CC BY
190
УДК 614.2
Модернизация внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи в системе оперативного управления крупной многопрофильной организацией
р.Ф. ГАЙФуллин, р.Х. ЯГудин, л.и. рывкин
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
В статье проводится многофакторный анализ системы менеджмента качества, позволяющей внедрить ее принципы в работу крупной многопрофильной медицинской организации, каковой является Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», а также представлен анализ распространенных технологий контроля качества медицинской помощи.
Ключевые слова: менеджмент качества медицинской помощи, медицинская организация, эффективность, результативность.
Modernization of the internal quality control of the medical carein a system of operative management of a large multipurpose institution
R.PH. GAYPHULLIN, R.KH. YAGUDIN, L.I. RYBKIN
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan
The article gives the multivariate analysis of the quality management system, which allows to implement its principles in the work of a large multi-disciplinary medical organization such as an Autonomous Institution of Health Care "Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan", as well as an analysis of common quality control technologies for medical care.
Key words: quality management of medical care, healthcare organization, efficiency, performance.
Качество — это делать что-либо правильно, даже когда никто не смотрит.
Генри Форд
В настоящей работе мы поставили задачу проанализировать отдельные теоретические и практические вопросы состояния внутреннего контроля качества медицинской помощи в крупной медицинской организации и пути его улучшения.
Небольшой экскурс в историю рассматриваемой проблемы.
В 1983 году в Барселоне (Испания) состоялось совещание Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения, отчет о котором «Принципы обеспечения качества» был опубликован, в том числе и на русском языке [3]. Одним из основных в этом отчете был
C 1992 года, когда был принят Закон Российской Федерации № 93 «О медицинском страховании в РСФСР» [1], в учреждениях здравоохранения началась работа по контролю, анализу и улучшению качества оказания медицинской помощи. За двадцатилетний период, прошедший после введения в действие этого закона, по вопросам качества медицинской помощи опубликовано множество монографий, статей/ «О проблеме качества медицинской помощи в последние годы говорил, кажется, даже ленивый» (А.Л. Линденбратен, 2003, с. 44) [2], однако существенного улучшения качества медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, не произошло.
Гайфуллин Рустем Фаизович
главный врач ГАУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 тел. (843) 237-35-76, е-mail: [email protected]
поставлен вопрос о необходимости обеспечения качества, отвечая на который, совещание выдвинуло «три типа мотивировок»:
1. Профессиональные мотивы, которые играют важную роль в процессе привлечения практических работников здравоохранения к мероприятиям по обеспечению качества путем самоконтроля, выявления недостатков, пробелов в своем образовании, что должно способствовать мобилизации профессиональных навыков и приводить к профессиональному росту.
2. Социальные мотивы, которые, с одной стороны, обуславливают необходимость отчитываться перед обществом за расходование средств, выделяемых на здравоохранение, с другой, ставят проблемы обеспечения безопасности населения, пользующегося медицинской помощью, защиты его от некачественного или вредного вмешательства, от ненужного риска.
3. Практические мотивы, которые связаны прежде всего с распределением информации и вероятностью причинения вреда от неправильного или ненужного вмешательства.
В упомянутом выше отчете подчеркнуто, что при определении конкретных задач и содержания деятельности по обеспечению качества важно иметь в виду четыре компонента:
— выполнение профессиональных функций (техническое качество);
— использование ресурсов (эффективность);
— контроль степени риска (опасность травмы или заболевания в результате медицинского вмешательства);
— удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием.
В 1994 году Международный стандарт ISO серии 8402 определил качество как совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности.
Основными характеристиками (критериями оценки) качества медицинской помощи (по А. Donabedian, 1990, с последующими дополнениями) [4] являются:
Адекватность медицинской помощи: соответствие оказанной пациенту медицинской помощи современным нормам.
Безопасность процесса лечения: гарантии безопасности и отсутствия вредных воздействий на пациента в медицинской организации.
Действенность медицинской помощи: соответствие оказанной медицинской помощи тем задачам, которые были поставлены.
Доступность медицинской помощи: возможность получения необходимой медицинской помощи в необходимые сроки.
Законность: соответствие социальным предпочтениям, выраженным в законах, нормах, правилах и этических принципах.
Преемственность медицинской помощи: координация медицинской помощи, оказываемой пациенту в разное время, разными специалистами и разными учреждениями здравоохранения.
Приемлемость: соответствие оказанной помощи ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов и их родственников.
