CC BY
9ВИВЧЕННЯ ШТАМ1В М1КОБАКТЕРШ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЩО ЦИРКУЛЮЮТЬ У
ЛУГАНСЬК1Й ОБЛАСТ1
Пустовий Юрш Григорович
доктор медичних наук, професор кафедри фтизiатргг, Луганський державний медичний ушверситет Баранова Вiкторiя B^4ecnaeiena кандидат медичних наук, доцент кафедри фтизiатргг, Луганський державний медичний ушверситет Нконова Олена Muxa^iena кандидат медичних наук, доцент кафедри анестезюлоги, Луганський державний медичний ушверситет
STUDY OF STRAINS OF MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS GENOTYPES CIRCULATING IN LUGANSK REGION
Poostovoy Yu.G., doctor of medicine, professor, Lugansk state medical university
Baranova V.V., аssistant of professor, Ph.D Lugansk state medical university
Nikonova Е.М., аssistant of professor, Ph.D Lugansk state medical university
АНОТАЦ1Я
Метою до^дження було визначення генотипу мжобактерт туберкульозу, ям циркулюють у Луганськт области Значна частота штамiв родини Beijing серед вперше виявлених хворих, може бути причиною високого рiвня хiмiоре-зистентности Несприятливе епiдемiчне становище призводить до низьког ефективностi лжування туберкульозу в областi i високого ризику нозокомiальног передачi захворювання. Це потребуе особливог уваги з боку подовження вив-чення штамiв мжобактерт туберкульозу. Впровадження ефективного методу дiагностики - сполиотипування дозво-ляе быьш детальнше вивчити особливостi епiдемiчног ситуацг в Луганському регюш та сприяе розробц ефективних заходiв шфекцшного контролю у медичних закладах.
ABSTRACT
The aim of the study was to determine the genotype of Mycobacterium tuberculosis circulating in Lugansk region. А significant incidence of strains of Beijing family among newly diagnosed patients can cause a high level of drug resistance. Unfavorable epidemiological situation leads to low efficiency in the treatment of tuberculosis and high risk of nosocomial transmission of disease. This requires special attention from the extension study strains of Mycobacterium tuberculosis. Implementing an effective method of diagnosis - a spoligotyping allows to study more features of the epidemic situation in Lugansk region and it promote the development of effective infection control measures in hospitals.
Ключовi слова: лжарськостшкий туберкульоз, штами мжобактерт туберкульозу, сполиотипування.
Keywords: drug resistant tuberculosis, families of strains of Mycobacterium tuberculosis, spoligotyping.
Постановка проблеми.
Сьогодш проблема туберкульозу повернулась до су-спшьства новим обличчям — глобальне розповсюдження туберкульозу з множинною лжарською стшюстю (МЛС ТБ) та розширеною лжарською стшюстю (РЛС ТБ) на-бувае масштабiв епщемп навггь в тих кра!нах, що, здава-лось, наблизились до подолання тягаря цього страшного захворювання [3]. У 2012 рощ в Укрш'ш кшьюсть випад-юв вперше дiагностованого тдтвердженого мультирези-стентного туберкульозу (МРТБ) становила 4593 (в 2011 рощ — 4298, у 2010 рощ — 4056, у 2009 рощ — 3225) [1, 5]. Тобто, щорiчно рееструеться збшьшення кшькост па-щенпв iз резистентними формами ТБ. Зважаючи на вели-ку кшьюсть хворих, на сьогодш актуальним завданням е вивчення частоти та профшю медикаментозно! резистент-носл МБТ у хворих на мультирезистентний туберкульоз для визначення !х значення в схемах лжування цих хворих i ращонального планування державних закутвель проти-туберкульозних препарапв [8].
Якщо порiвнювати складовi розповсюдження туберкульозу в Луганськш областа, звертае на себе факт, що до 2012 року переважали хворi на чутливий туберкульоз. З 2012 року вiдмiчаеться попршення стану з питань
туберкульозу в областа за рахунок зростання хiмiорези-стентного туберкульозу, на частку якого припадае бшьша половина випадюв (55%) серед уах хворих на активний туберкульоз: вперше дiагностованих, iз рецидивом на туберкульоз та iз хрошчним переб^ом захворювання. В епiдемiчнiй складовш на сучасному етат з'явився новий тягар - лжарськостшкий туберкульоз у В1Л-позитивних хворих, темпи збшьшення якого складають щорiчно 200 та бшьше ввдсотюв, що е несприятливим прогностичним фактором у майбутньому. Тому вивчення розповсюджен-ня штамiв туберкульозу, що циркулюють у Луганський об-ласп, та !х резистентноста до протитуберкульозних лтв дуже актуально на сьогодшшнш час.
