CC BY
0к.т.н. ЛепилоН. Н., Клочко Н. В., Должикова Ю. А.
(ЛГУ им. В. Даля, г. Луганск, ЛНР, lepilonn@gmail.com) МОДЕЛЬ УПРАВЛЕНИЯ ДОХОДАМИ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
В статье разработана экономико-математическая модель управления доходами медицинского учреждения, функционирующего в системе бюджетного финансирования, ОМС и оказывающего платные медицинские услуги.
Ключевые слова: экономико-математическая модель, здравоохранение, бюджетное финансирование, обязательное медицинское страхование, тарифы платных услуг.
УДК 330.46
Проблема и ее связь с научными и практическими задачами. К актуальным проблемам здравоохранения во всем мире, включая Российскую Федерацию (РФ), относятся: перегруженность медицинских работников — 55 %, получение доступа к лечению (длительные сроки ожидания плановой медицинской помощи) — 40 %; кадровый дефицит персонала — 36 %; высокая стоимость лечения — 32 % [1].
В настоящее время в странах мира наблюдаются две глобальные тенденции реформ системы здравоохранения: повышение результативности медицинской помощи и контроль стоимости оказываемых услуг с целью обеспечения их доступности. В развитых странах мира методы диагностики и лечения стали оцениваться не только на основе доказательной медицины, но и по экономическим результатам с учетом затрат ресурсов на их внедрение.
В рейтинге стран мира по уровню медицины, составленному экспертами на основе самой большой в мире базы данных о городах и странах №тЬео и обновленному в середине 2021 года, РФ занимает 58 место [2]. Основное слабое место в системе здравоохранения РФ, обуславливающее появление остальных проблем, — длительное недостаточное финансирование из государственных источников [3]. Это приводит к необходимости взаимодействия государства с некоммерческими и частными негосударственными организациями, осуществляю-
щими деятельность в сфере охраны здоровья, но при этом принимаются меры для обеспечения лидирующей роли государства в системе здравоохранения.
Одним из приоритетных направлений в развитии сферы здравоохранения, способствующих повышению качества услуг и их доступности без увеличения расходов на здравоохранение, является использование цифровых технологий. На их основе в РФ внедряется несколько информационно-аналитических проектов, заметных по мировым масштабам и нацеленных на обеспечение доступа граждан к услугам в сфере здравоохранения в электронной форме и развитие высокотехнологичной медицинской помощи с использованием передовых цифровых технологий [4-5].
В связи с ориентацией на оптимальное использование ресурсов и внедрение цифровых технологий актуальной является задача использования экономико-математических моделей с целью повышения эффективности управленческих процессов в медицинских организациях.
Анализ последних исследований и публикаций. В современных условиях для РФ характерна смешанная модель финансирования системы государственного здравоохранения, которая управляется государственными органами, но финансируется за счет бюджетных ассигнований и системы обязательного медицинского страхования (ОМС) [6-7].
Среди математических моделей в сфере здравоохранения значительное место занимают модели, связанные с интегральной оценкой здоровья населения. В статье [8] представлена методология построения нечеткой модели интегрального показателя общественного здоровья, в которой основным требованием к показателям, используемым в модели, являлось их обязательное наличие в данных Федеральной службы государственной статистики, статистики системы ОМС и ведомственной статистики. Приведено описание алгоритма расчета и, используя данные официальной статистики, проанализированы для субъектов РФ интегральный и обобщенные показатели общественного здоровья.
В работах [9-10] рассмотрены оптимизационные модели распределения коечного фонда по медицинским отделениям сестринского ухода на базе многопрофильных лечебных учреждений в Нижнем Новгороде, основанные на анализе величины и структуры затрат этих учреждений с оптимизацией по условию максимума количества пролеченных больных [9] или минимума числа умерших больных [10].
В работе [11] для лечебно-профилактического учреждения, функционирующего в системе бюджетного финансирования, ОМС и оказывающего платные медицинские услуги, построены экономико-математические модели:
- управления развитием медицинского учреждения;
- управления объёмами платных медицинских услуг и их тарифами на основе номенклатурного анализа услуг и анализа их безубыточности;
- материального стимулирования персонала на основе прогрессивной системы стимулирования труда врачей.
Постановка задачи. Целью статьи является разработка экономико-математической модели управления доходами медицинской организации, позволяющей оценивать доходы и стоимости услуг, оказываемых ее отделениями, и рекомендо-
вать оптимальные значения стоимостей платных медицинских услуг с учетом их окупаемости и доступности.
Изложение материала и его результаты. В связи с интеграцией ЛНР в РФ система здравоохранения ЛНР полностью перешла на российские стандарты и протоколы лечения. ЛНР входит в систему ОМС, действующую в РФ с 2011 года, поэтому при разработке модели целесообразно ориентироваться на нормативы РФ.
