CC BY
27rat theca-interstitial. Fertil Steril 2011; 96 (5): 1252-8. EPUB 2011 Sep. 9.
15. Oak M-HJasser RL, BedouiMS et al. Red winepolyphenolic compounds strongly inhibit pro-matrix metalloproteinase-2 expression and its activation in response to thrombin via direct inhibition of membrane type 1-matrix metalloproteinase in vascular smooth muscle cells. Circulation 2004; 110:1861-7.
16. RufJC. Alcohol wine and platelet function. Biol Res 2004; 37: 209-15.
17. Rimm EB, Williams P, FosherK et al. Moderate alcohol intake and lower risk of coronary heart disease: meta-analysis of effects on lipids and haemostatic factors. BMJ1999; 319:1523-8.
18. Pendurthi U, Vijaya L, Rao M. Resveratrol suppresses agonist-induce monocyte adhesion to cultured human endothelial cells. Trombosis Research 2002; 106:243-8.
19. Pendurthi U, Vijaya L, Rao M. Effect of winephenolics and stilbene analogues on tissue factor expression in endothelial cells. Trombosis Research 2002; 106:205-11.
2 0. MalinowskaJ, Olas B. Response of bloodplatelets to resveratrol during a model of hyperhomocysteinemia.Platelets2011; 22 (4): 277-83.
21. Перова НВ, Бубнова М.Г., Озерова И.Н. и др. Как влияет ежедневное употребление малых доз алкоголя на систему транспорта холестерина. Рос. кардиол. журн. 2000; 5:23-8.
22. Сердюк АП., Метельская В А., Озерова ИН. и др. Влияние алкоголя на основные этапы обратного транспорта холестерина. Биохимия. 2000; 65 (11): 1551-7.
23-Boocock DJ, Faust GE, Patel KR et al. Phase l dose escalation pharmacokinetic study in healthy volunteers of resveratrol, a potential cancer chemopreventive agent. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007; 16 (6): 1246-52.
24- Mukherjee S, DudleyJL, Das DK. Dose-dependency of resveratrol in providing health benefits. Dose Response 2010; 8 (4): 478-500.
25-Johnson WD, Morrissey RL, Usborne AL et al. Subchronic oral toxicity and cardiovascular safety pharmacology studies of resveratrol, a naturally occurring polyphenol with cancerpreventive activity Food Chem Toxicol2011; 49 (12): 3319-2726. Almeida L, Vaz-da-Silva M, Falcaol A et al. Pharmacokinetic and safety profile of trans-resveratrol in a rising doze study in healthy volunteers. Mol Nutr Food Res 2009; 53: s7-15.
Артериальная гипертензия и дисциркуляторная энцефалопатия -что первично?
Г.Г.Ефремушкин1, И.В.Подсонная2
'ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ; 2ГУЗ Краевой госпиталь для ветеранов войн, Барнаул
Резюме. Актуальность. Считается, что повышенный уровень артериального давления (АД) является основной причиной церебральных нарушений с патологическими изменениями в сосудах и веществе головного мозга. Однако диффузное и очаговое поражение головного мозга может возникнуть и без артериальной гипертензии (АГ) на фоне различных заболеваний (атеросклероз, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем). Кроме того, АГ встречается только у половины больных дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ), что вызывает вопрос: действительно ли АГ обусловливает возникновение и развитие ДЭ? Цель исследования - изучить временные и возрастные особенности формирования ДЭ и АГ у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, в сравнении с лицами общей популяции.
Материал и методы. В течение 20 лет наблюдали 536 мужчин-ликвидаторов последствий аварии (ЛПА) на Чернобыльской АЭС и 490 мужчин без радиационного анамнеза (в возрасте на 1986 г. от 19 до 49 лет). Оценку состояния обследуемых проводили по единому диагностическому алгоритму с учетом соматического и неврологического статусов, радиологического анамнеза, социально-демографических данных. В исследовании были применены компьютерная и магнитно-резонансная томография, дуплексное сканирование артерий головы, электроэнцефалография, нейропсихологическая оценка когнитивных функций. Результаты. У ЛПА возникновение и развитие ДЭ значительно опережало по времени формирование АГ. Наибольший риск возникновения ДЭ приходился на 2-е пятилетилетие после аварийных работ на ЧАЭС (65,5% от всех случаев ДЭ), а риск развития АГ - на 4-е пятилетие (41,2% от всех случаев АГ). Гипертензив-ный синдром возникал и развивался только у больных ДЭ. В группе из общей популяции, как и у ЛПА, формирование АГ значительно отставало от темпов возникновения и развития ДЭ. У них наибольший риск развития ДЭ (36,3% от всех случаев ДЭ) зарегистрирован в 3-м пятилетии наблюдения, что на 5 лет позже, чем у ЛПА. Риск развития АГ, как и у ЛПА, был выше (33,3% от всех случаев АГ) в 4-м пятилетии наблюдения. В группе ЛПА АГ на фоне ДЭ возникала раньше во времени и у большего числа больных с постоянным преобладанием ДЭ с АГ. В общей популяции у больных ДЭ за все время наблюдения больных ДЭ с АГ было меньше, чем без АГ. В 2 группах обследованных степень повышения уровня АД соответствовала стадии ДЭ и не зависела от факта радиационного воздействия, чем тяжелее было органическое поражение вещества головного мозга, тем выше был уровень АД.
Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопатия, артериальная гипертензия, ионизирующая радиация.
Как явствует из заглавия и самого текста статьи, она носит дискуссионный характер. Редакционная коллегия журнала обращается к читателям с просьбой высказать свое мнение по данному вопросу.
Arterial hypertension and discirculatory encephalopathy -what is primary?
G.G.Eremushkin1, I.V.Podsonnaya2
'Altai State Medical University; 2The regional hospital for War Veterans, Barnaul
Summary. Actuality. It is believed that elevated blood pressure is the main reason of brain damage with pathological changes in the blood vessels and brain substance. However, diffuse and focal brain lesion may be without AH against the background of various diseases (atherosclerosis, diabetes mellitus, alcohol abuse). In addition, hypertension occurs in only half of patients with DE, that triggers the question: whether hypertension raises the risk of DE? The purpose - to study time and age characteristics of forming DE and hypertension in individuals exposed to radiation in comparison with individuals of the general population.
Material and methods. For 20 years 536 male - accident consequences liquidators at the Chernobyl NPP and 490 men without a history of radiation (in the age from 19 to 49 years in 1986) have been monitored. An assessment of the survey sample was based on a single diagnostic algorithm including physical, neurological status, radiological history, socio - demographic data. The study used computer and MR tomography, duplex scanning of the arteries of the head, electroencephalography, neuropsychological tests of cognitive functions.
The results. In accident consequences liquidators (ACL) the development of DE occurred significantly faster than the forming of hypertension. The greatest risk of DE falls on the second five years after the Chernobyl emergency works (65,5% of all cases of DE) and the risk of hypertension - the fourth five-year period (41,2% of all cases of hypertension). Hypertensive syndrome developed only in patients with DE. In the group of the general population, as in ACL, the forming of AH significantly lagged behind the rate of occurrence of DE. In this group the highest risk of DE (36,3% of all cases of DE) was recorded in the third five-year period of monitoring, which is 5 years later than the ACL. The risk of hypertension development was also higher (33,3% of all cases of hypertension) in the fourth five-year period of monitoring. In ACL group AH against the DE arose earlier in time and in a larger number of patients with permanent predominance of DE and AH.
During all time of monitoring in the general population among the patients with DE cases of DE and AG were less than those without hypertension. In both groups the degree of increase in blood pressure corresponded to the stage of DE and did not depend on the fact of radiation exposure; the harder was organic lesion of the brain, the higher was the blood pressure.
Key words: discirculatory encephalopathy, hypertension, ionizing radiation.
Сведения об авторах
Ефремушкин Герман Георгиевич - д-р мед. наук, проф. каф. внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов Алтайского ГМУ Минздравсоцразвития РФ. E-mail: [email protected] Подсонная Ирина Васильевна - канд. мед. наук, врач-невролог, зам. нач. госпиталя по клинико-эксперт-ной работе ГУЗ Краевой госпиталь для ветеранов войн. E-mail: [email protected]
В настоящее время одним из основных факторов риска возникновения дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) считается артериальная гипер-тензия (АГ), которая, кроме того, обусловливает тяжесть течения и возникающие осложнения [1-4]. Связь АГ и ДЭ определяется логикой клинических представлений о поражении органов-мишеней при АГ, в число которых входит и головной мозг. Становление же АГ связывают с нарушением нейровегетатив-ной регуляции, нарушением функции сосудодвига-тельного центра, обмена Ш, Са, генетическими особенностями, что укладывается в понятие эссенциаль-ной гипертензии, а в России - гипертонической болезни. Считается, что повышенный уровень АД - основная причина церебральных нарушений с комплексом патологических изменений в сосудах и веществе головного мозга. Патологические процессы имеют характер адаптивных (гипертрофия мышечной оболочки сосуда, гиперэластоз), деструктивных (плазмо- и геморрагии в стенке артерии с некрозом клеточных элементов, первичный некроз миоцитов - основа для формирования микроаневризм) и репаративных (формирование новых сосудов в условиях ишемии) изменений [4-6]. Степень выраженности этих нарушений зависит от тяжести течения АГ, наличия гипертонических кризов, сопутствующих факторов риска [1, 2, 7]. Но диффузное и очаговое поражение мозга
может возникнуть и без АГ на фоне атеросклеротиче-ского поражения сосудов мозга, так называемая атеро-склеротическая ангиоэнцефалопатия [4]. Кроме этого, развитию ДЭ способствуют сахарный диабет, гипер-липидемия, курение, злоупотребление алкоголем, повышение вязкости крови, агрегации эритроцитов и тромбоцитов [1, 2, 4]. Изучена также роль факторов, связанных с ионизирующей радиацией и стрессовой ситуацией при ликвидации аварии на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС), которые вызывают оксидантный стресс, сопровождаемый дистрофически-деструктивными изменениями стенки сосудов микроциркуляторного русла, эндотоксическим синдромом, формированием атерогенных типов дисли-попротеинемий, образованием аутоиммунных комплексов, усугубляющих повреждение сосудистого русла [8-11]. Поскольку АГ при ДЭ встречается у половины больных [12], возникает вопрос: действительно ли АГ обусловливает возникновение ДЭ или она является следствием последней, которая возникает в связи с другими причинами? Чтобы ответить на этот вопрос, с нашей точки зрения, необходимо проследить за возникновением и эволюцией ДЭ и АГ в течение длительного времени у лиц, не имеющих этих заболеваний в начале наблюдения.