Аналiз останшх дослщжень та публжацш
Зважаючи, що на сьогодш в усьому свт та Укра1ш збер^аеться тенденщя до збшьшення кшькосп хворих на мультирезистентний туберкульоз (МРТБ) легень, який е одшею з самих несприятливих форм захворювання, це представляе серйозну епвдемюлопчну небезпеку людству. За даними ВООЗ, опублжованими у листопадi 2012 року, загалом у свт серед нових випадюв туберкульозу МРТБ встановили у 3,7 % хворих, серед випадюв повторного
лжування — у 21,0% хворих. Серед МРТБ 9,0% мають ту-беркульоз Í3 розширеною резистентшстю МБТ (РРТБ); 14,7% серед МРТБ мають резистентшсть до фторхшолошв [11-13]. Нажаль в Украш щ показники набагато гiршi, тобто, хiмiорезистентний туберкульоз серед вперше дiаг-ностованих хворих сягае 14%, а серед пащентав Í3 рецидивами - в середньому 42% (ввд 35% до 52% залежно вiд регюну).
Збудник туберкульозу - мжобактерп (МБТ) було ввд-крито понад 130 роюв, але вiн продовжуе бути предметом усебiчного поглибленого вивчення у всьому свт [10]. Окрему проблему становить дiагностика резистентностi до протитуберкульозних препарапв i, зокрема, мультире-зистентностi. Методики культурального дослiдження, що традицiйно застосовуються, потребують багато часу. Це призводить не тшьки до затримки призначення адекватного лжування i через те попршення його результапв, але i до поширення у суспiльствi мультирезистентних штамiв мжобактерш, яке останнiм часом набуло неконтрольова-ного характеру.
Поряд iз вирiшенням клiнiчних питань, тобто питань дiагностики, молекулярно-генетичний шдхзд застосо-вуеться для виявлення найбшьш поширених генотипiв збудника, що циркулюють на певнш територп.
До активного впровадження методiв молекулярно-ге-нетичного типування вважали, що мжобактерп туберку-льозу (МБТ) е генетично високо консервативною групою з дуже обмеженим спектром генотипно! рiзницi.
Сучасним методом вивчення генотипу збудника е спол^отипування (spoligotyping). Цей метод типування мжобактерш туберкульозу, заснований на аналiзi поль морфiзму хромосомного локусу DR (англ. direct repeat-прямий повтор), який метить рiзну кшьюсть коротких прямих повторiв довжиною 36 п.н., роздiлених ушкаль-ними послщовностями (спейсерами) довжиною вiд 34 до 41 п.н. (DR) геному M. tuberculosis. Всього у мжобактерш було знайдено 43 типи спейсерiв, з яких 37 характерш для дикого штаму, а 6 додатково характеризують M.bovis BCG [7]. Тобто, спол^отипування е найдоступнiшим, найпро-стiшим та найдешевшим методом визначення генотипiв мжобактерш, що циркулюють на певнiй територй' [4, 6, 9]. Спол^отипування дозволяе видшити лшп та сублшп комплексу M. Tuberculosis, тобто простежити фшогенез комплексу. Завдяки цьому методу вченими було з'ясовано, що сукупшсть штамiв мжобактерш, якi циркулюють, характеризуемся значною варiабельнiстю iз наявнiстю високо-й мало- вiрулентних штамiв, поеднаних у рiзнi родини на пiдставi генетичних особливостей [2, 12].
У бшьшост лабораторiй, яю застосовують метод, вда-лося отримати результати задовшьно! якостi i ввдтворю-ваностi. Виявлення генотипiв збудника, що циркулюе на певнш територй', дае змогу ощнити масштаби гетерогенной! бактерiальноl популяцп i, таким чином, ризик та по-ширенiсть МРТБ на територп. В Украш до тепершнього часу данi про сжшготипи мiкобактерiй туберкульозу поо-динокi, а в Луганський обласп вони вщсутш.
Метою дослiдження було визначення генотипу та найбшьш частих титв лжарсько1 стiйкостi мiкобактерiй ту-
беркульозу, яш циркулюють у Луганськiй область
Викладення основного матерiалу дослiдження. Прове-дене сполiготипування 85 3pa3KiB культур мокротиння, от-риманих вiд хворих з вперше виявленим туберкульозом, як мешкають в Луганськiй областi. Результати щентифжо-ванi у супранацiональнiй референт-лабораторп у Нщер-ландах i введет в свггову базу сполiготипiв M. Tuberculosis http://www. pasteur-guadeloupe. fr:8081/SITVIT_ONLINE / description. jsp. Це першi дат з Украши, введенi у цю базу.
Обговорення результатiв. З отриманих зразюв сжшго-типiв бiльше половини - 54 (63,6%) були вдентифжоваш як родина Beijing. Причому ця родина виявилась неоднорвд-ною, тобто при пбридизацп спейсерiв були виявлеш деякi розбiжностi, якi характеризують варiанти геному даного штаму. Найбiльш розповсюдженими в Луганськш областi були штами, представленi генотипом Beijing-1, Beijing-265, Beijing-167, та Beijing-190. Характерною рисою ще! родини е гiбридизацiя спейсерiв 35-43. В 24 зразках (28,2%) виявлеш генотипи M. Tuberculosis Т1, що вперше описаш в Росп, якi теж були полiморфiчнi у своему геномi: 16 зразюв типу Т1-53 i п'ять - Т1-713. Крам того, у амох хворих (8,2%) були зареестроваш патерш так званого Латино-Американського типу (LAM 9).