Ориентированность на пациента: участие пациента и его близких в процессе принятия решений, относящихся к его здоровью, а также удовлетворенность медицинской помощью.
Своевременность медицинской помощи: оказание медицинской помощи тогда, когда это необходимо пациенту.
Справедливость, беспристрастность: соблюдение принципов обоснованности и законности при распределении медицинской помощи и льгот среди населения.
Эффективность медицинской помощи: достижение запланированных результатов медицинской помощи с минимальными затратами, усилиями и издержками.
Внедрение менеджмента качества в медицинских организациях представляет собой дальнейшее развитие и модернизацию существующих систем контроля качества путем изучения и реализации мирового опыта, а также современных методов управления на основе международных стандартов ИСО серии 9000.
Проблемы управления качеством в этих стандартах обобщены в виде восьми основных принципов менеджмента качества, которые мы приводим ниже с нашим анализом, направленным на их практическое использование в крупной медицинской организации.
Первый принцип — ориентация на потребителя. На наш взгляд, тот факт, что на первое место среди принципов менеджмента качества поставлена направленность на потребителя (а в медицинской организации это пациент), является крайне важным и необходимым. Любая медицинская организация должна оказывать медицинскую помощь, характеристики которой удовлетворяли бы потребности и ожидания пациента. Значит, медицинская организация должна развиваться и меняться в рамках удовлетворения потребностей пациента и одновременно в интересах развития и совершенствования медицинских технологий, прежде всего наиболее востребованных пациентами. Это обеспечивает постоянный приток пациентов в медицинскую организацию и гарантирует ей достойное финансовое положение.
Второй принцип — лидерство руководителя. Бесспорно, внедрение системы менеджмента качества в медицинской организации может быть эффективным и результативным только при личном участии главного врача медицинской организации. Именно главный врач принимает стратегическое решение о разработке и внедрении системы менеджмента качества, создает необходимые условия для ее реализации, обеспечивает полное вовлечение всех сотрудников в эту работу. В теории управления есть понятие о трех вариантах участия руководителя в инновациях: первый — руководитель сам возглавляет и активно участвует в инновации, одновременно осуществляет контроль; второй
— руководитель делегирует работу своим заместителям, а сам периодически контролирует процесс, третий — руководитель передает процесс внедрения инноваций непосредственным исполнителям, а контроль полностью замыкает на своих заместителей. Лидирующее положение главного врача медицинской организации в ходе внедрения системы менеджмента качества, бесспорно, предусматривает его участие в виде первого варианта, тем более что система управления качеством — это инструмент, с помощью которого будет постоянно меняться вся работа медицинской организации.
Лидерство главного врача медицинской организации в разработке и внедрении системы менеджмента качества включает в себя разработку целей в области качества, обеспечение управления ресурсами, что особенно актуально в настоящее время, когда многие медицинские организации во исполнение программ модернизации на 2011-2012 годы значительно улучшили свою материально-техническую базу, приобрели и ввели в эксплуатацию современное высокотехнологичное медицинское оборудование и аппаратуру, осознали необходимость организации и анализа эффективности внедрения системы менеджмента качества, а также выявления отклонений от намеченного курса и их коррекцию.
По мере проведения работы система менеджмента качества должна постоянно проникать во все направления и разделы деятельности медицинской организации.
Кроме главного врача, внедрение системы менеджмента качества должно стать ведущим видом деятельности руководителей первого уровня — заместителей главного вра-
ча по лечебной работе или начмедов, по диагностической службе и поликлинической службе, то есть руководителей структур, возглавляющих всю работу с пациентами, и руководителей второго уровня — заведующих клиническими отделениями, непосредственно работающих с пациентами. При этом руководители всех трех указанных уровней, осознавая необходимость обеспечения собственной качественной работы, должны обеспечить всестороннее изменение своего отношения к работе каждого врача в целях вначале достижения высоких результатов, а потом и постоянно — поддержания (удержания) достигнутых результатов и их улучшения.
Бесспорно, что во внедрении системы менеджмента качества важная роль принадлежит среднему медицинскому персоналу под руководством и при неформальном участии заместителя главного врача по работе со средним медицинским персоналом и старших медицинских сестер.