Цель исследования - изучить временные и возрастные особенности формирования ДЭ и АГ у лиц, под-
Таблица 1. Возрастная характеристика обследуемых на апрель 1986 г.
Возраст, лет ЛПА, n=536 ГС, n=490
абс. % абс. %
До 20 15 2,8 12 2,4
20-29 267 49,8 240 49,0
30-39 214 39,9 200 40,8
40-49 40 7,5 38 7,8
Таблица 2. Сравнительная динамика развития ДЭ и АГ у ЛПА и лиц ГС за 20 лет наблюдения (%)
Годы исследования ЛПА (n=536) ГС (n=490)
ДЭ АГ ДЭ АГ
1986 - - - -
1987 10,2 6,1* 4,5 1,9*
1989 16,0 10,8* 15,6 4,2**
1991 25,0 22,0 20,6 7,1**
1996 84,1 31,7** 41,9 10,8**
2001 100,0 51,1** 59,6 19,2**
2006 100,0 86,9** 83,8 28,7**
Примечание. Различие достоверно (*р<0,05; **р<0,001) по сравнению со значениями для ДЭ.
вергшихся радиационному воздействию, в сравнении с лицами общей популяции.
Материалы и методы
Проведено комплексное обследование 536 мужчин, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС с 1986 по 1988 г. (группа ЛПА) и 490 мужчин с неотягощенным радиационным анамнезом - группа сравнения (ГС). Все они прошли обследование и стационарное лечение в ГУЗ Краевой госпиталь для ветеранов войн. В исследование не включали пациентов, имевших на 1986 г. клинические признаки ДЭ и АГ. Обе группы на апрель 1986 г. были репрезентативны по возрасту (табл. 1).
Для определения степени тяжести АГ использовалась классификация уровней АД (3-й пересмотр), рекомендованная к применению Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и Всероссийским научным обществом кардиологов в 2008 г. [13]. Диагноз ДЭ устанавливали в соответствии с классификацией сосудистых поражений головного мозга [14, 15].
Оценку состояния больных проводили по единому диагностическому алгоритму с учетом соматического, неврологического статусов, радиологического анамнеза, социально-демографических данных. У всех пациентов изучали состояние коагуляционных свойств крови (АПТВ, РФМК, МНО, количество тромбоцитов, агрегация тромбоцитов, гематокрит, фибриноген), липидный профиль (общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, В-липопротеиды, триглицериды), общеклинические и биохимические показатели крови. Структурные изменения головного мозга определяли ней-ровизуализационными методами исследования (компьютерная томография, магнитнорезонансная томография). Церебральную гемодинамику изучали методом ультразвукового дуплексного сканирования магистральных артерий головы на аппарате «Vivid 7» (США, 2004 г.) по стандартной методике. Измеряли максимальную систолическую, минимальную диа-столическую и среднюю линейную скорость кровотока по средним, передним, задним мозговым арте-
риям, позвоночным и основной артериям, определяли диаметр просвета сосудов, наличие патологической их извитости и асимметрии кровотока. Исследование проводилось в состоянии физиологического покоя и функциональных нагрузок (позиционные пробы с поворотами головы). Биоэлектрическую активность головного мозга оценивали по результатам электроэнцефалографии (ЭЭГ). Регистрация ЭЭГ проводилась с помощью компьютерного электроэнцефалографа «Полирон-МБН» (Москва, 2002). Изучали наличие или отсутствие а-ритма, его частоту и амплитуду, доминирующий ритм, вольтаж, индекс «быстрая/медленная волна», зональное распределение и межполушарную асимметрию, наличие парок-сизмальной активности, стволовой дисфункции. Нейропсихологическое исследование включало в себя оценку состояния когнитивных функций с помощью нейропсихологических тестов: активного внимания и памяти (проба Шульте), заучивание 10 слов (по методике А.Р.Лурия), серийный счет, тест «самочувствие, активность, настроение»; для оценки интенсивности головной боли использовали визуально - аналоговую шкалу.