Аналiзуючи вж пацiентiв iз вперше дiагностованим туберкульозом слщ зазначити, що для вах варiантiв родин штамiв мжобактерш, що циркулюють в Луганськiй обласп, переважають особи працездатного та репродуктивного вжу - вщ 19 до 50 роюв, що вказуе на значне «омолодження» туберкульозно!' шфекцп у порiвняннi iз попереднiм сторiччям. Наступним негативним фактором було змшення гендерного спiввiдношення пацiентiв на туберкульоз: у кожному четвертому випадку туберкульоз рееструвався у хворих жшочо! статi.
При вивчеш анамнезу у хворих було з'ясовано, що па-цiенти, яю видiляли мiкобактерiï родини Beijing, в 2 рази частше виïжджали iз Луганськоï областi у трудову м^ра-цiю на заробiтки до шших краïн, у тому числi i до Росшсь-коï Федерацiï (РФ). А як вже з'ясувалося вченими РФ, кшьюсть хворих на туберкульоз, яю шфжоваш штамами родини Beijing, щорiчно зростае та перевищуе 70% у дея-ких областях Росп. Тобто, у Луганськш област може збшь-шуватися кiлькiсть хворих, яю iнфiкованi штамами родини Beijing, за рахунок «привезеного» туберкульозу. Крiм того, заробiтчани частiше створюють резервуар захворю-вання в областi, оскшьки вони звертаються за допомогою до фтизiатрiв вже iз занедбаними формами туберкульозу, iз деструктивними змiнами у легенях та бактерювидшен-ням.
Для вах вaрiaнтiв штамiв мiкобактерiй туберкульозу за клШчними формами чaстiше за все реестрували шфшь-тративний туберкульоз легень - бшьше, нiж у половит випадюв для осiб iнфiковaних родиною M. Tuberculosis (58,4%) та Beijing (50,0%). Для штaмiв родини LAM практично ва хворi з вперше дiaгностовaним туберкульозом були iз iнфiльтрaтивною формою. Тобто, незалежно вщ вaрiaнту штaмiв МБТ для хворих переважаючою формою був iнфiльтрaтивний туберкульоз легень (таблиця).
Таблиця.
Клшчш форми туберкульозу у хворих, шфжованих pi3HUMU штамами мiкобактерiй (%)
Клшчш форми туберкульозу Варiанти штамiв мжобактерш туберкульозу
M.Tuberculosis Beijing LAM
шфшьтративний 58,4 50,0 93,3*
дисемшований 25,0 35,4* 6,7
фiброзно-кавернозний 8,3 5,9 -
казеозна пневмошя 8,3 2,9 -
iншi форми туберкульозу - 5,8 -
Примйка: * -p<0,05 порiвняно з iншими видами родин мжобактерш.
Для штамiв родини Beijing х1мюрезистентшсть була за-фжсована у 59,3% випадках. Це в 3,7 рази бшьше порiвня-но i3 групою хворих, якi видшяли бiльш качиний варiант штамiв мжобактерш туберкульозу - M. Tuberculosis. Цей факт сприяе розповсюдженню хiмiорезистентного туберкульозу, у тому чист нозокомiального, та створюе умови для формування нових, бiльш тяжких варiантiв iз розши-реною стiйкiстю до протитуберкульозних лтв. Цей факт в певнш мiрi пояснюе чому ефективнiсть лжування нових випадкiв туберкульозу теперiшнiм часом в Луганськш об-ластi е найнижчою в Украiнi.
Висновки та пропозицп
Найпоширенiшим генотипом M.Tuberculosis у Луганськш област виявлено генотип Beijing, який характеризуемся високою вiрулентнiстю та схильнiстю до швидкого набуття хiмiорезистентностi.
Несприятливе епiдемiчне становище призводить до низько'' ефективностi лжування туберкульозу в обласл i високого ризику нозокомiальноi передачi захворювання. Це потребуе особливо'' уваги з боку подовження вивчення штамiв мжобактерш туберкульозу, зокрема впроваджен-ня ефективного методу дiагностики - спол^отипування для бшьш детальнiшого вивчення особливостей епiдемiч-но'' ситуацп в окремому регiонi та розробки ефективних заходiв iнфекцiйного контролю у медичних закладах.
Список лператури
1. Александрша Т. А. Особливост епiдемii туберкульозу в Укра'ш [Текст] / Т. А. Александрша // Туберкульоз. Легеневi захворювання. ВШ-шфекщя. — 2012. — № 2. — С. 7-13.
2. Асмолов О.К. Характеристика M. Tuberculosis родини Beijing / О.К. Асмолов, М.М. Чеснокова, О.А. Бабурь на, О.К. Лобанов [Текст]// Туберкульоз. Легеневi хвороби. В1Л - шфекщя - 2013 - № 4 (15) - С. 92-95.
3. Кужко М. М. Хiмiорезистентний туберкульоз: перспективи попередження та лжування / М. М. Кужко, Н. М. Гульчук , М. I. Линник //Укра'нський пульмонолопчний журнал. - 2014, № 3. - С.12.
4. Молекулярные методы (гибридизация с ДНК-зондами) для ускоренного скрининга пациентов с повышенным риском развития мультирезистентного туберку-
леза /Официальные рекомендации ВОЗ //WHO - Женева - 27 июня 2008. - 17 с.
