CC BY
12УДК 616.323-007.61-092-047.58-053.4
doi: 10.18692/1810-4800-2016-2-104-117
МОДЕЛИРОВАНИЕ ФАКТОРОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ПАТОГЕНЕЗОМ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ГИПЕРТРОФИИ МИНДАЛИН ЛИМФОИДНОГО ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА У ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Шабалдина Е. В.1, Рязанцев С. В.2, Симбирцев А. С.3, Шабалдин А. В.1
1 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, 650056, г. Кемерово, Россия
(Ректор - проф. В. М. Ивойлов)
2 ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха горла носа и речи» Минздрава России, 190013, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАН, проф. Ю. К. Янов)
3 ФГБУП «Гос. НИИ особо чистых биопрепаратов» Федерального медико-биологического агентства России, 197110, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - проф. А. С. Симбирцев)
MODELING OF FACTORS ASSOCIATED WITH THE PATHOGENESIS OF VARIOUS FORMS OF HYPERTROPHY OF THE TONSILS OF THE LYMPHOID PHARYNGEAL RING IN CHILDREN OF EARLY AND PRE-SCHOOL AGE
Shabaldina E. V.1, Ryazantsev S. V.2, Simbirtsev A. S.3, Shabaldin A. V.1
1 State Budget Educational Institution of Higher Vocational Education Kemerovo State Medical Academy of Ministry of Healthcare, Kemerovo, Russia
2 Federal State Budgetary Institution "Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech", Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
3 Federal State Unitary Enterprise State Scientific and Research Institute of High-Purity Biopreparations of the Federal Medical and Biological Agency of Russia, Saint Petersburg, Russia
Частота встречаемости детей с гипертрофией миндалин лимфоидного глоточного кольца остается высокой. Эффективное лечение этой патологии определяется управляемыми факторами, ассоциированными с патогенезом различных форм гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца. Проведена множественная регрессия для изолированных аденоидных вегетаций, локальной лимфоид-ной гипертрофии и системной лимфоидной гипертрофии по 127 клиническим, иммунологическим, микробиологическим и генетическим показателям. Выявлены индивидуальные предикторы для каждой формы, отражающие звенья их патогенеза. Логистическая регрессия, отражающая нелинейную взаимосвязь предикторов с бинарной переменной, была достоверна только в группе системной лимфоидной гипертрофии для трех предикторов: уровня колонизации глоточного биотопа детей Str. pyogenes, уровня IL-1b в назофарингеальном смыве и уровня общей сенсибилизации к условно-патогенной микрофлоре глоточного биотопа у них. Кластерный анализ показал обособленность этой формы гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца от изолированных аденоидных вегетаций и локальной лимфо-идной гипертрофии. Полученные в результате логистической регрессии предикторы являются управляемыми факторами, и влияние на них лекарственных препаратов в период раннего детства позволяет ограничить развитие гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца, с одной стороны, и предотвратить формирование ревматической патологии в дальнейшем - с другой.
Ключевые слова: гипертрофия миндалин лимфоидного глоточного кольца, математическое моделирование, дети раннего возраста.
Библиография: 23 источника.
The incidence of children with hypertrophy of the tonsils of the lymphoid pharyngeal ring remains high. Effective treatment of this pathology is determined by controllable factors associated with the pathogenesis of various forms of hypertrophy of the tonsils of the lymphoid pharyngeal ring. Multiple regression was carried out for isolated adenoid vegetation, local adenoid hypertrophy and systemic lymphoid hypertrophy in terms of 127 clinical, immunological, microbiological and genetic indicators. Individual predictors were identified for each form, reflecting the links of their pathogenesis. Logistic regression, reflecting the nonlinear relationship of the predictors with a binary variable, was reliable only in the group of systemic lymphoid hypertrophy for
three predictors: the level of colonization of pharyngeal children biotope Str. pyogenes, the level of IL1b in nasopharyngeal washings and the level of sensitization to conditionallypathogenic microflora of pharyngeal biotope. Cluster analysis proved the isolation of this form of hypertrophy of the tonsils of the lymphoid pharyngeal ring from isolated adenoid vegetations and the local lymphoid hypertrophy. The predictors resulting from the logistic regression are controllable factors, medication treatment thereof in the early childhood will on the one hand, limit the development of hypertrophy of the tonsils of the lymphoid pharyngeal ring, and, on the other hand, prevent generation of rheumatic pathology in future.
Key words: hypertrophy of the tonsils of the lymphoid pharyngeal ring, mathematical modeling, children of early age.
Bibliography: 23 sources.
Миндалины лимфоидного глоточного кольца являются ключевыми образованиями муко-зальной иммунной системы, ассоциированной со слизистыми оболочками носа и глотки [1]. Их активное формирование как органов мукозаль-ного иммунитета приходится на период раннего детства и частично на дошкольный период онтогенеза [2]. По морфофункциональному строению миндалины лимфоидного глоточного кольца схожи с пейеровыми бляшками кишечника, но в отличие от последних контакт с антигеном в них проходит непосредственно в просвете крипт, а не как в пейеровых бляшках, где антиген доставляется в просвет кишечника М-клетками [3, 4]. Кроме того, в последних происходит только индукция иммунного ответа, а собственно выработка антитела, в том числе класса А, происходит в Lamina propria кишечника. В миндалинах В-лимфоциты способны дифференцироваться в плазматические клетки и синтезировать иммуноглобулин А, а также IgG2, что является уникальной способностью мукозальной иммунной системы, ассоциированной с носом и глоткой [5]. Надо отметить, что заселение миндалин В- и Т- лимфоцитами и их окончательное созревание происходит постна-тально в течение первого года жизни [5]. Первые бактерии заселяют слизистые оболочки респираторного и пищеварительного трактов еще задолго до рождения ребенка, как указывают исследователи - с 24-й недели гестации [6]. Тем самым микро-биопейзаж носоглотки формируется первично и оказывает существенное влияние на формирование иммунного микроокружения слизистых оболочек носа и глотки. Значит, можно говорить о поляризации иммунной компетентности муко-зальной иммунной системы носоглотки первично сформировавшимся ее микробиоценозом.
С этих позиций гипертрофия миндалин лим-фоидного глоточного кольца всегда является прямым или косвенным следствием инфекционно индуцированных нарушений мукозального иммунитета. Так, персистирование лимфотропных вирусов, способных вызывать пролиферацию В-и Т-лимфоцитов [классический пример - вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ)], приводит к гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца за счет индукции В-клеточной пролиферации в их зонах роста [7]. Многие представители резидент-
ной микрофлоры синтезируют суперантигены, отличительной чертой которых является способность одновременно активировать Т-клетки и антиген-презентирущие клетки после прямого взаимодействия с вариабельным районом Т-клеточного рецептора и участком молекул II класса главного комплекса гистосовместимости, лежащими в стороне от активного центра этих молекул [5]. Такое взаимодействие приводит к неспецифической активации и пролиферации Т- и В-лимфоцитов, следствием которой будет гипертрофия миндалин лимфоидного глоточного кольца. Особое значение имеет тот факт, что некоторые представители резидентной микрофлоры способны самостоятельно вырабатывать гистамин, что усиливает локальное воспаление, в частности его аллергический компонент [8]. Все это указывает на необходимость выбора патогенетически обоснованной лечебной тактики при гипертрофиях миндалин лимфоидного глоточного кольца у детей раннего и дошкольного возраста. Применение при данной патологии оперативного подхода, как монолечения, является не обоснованным. Неоднократно показано, что число осложнений после аденотомий превышает 5%, наиболее опасным из которых является кровотечение [9, 10].
Доказано, что нарушению гемостаза и риску развития постоперационного кровотечения способствует ВЭБ-инфицирование [7]. Проведенные адено- и тонзиллотомии не снижают инфекционную нагрузку, но резко изменяют иммунное микроокружение, что может способствовать прогрессированию инфекционно-аллергическо-го и дисбиотического процесса в респираторном тракте [11]. Иммунологические особенности патогенеза гипертрофий миндалин лимфоидного глоточного кольца у детей раннего и дошкольного возраста мало учитываются врачами-оториноларингологами при выборе тактики лечения, и поэтому число аденотомий у детей раннего и дошкольного возраста в Российской Федерации сохраняется на высоком уровне [12].
Исходя из выше сказанного провели моделирование факторов, ассоциированных с патогенезом различных форм гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца у детей раннего и дошкольного возраста.
