Модифицируемые и генетические факторы риска у больных артериальной гипертонией в Республике Мордовия Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

КАРДИОЛОГИЯ

IVh

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

УДК 616.12-008.331.l-056.7f470.3451

МОДИФИЦИРУЕМЫЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ МОРДОВИЯ

О.Н. Кузовенкова, Л.Н. Гончарова,

ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет», г. Саранск

Кузовенкова Оксана Николаевна - e-mail: [email protected]

Цель исследования состояла в изучении структуры факторов риска среди пациентов с артериальной гипертонией в Республике Мордовия. Обследованы 467 пациентов с АГ и 149 человек с нормальным артериальным давлением. Обследование включало изучение анамнеза, исследование антропометрических показателей, изучение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, проведено генотипирование по ряду полиморфизмов генов ренин-ангиотензиновой системы. Наличие АГ независимо от национальной принадлежности достоверно ассоциировано с признаками ожирения и высоким потреблением в пишу поваренной соли.

Ключевые слова: артериальная гипертония, факторы риска, Республика Мордовия.

Aim of the study consisted in investigation of structure of risk factors among patients with arterial hypertension in the Republic of Mordovia. We examined 467 patients with AH and 149 subjects with normal blood pressure. Examination included study of anamnesis, investigation of anthropometric parameters, threshold determination of gustatory sensitivity to common salt, genotyping of a row of polymorphisms of rennin-angiotensin system was also carried out. Presence of AH was significantly associated with signs of obesity and higher salt intake.

Key wоrds: arterial hypertension, factors risk, the Republic of Mordovia.

Введение

Ограничение трудоспособности, снижение качества жизни и смертность, вызываемые гипертонической болезнью, остаются одной из самых актуальных проблем современной медицины. По данным ВОЗ артериальная гипертония встречается у 20% взрослого населения земного шара. В Российской Федерации распространенность артериальной гипертонии составляет от 20 до 40% [1]. Этот показатель сильно варьирует в зависимости от места жительства и географического положения. Установлено, что АГ наиболее часто регистрируется на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке [2]. По результатам исследования «ЭПОХА» в Нижегородской и Кировской областях, Республике Татарстан и Чувашской Республике артериальной гипертонией страдает до 39-42% населения, что составляет около 13 млн человек. В 2000 году в Республике Мордовия было зарегистрировано 23,2 тысячи человек с повышенным уровнем артериального давления, в 2005 году

- 34,7 тысяч, а в 2009 году количество больных с повышенным уровнем АД уже составило 42,4 тысячи [3, 4].

В связи с высокой распространенностью АГ крайне важными являются профилактические мероприятия по предупреждению развития заболевания на самой ранней стадии

- стадии формирования факторов риска. В настоящее время общепризнан «мозаичный» (многофакторный) генез АГ. Несомненную этиологическую роль играют генетические факторы и факторы окружающей среды [5]. Из последних наиболее значимый вклад в развитие артериальной гипертонии вносят: избыточное потребление поваренной соли, излишняя калорийность пищи, приводящая к развитию ожирения, курение, стресс, употребление алкоголя и дефицит ионов калия [6]. Распространенность данных факторов риска во многом зависит от географических особенностей региона и национальной культуры питания.

Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности модифицируемых и генетических факторов риска среди больных артериальной гипертонией, проживающих на территории Республики Мордовия.

Материалы и методы

Исследование охватило 467 больных с установленным диагнозом АГ II-III степени по классификации ВОЗ (2004). Из исследования исключались пациенты с коронарной болезнью сердца, перенесшие острый инфаркт миокарда, мозговой инсульт, лица, имеющие признаки сердечной недостаточности III-IV ФК по NYHA, мерцательную аритмию, клапанные пороки сердца, сахарный диабет, черепномозговую травму в анамнезе, а также страдающие вторичными формами артериальной гипертонии. Контрольную группу составили 149 добровольцев с нормальным уровнем АД, являющиеся коренными жителями Республики Мордовия без клинических и лабораторноинструментальных признаков сердечно-сосудистой патологии и не имеющие в родстве первой линии родственников с АГ.