Статистическую обработку материала проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. с использованием ^критериев Стьюдента для зависимых и независимых выборок. Различия считались достоверными при 02, статистически значимыми -при р<0,05.
Результаты исследования
Динамика формирования ДЭ и АГ у обследованных на различных этапах исследования в течение 20 лет представлена в табл. 2.
Из табл. 2 видно, что через год после облучения среди ликвидаторов больных ДЭ было больше, чем лиц со стойким повышением уровня АД в 1,7 раза (р<0,05); через 3 года - в 1,5 раза (р<0,05). С 1989 по 1991 г. частота развития ДЭ и АГ сравнивается с чуть большим преимуществом числа ЛПА с ДЭ (на 3,0%). К 1996 г. (10 лет после облучения) ДЭ обнаруживалась у большинства ЛПА (84,1% случаев), превышая число больных АГ в 2,7 раза (р<0,001). За 2-е пятилетие по-
Рис. 1. Доля больных ДЭ с АГ в различные годы после работы на ЧАЭС.
100 30 60 40 20 о
/',38,5 86,9
60 ♦""67,4 \ 62,3
V л
/у 40 32,6 \ / 37,7 Ч
// -«¿9—,-г X 4/1,5
1986 1987 1969 1991 1996 2001 2006 Годы
-*-ЛПАсДЭиАГ —ш— Л ПА с ДЭ беэАГ
Рис. 2. Доля больных ДЭ с АГ в различные годы наблюдения в ГС.
80
я 13,3 ,-»-74.1 67,8
59,1 ""65,7 """ -- 65,7
/
/ ^ 40,9
' / 32,2 ——♦34,:
//
/'о
1986
1987
1989
1991
1996
2001
2006
Годы - ГС с ДЭ и АГ
ГС с ДЭ безАГ
Рис. 3. Динамика развития ДЭ и АГ у ЛПА и лиц ГС
за 20 лет (%).
1986 1987 1989 1991 1996 2001 2006
ШАГ ЛПА 0 е,1 10,8 22 31,7 51,1 66,9
ДЭ ЛПА 0 10,2 16 25 84,1 100 100
АГ ГС 0 1,9 4,2 7,1 10,8 19,2 28,7
•*» ДЭ ГС 0 4,5 15,6 20,6 41,9 59,6 83.8
Годы
Примечание: различие достоверно (*р<0,05; **р<0,001) по сравнению со значениями АГ у ЛПА; ("р<0,05; ""р<0,001) по сравнению со значениями АГ у лиц ГС.
страдиационного периода число больных ДЭ выросло по сравнению с первым в 4,5 (р<0,001), а с АГ - в 1,4 раза (р<0,001). Через 15 лет после участия в аварийных работах на ЧАЭС ДЭ выявлялась у всех ЛПА, в то время как АГ регистрировалась лишь у каждого 2-го ЛПА (51,1% случаев). В конце 20-летнего периода наблюдения в группе ЛПА число больных АГ увеличилось по сравнению с 3-м пятилетием на 41,2% (р<0,01) и составило 86,9% от всех больных ДЭ.
Таким образом, у ЛПА развитие ДЭ значительно опережало по времени формирование АГ. Наибольший риск возникновения ДЭ приходился на 2-е пятилетие после облучения (65,5% от числа всех случаев ДЭ), а риск развития АГ - на 4-е (41,2% от числа всех случаев АГ), гипертензивный синдром возникал и развивался только у больных ДЭ.
В ГС (табл. 2) за 1-й год наблюдения ДЭ регистрировалась в 4,5% случаев, в то время как АГ только в 1,9% (р<0,05). К концу 3-го года наблюдения число больных ДЭ возросло по сравнению с 1-м годом в 3,5 раза, с АГ - в 2,2 раза (р<0,001). К окончанию 5-го года в ГС ДЭ отмечена у 1/5 части наблюдаемых, АГ - у 1/14 (р<0,001). После 10 лет наблюдения в ГС ДЭ определялась в 42%, а АГ - в 11% случаев, т.е. АГ формировалась только у 37,1% больных ДЭ. За 15 лет наблюдения их число увеличилось по сравнению с предыдущим пятилетием на 17,1%, за 20 лет - еще на 24,2%, достигнув 83,8% от общего числа обследованных. Синдром АГ к концу 20-летнего периода наблюдения зарегистрирован только на фоне ДЭ у 34,3% больных.