Пациенты и методы обследования. Настоящее исследование одобрено Этическим комитетом Кемеровской государственной медицинской академии Минздрава России. Набор пациентов проводили на клинических базах Кемеровской государственной медицинской академии (ректор -проф. В. М. Ивойлов), Кемеровской областной клинической больницы (директор - канд. мед. наук В. А. Белов), Кемеровской детской городской клинической больницы № 5 (директор - докт. мед. наук М. И. Ликстанов) и ООО «Современные медицинские технологии» (генеральный директор - докт. мед. наук А. В. Шабалдин).
Для выполнения поставленной задачи было отобрано 662 ребенка по следующим критериям включения:
- гипертрофия II-III степени миндалин лим-фоидного глоточного кольца;
- рецидивирующие респираторные инфекции (более 5 раз в год);
- атопическая сенсибилизация среднего и выше класса к антигенам резидентной микрофлоры, преимущественно глоточного биотопа;
- возраст детей от 2 до 6 лет.
Все дети были разделены на три основные группы. Ведущим клиническим критерием формирования основных групп была степень вовлеченности: миндалин лимфоидного глоточного кольца, региональных, системных лимфатических узлов и тимуса - в гипертрофические процессы. Такой подход отражал степень лимфоид-ной гипертрофии как клинического проявления лимфопролиферативного синдрома иммунной недостаточности [7].
В первую группу были включены дети с аденоидными вегетациями II-III степени, без выраженной региональной лимфоаденопатии и гипертрофией небных миндалин, не превышающей I степени (n = 284). Эта группа в дальнейшем называлась «изолированные аденоидные вегетации» (ИАВ), что соответствовало коду Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) - J35.2.
Во вторую группу вошли дети с сочетанием гипертрофий глоточной (II-III степени) и небных (II-III степени) миндалин, а также с преимущественно региональной лимфоаденопатией (n = 287). Эта группа в дальнейшем называлась -«локальная лимфоидная гипертрофия» (ЛЛГ) -или J35.3 по МКБ-10.
В третью группу объединили детей с гипертрофией глоточного лимфоидного кольца, аналогичной второй группе (J35.3 по МКБ-10), но с обязательным катамнестическим документированием наличия у этих детей тимомегалии II-III степени (диагностированной на первом году жизни) и преимущественно системной лимфо-аденопатии (n = 91). Эта группа в дальнейшем
называлась «системная лимфоидная гипертрофия» (СЛГ).
Если учесть, что критерии включения в основные группы содержали такие дополнительные параметры, как частая респираторная заболеваемость и атопическая сенсибилизация к инфекционным антигенам, то можно говорить о наличии у этих детей иммунной патологии, клиническими проявлениями которой являлись: инфекционный, лимфопролиферативный и аллергический синдромы. Тем самым деление на выше перечисленные группы отражало степень выраженности иммунных нарушений у этих детей.
Группа сравнения была представлена 109 условно-здоровыми детьми, у которых отсутствовала гипертрофия миндалин глоточного лимфоид-ного кольца, была низкая частота респираторных инфекций и не было сенсибилизации к инфекционным антигенам, а также возраст этих детей был в пределах от 2 до 6 лет (критерии включения для группы сравнения).
Кроме того, бактериологическому обследованию на идентификацию представителей условно-патогенной микрофлоры (УПМ) носоглоточного биотопа подверглась 771 женщина - матери всех обследуемых детей.
На рис. 1 представлен дизайн исследования.
Обследование ЛОРорганов. Обследование верхних дыхательных путей выполняли на специализированном ЛОР-месте «Азимут-3Ч»: проводили осмотр полости носа и носоглотки жесткими эндоскопами с полями зрения 45 и 90 градусов и диаметром 2,4 и 4,0 мм.
Клинико-иммунологический анамнез оценивали по отягощенной наследственности по аллергии, частой инфекционной заболеваемости в семье, аутоиммунной патологии, онкологической заболеваемости. Оценивали характер вскармливания, профилактику фоновых заболеваний и вакцинацию на первом году жизни ребенка. Для объективной оценки использовали четырехбалльную шкалу.
Оценка клеточного и гуморального иммунитета. Оценку клеточного иммунитета проводили на проточном цитофлуориметре Epics XL-MCL с помощью определения экспрессии поверхностных маркеров лимфоцитов (CD): CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, HLADR. Применяли двухцветные комбинации конъюгированных моноклональных антител в реакции прямой иммунофлуоресцен-ции. Гуморальный и врожденный иммунитет обследован в иммунологической лаборатории ЗАО «Современные медицинские технологии» в рамках иммунограммы второго уровня.
Иммуноаллергологическое исследование. Проводили с помощью иммуноферментного анализа на коммерческих наборах (ООО «Иммунотех», Ставрополь). Иммуноаллергологическая панель
Изолированные Локальная лимфоид-
аденоидные ная гипертрофия.
вегетации, = 284 п = 287
- —
Системная л им фон д-ная гипертрофия,
п = 9|
Группа сравнения, Л= 104
Г1
- осмотр ЛОРорганов
- клинико-анамнестическое обследование
- микробиологическое обследование носоглоточного биотопа детей и их матерей
- исследование системного и мукозалъного иммунитета с использованием гестов второго уровня
- исследование уровня интерлейкинов (IЬ) в крови и в назофарингеадыюм смыве
- исследования полиморфизмов генов 1Ь-1, 11.-1 Яа, 1Ь-4,1Ь-б
Г
Факторный анализ
—N Ч
Множественная регрессия
-К
ч
Деревья классификации
Особенности патогенеза
Рис. 1. Дизайн исследования этиологии и патогенеза гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца.
позволяла выявлять антитела класса E и G к следующим представителям УПМ: Streptococcus (Str.) pyogenes, Str. pneumoniae, Str. mutans, Staphylococcus (S.) aureus, S. epidermidis, Escherichia (E.) coli, Pseudomonas (P.) aeruginosa, Proteus (Prot.) vulgaris, Klebsiella (Kl.) pneumoniae, Branchamella (Br.) catarrhalis, Haemophilus (H.) influenzae. Уровень сенсибилизации учитывали классами:
- 0 класс - антитела класса Е (АТЕ) или антитела класса G (ATG) - ниже 10 нг/мл;
- I класс - АТЕ или ATG - 10-25 нг/мл;
- II класс - АТЕ или ATG - 26-50 нг/мл;
- III класс - АТЕ или ATG - 51-100 нг/мл;
- IV класс - АТЕ или ATG - свыше 100 нг/мл.
Для изучения других видов иммунопатологических реакций исследовали уровень антител к стрептолизину-О (АСЛ-О), к стрептогиалуро-нидазе (АСГ), а также уровень С-реактивного белка (СРБ) и ревматоидного фактора (РФ). Исследования проводили в реакциях латекс-ной агглютинации на наборах фирмы ООО «Оливекс», Россия, согласно прилагаемым инструкциям.
Микробиологическому исследованию подверглись как дети, так и их матери. У всех обследованных проводился посев на питательные среды отделяемого носа и ротоглотки с последующей идентификацией выделенной чистой культуры микроорганизмов. Учитывали количественное содержание микроорганизмов, рассчитанное в КОЕ/тампон, по методике, изложенной в приказе МЗ РФ от 22.04.85 г. № 535. Исследование проводили в бактериологической лаборатории МУЗ ДГКБ № 5. Для оценки степени инфицирования детей и их матерей контрольной и клинической групп количественное содержание микроорганизмов у индивидуума отражали в среднем логарифмическом титре [МУК 4.2.2410-08, М., 2008].
Назоцитограмму выполняли путем взятия мазка ватным тампоном со слизистой оболочки
носа. Далее делали отпечаток с ватного тампона на предметное стекло. После просушивания мазка-отпечатка его фиксировали с помощью 96% этанола в течение 15 минут, и далее мазки окрашивали по Романовскому-Гимзе. Микроскопию проводили под иммерсией при увеличении 1000 (окуляр 10, объектив 100). Подсчитывалось 100 клеток. В назальных мазках определяли нейтро-филы, эозинофилы, цилиндрический эпителий, плоский эпителий, лимфоциты, кокковую микрофлору.
