CC BY
16
ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗРАБОТКИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ РЕГИОНАЛЬНОГО УРОВНЯ
Г.Н. Царик, К.В. Щипачёв, И.П. Рычагов, Э.М. Шпилянский, И.А. Тё
Кемеровская государственная медицинская академия, Институт социально-экономических проблем здравоохранения, г. Кемерово
Представлены материалы, характеризующие реформирование регионального здравоохранения на примере Кемеровской области. Важное место отводится проблемам и перспективам разработки стандартов медицинских технологий регионального уровня. Подчеркивается, что стандарты медицинских технологий являются основой разработки системы управления обеспечением качества медицинских услуг.
Ключевые слова: новый хозяйственный механизм, медико-экономический стандарт (МЭС), стандарт медицинских технологий, управление обеспечением качества медицинских услуг.
К концу 80-х гг. прошлого столетия СССР занимал лидирующее положение по обеспеченности населения врачами, больничными койками, и, к великому сожалению, далеко не первые места по показателям, характеризующим здоровье населения. В СССР обеспеченность врачами составляла 43,3 на 10 000 населения. В экономически развитых странах — США, Франции, Великобритании и др. аналогичные показатели находились в пределах 18,2—25,7 на 10 000 населения (рис. 1). На каждые 10 000 населения в СССР приходилось 130,6 больничных койки; в США — 54,5; Великобритании — 74,4; во Франции — 131,0 (рис. 2).
Младенческую смертность принято считать «лакмусовой бумажкой», характеризующей социально-экономическое благополучие общества. Младенческая смертность в СССР к 90-м г г. составляла 25,4 %о; в США, Франции и Великобритании 8—10 %о. Показатель материнской смертности в СССР был равен 47,7 на 100 000 родившихся, соответственно в США — 8,0; Великобритании — 8,2; во Франции — 14,2.
Общая смертность в СССР находилась в пределах 9,9 %о; в США — 8,7 %о; во Франции — 9,9 %о; в Великобритании — 11,6 %о. Ожидаемая продолжительность жизни, рассчитанная в 1986—1987 гг., соответственно была рав-
25,7
Франция
Великобритания
Рис. 1. Обеспеченность врачами на 10 тыс. населения, 1980—1887 гг.
140 120 100 80 60 40 20
/С
130,6
74,4
СССР
США
Франция Великобритания
Рис. 2. Обеспеченность больничными койками на 10 тыс. населения, 1980—1987 гг.
Показатели состояния здоровья населения, 1986—1987 гг.
Показатель СССР США Франция Великобритания
Младенческая 25,4 10,0 8,0 9,0
смертность, %о
Материнская 47,7 8,0 14,2 8,2
смертность, на
100 тыс. родив-
шихся живыми
Общая смерт- 9,9 8,7 9,9 11,6
ность, %
Ожидаемая про- 70 75 75 75
должительность
жизни, годы
ной для населения СССР 70 годам, США, Франции и Великобритании — 75 годам (таблица).
В стране ощущалось нарастание социально-экономического кризиса — кстати сказать, не только в здравоохранении, но и в других отраслях социальной сферы, экономике, промышленном производстве. По Кузбассу прокатилась волна шахтерских забастовок. Частично требования шахтеров были удовлетворены: произошло повышение зарплаты работников угольных шахт, что, в свою очередь, усугубило и без того сложную ситуацию в социальной сфере, в том числе в здравоохранении. Специалисты, ученые, политики, руководители различных уровней занялись поиском путей выхода из кризиса. Было предложено несколько хозрасчетных моделей для промышленных предприятий, но ни одна из них не годилась для здравоохранения.
В 1986 г. на базе лаборатории медицинской кибернетики Министерства здравоохранения Российской Федерации в инициативном порядке была образована группа разработчиков, в состав которой вошли математики, программисты, врачи, юристы, экономисты, специалисты в области управления. Эта группа в течение всего 1986 г. занималась разработкой теории нового хозяйственного механизма в здравоохранении.
Новый хозяйственный механизм (НХМ) — это новая форма управления и финансирования здравоохранения, направленная на улучшение общественного здоровья населения путем повышения качества медицинской помощи на основе рационального распределения и эффективного использования ресурсов отрасли с учетом конечных результатов деятельности — здоровья насе-
ления. По сути дела, предлагалась новая модель здравоохранения.
НХМ предусматривал изменение:
• управления здравоохранением, в том числе планирования;
• организации медицинской помощи;
• финансирования;
• оценки деятельности органов и учреждений здравоохранения.