5. Туберкульоз в Украш [Текст] / тд ред. О. К. Тол-станова. Аналггично-статистичний доввдник. — Юровог-рад: Полiум, 2012. — 97 с.
6. Чернушенко К.Ф. Диагностика персистенции ми-кобактерий туберкулеза [Текст] / К.Ф. Чернушенко, М.Т. Клименко, А.А. Журило //Лабораторная диагностика. -2000. - № 3. - С.49-54.
7. Фещенко Ю.1. Туберкульоз iз розширеною рези-стентшстю: епщемюлопчш аспекти, проблеми дiагности-ки i лжування [Текст]/ Ю.1. Фещенко, С.О. Черенько, А.1. Барбова //Украшський пульмонолопчний журнал. - 2013, № 3 - Додаток (Матерiали Y зЪду фтизiатрiв i пульмоноло-пв Украши) - С. 31-33.
8. Фещенко Ю. I. Частота офлоксацин- та амшо-глжозид-резистентних штамiв МБТ у хворих на мульти-резистентний туберкульоз /Ю. I. Фещенко, С. О. Черенько, А. I. Барбова, Н. А. Литвиненко, Н. I. Кiбiзова //Украшський пульмонолопчний журнал. - 2014, № 3.- С. 5-7.
9. Borst A. False-positive results and contamination in nucleic acid amplification assays: suggestions for a prevent and destroy strategy. [Text] / Borst A, Box ATA, Fluit AC. //Eur J Clin Microbiol Infect Dis. - 2004 - Vol. 23 - P. 289-299.
10. Chang, K. C. Management of difficult multidrug-resistant tuberculosis and extensively drugresistant tuberculosis: Update 2012 [Text] / Chang, K. C., W.W. Yew // Respirology. — 2013. — Vol. 18. — P. 8-21.
11. Kremer K. Comparison of methods based on different molecular epidemiological markers for typing of Mycobacterium tuberculosis complex strains: inerlaboratory study of discriminatory power and reproducibility. [Text]/ Kremer K, Au BK, Yip PC, Skuce R, Supply P, Kam KM, van Soolingen D. // J Clin Microbiol. - 1999. - Vol. 37(8). - P.2607-2618.
12. Ritu Singhal. Comparison of line probe assay with liquid culture for rapid detection of multi-drug resistance in Mycobacterium tuberculosis [Text] / Ritu Singhal, Jyoti Arora, Prabha Lal Manpreet Bhalla //Indian J MedRes December. -2012. - Vol. 136. - P. 1044-1047
13. World Health Organization. Global tuberculosis report 2012. - 2012. - 100 p.
НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
Подсонная Ирина Васильевна
кандидат медицинских наук, заместитель начальника госпиталя, Алтайский краевой госпиталь для ветеранов войн Ефремушкин Герман Георгиевич
доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней
с курсом клинической фармакологии, Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул
NEUROPHYSIOLOGICAL MARKERS OF DISCIRCULATORY ENCEPHALOPATHY OF THE LIQUIDATORS OF THE CHERNOBYL NUCLEAR DISASTER
Podsonnaya Irina Vasilevna, сandidate of medicine, deputy chief of Altai hospital for veterans of wars
Efremushkin German Georgievich, doctor of medicine, professor, Altai State Medical University, Barnaul, Russia
АННОТАЦИЯ
Изучена нейрофункциональная активность головного мозга у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС (ликвидаторы) при развитии у них дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ). Проведено ЭЭГ-обследование 125 мужчин в возрасте от 35 до 65 лет с клиническими проявлениями ДЭ, из них: 65 ликвидаторов (основная группа) и 60 лиц без радиационного анамнеза (группа сравнения). Оценка выявляемых изменений ЭЭГ (по Е.А. Жирмунской) показала, что у ликвидаторов с ДЭ в 3,5 раза чаще, чем у необлученных людей формируется дезорганизованный тип ЭЭГ, в 10 раз чаще - патологические изменения а-ритма, в 3,8 раза - неадекватная реакция на функциональные пробы. Установлено, что нейрофизиологическими маркерами ДЭ у ликвидаторов являются: дезорганизованный тип ЭЭГ с преобладанием низкоамплитудной низкочастотной а-активности, либо редукция а-ритма с замещением его на высокочастотный в-, в-, S- ритмы, сглаженность зонального распределения а-ритма. При гипервентиляции и ритмической фотостимуляции - наличие межполушарной асимметрии регистрируемых биопотенциалов мозга, отсутствие реакции активации ЭЭГ.