Исследование цитокинов в крови и в назофа-рингеальном смыве. Концентрацию цитокинов: Ш-1Ь, Ш-Ша, Ш-4, ТОТ-а и ЮТ-а в крови и в назофа-рингеальном смыве исследовали методом имму-ноферментного анализа на коммерческих наборах (ООО «Цитокин», Санкт-Петербург) согласно прилагаемым инструкциям в основных группах и в группе сравнения. Назофарингеальный смыв получали промыванием носоглотки через носовые ходы 3 мл физиологического раствора. Доказали, что коэффициент пересчета концентраций цитокинов на грамм белка является постоянным, поэтому в дальнейшем концентрацию цитокинов, полученную в ИФА, анализировали в пг/мл.
Типирование генов антагониста рецептора ин-терлейкина-1 (ШШа), гена интерлейкина 4 (^-4), гена интерлейкина-1Ь (Ш-1Ь) и интерлейкина 6 (Ш-6) проводили из аутосомной ДНК (выделенной из лейкоцитов периферической крови - набор ООО «ДНК-технологии», Москва) с помощью полимеразно-цепной реакции с праймерами, фланкирующими искомый полиморфный регион. Для полиморфизмов Ш-Ша (VNTR, тйоп 2, 89 Ьр) и Ш-4 (VNTR т^оп 3, 70 Ьр) учитывалось количество тандемных повторов в соответствующих ин-тронах. Для SNP Ш-1Ь (+3953, С->Т), Ш-1В (-511, С->Т), Ш-6 (-174 C->G) первично проводили амплификацию участка гена, содержащего данную
мутацию. Для этого использовали фланкирующие праймеры. Далее проводили топическую рестрикцию рестриктазой TaqI.
Для проведения математического моделирования последовательно применяли факторный анализ, множественную регрессию (линейную и логистическую) и метод «деревья классификации». Факторный анализ (метод главных компонент) использовали для сокращения числа независимых переменных - предикторов (клинических, иммунологических, микробиологических и генетических, всего 137 показателей). Число выделяемых факторов определяли при помощи критерия Кайзера. А факторные нагрузки идентифицировали после варимакс-нормализованно-го способа вращения факторов. Для построения математической модели зависимости целевой переменной (ИАВ, ЛЛГ, СЛГ) от нескольких предикторов (клинических, иммунологических, микробиологических и генетических) применялся линейный и логистический регрессионный анализ (стандартная модель). В качестве метода прогнозирования риска формирования выделенных форм гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца (для наличия или отсутствия ИАВ, ЛЛГ, СЛГ) использовали логистическую регрессию, на основе которой было получено уравнение вероятности риска формирования (от 0 до 1) этих патологических состояний лимфоидного глоточного кольца у детей.
Кроме того, была проведена кластеризация выделенных групп детей (ИАВ, ЛЛГ, СЛГ) по изучаемым клиническим, иммунологическим микробиологическим и генетическим факторам.
Для всех независимых предикторов использовались числовые эквиваленты: балльная система клинических показателей, числовые значения для иммунологических и микробиологических
данных. Генетические исследования также были представлены числовыми значениями: гомозиготный генотип по доминантным аллелям при SNP-полиморфизме расценивался в 1 балл, гетерозиготные генотипы - в 2 балла, гомозиготные генотипы по минорным аллелям - в 3 балла. При полиморфизме Ш-Ша (VNTR, т&оп 2, 89 Ьр), где имелось четыре аллельных варианта, подсчитывали суммарные тандемные повторы (от 4 до 10).
Использовали пакет прикладных программ Statistica 6.0 и рекомендации А. А. Халафян (2010). Результаты считали достоверными при ошибке менее 5%, что соответствует медико-биологическим исследованиям [13] .
Результаты. Проведя кластерный анализ по клиническим, иммунологическим, микробиологическим и генетическим показателям, выявили, что выделенные группы детей с гипертрофией миндалин лимфоидного глоточного кольца отличались от группы сравнения (контроль) на определенное евклидово расстояние (рис. 2). Как видно из рисунка, отдельно кластеризовались СЛГ, а локальная лимфоидная гипертрофия и изолированные аденоидные вегетации отличались друг от друга лишь на 10 у. е. евклидовой дистанции. Эти данные указывают на то, что при системной лимфоидной гипертрофии иммунные, микробиологические и генетические нарушения носят наиболее выраженный характер.
На следующем этапе исследования оценивали вклад различных клинических, иммунных, микробиологических и генетических факторов в формирование выше представленной патологии факторным анализом и методами множественной регрессии [13].
В результате проведения факторного анализа (табл. 1) для всей выборки детей с гипертрофией миндалин лимфоидного глоточного кольца, без
Tree Diagram for Переменные Single Linkage Euclidean distances
Контроль
Локальная лимфоидная гипертрофия
Изолированные аденоидные вегетации Системная лимфоидная гипертрофия
80 100 120 140 160 180 200 220 Linkage Distance
Рис. 2. Кластерный анализ по клиническим, микробиологическим и иммунологическим показателям в основных группах и в группе сравнения.
Т а б л и ц а 1
Предикторы, выбранные в результате факторного анализа
№ п/п Вклад фактора в общую дисперсию, % Показатель Факторный вес
1 13,09 Уровень общей сенсибилизации к УПМ глоточного биотопа, класс сенсибилизации 0,88
2 5,60 Т-лимфоциты с фенотипом CD3+CD8+, тыс/мкл 0,86
3 4,94 Уровень колонизации глоточного биотопа матерей грибами рода Candida, логарифмический титр 0,85
4 4,32 Лейкоциты периферической крови, тыс. мкл -0,94
5 4,05 AT класса G к Str. mutans, класс сенсибилизации 0,8
6 3,31 Уровень колонизации глоточного биотопа детей Kl. pneumoniae, класс сенсибилизации 0,69
7 2,95 Уровень INF-a в НФС, пг/мл 0,93
8 2,92 AT класса G к Proteus vulgaris, класс сенсибилизации 0,85
9 2,56 Уровень колонизации глоточного биотопа детей Proteus vulgaris, логарифмический титр -0,82
10 2,38 Т-лимфоциты с фенотипом CD3+CD4+, тыс/мкл 0,57
11 2,24 ФПН в 1 половину беременности (качественный показатель, 0 - нет, 1 - есть) 0,83
12 1,98 Полиморфизм IL-1Ra (VNTR, intron 2, 89 bp), баллы -0,76
13 1,94 Уровень колонизации глоточного биотопа детей H. influenzae, логарифмический титр 0,61
14 1,80 AT класса E к P. aeruginosa, класс сенсибилизации -0,72
15 1,71 Уровень IL-1b в НФС, пг/мл 0,61
16 1,63 Уровень колонизации глоточного биотопа матерей S. aureus, логарифмический титр 0,76
17 1,55 Уровень колонизации глоточного биотопа детей Br. catharrhalis, логарифмический титр -0,8
18 1,45 AT класса E к S. epidermidis, класс сенсибилизации 0,83
19 1,41 Уровень IL-1Ra в НФС, пг/мл -0,64
20 1,30 Полиморфизм IL-1b (+3953, С->^, баллы 0,77
21 1,26 Уровень колонизации глоточного биотопа детей Str. pyogenes, логарифмический титр 0,7
22 1,23 Уровень колонизации глоточного биотопа детей E. coli, логарифмический титр -0,83
23 1,16 Уровень колонизации глоточного биотопа матерей S. epidermidis, логарифмический титр -0,68
Всего 66,8 - -
Примечание. УПМ - условно-патогенная микрофлора, НФС - назофарингеальный смыв.
разделения на ИАВ, ЛЛГ и СЛГ, было выявлено, что значения всех 137 изучаемых предикторов на 66,8% объяснялись влиянием 23 латентных (скрытых) факторов, которые характеризовались долей вклада от 13,1 до 1,2%. При этом значения собственных дисперсий каждого фактора превышали единицу, что свидетельствовало об их значимости. В результате отсеивания из всех 137 потенциальных предикторов были выбраны те показатели, которые имели наиболее тесную связь с латентыми факторами (с наибольшими факторными весами). К примеру, первый ла-
тентный (скрытый) фактор, значимо связанный с семью показателями, наиболее наглядно характеризовался уровнем общей сенсибилизации к условно-патогенной микрофлоре (УПМ) глоточного биотопа, факторный вес которого составил 0,88. Та же процедура была проведена по всем оставшимся 22 выявленным латентным факторам (табл. 1). При этом среднее значение модулей факторных весов выделенных переменных составило 0,77±0,10. Как видно из таблицы, высокий положительный факторный вес и вклад фактора в общую дисперсию имели: уровни ЮТ-а в на-
зофарингеальном смыве (НФС), Т-лимфоциты с фенотипом CD3+CD8+ в периферической крови и колонизации глоточного биотопа матерей грибами рода Candida. Высокий отрицательный факторный вес был получен для уровня лейкоцитов в периферической крови. Исходя из этого далее провели регрессионный анализ для каждой из выделенных форм гипертрофии миндалин лим-фоидного глоточного кольца по 23, выделенным факторным анализом переменным.