Таким образом, в общей популяции, как и у облученных людей, формирование АГ значительно отстает от темпов развития ДЭ. В ГС наибольший риск развития ДЭ (36,3% от числа всех случаев ДЭ) был заре-
гистрирован в 3-м 5-летии наблюдения, что на 5 лет позже, чем у ЛПА; а риск возникновения АГ был выше (33,3% от всех случаев АГ) в 4-м пятилетии исследования, что сравнимо с данными у ЛПА.
Взаимоотношение цереброваскулярных расстройств и АГ у обследованных больных в зависимости от радиационного анамнеза и длительности пострадиационного периода представлено на рис. 1, 2.
У ЛПА (рис. 1) доля гипертоников среди всех случаев сформировавшейся ДЭ в каждом изучаемом периоде была больше, чем нормотоников и увеличивалась по мере удлинения пострадиационного периода: с 60,0% в 1987 г. до 86,9% в 2006 г., т.е. за ростом случаев ДЭ радиационного генеза последовало формирование повышенного уровня АД.
Среди пациентов, не имевших в анамнезе контакта с радиацией (рис. 2), только у каждого 3-го регистрировали АГ. Таким образом, в группе ЛПА АГ на фоне ДЭ возникла с ДЭ с АГ по сравнению с числом имеющих только ДЭ. В общей популяции у больных ДЭ на всем протяжении наблюдения число больных ДЭ с АГ было меньше, чем ДЭ без АГ.
В сравниваемых группах (рис. 3) темпы развития ДЭ опережали рост случаев АГ в течение всего периода наблюдения с максимумом преобладания у ЛПА через 10-15 лет после облучения, в общей популяции людей - к окончанию 20 лет наблюдения. Наибольший риск развития ДЭ у ЛПА приходится на 2-е пятилетие наблюдения после воздействия радиации, в ГС - на 4-е пятилетие наблюдения, т.е. на 10 лет позже.
Считается, что важное значение для развития це-реброваскулярной патологии имеет уровень подъема АД, поскольку известно, что по мере его повышения увеличивается риск развития осложнений ДЭ, в том числе мозгового инсульта [16-20], а медленно прогрессирующее диффузное и очаговое поражение вещества головного мозга связывается с существующей неконтролируемой или плохо контролируемой АГ, иными словами - с уровнем АД. В связи с этим рассмотрено изменение формирования уровня АД при различной выраженности ДЭ у людей в зависимости от наличия воздействия радиации.
На рис. 4 видно, что через 5 лет после работ на ЧА-ЭС у ЛПА, имеющих ДЭ I стадии, в 80,0% случаев фор-
Рис. 4. Сравнительная характеристика выраженности АГ в зависимости от стадии ДЭ (%) у ЛПА и лиц ГС на 1991 г. (5 лет после облучения).
10П
юо.о
79,2
52.2
39.1 ■ 42,1
18,8 22,5"* 15,8*
м 1 °
ДЭ I стадии ДЭ II стадии ДЭ III стадии ЛПА
ДЭ I стадии ДЭН стадии ДЭ III стадии ГС
□ АГ 1-й степени ИАГ 2-й степени □ АГ 3-й степени
Рис. 5. Сравнительная характеристика выраженности АГ в зависимости от стадии ДЭ (%) у ЛПА и лиц ГС на 1996 г. (10 лет после облучения).
мировалась АГ 1-й степени; при ДЭ II стадии у каждого 2-го ликвидатора (52,2% случаев) регистрировалась АГ 2-й степени, в 6,5% случаев - АГ 3-й степени; при ДЭ III стадии зарегистрирован только один случай АГ 3-й степени, т.е. чем тяжелее стадия органического поражения головного мозга вследствие радиационного воздействия, тем выше был уровень АД в течение первых 5 лет после облучения.
В ГС при ДЭ I и II стадии преобладала АГ 1 -й степени (рис. 4), при 1 -й степени нарастало число лиц с АГ 2-й степени - в 1,5 раза по сравнению с ДЭ I стадии. Случаев ДЭ III стадии за это времяу них не зарегистрировано.
Сравнение формирования уровня АД при различных стадиях ДЭ в зависимости от радиационного анамнеза показало, что при ДЭ I стадии в обеих сравниваемых группах чаще по сравнению с ДЭ II стадии (р<0,001) регистрировалась АГ 1-й степени, АГ 2-й степени регистрировалась реже: у ЛПА - в 4,2 раза; в ГС - в 3,6 раза. У ЛПА АГ возникала значительно чаще по сравнению с ГС при ДЭ I стадии и имела более тяжелое течение (в 3,3 раза) при ДЭ II стадии (АГ 2-й степени у 52,2% больных ДЭ). В единичном случае ДЭ III стадии, зарегистрированном только у ЛПА, уровень АД соответствовал АГ 3-й степени.