ABSTRACT
The characteristics of the neurofunctional brain activity of the liquidators of the Chernobyl nuclear disaster suffering from discirculatory encephalopathy were studied. 125 male-patients aged from 35 to 65 with the clinical presentations of discirculatory encephalopathy were examined by electroencephalography: 65 of them were liquidators of the Chernobyl nuclear disaster (the main group) and 60 patients were without radiation anamnesis (the comparison group). Assessment of the revealed electroencephalography changes (by E.A. Jhirmunskaya) has shown that the liquidators of the Chernobyl nuclear disaster with discirculatory encephalopathy are 3.5 times more likely to have disorganized EEG type than unirradiated patients, 10 times more likely to have pathological а-rhythm changes, 3.8 times more likely to have inadequate reaction on the functional tests. It has been stated that neurophysiological markers of discirculatory encephalopathy of the liquidators of the Chernobyl nuclear disaster are: disorganized EEG type with the prevalence of law- amplitude low-frequency а-activity or а-rhythm reduction with its substitution for high-frequency в-, в-, S-rhythms and flatness of а-rhythm zonation. If there is hyperventilation and rhythmic photostimulation the markers are: presence of the interhemispheric asymmetry of the registered brain biopotentials and nonresponsiveness of the EEG activation.
Ключевые слова: ЭЭГ, нейрофизиологические маркеры, дисциркуляторная энцефалопатия, ликвидаторы.
Keywords: EEG, neurophysiological markers, discirculatory encephalopathy, liquidators.
Актуальность работы. Известно, что кумулятивный эффект малых доз ионизирующей радиации, полученных при ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, может инициировать и/или ускорять развитие некоторых форм органической патологии мозга. При этом, определяющим патогенетическим механизмом является высокая чувствительность центральной нервной системы к действию радиационного излучения, вопреки существующей концепции об интактности высокодифференцированных тканей и систем организма, в частности нервной. Ионизирующему излучению наиболее подвержены филогенетически молодые структуры головного мозга, к числу которых относят кору лобных и височных долей, структуры лимбико-ре-тикулярного комплекса. [1, 2]. Влияние ионизирующего излучения на нейрофизиологические изменения головного мозга проявляется уменьшением доминирующей частоты а-ритма, низковольтной («плоской») полиморф-
ной ЭЭГ, доминированием 5- и ^-активности, депрессией а- и 9-активности. [3, 4]. Есть сведения [5] об изменениях показателей ЭЭГ у ликвидаторов в виде формирования «плоской» ЭЭГ с пониженной амплитудой волн, либо увеличение амплитуды в медленном или быстром диапазоне колебаний. У ликвидаторов, проживающих в Алтайском крае, наблюдаемых нами более 25 лет, клинические проявления ДЭ обнаруживались уже через год после произошедшего контакта с ионизирующим излучением. По нашим данным дальнейшая динамика развития ДЭ у ликвидаторов происходила на 10-15 лет раньше, чем у лиц без радиационного анамнеза. Учитывая столь стремительное формирование ДЭ у ликвидаторов в пострадиационном периоде, представляет интерес исследование у них изменений биоэлектрической активности головного мозга.
Цель исследования-изучить особенности перестройки нейрофункциональной активности головного мозга при
развитии дисциркуляторной энцефалопатии у ликвидаторов последствий Чернобыльской аварии, живущих в Алтайском крае.
Материал и методы. Проведено электроэнцефалографическое обследование 125 мужчин в возрасте от 30 до 65 лет, имеющих клинические признаки дисциркуляторной энцефалопатии. В зависимости от радиационного анамнеза больные были поделены на две репрезентативные группы: первую (основную) составили 65 ликвидаторов (средний возраст 52,4±1,8 лет), вторую (сравнения) - 60 больных, не имеющих в анамнезе контакта с радиацией (средний возраст 49,6±1,4 лет), все правши. В исследование не включали пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговую травму, инфекционные заболевания нервной системы. Биоэлектрическую активность головного мозга регистрировали на электроэнцефалографе «Полирон-МБН» (Россия, 2003). Проводили спектральный анализ электроэнцефалограмм (ЭЭГ) по методу преобразования Фурье. Фоновое исследование ЭЭГ проводилось в стандартных условиях с использованием 16 монополярных и биполярных отведений от симметричных передне- и заднелобных, передне-, средне- и задневисочных, центральных, теменных, затылочных областей коры головного мозга (электроды располагались по международной системе 10-20). Регистрируемые данные подвергались обработке с помощью компьютерной программы, позволяющей определить усредненные значения спектральной мощности на отрезке записей, включающем по 30 единичных эпох по 1,28с при фоновой записи, фотостимуляции и гипервентиляции. Оценку изменений на ЭЭГ проводили в соответствии с 5 типами по Е.А. Жирмунской [6]: 1-й - организованный
(вариант нормы ЭЭГ), 11-й - гиперсинхронный (моноритмичный), характеризуется усилением синхронизации активности, высоким индексом регулярных колебаний биопотенциалов при потере их зональных различий; III-й - десинхронный («плоская» ЭЭГ), когда отсутствует или резко снижено количество а-волн при относительном увеличении количества ^-колебаний и наличием некоторого количества медленных волн невысокой, низкой или очень низкой амплитуды без зональных различий; 1У-й -дезорганизованный (с преобладанием а-активности), для него характерно наличие недостаточно регулярной или совсем нерегулярной по частоте а-активности, недостаточно высокой амплитуды, может доминировать во всех областях мозга. Нередко усилена ^-активность с колебаниями низкой частоты, увеличенной амплитуды. Могут присутствовать 0- и 6-волны с достаточно высокой амплитудой. Тип У-й - дезорганизованный (с преобладанием 0- и 5-активности). Структуру типа характеризует слабая представленность а-активности, колебания биопотенциалов мозга регистрируются без четкой последовательности средней и высокой амплитуды.