Третий принцип — вовлечение работников. Основу любой медицинской организации составляют люди, сотрудники-профессионалы, и задача вовлечения всех сотрудников в систему обеспечения и управления качеством наиважнейшая для главного врача. Все сотрудники должны понимать важность качественного выполнения своих обязанностей, порученного раздела работы от начала до конца, осознавать свою роль и место в общей работе медицинской организации по оказанию качественной медицинской помощи, отвечающей потребностям пациента, быть информированными и осознавать, что качественная работа будет сопровождаться ростом заработной платы. При этом по мере роста ответственности и компетентности выполнения каждым сотрудником порученного раздела работы без формального и надуманного контроля сверху растет качество работы медицинской организации. Процесс перехода от контроля качества, так и не обеспечившего до настоящего времени реально ощутимого улучшения качества оказания медицинской помощи, к менеджменту качества включает в себя обучение персонала основам технологии менеджмента с постепенным освоением процедуры внедрения стандартов ИСО и обеспечения прочных практических навыков у исполнителей.
Четвертый принцип — процессный подход. Участие каждого сотрудника медицинской организации (врача или среднего медицинского работника) в обследовании, диагностике, лечении, реабилитации пациентов легко структурируется в виде отдельных процессов (технологий), практически окончание одного процесса является началом следующего процесса. Переход к процессному управлению при четком и полном выполнении каждого процесса как компонента общего дела приводит к точному распределению ресурсов, взаимодействия, информации и ответственности, а значит, создает условия для подлинного развития и повышения эффективности деятельности медицинской организации. Постоянное осознанное улучшение процессов, осуществляемое каждым сотрудником, является залогом обеспечения качества. Сюда же органически входит внедрение новых процессов (технологий) на базе имеющегося и вновь приобретаемого оборудования и аппаратуры путем освоения их штатными сотрудниками или привлечения к работе новых сотрудников, владеющих новыми методами и технологиями. Необходимо понимать, что улучшение процессов без постоянного развития невозможно, то есть процессный подход подводит к необходимости реструктуризации деятельности, приобретения необходимого перспективного оборудования, внедрения перспективных технологий, оптимизации использования отдельных ресурсов с учетом современных медицинских и информационных технологий, с расширением использования электронных коммуникаций, обеспечивающих единство информационного пространства и позволяющих обеспечить надежное хранение и оперативную передачу информации.
Пятый принцип — системный подход к менеджменту. Этот принцип предусматривают управление медицинской организацией и ее структурными подразделениями как единой многофункциональной системой, когда любое управленческое воздействие на одну часть системы влияет и сказывается на другой части или на других частях.
Системный подход к менеджменту качества должен проходить три этапа внедрения:
• первый — локальный подход, в котором основное вн мание уделяется технологии качественного оказания отдельных видов медицинских услуг;
• второй — комплексный подход, когда ведущим является объединение отдельных качественно оказанных медицинских услуг в последовательные технологические комплексы и управление ими;
• третий — системный подход, когда на первое место выходит качество управленческой деятельности.
Все это позволяет создать единую систему на основе плана — графика выполнения, в котором взаимосвязанно рассматриваются персонал, его квалификация и исполнительская дисциплина, документация, регулирующая деятельность в целом и каждый технологический процесс, медицинское оборудование и аппаратура, медикаментозное обеспечение и др.
В целях практического обеспечения системного подхода необходимо ежегодно разрабатывать предельно конкретные комплексные планы поддержания и развития качества оказания медицинской помощи, которые в отличие от привычных ныне аморфных комплексных планов работы должны содержать практически научно, экономически и организационно обоснованные показатели (индикаторы), достижение которых возможно и одновременно обязательно за счет правильно действующей системы менеджмента качества.
Шестой принцип — постоянное улучшение. Если медицинская организация в современных условиях осознает необходимость сохранения своей привлекательности для пациентов, она должна развиваться, внедряя новые медицинские технологии, повышая профессионализм медицинских работников, снижая потери за счет неправильных, некачественных и неадекватных действий.
Седьмой принцип — принятие решений, основанных на фактах.
В соответствии со стандартами ИСО серии 9000 «Постоянное улучшение качества — это мероприятия, предпринимаемые повсюду в организации с целью повышения эффективности и результативности деятельности и процессов для получения выгоды, как для организации, так и для ее потребителей и других заинтересованных сторон».
Эффективное и результативное функционирование системы обеспечения качества может быть достигнуто при эффективной системе внутреннего аудита и контроля за результатами деятельности. Результаты анализируют с целью установления дальнейших возможностей для улучшения.