Все пациенты прошли тщательное медицинское обследование (сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, лабораторные методы исследования, ЭКГ в 12 стандартных отведениях, эхокардиография). Также проводилось исследование антропометрических параметров. В частности, абдоминальное ожирение определялось при окружности талии у мужчин > 102 см и у женщин > 88 см (критерии АТП III). Индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле-II рассчитывали по формуле: ИМТ (кг/м2) = масса тела (кг) / рост (м)2. Оценка повышенной массы тела производилась в зависимости от значения индекса Кетле.: ИМТ 18,5-24,9 кг/м2 (идеальный вес), ИМТ 25-29,9 кг/м2 (избыточный вес) и ИМТ > 30 кг/м2 (ожирение) (Европейские рекомендации III пересмотра, 2003). Всем пациентам независимо от пола производилось измерение объема талии и бедер с последующим вычислением ИТ/Б = объем талии/объем бедер.

Для определения порога чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) использовалась модифицированная методика R. Henkin. Для тестирования использовали набор из 12 разведений хлорида натрия в концентрациях от 0,0025 до 5,12%. Раствор (1 капля) последовательно наносили на переднюю треть языка. За порог вкусовой чувствительности к поваренной соли принимали наименьшую концентрацию, при которой обследованный ощущал вкус поваренной соли. Все обследованные были разделены в зависимости от ПВЧПС на больных с низким ПВЧПС (чувствуют менее 0,16% раствора хлорида натрия), средним (0,16%) и высоким (более 0,16%).

Молекулярно-генетические исследования проводились в лаборатории молекулярной генетики РКНПК им. А.Л. Мясникова. Для типирования генотипа пробы венозной крови брали в пробирки типа вакутейнера с ЭДТА. Кровь замораживали при -700С, затем транспортировали в Москву. Для транспортировки использовали изометрические контейнеры с аккумуляторами холода, не допускающие размораживания. ДНК выделена из лейкоцитов периферической крови методом фенол-хлороформной экстракции (Johns, 1989). Анализ полиморфных маркеров проводили методом ПЦР и ПДРФ с использованием соответствующих праймеров. Разделение фрагментов ДНК после амплификации и рестрикции проводили при помощи электрофореза в агарозном геле.

Обработка данных. Статистический анализ результатов проведен с помощью пакетов программ Statistica for Windows 6.0 (StatSoft), программного обеспечения MS Excel

XP (Microsoft). Для оценки различий между группами в количественных признаках при распределении, близком к нормальному, применяли t-критерий Стьюдента, в остальных случаях - непараметрический тест Манна-Уитни. Качественные признаки описаны абсолютными и относительными (проценты) частотами. Оценка межгрупповых различий по качественным порядковым и бинарным признакам проводилась с использованием критерия х2, а при ожидаемых частотах менее 5 - точного двустороннего теста Фишера. Выявление взаимосвязи между изучаемыми параметрами осуществлялось путем расчета коэффициента корреляции Спирмена. Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения при p<0,05 для двусторонних критериев.

Результаты и их обсуждение

В настоящее время повышенный вес в популяции все чаще

рассматривается как критерий ожирения. Имеется огромное разнообразие высококалорийных и недорогих продуктов, образ жизни становится все более «сидячим» и частота распространения ожирения является серьезным аспектом общественного здоровья, тем более, что это является одним из основных факторов риска развития АГ.

При анализе массы тела было выявлено, что в группе больных с АГ ИМТ оказался повышенным у 88,67% пациентов обоих полов и среднее значение составило 30,5±0,5 кг/ м2, а в группе добровольцев без АГ - 24,9±0,4 кг/м2 (p<0,001), что соответствует нормальной массе тела. При анализе ИМТ в зависимости от степени выраженности ожирения 58,9% больных АГ имеют ИМТ > 30 кг/м2, 29,8% пациентов с АГ имеют ИМТ 25-29,9 кг/м2 и только 11,3% имеют нормальную массу тела. В группе здоровых лиц с нормальным уровнем АД преимущественно (в 58,39% случаев) встречался ИМТ < 25 кг/м2 (рис. 1).