В соответствии с НХМ было предложено:
• поликлиники отделить от стационаров, сделать их фондодержателями и дать им право решать, где и как лечить больного;
• управлять здравоохранением на основе планирования конечных результатов;
• в модель конечных результатов (МКР) включать показатели, характеризующие здоровье населения, деятельность и дефекты деятельности лечебно-профилактических учреждений;
• внедрить подушевой принцип финансирования;
• оценку деятельности лечебно-профилактических учреждений проводить по МКР.
Предложенный механизм получил высокую оценку и поддержку руководства здравоохранения области. В этом же году руководитель областного отдела здравоохранения Н.Н. Бурдин обратился в Министерство здравоохранения с предложением о проведении на территории Кузбасса широкомасштабного экономического эксперимента по отработке новых форм управления, планирования и финансирования здравоохранения.
Инициатива Кемеровской области была поддержана работниками здравоохранения Куйбышевской области и г. Ленинграда. 17.11.87 г. вышел Приказ МЗ РСФСР «О создании комиссии по руководству крупномасштабным экспериментом по отработке новых форм управления, планирования и финансирования здравоохранения».
25 декабря 1987 г. Е.И. Чазов подписал Положение «О проведении в 1988—1989 гг. в учреждениях здравоохранения г. Ленинграда, Куйбышевской и Кемеровской областей, медико-санитарных частях № 24, 144 и 122 Минздрава СССР эксперимента по отработке новых форм управления, планирования и финансирования здравоохранения».
28.04.88 г. Министерство здравоохранения СССР, Госплан, Минфин, Госкомтруд, Жилсоц-банк СССР и ВЦСПС подписали письмо «О про-
ведении эксперимента по отработке новых форм управления, планирования и финансирования здравоохранения».
Аналогов подобных экспериментов в мировой и отечественной практике не было, поэтому в подготовительный период была проведена огромная работа и подготовлен пакет документов, включающий:
• Программу проведения в Кемеровской области эксперимента по отработке новых форм управления, планирования и финансирования здравоохранения;
• Временное положение о порядке планирования, финансирования, ценообразования, взаиморасчетов, организации бухгалтерского учета и отчетности;
• Временное положение о структуре и деятельности здравоохранения Кемеровской области в условиях эксперимента;
• Временное положение о территориальном медицинском объединении в Кемеровской области;
• Временное положение о работе в условиях подряда и финансовых взаиморасчетов подразделений в учреждениях здравоохранения Кемеровской области в условиях эксперимента;
• Перечень финансовых документов, обеспечивающих взаиморасчеты в условиях эксперимента в Кемеровской области;
• Порядок предъявления претензий и штрафных санкций подразделениями и учреждениями друг к другу;
• Временное положение о системе контроля качества и порядке оценки деятельности здравоохранения Кемеровской области в условиях эксперимента;
• Клинико-статистические группы медицинских технологий (КСГ — около 1 000).
Впервые в Российской Федерации в целях повышения качества медицинской помощи для каждой КСГ стали разрабатывать стандарты качества.
Стандарты качества того периода включали набор показателей и параметров, характеризующих желаемее (ожидаемое) состояние здоровья пациента на момент выписки, окончания курса лечения, а также стандартный набор мероприятий — оптимально необходимый при данном заболевании перечень лабораторных анализов, функци-
ональных и прочих исследований, лечебно-реабилитационных манипуляций и процедур.
Проведенный широкомасштабный эксперимент способствовал воплощению теории нового хозяйственного механизма управления здравоохранением, заинтересовывающего медицинский персонал в улучшении здоровья населения, на практике. В результате проведенного эксперимента произошло реальное усиление первичного звена; количество вызовов скорой помощи сократилось на 40 %; число больничных коек — на 5 000 без абсолютного ущерба в плане доступности стационарной помощи. Очереди на стационарное лечение практически исчезли. Улучшилось качество медицинского обслуживания. Уменьшилось число обоснованных жалоб населения на 20 %. Дифференцированно увеличилась заработная плата медицинских работников. Говорить о значительном улучшении здоровья не приходится, так как период эксперимента был относительно небольшим. Наметились некоторые тенденции в лучшую сторону.
Благодаря проведенному эксперименту удалось задействовать все внутренние ресурсы отрасли, навести порядок в системе. Однако эксперимент не мог решить все проблемы отрасли. По-прежнему здравоохранение финансировалось по остаточному принципу. Затраты на здравоохранение экономически развитых стран в этот период составляли 6—11,1 % от валового внутреннего продукта (ВВП); в СССР — 3,2 %.
Отечественная система здравоохранения нуждалась в дополнительных источниках финансирования. По нашим расчетам на нужды здравоохранения необходимо выделять 10,3 % от фонда оплаты труда.