Проведенная линейная регрессия выявила достоверно значимые ассоциации с отдельными предикторами для каждой формы гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца.
Так, ИАВ была достоверно ассоциирована (согласно проведенному регрессионному анализу) с пятью предикторами (R = 0,52; p < 0,001): уровнем общей сенсибилизации к УПМ глоточного биотопа, уровнем INF-a в НФС, наличием или отсутствием ФПН в 1-й половине беременности, полиморфизмом IL-1b (+3953, С->Т), уровнем Т-лимфоциты с фенотипом CD3+CD8+ в периферической крови (табл. 2).
Проведенный линейный регрессионный анализ позволил определять вероятность формирования ИАВ у детей раннего и дошкольного возраста по ниже представленной формуле:
Y = (0,99 + X1 х 0,57 + X2 х 0,008 + + X3 х 0,13 + X4 х 0,13 - X5 х 0,03) х 100 %,
где Y - вероятность формирования ИАВ, %; X^ -уровень общей сенсибилизации к УПМ глоточного биотопа (класс сенсибилизации); X^ - уровень INF-a в НФС, пг/мл; X3 - ФПН в 1-й половине беременности (0 - нет, 1 - есть); X4 - полиморфизм IL-1B (+3953, С->Т), баллы; X5 - уровень
Т-лимфоцитов с фенотипом CD3+CD8+ в периферической крови, тыс./мкл.
Построенная модель свидетельствует о том, что повышение у детей раннего и дошкольного возраста уровня общей сенсибилизации к УПМ глоточного биотопа на 1 класс ассоциировано с 56,6%-ной вероятностью развития у них ИАВ (p < 0,001). Повышение уровня INF-a в НФС на 1 пг/мл ассоциировано с 0,8%-ной вероятностью формирования ИАВ у детей этой возрастной группы (p < 0,001). Наличие ФПН в 1-й половине беременности повышает вероятность манифестации ИАВ у родившихся детей на 12,9% (p = 0,01). Увеличение мутаций у детей в полиморфизме IL-1b (+3953, С->Т) на 1 балл (гетерозиготное и гомозиготное носительство минорного или мутант-ного аллеля) увеличивает вероятность развития ИАВ в раннем и дошкольном возрасте на 12,9% (p < 0,001). И понижение в периферической крови детей уровня Т-лимфоцитов с фенотипом CD3+CD8+ на 0,1 тыс/мкл связано с 3,3%-ной вероятностью индукции ИАВ в раннем возрасте (p < 0,001).
ЛЛГ была положительно и отрицательно ассоциирована (R = 0,65; p < 0,001) с шестью иммунологическими, микробиологическими и генетическими предикторами: уровнем общей сенсибилизации к УПМ глоточного биотопа, уровнем сенсибилизации по IgE-типу к P. aeruginosa, полиморфизмом IL-1Ra (VNTR, intron 2, 89 bp), количеством лейкоцитов в периферической крови», уровнем колонизации глоточного биотопа матерей S. epidermidis и «полиморфизмом SNP IL-1b (+3953, С->Т) (табл. 3).
Вероятность формирования ЛЛГ у детей раннего и дошкольного возраста согласно проведен-
Т а б л и ц а 2
Линейный регрессионный анализ клинических, иммунологических, микробиологических и генетических предикторов при ИАВ (представлены только достоверно значимые ассоциации)
Regression Summary for Dependent Variable: Имм/диагноз Основной показатель (724 для факторного и корреляц анализов) R = ,51775987 R?= ,26807528 Adjusted R?= ,25861889 F(5,387)=28,349 p < 0,001
Показатель b* Std. Err. -of b* b Std. Err. -of b t(387) p-value
Intercept - - 0,99163 0,14751 6,722 0,000
Уровень общей сенсибилизации к УПМ глоточного биотопа, класс сенсибилизации Количественный показатель 0,3495 0,04719 0,56573 0,07637 7,407 0,000
Уровень INF-a в НФС, пг/мл. Количественный показатель 0,1752 0,04463 0,00828 0,00211 3,926 0,000
ФПН в 1-й половине беременности. Качественный есть/нет 0,1216 0,04468 0,12956 0,04760 2,721 0,006
Полиморфизм IL-1b (+3953, С->Т), баллы 0,2107 0,04457 0,12954 0,02741 4,726 0,000
Содержание Т-лимфоцитов с фенотипом CD3+CD8+, тыс./мкл
Количественный показатель -0,2338 0,04660 -0,0334 0,00667 -5,016 0,000
Т а б л и ц а 3
Линейный регрессионный анализ клинических, иммунологических, микробиологических и генетических предикторов при ЛЛГ (представлены только достоверно значимые ассоциации)
Regression Summary for Dependent Variable: Есть/нету диагноза (724 для факторного и корреляц анализов) R= ,64892497 R?= ,42110362 Adjusted R?= ,41217462 F(6,389)=47,161 p<0,001
Показатель b* Std.Err. -of b* b Std.Err. -of b t(389) p-value
Intercept - - 0,457739 0,156379 2,927 0,0036
Полиморфизмом IL-1Ra (VNTR, intron 2, 89 bp), баллы -0,252417 0,041096 -0,084113 0,013694 -6,142 0,0000
Уровень общей сенсибилизации к УПМ глоточного биотопа, класс сенсибилизации, количественный показатель 0,428351 0,040334 0,925713 0,087167 10,62 0,0000
Количество лейкоцитов в периферической крови, тыс./мкл, количественный показатель -0,153093 0,040966 -0,006984 0,001869 -3,737 0,0002
Уровень колонизации глоточного биотопа матерей S. epidermidis, логарифмический титр, количественный показатель -0,082604 0,040812 -0,052154 0,025768 -2,024 0,0436
Полиморфизм SNP IL-1b (+3953, С->Т, баллы 0,108784 0,039797 0,073167 0,026767 2,733 0,0065
Уровень сенсибилизации по IgE-типу к P. aeruginosa, класс сенсибилизации, количественный показатель 0,229604 0,040593 0,247682 0,043789 5,656 0,0000
ному регрессионному анализу может быть рассчитана по следующей формуле:
Y = (0,46 + X1 х 0,92 + X2 х 0,25 -X3 х 0,084 -
-X4 х 0,007 -X5 х 0,052 -2 X6 х 0,073) х 100%,
где Y - вероятность формирования ЛЛГ у детей раннего и дошкольного возраста, %; Xi - уровень общей сенсибилизации к УПМ глоточного биотопа (класс сенсибилизации); X2 - уровень сенсибилизации по IgE-типу к P. aeruginosa, класс сенсибилизации; X3 - полиморфизмом IL-1Ra (VNTR, intron 2, 89 bp), баллы; X4 - количество лейкоцитов в периферической крови, тыс./мкл; X5 - уровень колонизации глоточного биотопа матерей S. epidermidis, класс сенсибилизации; X6 - полиморфизм IL-1b ( + 3953, С->Т), в баллы.
Построенная модель свидетельствует о том, что повышение у детей раннего и дошкольного возраста уровня общей сенсибилизации к УПМ глоточного биотопа на 1 класс ассоциировано с 92,6%-ной вероятностью формирования у них ЛЛГ (p < 0,001). Повышение у детей уровня сенсибилизации по IgE-типу к P. aeruginosa на 1 класс сенсибилизации ассоциировано с 24,8%-ной вероятностью манифестации у них ЛЛГ (p < 0,001). Относительно генетического полиморфизма IL-1Ra (VNTR, intron 2, 89 bp) надо отметить, что снижение суммарного количества тандемных повторов во втором интроне этого гена на 1 повышает вероятность индукции ЛЛГ у этих детей на 8,41% (p < 0,001). Также повышение на 1 балл
гетерозиготности или гомозиготности по мутант-ному либо минорному аллелю полиморфизма Ш-1Ь (+3953, С->Т) увеличивает вероятность формирования ЛЛГ у детей раннего и дошкольного возраста на 7,32% (р = 0,006). Важное значение в формировании ЛЛГ имеет количество лейкоцитов периферической крови. Так, понижение этого показателя на 1 тыс./мкл повышает вероятность формирования ЛЛГ у детей раннего и дошкольного возраста на 0,7% (р < 0,001). И понижение уровня колонизации глоточного биотопа матерей 5. epidermidis на 1 единицу логарифмического титра повышает риск развития ЛЛГ у их детей на 5,21% (р = 0,04).