кг/м2

РИС. 1.

ИМТ в основной и контрольной группах.

Определение уровня систолического АД среди пациентов с АГ в зависимости от ИМТ показало, что с возрастанием значений ИМТ происходит достоверный рост САД. Пациенты с ИМТ <25 кг/м2 имеют уровень САД - 150,63+4,63 мм рт. ст., с ИМТ 25-29,9 кг/м2 - 163,45+2,41 мм рт. ст., при ИМТ >30 кг/м2 уровень САД составил 169,51+1,91 мм рт. ст. (р<0,001).

Такая же тенденция наблюдается при изучении уровня САД у больных АГ в зависимости от этнической принадлежности. Среди русских пациентов с АГ, имеющих ИМТ <25 кг/м2, уровень САД был равен 162,14+10,97 мм рт. ст., с ИМТ 25-29,9 кг/м2 - 163,83+4,71 м рт. ст., с ИМТ >30 кг/м2 - 171,24+3,01 мм рт. ст. Среди больных АГ мокшанской национальности данные показатели составили 145,06+5,44, 156,84+3,34,

КАРДИОЛОГИЯ

КАРДИОЛОГИЯ

158,06+2,87 мм рт. ст., у эрзян - 149,60 +7,35, 173,77+4,19, 179,63+3,67 мм рт. ст. соответственно. Проведенный далее корреляционный анализ показал статистически значимую положительную связь между данными показателями во всех этнических группах, наиболее выраженную среди мокшанского населения (г=0,341, р=0,004) (рис. 2).

РИС. 2.

О

^ 19СМ

ИМТ, КГ/М2

Уровень САД в зависимости от национальности и ИМТ.

Далее был проведен анализ ИМТ в зависимости не только от национальной принадлежности, но и пола. В группе пациентов с АГ 6,80% русских женщин, 9,17% мокшанок и 10,34% эрзянок с АГ имели идеальный вес. У 29,13% русских женщин, 33,03% женщин мокшанской этнической группы и 22,99% эрзянок ИМТ колеблется в пределах от 25 до 29,9 кг/м2, что говорит о наличии избыточной массы тела. Более того, 64,07% русских пациенток, 57,80% мокшанских женщин и 66,67% эрзянок с АГ имеют ИМТ^30 кг/м2. Данная величина ИМТ соответствует ожирению и ассоциируется с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Повышенный индекс массы тела также был выявлен у 25,0% русских мужчин с АГ, 38,89% мужчин мокша и 35,48% представителей эрзянской группы. 57,5% русских мужчин имеют ИМТ&30 кг/м2, такая же величина ИМТ определяется у 41,67% мужчин мордва-мокша и 45,16% мужчин мордва-эрзя с АГ.

Анализ ИМТ в зависимости от возраста показал, что в группе этнических русских во всех возрастных интервалах, за исключением интервала 20-29 лет, цифры данного показателя выше, чем у представителей мордовских национальностей, хотя и не достигают критерия статистической значимости. Распространенность высокого ИМТ (>30 кг/м2) во всех этнических группах нарастает с возрастом. Но среди пациентов с АГ русской и мокшанской национальностей пик распространенности высокого ИМТ приходится на возрастную подгруппу 40-49 лет (66,67 и 58,33% соответственно), а среди эрзян с АГ (63,64%) - на 60-69 лет. Изменение ИМТ в различных возрастных категориях среди пациентов с АГ отражено на рис. 3. Проведенный корреляционный анализ выявил наличие положительной корреляционной связи между возрастом и ИМТ у русских (г=0,3, р=0,022) и больных АГ эрзянской национальности (г=0,3, р=0,047).

Д 321 27 ??

/ —»- Русские -ш- Мордва - мокша ▼ —а— Мордва - эрзя

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и >

Возраст, лет

РИС.3.

Зависимость ИМТ от возраста среди пациентов с АГ.

