CC BY
110
la
]
Том 17, № 1 / 2011 ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
гипертензия
Уровень артериального давления и потребление поваренной соли
^ к.* к.*
у больных артериальной гипертонией
В.С. Волков, О.Б. Поселюгина, С.А. Нилова, С.А. Роккина
Тверская государственная медицинская академия, Тверь, Россия
Волков В.С. — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом профессиональных заболеваний, заслуженный деятель науки РФ; Поселюгина О.Б. — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии; Нилова С.А. — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии; Роккина С.А. — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии.
Контактная информация: ул. 1-я Суворова, д. 11, кв. 87, Тверь, Россия, 170034. Тел.: 8 (4822) 56-24-08. E-mail: Poselubina@mail.ru (Поселюгина Ольга Борисовна).
Резюме
Цель исследования — изучить уровень артериального давления (АД) у больных артериальной гипертонией (АГ) в зависимости от количества привычно потребляемой ими поваренной соли (ПС). Материалы и методы. Обследовано 532 больных АГ, из которых у 213 имелось неосложненное течение заболевания, у 210 — перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда и у 109 — сахарный диабет тип 2. У всех пациентов определялся порог вкусовой чувствительности к ПС (ПВЧПС), суточная экскреция NaCl (ПС) с мочой и суточное мониторирование АД (СМАД). Контрольную группу составил 251 здоровый человек. Результаты. Установлено, что ПВЧПС у здоровых лиц был выше, чем у больных АГ. Первые экскретировали в течение суток 9,6 г ПС, вторые — 14,6 г. При сопоставлении количества экскретированной ПС с АД установлено, что во всех трех группах больных АГ с нарастанием потребления ПС увеличивается АД, нарастают изменения его циркадного ритма. Выводы. С увеличением количества потребляемой ПС у больных АГ нарастают цифры АД, снижается эффективность лечения.
Ключевые слова: артериальная гипертония, поваренная соль.
Blood pressure level and salt intake in hypertensive patients
V.S. Volkov, O.B. Poselyugina, S.A. Nilova, C.A. Rokkina
Tver State Medical Academy, Tver, Russia
Corresponding author: 11-87 First Suvorov st., Tver, Russia, 170034. Phone: 8 (4822) 56-24-08. E-mail: Poselubina@mail.ru (Olga B. Poselyugina, MD, PhD, Assistant at Clinical Therapy Department at Tver State medical Academy).
Abstract
Objective. To assess blood pressure (BP) changes in hypertensive patients depending on sodium salt intake. Design and methods. 532 hypertensive patients were examined: 213 with uncomplicated hypertension, 210 with myocardial infarction in past and 109 suffered from type 2 diabetes mellitus. We determined the threshold of taste perception for salt (TTPS), daily salt excretion and daily BP monitoring. 251 healthy individuals formed control group. Results. TTPS level in healthy individuals is higher than in hypertensive ones. Healthy subjects excreted 9,6 g of salt daily, while hypertensive patients excreted 14,6 g. All hypertensive subjects showed BP increase and more profound day and night BP changes when daily salt intake raised. Conclusion. The increase of salt intake leads to BP rise and reduction the therapy effect in hypertensive subjects.
Key words: hypertension, sodium salt.
Статья поступила в редакцию: 10.05.10. и принята к печати: 19.11.10.
Введение
Роль поваренной соли (ПС) как важнейшего фактора риска развития артериальной гипертонии (АГ) сомнений не вызывает. Однако значение ПС в дальнейшем прогрессировании АГ и поддержании высоких цифр артериального давления (АД) требует изучения.
Цель исследования
Цель исследования — изучить уровень АД у больных эссенциальной АГ в зависимости от количества привычно потребляемой ими ПС.
Материалы и методы
Обследовано 532 больных эссенциальной АГ. Из них у 213 (мужчин — 90, женщин — 123; средний воз-
пениальная
]
А,
гипертензия
раст 44 года) пациентов имелась неосложненная АГ, 210 человек (мужчин — 112, женщин — 98; средний возраст — 57 лет) в анамнезе перенесли (6 месяцев назад и более) инфаркт миокарда, и у 109 (35 мужчин и 74 женщины; средний возраст 55 лет) имелся сахарный диабет тип 2.