Согласно требованиям стандартов серии ИСО объектами внутреннего аудита системы качества являются: результативное и эффективное внедрение процессов; возможности постоянного улучшения; результативное и эффективное применение статистических методов; использование информационных технологий; результативное и эффективное использование ресурсов; результаты функционирования процессов и продукции; адекватность и точность измерения деятельности; деятельность по улучшению; отношения с заинтересованными сторонами.
В отчеты по внутреннему аудиту систем качества необходимо включать не только отрицательные результаты, дефекты и недоработки, но и свидетельства отличной работы, с тем чтобы иметь возможность признать и отметить работников. Выявление фактов недостижения запланированных
результатов должно сопровождаться корректирующими действиями, улучшающими процессы и их результаты.
Медицинская организация должна проводить мониторинг информации, касающейся восприятия потребителями (пациентами) соответствия организации требованиям потребителей. Обратная связь от потребителей и других заинтересованных сторон должна использоваться для определения возможностей улучшения.
Наиболее полно принцип постоянного улучшения результата деятельности решается методом моделирования как производственных (например, лечебно-диагностических и профилактических), так и управленческих процессов с принятием решений, основанных на фактах. Данный принцип, безусловно, является альтернативой часто практикуемым способам решений на основе аналогий конъюнктуры, прошлого опыта, предположений, подчас ничем необоснованных, т.е. интуитивных и т.п. Решения будут наиболее эффективными, если они основываются на анализе реальных данных, получаемых по результатам контроля качества, а также на основании многостороннего изучения данных поступающей информации. Источниками таких данных могут быть результаты внутренних и внешних проверок системы качества, результаты корректирующих и предупреждающих действий, жалобы и пожелания потребителей и других заинтересованных сторон, а также данные, основанные на анализе идей и предложений, поступающих от сотрудников организации и направленных на совершенствование.
В системе менеджмента качества статистика и статистические методы играют существенную роль, так как позволяют получить всестороннюю характеристику управляемого объекта. Статистические методы могут помочь при измерении, описании, анализе, интерпретации и моделировании изменчивости, имеющей место в ходе и результатах многих видов деятельности, даже при относительно ограниченном количестве данных.
Говоря о достаточно новой для Российской Федерации (в отличие от многих стран Европы и Америки) идеологии и практике управления качеством, мы не можем обойти стороной разработанную американским инженером и специалистом в области статистики Э. Демингом (ШЕ. Deming 1982, 1986) [5] концепцию непрерывного повышения качества, оказавшуюся при практическом внедрении исключительно эффективной, универсальной и применимой для всех типов организаций.
Основополагающие понятия своей концепции управления при внедрении системы непрерывного повышения качества Э. Деминг (1982) сформировал в 14 принципах, которые мы приводим ниже с небольшими нашими комментариями.
1. Создайте постоянство цели для улучшения продукции и услуг.
Конечная цель — стать и быть конкурентоспособным, привлекательным для пациентов путем нововведений, путем постоянного внедрения в практику и всестороннего освоения новых современных методов диагностики, лечения, реабилитации и профилактики заболеваний, всегда иметь на «Листе ожидания» плановых пациентов, сознательно желающих получить медицинскую помощь только в данной медицинской организации.
2. Воспримите новую философию. В условиях современного состояния здравоохранения главный врач должен взять на себя ведущую роль в создании новой идеологии развития медицинской организации и встать во главе ее реализации.
3. Перестаньте полагаться на инспекцию в достижении высокого качества. Проверки сами по себе, в том числе контроль качества, не повышают качества оказания медицинской помощи, они неэффективны и дорогостоящи. Необходимо устранить массовые проверки, сделав качество оказания медицинской помощи обязательным неотъ-
емлемым компонентом каждого структурного подразделения медицинской организации на каждом рабочем месте, реализуя тем самым принцип бездефектной работы.
При этом, как утверждал Э. Деминг (1995), качество надо встраивать в продукцию на стадии проектирования, то есть переводя этот тезис в систему оказания медицинской помощи, если помощь пациенту уже оказана, далеко не во всех случаях можно что-то изменить. 4. Перестаньте судить о бизнесе на основании цены. Данный принцип рекомендует руководителю (главному врачу) отказаться от практики выбора поставщиков и заключения заказов на медицинское и технологическое оборудование, на расходные материалы и многое другое только на основе ценовых показателей (по Э. Демингу, «дешевый станок может обернуться сущим разорением в процессе его эксплуатации»), однако в Российской Федерации возможность выбора поставщиков регламентируется Федеральным законом от 21 июля 2005 года № 94-ФЗ «О размещении заказа на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд (с изменениями и дополнениями, вступившими в силу с 1 января 2013 года).