Также в развитии АГ важную роль играет повышенное

потребление поваренной соли. Международная программа популяционного исследования солевого фактора ^егБаИ (1988) позволила установить связь между уровнем потребления поваренной соли и среднем уровнем АД у мужчин и женщин, а также частотой встречаемости АГ. Выявление потребляемой соли в данном исследовании проводилось по анализу экскреции электролитов за 24 часа. В нашей работе использовалась методика ^ Иепк1п, по которой определяется порог вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС). Данный тест является достаточно простым и надежным методом, с помощью которого можно косвенно судить о количестве поваренной соли, потребляемой больным АГ с пищей. ПВЧПС отражает особенности солевого аппетита и взаимосвязан с количеством потребляемого хлорида натрия и суточным натрийурезом [7, 8].

Установлено, что среднее значение ПВЧПС у больных АГ и здоровых лиц, проживающих на территории Республики Мордовия, составляет 0,71+0,1 и 0,67+0,1% соответственно. Медиана распределения ПВЧПС среди пациентов АГ и здоровых лиц составила 0,64. Данные результаты превышают средние значения, полученные в других исследованиях. Например, при изучении ПВЧПС в г. Твери было выявлено, что ПВЧПС у здоровых лиц 0,2+0,03% хлорида натрия и не изменяется с возрастом, а у больных АГ - 0,35+0,025% и увеличивается с возрастом [9].

Как видно из представленной гистограммы (рис. 4), у пациентов с АГ и у здоровых лиц с нормальным уровнем АД, проживающих на территории Республики Мордовия, достоверно преобладает ПВЧПС равный 0,64% (р<0,001).

РИС. 4.

Распределение ПВЧПС в основной и контрольной группе.

В группе пациентов с АГ только 1,9% имели ПВЧПС, соответствующий среднему уровню, и 98,1% имели высокий ПВЧПС. В группе лиц с нормальным уровнем АД средний ПВЧПС был определен у 4,2%, остальные 95,8% также

имели высокий ПВЧПС. В ходе проведения исследования ни у одного пациента с АГ и с нормальным уровнем АД не был выявлен ПВЧПС ниже 0,16%. Разброс показателей ПВЧПС

как среди больных АГ, так и среди здоровых лиц составил 0,16-2,56%.

Также проводилось изучение ПВЧПС в зависимости от национальной принадлежности. Средний показатель ПВЧПС у пациентов АГ мокшанской национальности составил 0,594+0,05%, предел колебаний ПВЧПС 0,32-2,56%. У больных АГ эрзянский национальности средний ПВЧПС составил 0,678+0,14%, диапазон порога вкусовой чувствительности 0,16-2,56%. У больных АГ русской национальности средний уровень ПВЧПС - 0,960+0,3%, а границы вкусовой чувствительности - от 0,16 до 1,28% (рис. 5).

РИС. 5.

Уровни ПВЧПС в основной группе в зависимости от национальности.

Анализируя показатели ПВЧПС между основной и контрольной группами в зависимости от пола было выявлено, что среди женщин без АГ достоверно чаще (р<0,05) встречается значение ПВЧПС 0,16% по сравнению с женщинами-гипертониками. Среди мужчин-нормотоников в сравнении с больными АГ мужского пола имеет место статистически значимое (р<0,05) преобладание ПВЧПС 0,32%.

При анализе ПВЧПС в зависимости от возраста обследуемых было выявлено, что как у здоровых, так и у больных ГБ с возрастом вкусовая чувствительность к хлориду натрия снижается, что проявляется увеличением ПВЧПС в более старших возрастных группах (рис. 6). Пик повышения ПВЧПС у пациентов с АГ приходится на возраст 30-39, что соответствует стабилизации повышенного АД у большинства гипертоников, а у здоровых лиц без повышенного АД ПВЧПС до 60 лет находится на стабильном уровне, затем от 60 до 70 лет ПВЧПС повышается и к 70 годам сравнивается с ПВЧПС гипертоников.

ІГ

ш

<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70

Возраст

РИС. 6.

ПВЧПС в основной и контрольной группах в зависимости от возраста.