Диагноз был верифицирован на основании клинических данных, результатов диспансерного наблюдения и дополнительных (по показаниям) исследований. У больных АГ соответствовала I-III стадии, отсутствовали клинические признаки застойной сердечной недостаточности (по данным эхокардиографического исследования фракция выброса у всех пациентов была не ниже 50 %), а у больных сахарным диабетом не было данных за диабетическую нефропатию. Диагноз эссенциальная АГ был установлен в период диспансерного наблюдения и предыдущего обследования в стационаре в соответствии с рекомендациями ВНОК [1]. Сопутствующая патология (ожирение в 36 %, хронический бронхит — 16 %, хронический гастрит — 15 %, хронический холецистит — 13 %, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — 6 %) была вне обострения и не влияла на течение основного заболевания. В целом в отношении нозологии и возрастнополового состава обследованные больные отражают ту ситуацию, которая наблюдается в кардиологическом и эндокринологическом отделениях областной клинической больницы г. Твери.
Всем больным при поступлении в стационар в соответствии с клиническими данными назначалась антигипертензивная терапия (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, гипотиазид или индапа-мид, бета-адреноблокаторы). Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, дополнительно получали антиан-гинальные средства (нитраты, предуктал и другие) и по показаниям статины, а больные сахарным диабетом тип 2 — пероральные сахароснижающие препараты, в 26 % случаев был назначен инсулин. Лекарственная терапия продолжалась в течение всего периода пребывания в стационаре (в среднем две недели), и при оценке результатов исследований ее особенности не учитывались. У 85 % лечение АГ было успешным и при выписке АД не превышало 140/90 мм рт. ст.
У всех больных определялся порог вкусовой чувствительности к ПС (ПВЧПС). Последний исследовался по методике R. Henkin и соавт. [2-3]. При тестировании использовали набор из 12 пробирок с раствором NaCl в концентрациях от 0,0025 до 5,12 % (в каждой последующей пробирке концентрация NaCl увеличивалась в 2 раза). Указанный раствор (1 капля) последовательно наносили на переднюю треть языка. При этом за низкий ПВЧПС принималась высокая чувствительность языка к ПС — пациент чувствует раствор NaCl в концентрации менее 0,16 %. О среднем ПВЧПС свидетельствовала концентрация раствора 0,16 %, а о высоком — выше 0,16 %. Контрольную группу, созданную для изучения распределения ПВЧПС в норме, составил 251 доброволец (средний возраст 47 лет; 131 мужчина и 120
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ Том 17, № 1 / 2011
женщин). Предельный возраст для мужчин составил 50 лет, для женщин — 45 лет. Индекс массы тела в среднем составил 27 кг/м2.
Строго в день поступления в стационар у всех 532 больных собиралась моча за сутки и в ней определялась (методом пламенно-эмиссионной фотометрии) концентрация ионов Na. В последующем путем пересчетов определяли количество NaCl, которое пациент выделил с мочой (получил ПС с пищей накануне исследования, то есть на привычной для него диете). Контрольную группу, созданную для изучения экскреции ионов натрия с мочой, составили 175 здоровых лиц (средний возраст — 48 лет).
На 5-й-6-й день пребывания больного в стационаре в условиях свободного двигательного режима на фоне плановой терапии выполнялось суточное мониториро-вание АД (СМАД; аппарат «Кардиотехника-4000 АД», Россия). Обработка полученных данных исследования проводилась с помощью компьютерной программы, обеспечивающей расчет основных показателей СМАД: средний уровень систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) днем (д) и ночью (н), а также суточный индекс АД (СИАД), дающий общее представление о регуляции АД.
Полученные результаты обрабатывались в программе EXCEL-2000 с помощью функций указанного приложения.