5. Постоянно и необратимо совершенствуйте систему производства и обслуживания. Совершенствование процесса организации и оказания медицинской помощи в конкретной медицинской организации не может быть разовой акцией, оно должно стать постоянной ежедневной работой, направленной на повышение производительности и качества и на их основе снижения затрат
Улучшение технических процессов возможно разными методами, из которых наиболее часто используется цикл Шухарта - Деминга, который состоит из следующих последовательно выполняемых действий: планирование — организация — мотивация — выполнение — контроль, в результате чего достигается результат, который снова включается в следующий подобный цикл.
6. Введите обучение. Здесь речь идет прежде всего о вводной подготовке каждого специалиста, впервые включающегося в работу уже сформированного и эффективно работающего коллектива. Тем самым должно происходить максимально быстрое и максимально результативное «встраивание» нового сотрудника в медицинский или технологический процесс без его остановки и без потери качества работы.
7. Учредите руководство. Речь, бесспорно, идет о действенном и эффективном руководстве со стороны главного врача медицинской организации, его заместителей, выражающемся не в проверках и наказаниях, а в помощи сотрудникам (исполнителям) работать лучше, работать качественно. Важным разделом этой работы должно стать наставничество, при этом, помогая сотрудникам работать, руководитель должен быть в состоянии научить выполнять порученное дело, то есть быть неформальным лидером.
8. Вытесните страх. Необходимо создать в каждом структурном подразделении и медицинской организации в целом такую доброжелательную психологическую обстановку, чтобы каждый сотрудник мог задать любой вопрос, не опасаясь быть неправильно понятым или неправильно оцененным. Не спросивший, а вследствие этого не знающий что-либо или делающий работу не так, как должно, сотрудник может принести вред, который скажется на качестве, имидже и финансовом благополучии медицинской организации.
9. Разрушайте барьеры между подразделениями. Медицинская организация должна работать как единый организм, в котором каждое подразделение выполняет в полном объеме свои функции, не конкурируя друг с другом, не соперничая, а поддерживая и помогая решать общие целевые и профессиональные задачи организации. Здесь, как нам кажется, очень уместно сравнение с оркестром, где каждый музыкант исполняет свою партию, а в результате
под руководством дирижера слышен не набор звуков, а гармоничное музыкальное произведение.
10. Покончите с лозунгами, призывами и заданиями в цифрах. Они не способны улучшить работу, вызывают у исполнителей раздражение и отторжение. Призывы к стопроцентному качеству оказания медицинской помощи без системной работы по обеспечению качества на каждом рабочем месте бесполезны, а частое повторение и/или требование высокого качества перестает восприниматься как действенный мотив улучшения работы.
11. Откажитесь от количественных квот и норм выработки. Выполнение норм любой ценой ведет к снижению качества и эффективности, что в конечном итоге вредит медицинской организации. Создание условий для качественной работы и качественное оказание медицинской помощи само по себе будет способствовать повышению производительности труда.
12. Устраните препятствия, мешающие людям гордиться своим мастерством. Сотрудники, сознавая свои профессиональные возможности, видя свои достижения
— вылеченных пациентов, освоенные технологии, бесспорно, гордятся своим трудом, у них растет самосознание, что повышает оценку службы или подразделения, где они работают, и положительно влияет на имидж медицинской организации.
13. Введите интенсивную программу обучения. Движение вперед, развитие любой медицинской организации возможно на основании приобретения нового совершеннейшего медицинского оборудования, освоения медицинским персоналом путем обучения новым медицинским технологиям, обучение психологическим аспектам командной (коллективной) работы, овладение статистико-экономическими методами анализа. В этой связи первостепенной становится проблема изменения системы последипломной подготовки врачей и средних медицинских работников, позволяющей курсантам в ходе подготовки практически освоить действительно новые технологии для внедрения в работу конкретной медицинской организации, а не просто прослушать цикл лекций с видеопрезентациями.
14. Действуйте, чтобы осуществить изменения. Ничто не получается само собой, любая инновация требует создания инициативной группы, которая постепенно расширялась, должна стать всем коллективом (или как минимум большей его частью) — единомышленниками, а позднее
— просто коллективом, работающим по новым правилам, ставшими в процессе внедрения стилем работы всей организации.