При изучении такого фактора риска, как курение, было выявлено, что курят 23,53% больных АГ. Достоверных различий в числе курящих в зависимости от национальности выявлено не было. Но была определена обратная зависимость частоты курения как фактора риска от тяжести АГ - при утяжелении степени АГ процент курящих уменьшается. Кроме того, среди курящих пациентов была выявлена положительная корреляционная связь между «стажем курения» и уровнем систолического артериального давления (г=0,286, р=0,009).

Несмотря на достаточно значительное (значимое) влияние внешних факторов в происхождении АГ, все же ее развитие детерминировано на уровне ДНК и необходимость поиска молекулярного (геномного) источника заболевания является достаточно обоснованным.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) является ключевой регуляторной системой гемодинамиче-ского гомеостаза, что определило статус одного из ведущих патогенетических звеньев развития АГ. Наиболее изученными являются ген ангиотензинпревращающего фермента и ген ангиотензина 2 рецептора 1-го типа (АТ2^).

При анализе распределения генотипов гена АСЕ у больных АГ отмечен наибольший процент встречаемости генотипа Ю по сравнению с генотипами II (р=0,001) и ЭЭ (р=0,001). Различий в частоте встречаемости генотипов II и ЭЭ гена АСЕ не выявлено (р=0,81). Кроме того, в данной группе обследованных больных не выявлено отличий в распределении аллелей I и Э (р=0,89). Среди лиц в контрольной группе достоверно чаще встречались генотипы Ю и ЭЭ, чем генотип II (р=0,004 и р=0,019 соответственно), что нашло отражение в наибольшем носительстве аллеля Э по сравнению с аллелем I (р=0,038). Статистически значимых различий в распределении генотипов Ю и ЭЭ в данной группе обследованных выявлено не было (р=0,22), Также не выявлено различий в распределении одноименных генотипов и аллелей гена АСЕ между группой больных АГ и группой контроля (Р1/1=0,31; Р2/2=0,56; Рэ/э=0,11).

Проведенный анализ всречаемости генотипов гена АТ2^ у больных АГ и в группе контроля показал достоверное преобладание в обеих группах наиболее «благоприятного» генотипа АА (р=0,001) и аллеля А (р=0,001) (рис. 7).

50

40

30

'о

20

10

fh

6,3

80

70

60

50

%40

30

20

10

0

70 3

□ Больные С АГ

□ Здоровые

ID

DD

АА АС СС

РИС. 7.

Распределение генотипов генов ACE и AT2R1 в основной и контрольной группах.

р=0,000

п

□ Пациенты с АГ

□ Здоровые

Imu

нет ФР 1 ФР 2 ФР З ФР 4 ФР 5 ФР

р=0,000

50 45 40 35 %30

20 15 10 5 0

РИС. 8.

Сочетание факторов риска АГ в основной и контрольной группах.

Также было проведено изучение совокупности факторов риска как у больных АГ, так и здоровых лиц. Анализ факторов риска АГ (генетическая предрасположенность, ожирение, избыточное потребление натрия хлорида, курение, стресс), к сожалению, выявил их наличие не только у больных с АГ, но и у лиц с нормальным уровнем АД, среди которых только 2 обследованных не имели факторов риска (1,93%, х2=7,55, р=0,006).

Как у больных АГ, так и здоровых лиц преобладает сочетанный характер имеющихся факторов риска. Так, у больных АГ 97,21% случаев относятся к сочетанным факторам риска, а у лиц с нормальным уровнем АД 69,79%.

Один фактор риска среди пациентов с АГ имели 4,94%, а в контрольной группе - 29,25% (х2=63,06, р=0,000).

КАРДИОЛОГИЯ

КАРДИОЛОГИЯ

Сочетание двух факторов риска было выявлено у 40,99% пациентов с АГ, а в контрольной группе данный показатель составил 46,26% (х2=1,23, р=0,268). Три фактора риска было зарегистрировано у 44,94% пациентов с АГ, когда в группе здоровых лиц только 17,01% имели три фактора риска АГ(х2=35,90, р=0,000). Сочетание 4 факторов риска встречалось у 8,40% больных АГ и 7,48% здоровых лиц (х2=0,12, р=0,729). Сочетание 5 ФР было выявлено только в группе пациентов с АГ и встречалось в 0,74% случаев (рис. 8).