Многое из того, что было апробировано в условиях НХМ, легло в основу принятого в 1991 г. Закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Мне довелось участвовать в написании этого закона.
К сожалению, вместо необходимых 10,3 % здравоохранение получило 3,6 % от фонда оплаты труда и не дополнительно, а зачастую вместо бюджетных средств.
Поэтому очень остро встал вопрос о состыковке объемов финансирования с объемами оказанной медицинской помощи и ее качеством.
Кузбасс в числе первых регионов приступил к реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Это потребовало раз-
работки нового пакета документов. В течение 1991—1992 гг. были разработаны и утверждены в законодательном порядке:
• Положение о системе планирования и оценки конечных результатов деятельности медицинских учреждений;
• Программа обязательного медицинского страхования;
• Положение о деятельности и системе финансирования органов и учреждений здравоохранения в условиях ОМС;
• Положение по лицензированию и аккредитации лечебно-профилактических учреждений;
• Основные требования и критерии оценки деятельности учреждений, предприятий и организаций государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения;
• Положение о системе оценки качества медицинской помощи;
• Медико-экономические стандарты (МЭС) оказания медицинской помощи (более 1,5 тысяч).
Отличительной особенностью МЭС было включение в схему стандартов качества трудозатрат на реализацию технологий курации и операций. Величина трудозатрат определялась в зависимости от категории сложности курации и операций.
Основой категорий сложности курации является трудоемкость лечебно-диагностического процесса, обусловленная характером течения заболеваний, множественностью вовлеченных в патологический процесс органов и систем организма, использованием различных схем лечения и др.
Первая категория сложности предполагает осуществление курации заболевания одного органа с относительно легким неосложненным течением, не нарушающим существенно его функцию, не требующее применения сложных, специальных методов исследования и схем лечения, как правило, заканчивающееся выздоровлением.
Вторая категория сложности распространяется на курацию заболеваний средней тяжести, поражающих единичные или смежные жизненно важные органы с возможными осложнениями и нарушением их функции I—II степени, а также с начальными проявлениями ухудшения функции других органов и систем, требующими сложной дифференциальной диагностики и более сложных схем лечения.
Третья категория сложности характерна для курации заболеваний жизненно важных органов или целых систем организма с тяжелым течением и осложнениями, влекущими за собой выраженные нарушения функций других органов и систем в виде субкомпенсации и декомпенсации, протекающих с высоким риском для жизни больного, требующих сложных диагностических процедур и индивидуальных схем лечения.
В оценке операций по категориям сложности учтены степень тяжести заболевания, распространенность патологического очага, вовлечение в процесс жизненно важных органов и систем, характер оперативного доступа, предполагаемый объем хирургического вмешательства, физическая и интеллектуальная нагрузка медицинского персонала.
Принятый пакет документов позволил застраховать население области по системе ОМС, определять эффективный механизм оплаты медицинских услуг, провести аккредитацию и лицензирование медицинских учреждений, наладить систему контроля качества медицинской помощи.
Сохранившийся остаточный принцип финансирования отрасли, большой дефицит финансирования требовали принятия кардинальныгх решений.
Впервые в Российской Федерации 16.04.95 г. Совет народных депутатов Кемеровской области принял разработанный научно-практическим комплексом Кузбасса Закон «Об охране здоровья населения Кемеровской области», включающий:
• общие положения;
• организацию охраны здоровья населения Кемеровской области;
• финансирование охраны здоровья населения;
• оказание услуг населению в области охраны здоровья;
• обеспечение качества медицинской помощи населению и защиту прав потребителей.
Во исполнение Закона на территории Кузбасса впервые в Российской Федерации были разработаны и внедрены:
• Программа государственных гарантий оказания населению Кемеровской области бесплатной медицинской помощи;
• Методические указания по порядку формирования государственного заказа на предоставление населению бесплатной медицинской помощи;
• Методические указания по порядку формирования муниципального заказа на
предоставление населению бесплатной медицинской помощи;
• Положение о многоуровневой (многоэтапной) системе оказания медицинской помощи;
• Положение о системе управления обеспечением качества медицинской помощи.
Представленный пакет документов позволил разработать и внедрить многоуровневую многоэтапную систему организации медицинской помощи, обеспечивающую получение адекватной состоянию здоровья пациента медицинской помощи в рамках имеющегося финансирования.