Результаты и обсуждение
Результаты исследования показали, что ПВЧПС у здоровых лиц и больных АГ существенно различаются: у последних доминирует высокий порог, свидетельствуя о снижении у них чувствительности к ПС вкусового анализатора. Так, низкий, средний и высокий ПВЧПС у здоровых выявлен соответственно в 35,1; 42,6 и
22,3 %, а у больных АГ — в 25,5; 29,8 и 44,7 % случаев (р < 0,05-0,01). При этом не обнаружено существенных различий в частоте указанных вариантов ПВЧПС у больных неосложненной АГ и при наличии сопутствующей патологии (перенесенный инфаркт миокарда и сахарный диабет тип 2).
Изучение экскреции ионов Na с мочой выявило, что здоровые лица выделили за сутки в среднем 9,6 г ПС, тогда как больные АГ значительно больше — 14,6 г (р < 0,05). При этом средние значения экскреции ПС у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, у больных сахарным диабетом тип 2 и неосложненной АГ соответственно в среднем составили 13,6; 13,9 и 16,4 г.
Полученные данные однозначно свидетельствуют, что как обследованные здоровые лица, так и особенно больные АГ независимо от сопутствующей патологии получали с пищей недопустимо высокое количество ПС, поскольку, согласно мнению комитета экспертов ВОЗ, максимальная доза этой пищевой добавки не должна превышать 6 г в сутки. Превышение указанной величины резко увеличивает риск развития АГ. Учитывая сказанное, а также приведенные данные об экскреции ПС с мочой, можно полагать, что у обследованных нами здоровых лиц имеется значительный потенциал разви-
70
]
Том 17, № 1 / 2011 ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
тия АГ в будущем, а у больных АГ — особое течение заболевания.
У больных АГ, судя по экскреции ПС от 5 до 23 г, отмечены значительные различия в количестве принимаемой указанной пищевой добавки. При этом потребление (экскреция) ПС достаточно четко зависело от ПВЧПС: коэффициент корреляции между ПВЧПС и экскрецией ПС в различных группах больных колебался от 0,4 до 0,48 (р < 0,05). Следует особо отметить, что такой закономерности у здоровых лиц не отмечено, да и колебания в суточной экскреции ПС у них были меньше, чем у больных АГ.
Принимая во внимание выявленную закономерность, все обследованные больные были разделены в зависимости от ПВЧПС на 3 группы, и в каждой группе была подсчитана средняя экскреция ПС за сутки. Такой подход представляется оправданным, поскольку потребление ПС значительно различалось у отдельных больных и было связано с особенностями ПВЧПС. Это позволило привести полученные показатели к одному знаменателю, а именно, к ПВЧПС. Полученные данные о количестве экскретированной ПС были сопоставлены с показателями СМАД (табл. 1-3).
Как видно из представленных данных, во всех трех группах больных с увеличением количества экскретиро-ванной (принятой) ПС отчетливо нарастают величины АД, как днем, так и ночью. При этом наибольшие величины АД независимо от сопутствующей патологии и стадии болезни наблюдались в группах с наиболее высоким потреблением ПС и высоким значением ПВЧПС.
1Я.
гипертензия
К этому следует добавить, что с нарастанием потребления ПС у больных АГ существенно изменялся и СИАД за счет отчетливого уменьшения снижения АД в ночное время, что свидетельствует об извращении циркадного ритма АД. Таким образом, с увеличением потребления ПС среди больных возрастает доля «нондиппе-ров» и «найтпикеров» и уменьшается число «дипперов». Так, среди больных с низким ПВЧПС «нондипперы» и «найтпикеры» регистрировались в 25 и 0 %, со средним ПВЧПС — в 34 и 4 %, с высоким ПВЧПС — в 71 и 0 % случаев (р < 0,05). Уменьшение снижения АД ночью рассматривается у больных АГ как неблагоприятный прогностический фактор [5].