Кроме вышеперечисленных принципов управления качеством, Э. Деминг отметил свыше десяти «препятствий» (авторское название), которые значительно затрудняют или полностью исключают возможность внедрения современного стиля управления. Среди них считаем необходимым выделить следующие:
— надежды на быструю и легкую перестройку работы;
— уверенность, что приобретение современного оборудования, компьютеризация сами по себе изменят качество в лучшую сторону;
— уверенность, что служба контроля качества может разрешить проблемы качества;
— слепое копирование чужого опыта, бездумный перенос опыта работы одной медицинской организации на другую;
— уверенность, что соответствие оказываемой услуги стандартам и спецификациям представляет собой решение проблемы качества.
Большое внимание проблемам качества медицинской помощи уделяется в Федеральном законе от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [6].
Во-первых, в статье 2 формулируется понятие качества медицинской помощи, которое определяется как «совокуп-
ность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата».
Во-вторых, вопросам организации контроля в сфере охраны здоровья в законе полностью посвящена глава 12, включающая статьи от 85 до 92, причем:
— в статье 87 «Контроль качества и безопасности медицинской деятельности» указываются следующие его формы:
1) государственный контроль;
2) ведомственный контроль;
3) внутренний контроль.
— в статье 90 «Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской помощи» записано, что «органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций.
Согласно ГОСТ Р ИСО 9000-2008 «Системы менеджмента и качества. Основные положения и словарь» [7] менеджмент качества представляет собой скоординированную деятельность по руководству и управлению организацией применительно к качеству, включающую в себя разработку политики и целей в области качества, планирование качества, управление качеством, обеспечение качества и улучшение качества.
При этом необходимо понимать, что качество медицинской помощи, оказываемой конкретному пациенту несет одну смысловую нагрузку, качество медицинской помощи, оказываемой в конкретном учреждении здравоохранения или в целом по стране, — другую. Врачи оценивают качество своей работы и деятельность коллег с одних позиций, пациенты — с других, органы здравоохранения — с третьих.
В настоящее время оказание медицинской помощи во всех округах и на всех территориях России проводится в соответствии с утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации порядками и стандартами.
Среди основных понятий, которые приведены в статье 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ф3, определение слова «порядок» не дается. Из определений понятия «порядок», которые приводятся в Википедии — свободной энциклопедии, больше всего подходит следующие: «Порядок» в широком смысле слова — гармоничное, ожидаемое, предсказуемое состояние или расположение чего-либо (источник: http: //ru. wikipedia.org/w/index.php?). Современный толковый словарь русского языка Т.Ф. Ефремовой приводит 7 вариантов объяснения слова «порядок», из которых 3 более всего подходят к интерпретации данного понятия в упомянутом федеральном законе: во-первых, «состояние благоустроенности, налаживания, организованности, правильное расположение, надлежащий вид чего-либо»; во-вторых, «система управления, строй», в-третьих, «способ, метод, правила осуществления чего-либо».
Рассмотрим общие вопросы порядка оказания медицинской помощи на примере Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 ноября 2012 года № 923н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия» [8]. Этот порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи взрослому населению по указанному профилю:
— в виде первичной медико-санитарной помощи, скорой, специализированной, в том числе высокотехнологичной, и паллиативной медицинской помощи;
— в условиях вне медицинской организации, в амбулаторных условиях, в дневном стационаре, в стационарных условиях;
— в форме экстренной, неотложной, плановой медицинской помощи.
В качестве приложений к порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия» выступают:
1) правила организации деятельности, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения терапевтического кабинета;
2) правила организации деятельности, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения терапевтического отделения;
3) правила организации деятельности, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения терапевтического дневного стационара.
По этому принципу построены все порядки, принятые приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Определения стандарта медицинской помощи в нормативно-правовой базе Российской Федерации не существует (ГЭ. Улумбекова, 2010, с. 558) [10]. Согласно определению, которое дает «Новейший словарь иностранных слов и выражений» (2005, с. 759-760) [9], стандарт — это, во-первых, норма, образец, мерило, основа, эталон, модель, принимаемые за исходные для сопоставления с ними других подробных объектов, во-вторых, нормативнотехнический документ, устанавливающий комплекс норм, правил, требований к объекту стандартизации, в-третьих, штамп, трафарет, шаблон — нечто, не содержащее чего-либо оригинального. В Федеральном законе от 27 декабря 2002 года № 184-ФЗ (редакция от 3 декабря 2012 года) «О техническом регулировании» [11] стандарт определяется как документ, в котором в целях добровольного многократного использования (здесь и далее выделено нами) устанавливаются характеристики продукции, правила осуществления и характеристики процессов проектирования (включая изыскания), производства, строительства, монтажа, наладки, эксплуатации, хранения, перевозки, реализации и утилизации, выполнения работ или оказания услуг. Экстраполируя это определение на здравоохранение в части оказания медицинской помощи и в полном соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ, мы считаем возможным определить стандарт оказания медицинской помощи как документ добровольного многократного использования, разрабатываемый в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включающий в себя усредненные показатели частоты представления и кратности применения:
1) медицинских услуг;
2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
4) компонентов крови;
5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
6) а также — иного, исходя из особенностей конкретного заболевания (состояния).