Необходимо отметить, что в группу основных предикторов ЛЛГ попали и два генетических полиморфизма, детерминирующих, с одной стороны, функциональную активность Ш-1Ь, а с другой -экспрессию рецепторного антагониста Ш-1Ь. Так, по данным многих авторов, мутантный или минорный аллель SNP Ш-1В (+3953, С->Т) определяет высокую продукцию Ш-Ь, а большое количество тандемных повторов во втором интроне Ш-Ша (VNTR, тй"оп 2, 89 Ьр) снижает транскрипцию этого гена [14, 15]. Если принять во внимание известные данные о конкуренции Ш-1Ь и его рецепторного антагониста за один и тот же рецептор [16], можно считать, что у этих пациентов при высокой активности Ш-1Ь и недостаточного синтеза Ш-Ша будет развиваться пролонгированное воспаление.
Для СЛГ достоверно ассоциированными предикторами, согласно проведенному регрессион-
Российская оториноларингология № 2 (81) 2016
Т а б л и ц а 4
Линейный регрессионный анализ клинических, иммунологических, микробиологических и генетических предикторов при СЛГ (представлены только достоверно значимые ассоциации)
Regression Summary for Dependent Variable: Есть/нету диагноза (724 для факторного и корреляц анализов) R= ,89516406 R?= ,80131870 Adjusted R?= ,79724318 F(4,195) = 196,62 p<0,001
b* Std.Err. - of b* b Std.Err. -of b t(195) p-value
Intercept -1,661 0,17865 -9,299 0,00000
Уровень колонизации глоточного биотопа детей Str. pyogenes, логарифмический титр, количественный показатель 0,31437 0,04584 0,059 0,00868 6,856 0,00000
Уровень общей сенсибилизации к УПМ глоточного биотопа, класс сенсибилизации, количественный показатель 0,45917 0,04276 0,846 0,07886 10,731 0,00000
Уровень IL-1b в НФС, пг/мл, количественный показатель -0,3167 0,03459 -0,071 0,00768 -9,155 0,00000
Уровень колонизации глоточного биотопа матерей грибами рода Candida, логарифмический титр, количественный показатель 0,07681 0,03590 0,031 0,01464 2,139 0,03364
ному анализу (R = 0,89; p < 0,001), оказались уровень общей сенсибилизации к УПМ глоточного биотопа, уровень IL-1b в НФС, уровень колонизации глоточного биотопа детей Str. pyogenes, уровень колонизации глоточного биотопа матерей грибами рода Candida (табл. 4.).
Исходя из этих данных формула для расчета вероятности формирования СЛГ была следующая:
Y = (-1,66 + X1 х 0,85 - X2 х 0,07 + X3 х 0,059 + + X4 х 0,031) х 100%,
где Y - вероятность формирования СЛГ у детей раннего и дошкольного возраста, %; - уровень общей сенсибилизации к УПМ глоточного биотопа (класс сенсибилизации); X2 - уровень IL-1b в НФС, пг/мл; X3 - уровень колонизации глоточного биотопа детей Str. pyogenes (логарифмический титр); X4 - уровень колонизации глоточного биотопа матерей грибами рода Candida (логарифмический титр).
Построенная модель свидетельствует о том, что повышение уровня общей сенсибилизации к УПМ глоточного биотопа на 1 класс сенсибилизации ассоциировано с 84,7%-ной вероятностью формирования СЛГ у детей раннего и дошкольного возраста (p < 0,001). В то же время понижение уровня IL-1b в НФС на 1 пг/мл определяет вероятность формирования этой патологии лимфо-идного глоточного кольца на 7,04% (p < 0,001). Повышение уровня колонизации глоточного биотопа детей Str. pyogenes на 1 единицу логарифмического титра связано с 5,95%-ной вероятностью формирования СЛГ у этой возрастной группы де-
тей (p < 0,001). И, наконец, повышение уровня колонизации глоточного биотопа матерей грибами рода Candida на 1 единицу логарифмического титра способствует вероятности формирования СЛГ у их детей на 3,13% (p = 0,03).
Согласно дизайну исследования на следующем этапе была выполнена логистическая регрессия по отобранным в факторном анализе предикторам во всех опытных группах (ИАВ, ЛЛГ, СЛГ). Достоверно значимые результаты логистической регрессии были получены только для СЛГ (табл. 5). Как видно из таблицы, всего три предиктора были достоверно ассоциированы с СЛГ: уровень колонизации глоточного биотопа детей Str. pyogenes (количественный показатель, в логарифмическом титре), уровень общей сенсибилизации к УПМ глоточного биотопа (количественный показатель, в классе сенсибилизации), уровень IL-1b в НФС (количественный показатель, пг/мл).
Для построения формулы нелинейной зависимости бинарной переменной от нескольких предикторов использовалась логистическая регрессия. В качестве метода оценки применялся подход Квази-Ньютона (Quasi-Newton). Была получена следующая формула для расчета вероятности формирования СЛГ у детей раннего и дошкольного возраста:
Y = [EXP(Z)/(1 + EXP (Z)] 100 %, Z = -57,29 + Хг х 1,03 + X2 х 24,04 -- X3 х 1,99,
где Y - вероятность формирования СЛГ у детей раннего и дошкольного возраста, %; Xj - уро-
Т а б л и ц а 5
Логистический регрессионный анализ клинических, иммунологических и микробиологических предикторов при СЛГ (представлены только достоверно значимые ассоциации)
Model: Logistic regression (logit) N of 0's: 109 1's: 91 (724 для факторного и корреляц анализов) Dep. var: Есть/нету диагноза Loss: Max likelihood (MS-err. scaled to 1) Final loss: 11,139051007 Chi?( 3)=253,36 p=0,0000 Include cases: 288:378;663:771
Критерий Const. B0 Уровень колонизации глоточного биотопа детей Str. pyogenes, логарифмический титр, количественный показатель Уровень общей сенсибилизации к УПМ глоточного биотопа, класс сенсибилизации, количественный показатель Уровень IL-1b в НФС, пг/мл, количественный показатель
Estimate -57,2943 1,034101 2,403773Е+01 -1,995804
Standard Error 15,37198 0,3505105 9,261069Е+00 0,5448188
t (196) -3,72719 2,95027 2,595567Е+00 -3,663243
p-value 0,0002532766 0,00356174 1,015817Е-02 0,000320430
-95% CL -87,61003 0,3428444 5,773593Е+00 -0,9213439
+95% CL -26,97858 1,725357 4,230187Е+01 -3,070263
Wald's Chi-square 13,89194 8,704093 6,736970Е+00 13,41935
p-value 0,0001939599 0,003177262 9,447800Е-03 0,000249444
Odds ratio (unit ch) 1,3103890E-25 2,812576 2,750766Е+10 7,358114
-95% CL 0 1,40895 3,216916Е+02 2,512665
+95% CL 0,00000000001 5,614525 21,54757
Odds ratio (range) 495,0231 3,478333Е+08 465227000
-95% CL 7,822988 1,126008Е+02 10031,04
+95% CL 31324,07
вень колонизации глоточного биотопа детей Str. pyogenes (логарифмический титр); ^ - уровень общей сенсибилизации к УПМ глоточного биотопа (класс сенсибилизации); X3 - уровень IL-1b в НФС, пг/мл.
Значимость вклада всех трех предикторов была высокая (p < 0,001).