Для статистической обработки полученных результатов исследования в выборках, имеющих нормальное распределение, использовался ^критерий Стьюдента, для сравнения дискретных и процентных величин - непараметрические критерии Вилкоксона-Манна-Уитни и ко-эффециенты корреляции Пирсона. Результаты считались достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение. Визуальный анализ ЭЭГ (таблица 1) показал, что I тип ЭЭГ выявлялся у ликвидаторов в 5,1 раза реже (р<0,001), чем у лиц группы сравнения.
Таблица 1
Типы ЭЭГ (по Е.А. Жирмунской) у больных с дисциркуляторной энцефалопатией в зависимости
от радиационного анамнеза
Тип ЭЭГ Ликвидаторы, п=65 Группа сравнения, п=60
Абс.ч. % Абс.ч. %
I-й тип 3 4,6 14 23,3***
II-й тип 7 10,8 16 26,7**
III-й тип 17 26,1 20 33,3
IV-й тип 26 40,0 6 10,0***
V-й тип 12 18,5 4 6,7*
Примечание: различия достоверны между значениями у ликвидаторов и лиц группы сравнения при *-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001.
Сюда вошли паттерны с регулярным по частоте а-ритмом, четко модулированным в веретена со средним и высоким индексом, с хорошо выраженными зональными различиями, сочетающийся с ^-активностью высокой и средней частоты, малой амплитуды. Среди вариантов данного типа ЭЭГ встречались паттерны с менее упорядоченной структурной и пространственной организацией а-активности - замедленный нерегулярный слабомоду-лированный а-ритм с нечеткими зональными различиями, нерегулярная медленная активность с меньшей, чем у а-активности амплитудой. ЭЭГ, относящиеся к I типу,
трактуются, как идеальная норма или как легкие изменения в пределах допустимых вариантов нормы [7].
«Гиперсинхронный» - II тип ЭЭГ в группе ликвидаторов регистрировался в 2,5 раза реже (р<0,01), чем в общей популяции и характеризовался регулярным слабомодули-рованным а-ритмом, сглаженностью зональных различий по а-ритму, при этом мощность а-ритма была выше нормативных показателей (более 110 мкВ). Из вариантов усиления синхронизации активности мозга регистрировались ЭЭГ с исчезновением а-активности и заменой ее ^-активностью низкой частоты или 0-активностью. По
данным других исследователей у ликвидаторов частота встречаемости ЭЭГ II типа варьирует от 8,5% до 73,0% случаев [8-10]. Формирование этого типа ЭЭГ указывает на ослабление активирующих влияний на кору головного мозга со стороны ретикулярной формации стволовых структур и усиление дезактивирующих влияний из других отделов лимбико-ретикулярного комплекса [7, 11].
Десинхронный - III тип ЭЭГ со снижением а-активности, увеличением числа низкочастотных ß-колебаний, небольшим количеством медленных волн, чаще 6-диапазона, с низким амплитудным уровнем определялся у каждого четвертого ликвидатора и у каждого третьего пациента группы сравнения. Десинхронизация а-активности, характерная для данного типа ЭЭГ, указывает на усиление активирующих влияний со стороны ретикулярной формации ствола мозга.
Дезорганизованный - IV тип ЭЭГ с преобладанием нерегулярного по частоте а-ритма средней или высокой амплитуды, усиленной низкочастотной высокоамплитудной ß-активностью, незначительной представленностью высокоамплитудной медленной активности был отмечен у ликвидаторов в 4 раза чаще (р<0,001), чем в группе сравнения. Большая частота выявляемости у ликвидаторов при ДЭ ЭЭГ IV типа указывает на более выраженное у них нарушение функционирования корковых структур головного мозга и более значимую дисфункцию регулирующих механизмов центральной нервной системы с микроструктурными поражениями [7, 12-14]. Можно предположить, что это обусловлено наличием радиационного фактора в анамнезе, способствующего развитию вышеописанных нейрофункциональных изменений головного мозга, снижающих возможности адаптации к патологическим состояниям, возникающих после облучения.
Дезорганизованный - V тип ЭЭГ с преобладанием 0-и 5-активности с плохой выраженностью а-ритма и бездоминантным типом кривой регистрировался у каждого пятого ликвидатора и у 6,7% лиц группы сравнения. Формирование V типа ЭЭГ означает, что на первый план выступают уже не регуляторные, а микроструктурные поражения в коре головного мозга [15]. Кроме того, увеличение представленности медленных высокоамплитудных колебаний, возникающих вследствие синхронизации работы нейронных ансамблей, является индикатором снижения функциональной активности мозга.
Таким образом, при дисциркуляторной энцефалопатии дезорганизованный тип ЭЭГ (IV-й + V-й) среди ликвидаторов был представлен в 3,5 раза (р<0,001) чаще, чем у необлученных людей, что подтверждает мнение о более выраженном органическом поражении головного мозга при формировании ДЭ у ликвидаторов в сравнении с нео-блученными людьми [3, 8, 9, 16].