Мы считаем необходимым обратить внимание на два принципиальных понятия, вытекающих из цитируемых выше официальных документов:
— во-первых, речь идет о добровольном многократном использовании стандарта, а не навязываемом обязательном безусловном его выполнении в полном объеме;
— во-вторых, «тезис» об усредненных показателях и возможных отклонениях» показывает, что эти стандарты име-
ют большее отношение не к качеству, а к объему медицинской помощи» (А.Л. Линденбратен, 2012 г, с. 76) [2].
В феврале 2013 года на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации размещены проекты стандартов оказания медицинской помощи, при этом количество их после согласования в Министерстве юстиции Российской Федерации и подписания министром здравоохранения Российской Федерации должно возрасти с 700 до более чем двух тысяч. Подчеркивается, что в этих стандартах прописывается минимально необходимый объем медицинской помощи, которую следует оказать пациенту с конкретным заболеванием и в конкретной клинической ситуации.
Кстати, в главе 9 «Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Федерального закона Российской Федерации от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [1] (статьи 40, 41, 42) ни разу не упоминается слово «стандарт». Наше мнение о стандартах и сомнительной целесообразности их использования в системе контроля качества медицинской помощи полностью совпадает с мнением заместителя директора центрального научного исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации докт. экон. наук, проф. Ф.Н. Кадырова, опубликованном в «Медицинской газете» от 3 апреля 2013 года № 25: «Врачи оказывают медицинскую помощь в соответствии с порядками и клиническими рекомендациями. Стандарты же — это медико-экономические документы, которые пишутся не для врачей, а для организаторов здравоохранения». По сути, стандарты — это калькуляция стоимости лечения одного усредненного случая конкретного заболевания (так называемой модели пациента). Медицинская помощь организовывается не в соответствии, а на основе стандартов, главная задача которых обосновать суммарную стоимость медицинской помощи при разных заболеваниях и состояниях... А стандарт — усредненное значение частоты применения и кратности применения медикаментов, услуг».
В завершение статьи мы считаем необходимым остановиться на некоторых негативных формах реализации контроля качества, которые реализуются в настоящее время в медицинских организациях и абсолютно противоречат обсуждаемой и внедряемой системе менеджмента качества.
1. Использование стандартов диагностически связанных групп, медико-экономических стандартов в качестве инструмента контроля качества медицинской помощи. Указанные стандарты, структурированные по дням наблюдения пациента с разбивкой на диагностические исследования и различные виды лечения, задумывались для расчета усредненной стоимости оказания медицинской помощи. После этого предполагалось, что стандарт будет содержать только клинический диагноз, код по МКБ-Х, усредненную длительность пребывания пациента в лечебном процессе, усредненную стоимость лечебно-диагностического процесса — и все, остальное — от интеллекта и профессионализма врача, оказывающего медицинскую помощь, и эксперта, осуществляющего контроль.
2. Замена контроля конечных результатов контролем технологии лечебно-диагностического процесса.