К 1996 г. у ЛПА формирование уровня АД при различных стадиях ДЭ (рис. 5) сохраняло прежнюю тенденцию: при ДЭ I стадии преобладала АГ 1-й степени, ДЭ II стадии - АГ 2-й степени, ДЭ III стадии - АГ 3-й степени. В ГС к 1996 г. степень АГ при различных стадиях ДЭ существенно не отличалась от таковой у облученных больных: при ДЭ I стадии чаще регистрировалась АГ 1-й степени, ДЭ II стадии - АГ 2-й степени, при ДЭ III стадии был зарегистрирован один больной АГ 2-й степени.
Таким образом, через 10 лет наблюдения повышенный уровень АД соответствовал стадии ДЭ в сравниваемых группах, вне зависимости от воздействия ионизирующего излучения. Только в группе ЛПА АГ возникала чаще, чем в ГС, как при ДЭ I стадии (в 2 раза; р<0,001), так и при ДЭ II стадии (в 1,6 раза). Наличие ДЭ III стадии ассоциировалось у ЛПА с АГ 3-й степени у лиц ГС - с АГ 2-й степени.
Через 15 лет после облучения у ЛПА наблюдалась приоритетность развития АГ 2-й степени не только при ДЭ II стадии (у каждого 3-го ликвидатора), но и при ДЭ I стадии (12,3% случаев). Впервые были зарегистрированы единичные случаи АГ 3-й степени при ДЭ I стадии (1,4%), у ЛПА с ДЭ II стадии увеличилась
по сравнению с 1996 г. доля больных АД 2 и 3-й степени (на 22 и 10,3% соответственно), а у больных ДЭ III стадии значительно нарастало по сравнению с ДЭ II стадии число больных АГ 3-й степени (на 67,5%; р<0,001).
У необлученных лиц к 2001 г. при ДЭ I и II стадии число больных и структура их по степеням АГ не отличалась от таковых у ЛПА. АГ 3-й степени возникала в основном при ДЭ III стадии, но реже по сравнению с ДЭ у ЛПА на 29,2% (р<0,01).
Через 20 лет после работ на ЧАЭС (рис. 6) у ЛПА ДЭ II стадии чаще ассоциировалась с АГ 2-й степени. (71,6% случаев), ДЭ III стадии - с АГ 3-й степени (90,1% случаев), у единственного больного ДЭ I стадии уровень АД находилсяв пределах АГ 1-й степени.
У необлученных людей к 2006 г. АГ формировалась в зависимости от стадии ДЭ, как и у ЛПА: при ДЭ I стадии преобладала АГ 1 -й степени - 12,9% случаев, что составило 83,9% от всех случаев АГ при данной выраженности поражения головного мозга. При ДЭ II стадии преобладала АГ 2-й степени (42,0% случаев или 86,6% от числа всех имеющихся гипертоников этой стадии заболевания), при ДЭ III стадии - АГ 3-й степени (46,9 или 60,0% случаев от общего числа гипертоников среди больных ДЭ III стадии).
Таким образом, к окончанию исследования у наблюдаемых нами больных степень повышения уровня АД соответствовала стадии сформировавшейся ДЭ и не зависела от факта радиационного воздействия. При этом чем тяжелее было органическое поражение вещества головного мозга, тем выше был уровень АД.
Обсуждение
В процессе наблюдения за ЛПА на ЧАЭС уже на 2-й год у 10,2% из них регистрировалась ДЭ и только у 6,1% АГ 1-й степени. При этом нужно отметить, что АГ возникала только у лиц с ДЭ. Нарастание числа больных ДЭ в группе ЛПА было быстрым и через 5 лет оно составило 1/3, через 10 - 84%, через 15 - 100%, т.е. у всех ЛПА через 15 лет после аварийных работ развилась ДЭ различной выраженности. В то же время АГ спустя 5 лет обнаруживалась у 1/3 ЛПА с ДЭ. А когда ДЭ развивалась у всех ЛПА (через 15 лет), АГ регистрировалась только у половины из них. Таким образом, АГ возникала только у ЛПА с ДЭ и ни у одного человека до ее развития. Мы предположили, что такая последовательность развития событий (ДЭ АГ), возможно, связана с характером воздействия на орга-
низм ЛПА ионизирующего излучения и мощного стрессового фактора (нахождение в оперативной зоне). Ожидалось, что у лиц с «естественной» эволюцией заболевания АГ может возникнуть и без предварительного формирования ДЭ, так как по некоторым данным именно АГ ведет к церебральным нарушениям [2, 4]. Но наши ожидания не оправдались и не подтвердилось мнение об АГ как причинном факторе в формировании ДЭ [1]. В группе из общей популяции с такой же закономерностью, как и у ЛПА, сначала увеличивалось число лиц с ДЭ и только затем у них на фоне ее развивалась АГ. В отличие от ЛПА в ГС после 15 лет наблюдения ДЭ регистрировалась только в 60% случаев и у 1/3 из них АГ, в то время как у ЛПА спустя 15 лет ДЭ регистрировалась у всех, АГ - у половины больных ДЭ. И даже к 20-летнему сроку наблюдения в ГС ДЭ отмечена в 84% случаев, а АГ - в 34,3%. Таким образом, по нашим данным, АГ развивалась только у больных ДЭ и не регистрировалась у остальных лиц. Но формирование ДЭ у ЛПА происходило раньше, чем в ГС, на 10 лет: у ЛПА с ДЭ в 84% случаев - через 10 лет, в ГС - ДЭ в 84% случаев - через 2 0 лет. АГ у ЛПА через 20 лет регистрировалась в 87% случаев, в ГС - на 29% меньше. По-видимому, ионизирующее излучение вызывает значительные изменения в центральной нервной системе (ЦНС) и более быстрое их развитие. Возможно, с этим связано и более частое формирование у них АГ как компенсаторного механизма.