Изменение ЭЭГ в ответ на открывание и закрывание глаз (реакция активации) в обеих группах проявлялось в виде депрессии без асимметрии по амплитуде и частоте регистрируемых ритмов.
При ДЭ адекватный ответ на открывание и закрывание глаз регистрировался у каждого третьего ликвидатора и у большинства лиц группы сравнения (р<0,001); слабо выраженная реакция определялась у каждого четвертого
ликвидатора и у каждого шестого пациента группы сравнения (р<0,001). Отсутствие какого-либо ответа на функциональную пробу наблюдалось в 3,8 раза чаще среди облученных лиц (р<0,001). Таким образом, для ДЭ характерно диффузное снижение деятельности функциональных систем головного мозга, более выраженное (в 4 раза) у лиц, подвергшихся радиационному воздействию.
При проведении гипервентиляционной пробы установлено, что депрессия а-ритма на гипервентиляцию (ГВ), являющаяся вариантом нормы изменения биоэлектрической активности мозга, определялась у большинства обследуемых пациентов в обеих сравниваемых группах -93,8% и 96,7% случаев соответственно. Появление медлен-новолновой активности на ЭЭГ при ГВ чаще (в 2,4 раза; р<0,01) регистрировалось среди ликвидаторов (32,3% случаев). Возбуждение медленноволновой активности при ГВ с плавным уменьшением ее частоты и с плавным увеличением ее амплитуды указывают на недостаточность сосудистой регуляции стволовых структур и снижение в связи с этим уровня общей активации. Возникновение асимметрии биопотенциалов мозга по частоте и амплитуде на фоне ГВ тоже было более характерно для лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения, в группе ликвидаторов она возникала в 3,7 раза чаще (30,8%; р<0,001), чем в группе сравнения.
В ответ на вспышку света стандартного фотостимулятора у ликвидаторов наблюдалась ареактивность, при которой амплитуда доминирующего ритма не изменялась, депрессия а-ритма возникала только у 13,3% ликвидаторов, у части ликвидаторов отмечалась неполная депрессия а-ритма, когда его амплитуда снижалась, но ритм не исчезал. У лиц группы сравнения депрессия а-ритма была отмечена в 90,0% случаев.
Реакция усвоения ритма в диапазоне от 8 до 25 Гц, то есть в полосе собственных частот ЭЭГ, соответствующих норме, была зарегистрирована у каждого четвертого ликвидатора и у каждого второго пациента группы сравнения. Таким образом, ответная реакция мозга на ритмическую фотостимуляцию в пределах варианта нормы более характерна для необлученных больных ДЭ, выявляясь в 2,4 раза чаще (р<0,001), чем среди ликвидаторов. При ДЭ расширение диапазона усвоения ритма фотостимуляции в сторону низких и высоких частот регистрировалось у большинства ликвидаторов (80,0% случаев) и у каждого второго больного из группы сравнения. При этом, усвоение ритма в лобных отделах мозга у лиц группы сравнения выявлялось в 2,7 раза реже (р<0,05), чем среди ЛПА (18,5% случаев). Асимметрия воспроизведения ритма в симметричных отведениях правого и левого полушария с разницей по амплитуде более 50% регистрировалась у каждого четвертого ликвидатора с ДЭ (26,5% случаев), а это в 3,2 раза чаще (р<0,001), чем среди необлученных лиц.
Появление ритмов и комплексов патологического ряда (спайк-волна, пик-волна, субгармоники с частотой ниже 8 колеб/с, гармоник с частотой выше 25 колеб/с) у лиц с радиационным анамнезом наблюдалось чаще, по сравнению с пациентами общей популяции в 2,9 раза (38,5%; р<0,001).
Данные литературы о частоте встречаемости изменений биоэлектрической активности головного мозга при
ДЭ с преобладанием того или иного типа ЭЭГ (по Е.А. Жирмунской), в том числе у ликвидаторов, не однозначны. Большинство исследователей при ДЭ у ликвидаторов регистрировали ЭЭГ двух типов: низковольтажные, «плоские», полиморфные ЭЭГ с доминирующей ^-активностью, депрессией а-активности, с акцентом поражения в лобных отделах и лимбической системе преимущественно доминантного полушария [1, 3-5, 9], и дезорганизованный тип ЭЭГ с преобладанием а-активности [1, 5, 8, 16]. Подобные изменения выявлялись авторами при ДЭ сосудистого ге-неза и у лиц общей популяции [2, 8, 10, 14, 16], но с преобладанием изменений ЭЭГ, характерных для поражения стволовых структур, в то время как у ликвидаторов, было больше данных за нарушения диэнцефальных структур и корковых образований головного мозга [6, 8, 12, 17, 18]. По данным З.Ф. Зверевой с соавт. (2010) у пациентов общей популяции при ДЭ сосудистого генеза ЭЭГ I и II типов не выявлялись вовсе, а преобладал вариант IV типа ЭЭГ.