Многоуровневая многоэтапная система включает следующие этапы:
• амбулаторно-поликлинический (поликлиника, общие врачебные практики;
• дневные стационары лечебно-профилактических учреждений;
• стационары (отделения, этапы) краткосрочного пребывания (коррекции неотложных состояний);
• стационары (отделения, этапы) интенсивного лечения;
• стационары (отделения, этапы) долечивания с круглосуточным пребыванием пациентов;
• стационары (отделения, этапы) долечивания с дневным пребыванием в ЛПУ;
• стационары на дому;
• стационары (отделения, этапы) медико-социальной помощи (хосписы).
В отличие от традиционной системы здравоохранения в условиях многоуровневой многоэтапной системы организации медицинской помощи выделяются этапы краткосрочного пребывания (коррекции неотложных состояний), интенсивного лечения и долечивания с круглосуточным или дневным пребыванием в стационаре.
Вышеперечисленные этапы в зависимости от реальной потребности населения могут быть представлены в виде отдельных стационаров, отделений стационаров или специально выделенных больничных коек.
На этап краткосрочного пребывания (коррекции неотложных состояний) поступают больные с предварительно установленным или неясным диагнозом, нуждающиеся в оказании неотложной помощи, постановке предварительного или окончательного диагноза, определении
дальнейшего медицинского маршрута и направлении его на адекватный состоянию здоровья этап диагностики и лечения.
На этапе интенсивного лечения пребывают больные, нуждающиеся в круглосуточном врачебном наблюдении и лечении при возникновении острых заболеваний и отравлений, обострении хронических заболеваний, травматологических повреждениях, плановых оперативных вмешательствах.
В отделении (на этапе) осуществляется комплекс мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных функций жизненно важных органов, возникших вследствие заболевания, травмы, оперативного вмешательства и других причин.
По окончании курса интенсивного лечения и стабилизации жизненно важных функций больной переводится на следующие этапы лечения (отделение долечивания, дневной стационар, стационар на дому).
Этап долечивания с круглосуточным пребыванием пациентов предназначен для больных, нуждающихся в стационарных медицинских технологиях, ежедневном врачебном осмотре, требующих круглосуточного медицинского наблюдения и комплекса лечебных мероприятий для полного или частичного восстановления функций организма.
В дневных стационарах лечатся пациенты, не нуждающиеся в круглосуточном наблюдении медицинского персонала.
В стационарах на дому получают лечение больные средней степени тяжести и тяжелые, состояние которых позволяет организовать лечение во внегоспитальных условиях.
Обязательным условием внедрения многоуровневой многоэтапной системы организации медицинской помощи была разработка алгоритмов медицинских технологий. Алгоритмы в отличие от МЭС наряду с собственным кодом и шифром МКБ содержали:
• показания для пребывания на этапе;
• сроки лечения;
• диагностические процедуры (на 100 пациентов);
• лечебные мероприятия (на 100 пациентов);
• лечебные процедуры, выполняемые врачом;
• лечебные процедуры, выполняемые медсестрой;
• консультации (на 100 пациентов);
• критерии завершенности этапа;
• дальнейший маршрут.
В настоящее время в Кузбассе действуют стандарты профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Стандарты первичной, вторичной и третичной профилактики заболеваний, влияющих на продолжительность и качество жизни населения, имеют следующую структуру:
• шифр заболевания или группы заболеваний по Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10);
• наименование заболевания;
• контингенты населения, на которые направлено профилактическое вмешательство (дети, подростки, трудоспособный возраст, пенсионный возраст)1;
• перечень факторов риска развития заболевания, по поводу которого проводится профилактическое вмешательство;
• перечень диагностических манипуляций и процедур, позволяющих оценить статус обследуемого (предрасположенность к возникновению заболевания, оценка факторов риска), частота их проведения;
• перечень профилактических мероприятий, включающих технологию его проведения (индивидуальная работа, групповое консультирование, обучение в школах и кружках больных с различными формами заболеваний, консультации по типу «горячей линии» и т. п.);
• перечень корригирующих манипуляций и процедур с использованием необходимой аппаратуры, медикаментов, изделий медицинского назначения;
• ожидаемые результаты профилактического вмешательства (отказ от вредных привычек, рациональное трудоустройство,
1 Градациями детского возраста являются: 0—1 лет — грудные дети; 1—2 года — дети ясельного возраста; 3—6 лет — дошкольный возраста; 7—10 лет — ранний школьный возраст; 11—13 лет — средний школьный возраст, 14—17 лет — подростковый возраст. К трудоспособному возрасту отнесены мужчины в возрасте 16—59 лет и женщины в возрасте 16—54 года. Пенсионный возраст включает в себя мужчин старше 60 лет и женщин старше 55 лет.
стабилизация контролируемых показателей, взятие на учет в группу риска, перевод в другую группу диспансерного наблюдения и т. п.). Стандарты диагностики и лечения корреспондируют со структурой АМТ.