В зависимости от количества принимаемой ПС отмечены значительные различия и в эффективности гипотензивной терапии. В частности, 40 % больным с наименьшим потреблением ПС для достижения хорошего клинического эффекта необходимо было дополнительно назначить один гипотензивный препарат, а с наибольшим потреблением ПС (50 % больных) — 2-3 препарата.
Представленные данные, на наш взгляд, убедительно свидетельствуют, что потребление ПС больными АГ является определяющим в отношении уровня АД, что должно непременно учитываться в клинической практике.
До настоящего времени ни одна из теорий этиопато-генеза АГ не является безоговорочно признанной. Представленные нами данные полностью соответствуют теории выдающегося американского физиолога А. Гайтона [6], согласно которой повышение АД у больных АГ носит
Таблица 1
ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ НЕОСЛОЖНЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОЛИЧЕСТВА ЭКСКРЕТИРОВАННОЙ ПОВАРЕННОЙ СОЛИ (M ± m)
Показатели СМАД Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли и количество экскретированной поваренной соли
Низкий 15 г n — 49 Средний 15,6 г n — 68 Высокий 17,5 г n — 106
САДд, мм рт. ст. 138 ± 6,0 147 ± 7,2 р > 0,05 160 ± 4,5 р > 0,05; р1 < 0,01
ДАДд, мм рт. ст. 86 ± 5,5 98 ± 6,5 р > 0,05 95 ± 5,5 р > 0,05; р1 > 0,05
САДн, мм рт. ст. 123 ± 6,3 135 ± 6,7 р > 0,05 148 ± 5,3 р > 0,05; р1 < 0,01
ДАДн, мм рт. ст. 69 ± 5,0 85 ± 6,3 р < 0,05 89 ± 4,7 р > 0,05; р1 < 0,01
СИСАД, % 11,5 ± 2,0 8,2 ± 1,8 р > 0,05 7,3 ± 1,2 р > 0,05; р1 < 0,05
сидад, % 18,9 ± 3,0 13,2 ± 2,3 р > 0,05 6,3 ± 1,4 р < 0,05; р1 < 0,01
Примечание: САДд/САДн — систолическое артериальное давление днем/ночью; ДАДд/ДАДн — диастолическое артериальное давление днем/ночью; СИСАД/СИДАД — суточный индекс САД/ДАД; р — достоверность различий по отношению к предыдущей группе; р1 — значимость различий по отношению к 1-й группе.
71
■ ■ II I
Артериальная
гипертензия оригинальная статья Том 17, № 1 / 2011
Таблица 2
ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА,
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОЛИЧЕСТВА ЭКСКРЕТИРОВАННОЙ ПОВАРЕННОЙ СОЛИ (M ± m)
Показатель СМАД Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли и количество экскретированной поваренной соли
Низкий 9 г п-48 Средний 12,4 г п-50 Высокий 16,2 г п-112
САДд, мм рт. ст. 137 ± 6,5 145 ± 7,3 р > 0,05 156 ± 5,5 р > 0,05; р1 < 0,01
ДАДд, мм рт. ст. 83 ± 6,0 89 ± 6,5 р > 0,05 91 ± 6,0 р > 0,05; р1 > 0,05
САДн, мм рт. ст. 122 ± 6,5 134 ± 6,7 р > 0,05 145 ± 5,3 р > 0,05; р1 < 0,01
ДАДн, мм рт. ст. 68 ± 6,3 78 ± 6,3 р > 0,05 85 ± 6,0 р > 0,05; р1 < 0,01
СИСАД, % 11,3 ± 2,0 7,6 ± 1,8 р > 0,05 7,1 ± 1,2 р > 0,05; р1 < 0,05
СИДАД, % 18,7 ± 3,0 12,6 ± 2,3 р > 0,05 6,3 ± 1,4 р < 0,05; р1 < 0,01
Примечание: САДд/САДн — систолическое артериальное давление днем/ночью; ДАДд/ДАДн — диастолическое артериальное давление днем/ночью; СИСАД/СИДАД — суточный индекс САД/ДАД; р — достоверность различий по отношению к предыдущей группе; р1 — значимость различий по отношению к 1-й группе.