Анализ ЭЭГ у ликвидаторов с ДЭ, проживающих в Алтайском крае, позволил установить наличие у них дизрегуляции в активирующей неспецифической тала-мо-кортикальной системе. Отмечено преобладание (в 3,5 раза; р<0,001), по сравнению с лицами без радиационного анамнеза, дезорганизации биоэлектрической активности головного мозга, которая при сочетании с гиперсинхронным а- и ^-ритмом и наличием билатерально-синхронных вспышек 0-, а-, в-волн в лобно-центральных отведениях указывает на поражение диэнцефальных структур мозга. Полная и частичная десинхронизация фоновой ритмики ЭЭГ, свидетельствующая о нарушениях на стволовом уровне, в сравнении с ее дезорганизацией встречалась при ДЭ в группе ликвидаторов реже в 2,2 раза, в группе сравнения - чаще в 2,0 раза, что совпадает с данными других исследователей [6, 8, 12, 17-20]. Считается, что увеличение мощности диффузно распределенной медленноволновой активности, отсутствие и снижение реакции на ритмическую фотостимуляцию, указывает на вовлечение в патологический процесс корковых структур [8, 12]. У ликвидаторов, живущих в Алтайском крае, при ДЭ снижение ответной реакции мозга на ритмичкскую фотостимуляцию наблюдалось чаще в 6,5 раз (р<0,001), чем в группе сравнения, встречаемость диффузно распределенной мед-ленноволновой активности - чаще в 2,8 раза (р<0,05).
Таким образом, у ликвидаторов, проживающих в Алтайском крае, ДЭ ассоциируется в большей степени с дисфункцией диэнцефальных структур и корковых образований, в меньшей - с признаками дисфункции стволовых структур. Улиц группы сравнения отмечена тенденция преобладания признаков дисфункции стволовых структур. Наличие радиационного фактора в анамнезе при развитии ДЭ коррелирует с нарушением биоэлектрической активности мозга в а-диапазоне (г=0,42), повышая риск формирования патологических изменений в 10 раз (р<0,001).
Заключение. Проведенное исследование показало, что нейрофизиологическими маркерами развития ДЭ у ликвидаторов, живущих в Алтайском крае, являются: дезорганизованный тип ЭЭГ с преобладанием низкоамплитудной низкочастотной а-активности, либо редукция а-ритма
с замещением его на ß-, 0-, 5- ритмы, сглаженность зонального распределения а-ритма, отсутствие реакции активации ЭЭГ, при гипервентиляции и ритмической фотостимуляции - наличие межполушарной асимметрии регистрируемых биопотенциалов мозга. Выявленные особенности электрогенеза головного мозга у лиц, подвергшихся ионизирующему излучению в анамнезе, расширяют наши представления о патогенезе формирующейся у них дисциркуляторной энцефалопатии.
Список литературы:
1. Алексанин С.С. Особенности функционального состояния центральной нервной системы у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС / С.С. Алексанин, Н.Т. Маматова, О.В. Тихомирова, Л.Н. Па-раничева, Э.Ю. Стяжкина // Ж. «Медицинская радиология и радиационная безопасность». 2007. Т.52. №5. С.5-11.
2. Балонов М.И. Последствия Чернобыля: 20 лет спустя / М.И. Балонов // Бюллетень «Радиация и риск».
2006. Т. 15, № 3-4. С. 97-119.
3. Вишневская В.П. Психологические аспекты синдрома преждевременного старения ликвидаторов / В.П. Вишневская // 2-я Междунар. конф. «Отдаленные медицинские последствия Чернобыльской катастрофы» Киев, 1998. С. 198.
4. Вятлева О.А. Электрофизиологическая характеристика функционального состояния мозга при психических расстройствах у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС / О.А. Вятлева, Т.А. Катар-гина, Л.М. Пучинская, М.М. Юркин // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1996. №3. С.41-46.
5. Гнездицкий В.В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография (картирование и локализация электрической активности мозга) / В.В. Гнездицкий. - Таганрог: Изд-во ТРТУ, 2000. 640с.
6. Жирмунская Е.А. Атлас классификации ЭЭГ / Е.А. Жирмунская. - М., 1996. 168с.
7. Зверева З.Ф. Клинические и нейрофизиологические показатели у больных с дисциркуляторной энцефалопатией / З.Ф. Зверева, Н.П. Ванчакова, Н.Н. Золотарева // Журн. невропатол. и психиат. им. С.С. Корсакова. 2010. Т.110. №2. С.15-18.
8. Зенков Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней: (Руководство для врачей) / Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина. 1991. 640с.
9. Левин О.С. Нейропсихологические нарушения у лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, в отдаленном периоде / О.С. Левин, Е.В. Цыганенко, П.В. Чесалин // Неврологический журнал.
2007. Т.12. №4. С. 25-32.
10. Мисюк Н.Н. Диагностическая эффективность и основные принципы классификации электроэнцефалограмм / Н.Н. Мисюк // Ж. Медицинские новости. 2006. №1. С.24-33.
11. Новикова А.Е., Лабутина Т.В., Бугрова С.Г. Информативность нейрофизиологических и нейровизуализаци-онных показателей в диагностике умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии / А.Е. Новикова, Т.В. Лабутина, С.Г. Бугрова // Ж. Бюллетень