Стандарты медицинских технологий реабилитации содержат: I. Виды помощи
1. Лечебно-профилактические мероприятия
2. Восстановительная терапия
2.1. Базисная терапия (варианты)
2.2. Симптоматическая терапия
2.3. Терапия осложнений Длительность и число курсов:
3. Реконструктивная хирургия (нуждаемость на 100 инвалидов)
4. Протезно-ортопедическая помощь (нуждаемость на 100 инвалидов)
5. Санаторно-курортное лечение (нуждаемость на 100 инвалидов)
6. Изделия медицинского назначения, средства ухода (нуждаемость на 100 инвалидов)
7. Технические средства реабилитации (нуждаемость на 100 инвалидов)
8. Медицинский патронаж (нуждаемость на 100 инвалидов)
9. Противопоказанные виды труда II. Оценка качества Индикатор качества
Единица измерения Стандарт
Оценка норматива в баллах Цена единицы отклонения в баллах Вопросы обеспечения качества были основополагающей задачей на всех этапах модернизации системы здравоохранения.
Если в условиях НХМ большое внимание уделялось контролю качества с последующим применением штрафных санкций, то, начиная с 90-х гг. акцент был сделан на управление его обеспечением.
Основоположником теории управления обеспечением качества считается У.Э. Деминг — крупный специалист в области математической статистики, экономики менеджмента. Им предложена и реализована на практике универсальная теория менеджмента в области повышения качества в промышленном производстве и социальной сфере.
На сегодняшний день более 20 структур контролируют лечебно-профилактическое учреждение по принципу «отловить и наказать», желательно экономически со всеми отсюда вытекающими последствиями, что не способствует повышению качества медицинских услуг.
Разработанная в Кемеровской области система управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи позволяет:
• учесть мнение пациентов;
• дать объективную оценку доступности медицинской помощи, профессионализму медработников, состоянию материально-технической базы, санэпидрежиму, лекарственному обеспечению, соблюдению этических и деонтологических норм медицинским персоналом, адекватности медицинской помощи, деятельности медицинских учреждений;
• оценить объемы финансирования и эффективность использования ресурсов медицинских учреждений.
Определение экономического эффекта подтвердило целесообразность внедрения перечисленных выше мероприятий, поскольку дефицит финансирования в результате внедрения многоуровневой, многоэтапной системы медицинского обслуживания и системы управления обеспечением качества медицинской помощи удалось сократить на 15,3—22,8 % без ущерба качеству и доступности медицинских услуг.
С использованием материалов исследования разработаны:
• Методические рекомендации № 2003/33 по организации и экономическому обоснованию многоэтапной дифференцированной стационарной медицинской помощи населению в рамках программы госгарантий (утверждены Министерством здравоохранения РФ и Федеральным фондом ОМС 12 февраля 2003 г.);
• Правила функционирования системы добровольной сертификации в сфере общественного здоровья, здравоохранения, фармации и социального развития (зарегистрированы Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии, регистрационный № РОСС Ии. и. 192.043 ФОО);
• Положение о системе аккредитации организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую и фармацевтическую деятельность, а также деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ на территории Кемеровской области (согласовано с Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утверждено ДОЗН КО 02.08.2005 г.);
• законы Кемеровской области «Об охране здоровья населения» (1995), «О здравоохранении» (2004);
• более 40 методических рекомендаций регионального уровня.
Практическая значимость работы подтверждается актами об использовании материалов исследования на других территориях Российской Федерации (свыше 30 актов внедрения). В Кемеровской области на основании материалов исследования осуществляется дифференцированная оплата медицинских услуг в рамках программы государственных гарантий, функционирует система управления обеспечением качества. Действуют свыше 15 000 стандартов медицинских технологий.
Алгоритмы медицинских технологий удостоены золотой медали и диплома первой степени на международной выставке «ЭКСПО-СИБИРЬ»—2002.
Внедрение многоуровневой системы организации медицинского обслуживания с применением алгоритмов медицинских технологий одобрено коллегией МЗ РФ 28 ноября 2001 г., рабочим совещанием при Администрации Президента 14 февраля 2004 г.
Применение стандартов медицинских технологий в условиях многоуровневой многоэтапной системы организации медицинской помощи на основе механизма управления обеспечением качества медицинских услуг получило высокую оценку Президиума СО РАМН (Постановление Президиума № 86 от 9 декабря 2005 г.), Пленума научного Совета по общественному здоровью и здравоохранению (Москва—2006). В прошлом году названные разработки получили золотую медаль и диплом первой степени на выставке-ярмарке «Мединтекс—2006».