Результаты этого этапа исследования показали, что СЛГ является единственной выделенной группой, для которой показана нелинейная взаимосвязь трех предикторов (иммунологических и микробиологических) с бинарной переменной (есть СЛГ у ребенка или ее нет). Логарифмический характер уравнения расчета вероятности формирования СЛГ ограничивает интервал показателей риска от 0 до 1 (чем ближе показатель к 1, тем вероятнее формирование у детей СЛГ), чего нет в линейных уравнениях. С этих позиций данная формула четко определяет риск формирования СЛГ у детей раннего и дошкольного возраста. Кроме того, показано, что все три предиктора являются управляемыми факторами, т. е. воздействуя на них у детей раннего и дошкольного возраста, можно остановить и уменьшить степень системной лимфоидной гипертрофии. Именно для этой патологии необходим комплексный подход в лечении, а проведение тонзилло- и аденото-мии должно проводиться строго по показаниям [17]: развитие стойкой назальной обструкции с
высоким риском развития рецидивирующего экс-судативного среднего отита и ринокардиального синдрома.
Локальная лимфоидная гипертрофия и изолированные аденоидные вегетации могут быть проявлением генетически детерминированных аллергических конституций, которые при ИАВ ассоциированы с полиморфизмом IL-1b (+3953) с мутантными или минорными аллелями в гете-ро- или гомозиготе, а при ЛЛГ - с полиморфизмами IL-1RaN (VNTR, 86 bp) с большим количеством тандемных повторов и с IL-1b ( + 3953) с мутант-ными или минорными аллелями в гетеро- или гомозиготе. Основными дифференцирующими событиями в патогенезе этих состояний могут быть особенность глоточного биотопа, уровень общей сенсибилизации к УПМ и аллергические реакции на отдельных представителей условно-патогенной микрофлоры, в частности P. aeruginosa. Для определения риска формирования этих форм гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца ключевым диагностическим исследованием может быть типирование генов провоспали-тельных и проаллергических цитокинов.
Обсуждение. Вопрос о роли нарушений в иммунной системе, ассоциированной со слизистыми оболочками носа и глотки, а также перси-стирования на них условно-патогенных микроорганизмов остается актуальным при изучении
патогенеза гипертрофий миндалин лимфоид-ного глоточного кольца у детей [18]. Не вызывает сомнения тот факт, что пик манифестации лимфоидной гипертрофии, включая миндалины лимфоидного глоточного кольца, приходится на возрастной интервал от 1 года до 3 лет [18]. В этот период заканчивается грудное вскармливание и начинается второй этап повышенной ксе-нобиотической нагрузки, связанной с началом посещения детских коллективов. В детском саду ребенок сталкивается не только с новыми антигенами вирусов и бактерий, но и с пищевыми аллергенами. Известно, что почти более половины детей первого года жизни получают грудное молоко лишь до 6 месяцев, а после этого полностью переходят на искусственное вскармливание [19]. Не состоятельность индигенной микрофлоры и транзиторная недостаточность синтеза иммуноглобулина А способствуют сенсибилизации организма к белкам коровьего молока [19]. Это определяет высокую частоту пищевой аллергии на белки коровьего молока как у грудничков, так и у детей раннего возраста. Еще в прошлом веке ведущий педиатр России И. М. Воронцов ввел термин «пищевой лимфаизм», указывая на роль пищевой аллергии в формировании лимфоидной гипертрофии, при которой доминировало увеличение небных миндалин. Неоднократно доказано, что именно небные миндалины участвуют в создании толерантности к пищевым аллергенам [4] и при нарушении этого процесса происходит гипертрофия этого органа мукозальной периферической иммунной системы. Глоточная миндалина, которая и по морфоархитектонике отличается от небных миндалин (в небных миндалинах есть крипты, в глоточной - бороздки и др.), прежде всего, контактирует с респираторными аллергенами и вирусами. Соответственно развитие ее гипертрофии может быть связано с респираторной аллергией.
В то же время общими триггерными факторами в формировании гипертрофии миндалин (небных и глоточной) лимфоидного глоточного кольца могут быть резидентные вирусы (прежде всего герпетической группы), тропные к лимфо-идной ткани, и условно-патогенные микроорганизмы глоточного биотопа, с одной стороны, а также генетически обусловленные нарушения регуляции клеточного и гуморальных звеньев мукозального иммунитета, ассоциированного со слизистыми оболочками носа и глотки - с другой.
В ходе проведенного исследования была обнаружена высокая ассоциативная связь с высоким уровнем общей сенсибилизации к условно-патогенной микрофлоре. В нашем исследовании изучались классы сенсибилизации к 11 представителям условно-патогенной микрофлоры преимущественно глоточного биотопа (название микро-
организмов указано в разделе «Материалы и методы», в подразделе «Иммуноаллергологическое обследование»). Сенсибилизация исследовалась по антителам класса Е и G. Оба этих класса антител вызывают аллергическое воспаление, первые за счет связи с тучными клетками, вторые - с комплементом. Соответственно иммунный ответ по гуморальному типу на антигены микроорганизмов носоглоточного биотопа не будет приводить к элиминации или к уменьшению персистенции этого микроорганизма, но будет способствовать пролонгации воспаления и воспалительной пролиферации. Как видно из представленных выше данных, именно сенсибилизация к условно-патогенной микрофлоре была постоянным триггером при всех формах гипертрофии миндалин лимфо-идного глоточного кольца (ИАВ, ЛЛГ, СЛГ).
Проведенное исследование также показало, что вторым важным фактором, ассоциированным с развитием гипертрофии как глоточной, так и небных миндалин, являлось нарушение синтеза Ш-1Ь. Известно, что этот цитокин активно синтезируется макрофагами, дендритными клетками и некоторыми лимфоцитами после их контакта с антигеном и фагоцитоза [5]. При ИАВ и ЛЛГ была выявлена ассоциация с полиморфизмом Ш-1Ь (С + 3953Т)*С/Т, определяющим повышенную выработку Ш-1Ь. При ЛЛГ дополнительно была выявлена ассоциация с полиморфизмом IL-1RaN(VNTR, 86Ьр)*, ограничивающим синтез Ш-Ша [15]. Тем самым при ЛЛГ выраженность влияния Ш-1Ь на клетки мишени возрастала, соответственно и уровень локального воспаления также увеличивался. Логистическая регрессия не выявила ассоциаций СЛГ с генетическими предикторами, но была выявлена отрицательная связь с уровнем Ш-1Ь в назофарингеальном смыве. Это указывает, что чем ниже синтез цитокина имму-нокомпетентными клетками лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками носа и глотки, тем выше вероятность формирования лимфоидной гипертрофии. Этим СЛГ принципиально отличается от ЛЛГ и ИАВ, где имеет место генетическое детерминирование повышенного синтеза Ш-1Ь.
Далее для ИАВ и ЛЛГ были выявлены различные иммунологические и микробиологические предикторы в линейной регрессии. Так, для ИАВ положительно ассоциированными были фетопла-центарная недостаточность во время беременности, высокий уровень интерферона-альфа в назофарингеальном смыве и дефицит цитоксиче-ских Т-лимфоцитов с фенотипом CD3+CD8+. Эти данные указывают на роль вирусных инфекций в патогенезе гипертрофии глоточной миндалины, что согласуется с данными литературы [7]. Как уже говорилось выше, основная функция глоточной миндалины связана с ее участием в за-
щите слизистых оболочек респираторного тракта от респираторных ксенобиотиков, к которым можно отнести и респираторные вирусы. Кроме того, дефицит Т-цитоксических лимфоцитов, возможно за счет нарушений иммуногенеза в прена-тальном периоде, также способствует активации резидентных вирусов. Доказано, что резидентные вирусы, прежде всего из герпетической группы, блокируют передачу сигнала с рецепторов к INF-a и INF-b в ядро клетки для активации соответствующих генов [5]. Именно этот блок будет способствовать увеличению секреторного интер-ферона-альфа и -бета и препятствовать цитолизу и апоптозу клеток, инфицированных резидентными и респираторными вирусами. Глоточная миндалина, стоящая на пути этих вирусов, будет гипертрофироваться.
При ЛЛГ индивидуальными микробиологическими и иммунологическими предикторами были высокий уровень сенсибилизации по IgE-типу к P. aeruginosa и дефицит общих лейкоцитов в периферической крови. Эти данные показывают, что у детей с ЛЛГ слизистые оболочки носа и глотки не только колонизированы P. aeruginosa, но этот микроорганизм имеет тенденцию к персистирова-нию, что и вызвало индукцию иммунного ответа на его антигены. Развитие иммунного ответа по IgE-типу является следствием атопической конституции таких детей. Дефицит общих лейкоцитов у этих детей отражал имеющийся у них парез клеточного врожденного иммунитета. Известно, что врожденный клеточный иммунитет является основой поддержания эффективного гомеоста-за микроокружения [20], особенно в отношении элиминации или предотвращения персистенции условно-патогенной микрофлоры, к которой относится и P. aeruginosa. Первичная колонизация этим микроорганизмом часто происходит в роддоме или в больничных условиях при искусственном вскармливании новорожденных детей [6]. Соответственно первичными биотопами для этого микроорганизма будут небные миндалины, глотка и пищеварительный тракт.