Становление повышенного АД оказалось связанным с наличием ДЭ, а степень его повышения напрямую зависела от стадии ДЭ, т.е. от степени церебральных и сосудистых изменений в головном мозге [16]. По современным представлениям, ведущую роль в формировании ДЭ играют стрессовые влияния, которые обусловливают возникновение воспалительного процесса в эндотелии сосудов с последующей трансформацией его в дистрофически деструктивные изменения стенок сосудов с активацией сосуди-сто-тромбоцитарного звена гемостаза и развитии гиперкоагуляции. Все это ведет в той или иной мере к нарушению перфузии головного мозга. В ответ срабатывает компенсаторный механизм, увеличивающий приток крови и кислорода к последнему [4]. И повышение АД происходит не за счет нарушения регулирующей функции сосудодвигательного центра, как предполагали ранее, а наоборот, за счет четкого его реагирования на запрос органа (головного мозга), оказавшегося в состоянии недостаточной перфузии и гипоксии. Увеличить кровоснабжение головного мозга можно только за счет повышения системного АД [17] при повышении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, перераспределении кровотока в магистральных артериях [18], включении ренин-ангиотензин-альдостероно-вой системы с увеличением объема циркулирующей крови. Повышение АД является не причиной возникновения ДЭ, а следствием, т.е. синдромом, отражающим мобилизацию компенсаторных механизмов с целью устранения или уменьшения гипоксии головного мозга. В общих чертах механизм становления ДЭ с последующим повышением АД одинаков у ЛПА и лиц, не участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. Отличие имеется лишь в темпах развития и прогрессирования процесса морфофунк-циональных нарушений в сосудах и веществе головного мозга. В обычной жизни происходит постепен-
Рис. 6. Сравнительная характеристика выраженности АГ в зависимости от стадии ДЭ (%) у ЛПА и лиц ГС на 2006 г. (20 лет после облучения).
% 100
100
70 . 60 _
50 _
40 —
30 -
20 _
10 0 .
ДЭ Е ствдии ДЭ II стадии ДЭ III стадии стадии
ЛПА
□г
Я зЫ||
L I
ДЭ I [ладии ДЭ Мелодии ДЭ III
ГС
□ АГ 1-й степени ■ АГ 2-й степени ОАГ 3-й степени
ное (инволюционное) накопление и суммация изменений в сосудах под влиянием череды стрессов, интоксикаций, обычно сопровождающих жизнь человека. По-видимому, в этом случае изменения в ЦНС не столь выражены и не у всех развивается ДЭ, а тем более АГ. Возможно, это связано с небольшой гипоксией ЦНС или адаптацией к ней при более длительном и постепенном развитии ДЭ. Это подтверждается и ухудшением состояния больных АГ при быстром снижении АД до целевых цифр [19].
Вышеизложенное позволяет утверждать, что повышение АД при ДЭ возникает как компенсаторная реакция, направленная на улучшение перфузии головного мозга. В этом случае АГ является не самостоятельным заболеванием, а синдромом, в свою очередь, возможно, отрицательно влияющим на функции сердечно-сосудистой системы, которая и участвует в формировании повышенного АД. При характеристике ДЭ мы предлагаем рассматривать АГ как синдром, указывающий на более тяжелое течение заболевания и направленный на улучшение перфузии и поддержания метаболического гомеостаза в головном мозге. Конечно, можно возразить этому, сославшись на возможность возникновения АГ у детей до 16 лет. Однако при углубленном исследовании у них зарегистрирована перинатальная патология ЦНС в виде микроорганических изменений, обусловленных гипоксией, микрокровоизлияниями, что является одной из частых причин нейровегетативных нарушений с формированием АГ в детском и подростковом возрасте [20]. Ложное представление об АГ как причине поражения сосудов головного мозга с формированием их структурной и функциональной недостаточности, по-видимому, сложилось за счет того, что наблюдение и исследование этих больных проводилось в период стабильного существования у них ДЭ и АГ [21]. Существует представление о «гипертонической болезни» и поражении ею органов-мишеней, в число которых входит и ЦНС. Поэтому, естественно, АГ считается причиной, фактором риска ДЭ, обусловливающим ее возникновение и прогрессиро-вание. Наши исследования показали, что в ретроспективе сначала нарушается кровообращение и подвергается изменению вещество головного мозга (лейкоареоз, лакунарный инфаркт) и только затем у части больных с клиникой ДЭ повышается АД для улучшения кровоснабжения и уменьшения гипоксии в ЦНС. Последовательность этого процесса одинакова как у лиц, подвергшихся комбинированному воздействию ионизирующей радиации и стресса, так и у
лиц с естественным инволюционным процессом в сосудах и веществе головного мозга. Различие заключается лишь в темпах прогрессирования процесса: при воздействии «ионизирующего излучения плюс стресс» патологический процесс ускоряется по сравнению с таковым в общей популяции на 7-10 лет и имеет более выраженную клиническую картину ДЭ и более высокое АД.