Таблица 3
ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИП 2 С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОЛИЧЕСТВА ЭКСКРЕТИРОВАННОЙ ПОВАРЕННОЙ СОЛИ (M ± m)
Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли и количество экскретированной поваренной соли
Показатель СМАД Низкий 10,4 г п-42 Средний 15,7 г п-44 Высокий 17,1 г п-23
САДд, мм рт. ст. 137 ± 5,1 141 ± 4,9 р > 0,05 170 ± 5,1 р < 0,05; р1 < 0,01
ДАДд, мм рт. ст. 87 ± 4,5 85 ± 2,4 р > 0,05 97,3 ± 4,0 р > 0,05; р1 < 0,05
САДн, мм рт. ст. 125 ± 6,0 139 ± 5,1 р < 0,05 156 ± 5,5 р < 0,05; р1 < 0,01
ДАДн, мм рт. ст. 69 ± 5,5 72 ± 4,9 р > 0,05 89 ± 5,2 р < 0,05; р1 < 0,05
СИСАД, % 10,2 ± 1,2 9,5 ± 1,9 р > 0,05 7,4 ± 2,0 р > 0,05; р1 > 0,05
СИДАД, % 16,1 ± 2,0 11,1 ± 1,1 р > 0,05 6,0 ± 1,2 р < 0,05; р1 < 0,01
Примечание: САДд/САДн — систолическое артериальное давление днем/ночью; ДАДд/ДАДн — диастолическое артериальное давление днем/ночью; СИСАД/СИДАД — суточный индекс САД/ДАД; р — достоверность различий по отношению к предыдущей группе; р1 — значимость различий по отношению к 1-й группе.
компенсаторный характер и направлено на скорейшее выведение из организма избыточного количества Na и воды, то есть на нормализацию водно-электролитного обмена. Так как больные АГ привычно получают большое коли-
чество ПС, то и указанная компенсаторная реакция по существу является постоянно действующей. При этом, чем больше поступает в организм ПС, тем более выраженной становится компенсаторная реакция, в частности, возрас-
72
la
]
Том 17, № 1 / 2011 ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
тает АД. Поэтому жесткое ограничение потребления ПС, а также применение мочегонных средств у больных АГ является, по-видимому, наиболее оправданной лечебной тактикой, в первую очередь у пациентов, привычно употребляющих большое количество ПС.
Выводы
1. Больные АГ принимают с пищей большое количество ПС, что связано с уменьшением у них порога вкусовой чувствительности языка к этой пищевой добавке.
2. С увеличением количества принимаемой ПС у больных АГ нарастают цифры АД, изменяется его циркадный ритм, снижается эффективность лечения.
Литература
1. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. [Электронный ресурс] URL: http://www.scardio. ru/recommendations/approved000DE/default.asp.
2. Henkin R.G., Jill J.R., Bartter F.C. Studies on taste thresholds in normal man and in patients with adrenal cortical insufficiency: the role of adrenal cortical steroids and of serum sodium concentration // J. Clin. Invest. — 1963. — Vol. 43. — P. 727-735.
3. Константинов К.Н., Некрасова А.А., Гударов И.А. и др. Определение порогов вкусовой чувствительности к поваренной соли в популяционном исследовании // Бюлл. ВКНЦ АМН СССР. — 1983. — № 1. — С. 30-35.
4. Орлов РС., Ноздрачев А.Д. Нормальная физиология. — М.: ГЭОТАР-медиа, 2009. — 687 с.
5. Волков В.С., Нилова С.А., Поселюгина О.Б. О соотношении повышенного потребления поваренной соли и изменений суточного ритма артериального давления у больных артериальной гипертонией // Кардиология. — 2009. — Т. 70, № 1. — С. 71.
6. Guyton A.C., Hall I.E., Lohmeier J.H., Jackson T.E., Kastner P.R. Blood pressure regulation: basis concepts // Fed. Proc. — 1981. — Vol. 40, № 8. — P. 2252-2256.
гипертензия
73