Логистическая регрессия выявила для СЛГ важный индивидуальный микробиологический предиктор - уровень колонизации глоточного биотопа детей Str. pyogenes. Показано, что Str. pyogenes (Фила В13: Firmicutes, Порядок: Lactobacillales, Семейство: Streptococcaceae) является микроорганизмом с выраженными гемолитическими свойствами и не только определяет этиологию инфекционных заболеваний респираторного, кишечного
трактов, кожи и подкожной клетчатки, но и является причиной постинфекционных заболеваний ревматической болезни и острого постстрептококкового гломерулонефрита [21]. Доказано, что Str. pyogenes относится к видам стрептококков, которые могут самостоятельно вызвать инфекционный процесс, и по этому качеству их относят к III группе патогенности согласно МКБ-10 [22]. Ранее было показано, что у детей с гипертрофией миндалин лимфоидного глоточного кольца и наличием на слизистых оболочках носа и глотки Str. pyogenes или системной сенсибилизации к его антигенам риск развития ревматической патологии был на много выше, чем в детской популяции в целом [23]. Именно этот факт является важным для кластеризации СЛГ в отдельную форму, так как именно с ней ассоциирован риск формирования ревматической патологии.
Заключение. Проведенная множественная регрессия для различных форм гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца показала общие и индивидуальные предикторы, отражающие звенья патогенеза, для изолированных аденоидных вегетаций (ИАВ), локальной лимфо-идной гипертрофии (ЛЛГ) и системной лимфоид-ной гипертрофии (СЛГ).
Логистическая регрессия, отражающая нелинейную взаимосвязь предикторов с бинарной переменной (есть или нет заболевания у ребенка), и логарифмический характер уравнения (полученного из этой регрессии) расчета вероятности формирования заболевания (интервал показателей риска ограничен 0 и 1), позволяют достоверно определять риск патологии.
В проведенном исследовании достоверно значимые результаты логистической регрессии были получены только в группе СЛГ для трех предикторов: уровня колонизации глоточного биотопа детей Str. pyogenes, уровня IL-1b в назофаринге-альном смыве и уровня общей сенсибилизации к УПМ глоточного биотопа у них. Кластерным анализом показана обособленность этой формы гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца от ИАВ, ЛЛГ и здоровых детей.
Полученные в результате логистической регрессии предикторы СЛГ являются управляемыми факторами, и влияние на них лекарственными препаратами в период раннего детства позволит ограничить развитие гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца, с одной стороны, и предотвратить формирование ревматической патологии в дальнейшем - с другой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Janeway C. A., Medzhitov R. Immunobiology: The Immune System in Health and Disease. New York: Garland Science; 5th edition, 2001. P. 365-421.
2. Богомильский М. Р., Чистяков В. Р. Детская оториноларингология. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 432 с.
3. Быкова В. П., Антонова Н. А., Юнусов А. С. Клинико-морфологический анализ аденоидных вегетаций у детей // Вестн. оторинолар. 2000. № 5. С. 8-12.
Российская оториноларингология № 2 (81) 2016
4. Плужников М. С., Лавренова Г. В., Левин М. Я. Тонзиллит: клинические и иммунологические аспекты. СПб.: Диалог, 2004. 222 с.
5. Ковальчук Л. В., Ганковская Л. В., Мешкова Р. Я. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 642 с.
6. Урсова Н. И. Базовые функции кишечной микрофлоры и формирование микробиоценоза у детей // Практика педиатра. 2006. № 3. С. 14-23.
7. Дроздова М. В. Лимфопролиферативный синдром у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей (этиология, патогенез, клиническая и лабораторная диагностика): автореф. дис. ... докт. мед. наук. СПб., 2010. 44 с.
8. Воропаева Е. А. Микробная экология и гистаминообразующая активность микроорганизмов задней стенки глотки детей, больных бронхиальной астмой: автореф. дис. ... канд. биол. наук. М., 2002. 24 с.
9. Giger R., Landis B. N., Dulguerov P. Hemorrhage Risk after Quinsy Tonsillectomy // Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2005. Vol. 133, N 5. P. 729-734.
10. Windfiihr J., Schloendorff. P. G., Baburi D. Hemorrhagic Shock and Death following Tonsillectomy // Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2008. Vol. 139, N 2, Suppl. 1. P. 38.
11. Гаращенко Т. И. Тонзиллярная проблема в педиатрии // Рос. ринология. 1999. N 1. С. 68-71.
12. Тарасова Г. Д. Макроносова М. А. Отдаленные результаты аденотомии // Рос. ринология. 2001. № 1. С. 88.
13. Халафян А. А. SТАТISТIСА 6. Математическая статистика с элементами теории вероятности: учебник. М.: OOO «Бином-Пресс», 2010. 491 с.
14. Moravej A. J., Rasouli M., Kalani M. IL-1b (-511T/C) gene polymorphism not IL-1b (+3953T/C) and LT-a (+252A/G) gene variants confers susceptibility to visceral leishmaniasis Morave // Mol. Biol. Rep. 2012. Vol. 39. P. 6907-6914.
15. Witkin S. S., Gerber S. S., Ledger W. J. Influence of interleukin-1 receptor antagonist gene polymorphism on disease // Clin. Infect. Dis. 2002. Vol. 34, N 2. P. 204-209.
16. Santtila S., Savinainen K., Hurme M. Presence of the IL-1RA allele 2 (IL1RN*2) is associated with enhanced IL-1beta production in vitro // Scand. Jurn. Immunol. 1998. Vol. 47, N 3. P. 195-198.
17. Liapi A., Dhanasekar G., Turner N. O. Role of revision adenoidectomy in paediatric otolaryngological practice // Jurn. Laryngol. Otol. 2006. Vol. 120. P. 219-221.
18. Карпова, Е. П., Тулупов Д. А. Хронический аденоидит у детей: пособие для врачей. М.: РМАПО, 2009. 54 с.
19. Детская аллергология / Под ред. А. А. Баранова, И. И. Балаболкина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. С. 154-173.
20. Булатова Е. М., Богданова Н. М. Становление кишечной микрофлоры в постнатальном периоде и ее значение в формировании адаптивного иммунитета и иммунологической толерантности // Вопр. современной педиатрии. 2007. Т. 6, № 3. С. 53-62.
21. Lamagni Th. L. Neal Sh., Keshishian C., Alhaddad N., George R., Duckworth G., Vuopio-Varkila J., Efstratiou A. Severe Streptococcus pyogenes Infections, United Kingdom, 2003-2004 // Emerging Infectious Diseases. 2008. Vol. 14, N 2. P. 201-209.
22. Luca-Harari B. Darenberg J., Neal Sh., Siljander T., Strakova L., Tanna A., Creti R., Ekelund K., Koliou M., Tassios P. T., van der Linden M., Straut M., Vuopio-Varkila J., Bouvet A., Efstratiou A., Schalen C., Henriques-Normark B., Jasir A. Clinical and Microbiological Characteristics of Severe Streptococcus pyogenes Disease in Europe // Journ. of Clinical Microbiology. 2009. Vol. 47, N 4. P. 1155-1165.
23. Шабалдина Е. В., Шабалдин А. В., Тюменев А. В., Рязанцев С. В., Симбирцев А. С. Сенсибилизация к Streptococcus pyogenes у детей раннего и дошкольного возраста с рецидивирующими острыми респираторными инфекциями - предиктор ревматической патологии // Инфекция и иммунитет. 2015. Т. 5, № 2. С. 157-164.
