head, Doctor of Biological Sciences Irina S. Martynkevich for saving a number of the samples of Botkin Hospital patients and providing them for research.
Вклад авторов
О.Ю. Виноградова: разработка концепции и дизайна исследования, сбор и обработка данных, ведение больных, анализ и интерпретация данных, написание статьи, окончательное одобрение рукописи, административная поддержка;
Д.И. Шихбабаева, М.М. Панкрашкина: сбор и обработка данных, ведение больных, анализ и интерпретация данных, подготовка статьи; Ю.Н. Кобзев: проведение лабораторных исследований, анализ и интерпретация данных, подготовка статьи;
со
ев
А.Л. Неверова: сбор и обработка данных, анализ и интерпретация данных, написание статьи; С.Г. Малахо: проведение лабораторных исследований, анализ и интерпретация данных; М.В. Черников: сбор и обработка данных, статистический анализ; М.А. Мурзабекова, Л.Б. Егорян: сбор и обработка данных, ведение больных;
СМ А.Г. Попова: сбор и обработка данных; ® А.В. Кречетова: подготовка статьи;
^ В.В. Птушкин: окончательное одобрение рукописи, административная поддержка. Authors' contributions
O.Yu. Vinogradova: concept and design development, data collection, patient management, data analysis and interpretation, article writing, final article approval, administrative support; D.I. Shikhbabaeva, M.M. Pankrashkina: data collection, patient management, data analysis and interpretation, article writing; l_ Yu.N. Kobzev: laboratory research, data analysis and interpretation, article writing; ^ A.L. Neverova: data collection, data analysis and interpretation, article writing; £ S.G. Malakho: laboratory research, data analysis and interpretation; -w M.V. Chernikov: data collection and analysis, statistical analysis;
0 M.A. Murzabekova, L.B. Egoryan: data collection and analysis, patient management; ^ A.G. Popova: data collection and analysis;
e A.V. Krechetova: article writing;
_ V.V. Ptushkin: final article approval, administrative support.
CO
ORCID авторов / ORCID of authors
1 О.Ю. Виноградова / O.Yu. Vinogradova: https://orcid.org/0000-0002-3669-0141 "" Д.И. Шихбабаева / D.I. Shikhbabayeva: https://orcid.org/0000-0002-1384-1621 со Ю.Н. Кобзев / Yu.N. Kobzev: https://orcid.org/0000-0001-7542-9272
Sí А.Л. Неверова / A.L. Neverova: https://orcid.org/0000-0001-9524-7070 «Ч М.М. Панкрашкина / M.M. Pankrashkina: https://orcid.org/0000-0002-5658-9729 er С.Г. Малахо / S.G. Malakho: https://orcid.org/0009-0001-6019-8704
М.В. Черников / M.V. Chernikov: https://orcid.org/0000-0002-7869-209X ав А.Г. Попова / A.G. Popova: https://orcid.org/0000-0001-5376-7473 Л.Б. Егорян / L.B. Egoryan: https://orcid.org/0000-0001-8077-5225 ^ А.В. Кречетова / A.V. Krechetova: https://orcid.org/0009-0003-1871-7069 О В.В. Птушкин / V.V. Ptushkin: https://orcid.org/0000-0002-9368-6050 t—
^ Конфликт интересов
uj О.Ю. Виноградова, Д.И. Шихбабаева, М.М. Панкрашкина: лекторские гонорары, участие в клинических исследованиях ООО «Новартис фарма». В.В. Птушкин: лекторские гонорары ООО «Новартис фарма». Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Е Conflict of interest
® O.Yu. Vinogradova, D.I. Shikhbabaeva, M.M. Pankrashkina: lecture fees, participation in clinical studies of Novartis Pharma LLC. V.V. Ptushkin: lecture fees from Novartis Pharma LLC. The other authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Статья подготовлена по результатам исследований, выполненных за счет бюджетных средств по государственному заданию ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы».
Funding. The article was prepared based on the results of studies carried out at the expense of budgetary funds on the state assignment of the S.P. Botkin City Clinical Hospital, Moscow Healthcare Department.
Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики
Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом Московского городского гематологического центра ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы». Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Compliance with patient rights and principles of bioethics
The study protocol was approved by the local ethics committee of Moscow City Hematology Center, S.P. Botkin City Clinical Hospital, Moscow Healthcare Department.
All patients gave written informed consent to participate in the study
Статья поступила: 12.10.2023. Принята к публикации: 20.11.2023. Article submitted: 12.10.2023. Accepted for publication: 20.11.2023.