Мы полагаем, что накопленный опыт бесплодных попыток системы контроля качества добиться улучшения качества позволяет, наконец, встать на путь кардинальных улучшений путем:
— отказа от контроля по деталям, подчас достаточно мелким, несущественным, не влияющим ни на диагноз, ни на результат лечения, то есть отказ от начетничества;
— сосредоточение внимания:
во-первых, на объективности постановки диагноза, его формулирования с выделением основного диагноза,
осложнением(ями) основного диагноза и сопутствующих диагнозов — вспомните изречение древних: qui bene diag-noscit — bene curat — кто хорошо диагностирует — хорошо лечит;
• во-вторых, на достижении результата лечения, который может быть получен у данного пациента с учетом его диагноза и характера течения заболевания;
— отказа от подмены понятий «усредненный» понятием «каждый, индивидуальный». Все стандарты создавались как усредненный набор инструментально-диагностических исследований и усредненный набор лечебных мероприятий с тем, чтобы каждому пациенту подбирать индивидуальный лечебно-диагностический алгоритм. В процессе реализации стандарт стал обязательным набором строго контролируемых компонентов, невыполнение которых подлежит контролю и штрафам. Кстати, если думающий профессионально грамотный квалифицированный врач за меньшее число исследований поставил и обосновал правильный диагноз, а точным индивидуальным назначением лекарственных препаратов добился желаемого результата лечения, его надо премировать, а не наказывать, так как налицо клинико-экономический эффект;
— возврата к простейшим положениям статистики, которые гласят, что когда «усредненное значение», средний показатель — это частное от деления суммы единичных значений показателя на количество этих показателей. Если система медицинского страхования, а следом за ней и мы говорим, что, например, средняя длительность пребывания пациента на койке по поводу данной болезни составляет 10 дней (с учетом пресловутого допуска 80% и выше — от 8 до 10 дней), то это в нашей практической реальности все пациенты с данным диагнозом будут находиться на койке от 8 до 10 дней, перебор длительности пребывания свыше 10 дней не оплачивается. Парадокс связан с тем, что по поводу каждого конкретного диагноза в конкретном сопутствующем контексте конкретного пациента одному из них достаточно 5 дней лечения (два дня не дотягивает до нижней границы стандарта!!!), другому необходимо 12 дней (два дня перебора верхней границы стандарта, значит, оплачены будут только 10 дней лечения?!). Но статистически правильно иметь различные индивидуальные значения длительности лечения пациентов с конкретной патологией, например, за месяц, за квартал и число пролеченных пациентов за эти
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
2. Линденбратен А.Л. Современные очерки об общественном здоровье и здравоохранении / под ред. О.П. Щепина. — М.: Медицина, 2003. — 64 с.
3. Принципы обеспечения качества. Отчет о совещании Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения. Барселона, 17-19 мая 1983 г. — World Health Organization, 1985. Всемирная организация здравоохранения, 1991. — М.: Медицина, 1991. — 27 с.
4. Donabedian A. The seven pillars of guality // Archives of Pathology and Laboratory Medicine. — 1990. — Vol. 114. — Р 1115-1118.
5. Deming W.E. Out of the Crisis, Cambridge // М.А. Massachusetts Institute of Technology. Centre for Advanced Engineering study. — 1986.
периоды. Если рассчитанная средняя длительность пребывания на койке за месяц составит 8,9 дня, за квартал
— 9,05 дня при плановом усредненном показателе 9,0 дня, то с учетом сигмальных отклонений другого мнения, кроме того, что среднее значение длительности пребывания пациента на койке полностью соответствует стандарту, быть не может.
Попытки загнать каждого больного в прокрустово ложе диагностики и лечения по усредненному (стандарту) набору ведут к исключению (если психологически уже не привели) индивидуального и подчас неформального лечения пациента.
Кроме того, стандарт с замороженным набором диагностических исследований и лечебных действий позволяет субъектам как внешнего, так и внутреннего контроля качества медицинской помощи не быть клиницистами, не быть специалистами высокого и высочайшего класса в контролируемой области, пользуясь правом выявления дефектов и нарушений потому, что так зафиксировано или отсутствует в стандарте.
И последнее. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24 октября 1996 года № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» отменен 21 мая 2007 года, а введенная им неповоротливая неэффективная трехуровневая система контроля качества мимикрирует, приспосабливается, продолжает доказывать свою необходимость, всячески пытается выжить.
Наше внимание к преобразованиям внутреннего контроля качества связано с тем, что Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» вступило на путь внедрения системы менеджмента качества.
Вводимая в медицинские организации система менеджмента качества при ее правильном, вдумчивом, целенаправленном внедрении расставит все по своим местам, освободит врачей и средних медицинских работников от мелочного неэффективного контроля качества и позволит в ближайшие годы обеспечить эффективность работы в интересах пользователя (пациента).
6. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № Э2Э-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
7. ГОСТ Р ИСО 9000-2008. Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь.
8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 ноября 2012 года № 923н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия».
9. Новейший словарь иностранных слов и выражений. — М.: Современный литератор, 2005. — 976 с.
10. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года» / Г.Э. Улумбекова. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010. — 592 с.
11. Федеральный закон от 27 декабря 2002 года № 184-ФЗ (редакция от 3 декабря 2012 года) «О техническом регулировании».