Шабалдина Елена Викторовна - канд. мед. наук, доцент, зав. каф. оториноларингологии и клинической иммунологии Кемеровской ГМА. Россия, 650056, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а; тел.: 8(3842)39-64-29, 8-951163-90-11, e-mail: [email protected]
Рязанцев Сергей Валентинович - докт. мед. наук, профессор, заместитель директора по научной работе Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8(812)316-28-52, e-mail: [email protected]
Симбирцев Андрей Семенович - докт. мед. наук, профессор, директор Гос. НИИ особо чистых биопрепаратов. 197110, Санкт-Петербург, ул. Пудожская, д. 7; тел.: 8-812-235-12-25, e-mail: [email protected]
Шабалдин Андрей Владимирович - докт. мед. наук, ассистент каф. оториноларингологии и клинической иммунологии Кемеровской ГМА. 650056, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а; тел.: 8(3842)39-64-29, 8-951-163-90-11, e-mail: [email protected]
REFERENCES
1. Janeway C. A., Medzhitov R. Immunobiology: The Immune System in Health and Diseas. New York: Garland Science; 5th edition, 2001: 365-421.
2. Bogomil'skij M. R., CHistyakov V. R. Detskaya otorinolaringologiya [Pediatric otorhinolaryngology]. M.: GEHOTAR-MED, 2001: 432 (In Russian).
3. Bykova V. P., Antonova N. A., Yunusov A. S. Kliniko-morfologicheskij analiz adenoidnyh vegetacij u detej [Clinical and morphological analysis of adenoid vegetations in children]. Vestnik otorinolaringologii. 2000; 5: 8-12 (In Russian).
4. Pluzhnikov M. S., Lavrenova G. V., Levin M. Ya. Tonzillit: klinicheskie i immunologicheskie aspekty [Tonsillitis: clinical and immunological aspects]. SPb.: Dialog, 2004: 222 (In Russian).
Научные статьи
5. Koval'chuk L. V., Gankovskaya L. V., Meshkova R. YA. Klinicheskaya immunologiya i allergologiya s osnovami obshchej immunologii [Clinical immunology and allergology with the fundamentals of general immunology]. M.: GEHOTAR-Media, 2012: 642 (In Russian).
6. Ursova N. I. Bazovye funkcii kishechnoj mikroflory i formirovanie mikrobiocenoza u detej [The basic functions of intestinal microflora and microbiocenosis generation in children]. Praktikapediatra; 2006; 3: 14-23 (In Russian).
7. Drozdova M. V. Limfoproliferativnyj sindrom u detej s zabolevaniyami verhnih dyhatel'nyh putej (ehtiologiya, patogenez, klinicheskaya i laboratornaya diagnostika): avtoref. dis. ... d-ra med. nauk [Lymphoproliferative syndrome in children with the diseases of upper respiratory airways (etiology, pathogenesis, clinical and laboratory diagnostics: Extended abstracts of the MD dissertation]. SPb., 2010: 44 (In Russian).
8. Voropaeva E. A. Mikrobnaya ehkologiya i gistaminoobrazuyushchaya aktivnost' mikroorganizmov zadnej stenki glotki detej, bol'nyh bronhial'noj astmoj: avtoref. dis. ... kand. biol. nauk. [Microbial ecology and histamine-generating activity of microorganisms of the posterior pharyngeal wall in children with bronchial asthma: Extended abstracts of the Candidate of Biological Sciences]. M., 2002: 24 (In Russian).
9. Giger R., Landis B. N., Dulguerov P. Hemorrhage Risk after Quinsy Tonsillectomy. Otolaryngology Head and Neck Surgery; 2005; 133; 5: 729-734.
10. Windfiihr J., Schloendorff. P. G., Baburi D. Hemorrhagic Shock and Death following Tonsillectomy. Otolaryngology Head and Neck Surgery; 2008; 139; 2; 1: 38.
11. Garashchenko T. I. Tonzillyarnaya problema v pediatrii [Tonzillary problem in pediatrics]. Rossiiskaya rinologiya; 1999; 1: 68-71 (In Russian).
12. Tarasova G. D. Makronosova M. A. Otdalennye rezul'taty adenotomii [Long-term adenotomy results]. Rossiiskaya rinologiyaa; 2001; 1: 88 (In Russian).
13. Halafyan A. A. STATISTISA 6. Matematicheskaya statistika s ehlementami teorii veroyatnosti. Uchebnik [Mathematical statistics with the elements of probability theory. Manual]. M.: OOO «Binom-Press», 2010: 491 (In Russian).
14. Moravej A. J., Rasouli M., Kalani M. IL-1b (-511T/C) gene polymorphism not IL-1b ( + 3953T/C) and LT-a (+252A/G) gene variants confers susceptibility to visceral leishmaniasis Morave. Mol. Biol. Rep.; 2012; 39: 6907-6914.
15. Witkin S. S., Gerber S. S., Ledger W. J. Influence of interleukin-1 receptor antagonist gene polymorphism on disease. Clin. Infect. Dis.; 2002; 34; 2: 204-209.
16. Santtila S., Savinainen K., Hurme M. Presence of the IL-1RA allele 2 (IL1RN*2) is associated with enhanced IL-1beta production in vitro. Scand. J. Immunol.; 1998; 47; 3: 195-198.
17. Liapi A. Dhanasekar G., Turner N.O. Role of revision adenoidectomy in paediatric otolaryngological practice. J. Laryngol. Otol; 2006; 120: 219-221.
18. Karpova E. P., Tulupov D. A. Hronicheskij adenoidit u detej: posobie dlya vrachej [Chronic adenoiditis in children: Manual for doctors]. M.: RMAPO, 2009: 54 (In Russian).
19. Detskaya allergologiya [Pediatric allergology]. Pod red. A. A. Baranova, I. I. Balabolkina. M.: GEHOTAR-Media, 2006: 154-173 (In Russian).
20. Bulatova E. M., Bogdanova N. M. Stanovlenie kishechnoj mikroflory v postnatal'nom periode i ee znachenie v formirovanii adaptivnogo immuniteta i immunologicheskoj tolerantnosti [Intestinal microflora generation in postnatal period and its significance in generation of adaptive immunity and immunological tolerance]. Voprosy sovremennojpediatrii; 2007; 6; 3: 53-62 (In Russian).
21. Lamagni Th. L. Neal Sh., Keshishian C., Alhaddad N., George R., Duckworth G., Vuopio-Varkila J., Efstratiou A. Severe Streptococcus pyogenes Infections, United Kingdom, 2003-2004. Emerging Infectious Diseases; 2008; 14; 2: 201-209.
22. Luca-Harari B. Darenberg J., Neal Sh., Siljander T., Strakova L., Tanna A., Creti R., Ekelund K., Koliou M., Tassios P. T., van der Linden M., Straut M., Vuopio-Varkila J., Bouvet A., Efstratiou A., Schalen C., Henriques-Normark B., Jasir A. Clinical and Microbiological Characteristics of Severe Streptococcus pyogenes Disease in Europe. Journal of Clinical Microbiology; 2009; 47; 4: 1155-1165.
23. Shabaldina E. V., Shabaldin A. V., Tyumenev A. V., Ryazantsev S. V., Simbirtsev A. S. Sensibilizaciya k Streptococcus pyogenes u detej rannego i doshkol'nogo vozrasta s recidiviruyushchimi ostrymi respiratornymi infekciyami - prediktor revmaticheskoj patologii [Sensibilization to Streptococcus Pyogenes in children of early and pre-school age with recurrent acute respiratory infections if the predictor of rheumatic pathology]. Infekciya i immunitet; 2015; 5; 2: 157-164 (In Russian).
Elena V. Shabaldina - MD Candidate, Associate Professor, Head of the Chair of Otorhinolaryngology and Clinical Immunology of Kemerovo State Medical Academy. 650056, Kemerovo, 22a, Voroshilova Str,., tel.: 8(3842)39-64-29, 8-951-163-90-11, e-mail: [email protected]
Sergej V. Ryazantsev - MD, Professor, Deputy Director for Scientific Work of Saint-Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech 190013, St. Petersburg, 9, Bronnitskaya Str., tel..: 8(812)316-28-52, e-mail: [email protected]
Andrej S. Simbirtsev - MD, Professor, Director of Scientific and Research Institute of High-Purity Biopreparations. 197110, St. Petersburg, 7, Pudozhskaya Str., tel.: 8-812-235-12-25, e-mail: [email protected]
Andrej V. Shabaldin - MD, Teaching Assistant of the Chair of Otorhinolaryngology and Clinical Immunology of Kemerovo State Medical Academy. 650056, Kemerovo, 22a, Voroshilova Str.; tel. 8(3842)39-64-29, 8-951-163-90-11, e-mail: [email protected]