Таким образом, можно согласиться с мнением [17], что АГ во всех случаях ДЭ можно рассматривать как симптоматическую, как синдром, который призван улучшить перфузию органа с нарушенной функцией за счет перераспределения кровотока и системного повышения АД.
Литература
1. Ганнушкина ИВ,, Лебедева Н.В. Гипертоническая энцефалопатия. М.: Медицина, 1987.
2. Гогин ЕЕ, Шмырев ВИ. Цереброваскулярные осложнения гипертонической болезни: дисциркуляторная энцефалопатия, инсульты. Тер. арх. 1997; 4:5-10.
3. Маколкин ВИ. Церебральные осложнения гипертонической болезни в практике терапевта.Лечащий врач. 2009; 2:17-21.
4. Ощепкова ЕВ. Гипертоническая энцефалопатия: проблема терапевта (кардиолога) или невролога? Тер. арх. 2009; 81 (1): 79-84.
5. Верещагин НВ, Моргунов В А, Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, 19976. Суслина ЗА Очерки ангионеврологии.М.: Атмосфера, 2005.
7. Кадыков АС, Манвелов Л.С., Шахпаронова НВ. Хронические сосудистые заболевания головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
8. Мироненко Т.В., Торба КВ., Пицул НЛ. и др. Клинические особенности мозговых инсультов у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС INJ2007; 2 (12): 39-47.
9. Москалев ЮА Отдаленные последствия воздействия ионизирующих излучений. М.: Медицина, 1991-
10. КрижановськшЛ.О., ЧупржовА.П., Горбань ЕМ. Клтжо-психо-логiчна характеристика у потертлих вiд ЧорнобильскоХ ка-тастрофи. Укррад1ол. журн. 1997; 1:69-78. 11 Гуськова АК,, Шакирова ИН. Реакция нервной системы на повреждающее ионизирующее излучение. Журн. невропатол. и психиатр, им. С.СКорсакова. 1989; 89:138-41. 12. Гусев Еи, Чуканова ЕИ, Чуканова АС. Прогностические критерии течения хронической церебральной недостаточности. Фарматека.2007;20: 71-5.
13-Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (третий пересмотр). Кардиоваск. тер.и профилакт. 2008; 7 (6). Прил. 2:32.
14- Шмидт ЕВ. Классификация сосудистых поражений головного мозга. Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова 1985; 9:1281-8.
15- Яхно НН,Дамулин ИВ. Дисциркуляторная (сосудистая) энцефалопатия. Рос. мед. журн. 1999; 5:3-7.
16. Камчатнов ПР,, Чугунов АВ, Глушков КС. и др. Хронические цереброваскулярные расстройства у больных артериальной гипертензией. Фарматека. 2007; 20:20-4. 17- Титов ВН. Основы патогенетической классификации форм артериальной гипертонии. Рос. кардиол. журн. 2009; 2 (76): 79-9518. Ефремушкин ГГ,, Филиппова ТВ,,Денисова ЕА Гемодинамика в магистральных артериях больных артериальной гипер-тензией пожилого и старческого возраста. Кардиоваск. тер. и профилакт. 2010;2: 74-919. Румянцева С.А., Свищева С.П., Кузнецов О.Р. и др. Проблемы профилактики ишемии мозга у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Взгляд невролога. Нервные болезни. 2009; 2:3-6.
20. Коровина НА, Творогова ТМ,, Кузнецова ОА Первичная артериальная гипертензия в практике педиатра. Рус. мед. журн. 2007; 15 (1): 2-8.
21. Мордовин В.Ф., Семке ГВ, Колодина МБ. Ранние стадии формирования гипертензивной энцефалопатии и современные возможности церебропротективной терапии. Кардиоваск. тер. и профилакт. 2008; 7 (1): 87-91.
*