При изучении сочетания факторов риска АГ в зависимости от национальности выявлено, что среди пациентов русской национальности один фактор риска АГ встречался в 6,29%, 2 ФР - в 35,66%, 3 ФР - в 46,15%, 4 ФР - в 10,49%, 5 ФР -в 1,4% случаев. В группе мокшан с АГ 1 ФР был выявлен у 3,47% обследованных, 2 ФР встречались в 47,92% случаев, что достоверно выше, чем в группе русских пациентов (х2=4,43, р=0,035), 3 ФР обнаружены у 41,67% мокшан с АГ, 4 ФР - у 6,94%, в группе пациентов с АГ национальности мокша сочетание 5 ФР не встречалось. Среди эрзян с АГ распределение факторов риска было следующим: 1 ФР - 5,08%, 2 ФР - 38,98%, 3 ФР - 47,46%, 4 ФР - 7,63%, 5 ФР - 0,85%. Данные о сочетании факторов риска в контрольной группе представлены в таблице.

ТАБЛИЦА.

Сочетание ФР в основной и контрольной группах в зависимости от национальности (в %)

1 ФР 2 ФР 3 ФР 4ФР 5ФР

Больные АГ русские 1 6,29 р1/1а=0,016 35,66 Р1/2=0,035 Р1/1а=0,009 46,15 р1/1а=°,°01 10,49 1,4

мокша 2 3,47 р2/2а=0,000 47,92 41,76 р2/2а=0,000 6,94

эрзя 3 5,08 р3/3а=0,000 38,98 47,46 р3/3а=0,009 7,63 0,85

Здоровые русские 1а 18,92 59,46 р1/3а=0,020 16,22 5,41

мокша 2а 32,08 49,06 13,21 5,66

эрзя 3а 33,33 35,09 21,05 10,53

Наиболее часто встречаемыми ФР у больных АГ и здоровых лиц, независимо от национальности, были ожирение и избыточное потребление поваренной соли. Частота носи-тельства неблагоприятных генотипов исследуемых генов АСЕ и АРА у больных АГ встречалось достоверно реже, чем частота встречаемости модифицируемых факторов риска (х2 =0,94, р=0,241).

Таким образом, у обследованных больных с АГ и здоровых лиц Республики Мордовия выявлена высокая распространенность модифицируемых факторов риска, таких как избыточное употребление в пищу поваренной соли и повышенная масса тела. Все это предполагает возможность разработки и внедрения максимально эффективных первичных профилактических мероприятий на территории Республики Мордовия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Чазова И.Е. Современные подходы к лечению артериальной гипертензии. СопБШит те^сит, приложение «Артериальная гипертензия». 2001. Т. 3. № 13. С. 11-12.

2.Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль. Профессиональные заболевания и укрепление здоровья. 2001. № 2. С. 3-7.

3.Никоносова Л.И. Традиционные способы сохранения здоровья мордвы. Возрождение мордовского народа. Саранск.1995.

4. Ямашкин А.А. Государственный доклад о состоянии и об охране окружающей среды в Республике Мордовия в 2007 году. Министерство природных ресурсов РМ. Саранск. 2008.

5. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Эволюция представлений о стресс-индуцированной АГ и применение антагонистов рецепторов ангиотензина II. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. № 2. С. 4-15.

6. Гаджиев Г.Э. Особенности питания населения в регионах, полярных по распространенности артериальной гипертонии. Российский кардиологический журнал. 2002. № 5. С. 12-15.

7. Волков В.С., Нилова С.А. Особенности артериальной гипертонии у больных ишемической болезнью сердца, потребляющих повышенной количество поваренной соли. Российский кардиологический журнал. 2007. № 3 (65). С. 23-26.

8. Волков В.С., Романова Н.П., Поселюгина О.Б. Потребление поваренной соли и артериальная гипертония. Кардиология. 2003. № 11. С. 36-37.

9. Волков В.С., Поселюгина О.Б., Свистунов О.П. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных, потребляющих повышенной количество поваренной соли. Кардиология. 2004. № 1. С. 27-30.