Размер финансирования медицинских организаций РФ основан на методе подушевого финансирования граждан, свободно прикрепившихся к медицинской организации. При этом финансирование не связано с количеством посещений гражданами учреждения, а зависит только от их численности.
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, которая оказывается гражданам РФ в случае необходимости, определяется Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 № 2497 [12]. Она основана на данных медицинской статистики, учитывающих особенности состава населения по полу и возрасту, уровень и структуру заболеваемости жителей РФ.
Этой программой на 2023 год предусмотрены следующие средние подушевые нормативы финансирования (без учета расходов федерального бюджета):
- за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов (в расчете на одного жителя) — 4088,4 рубля;
- за счет средств ОМС на финансирование базовой программы ОМС (в расчете на одно застрахованное лицо) — 16766,2 рубля, включая 449,1 рубля на оказание медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация».
Средние нормативы объема оказания основных видов медицинской помощи в расчете на одного жителя на 2023 год и финансовых затрат на единицу объема приведены в таблице 1.
Таблица 1
Средние нормативы объема оказания медицинской помощи и финансовых затрат на 2023 год
Виды и условия оказания медицинской помощи Средние нормативы объема на одного Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема, руб.
жителя
За счет бюджетных ассигнований
Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных
условиях: с профилактической и иными целями обращений в связи с заболеваниями 0,73 0,144 520,2 1508,5
В условиях дневных стационаров 0,004 15407,1
Специализированная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара (включая высокотехнологичную) 0,0146 89168,6
Паллиативная медицинская помощь:
без учета посещений на дому 0,022 467,6
посещения на дому 0,008 2338,3
в условиях стационара 0,092 2764,7
В рамках базовой программы ОМС
Скорая медицинская помощь, включая скорую специализированную 0,29 3288,9
Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях (за исключением медицинской реабилитации): проведение профилактических медицинских осмотров в связи с заболеваниями 0,26559 1,7877 2051,5 1727,1
диспансерное наблюдение 0,261736 1268,6
Первичная и специализированная медицинская помощь
нефедеральными медицинскими организациями в условиях дневных стационаров (за исключением медицинской реабилитации) по профилю «онкология» 0,067863 0,010507 25048,5 77273,1
Специализированная, включая высокотехнологичную,
медицинская помощь нефедеральными медицинскими организациями в условиях круглосуточного стационара (за исключением медицинской реабилитации) по профилю «онкология» 0,164585 0,008602 39951,5 102247,4
Медицинская реабилитация: в амбулаторных условиях в условиях дневных стационаров 0,002954 0,002601 19906 23913,5
в условиях круглосуточного стационара 0,005426 43499,8
Рассмотрим экономико-математическую модель управления доходами лечебно-профилактического учреждения, функционирующего в системе бюджетного финансирования, ОМС и оказывающего платные медицинские услуги.
Плановый годовой объем финансирования медицинской организации из бюджета определяется по формуле:
к6
ф6 = ч -хн6ф6 , (1) {=1
Экономический вестник ДонГТИ 2023. № 15
Экономико-математическое моделирование, бизнес-информатика
где Ч — количество жителей, прикрепившихся к медицинской организации, человек;
Нб — средние нормативы объема оказания i-й медицинской помощи на одного жителя из бюджета, доли единицы;
б
Ф1 — средние нормативы финансовых затрат на единицу объема оказания i-й медицинской помощи из бюджета, руб.;
б
k — количество видов медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией из средств бюджета.
Плановый годовой объем финансирования медицинской организации из фонда ОМС определяется по формуле:
Фомс = ч • х н /=1
омс ,г.омс
Ф
(2)
где Н°мс — средние нормативы объема оказания /-й медицинской помощи на одного жителя из фонда ОМС, доли единицы;
фомс — средние нормативы финансовых
затрат на единицу объема оказания '-й медицинской помощи из фонда ОМС, руб.;
7 омс "
k — количество видов медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией из фонда ОМС.
Оплата медицинской помощи из фонда ОМС устанавливается на основе клинико-статистических групп заболеваний (КСГ), сходных по стоимости, структуре затрат и используемых ресурсов, в соответствии с методическими рекомендациями [13], действующими с 02.02.2022 г.
При этом стоимость одного случая лечения в условиях стационара и дневного стационара определяется по формуле [13]:
Сксг = БС • Кд х
X (КЗКСГ • КСКСГ • КУ + КСЛ),
Кд — коэффициент дифференциации для субъекта РФ, который устанавливается на федеральном уровне;
КЗКСГ — коэффициент затратоемкости конкретной КСГ к базовой ставке, устанавливаемый рекомендациями [13];
КСКСГ — коэффициент специфики КСГ, который устанавливается на территориальном уровне и нацелен на стимулирование внедрения современных методов лечения;
КУ — коэффициент уровня медицинской организации, принимающий значения 0,9 для 1-го, 1,05 для 2-го и 1,25 для 3-го уровня соответственно;
КСЛ — коэффициент сложности лечения пациента, который устанавливается на федеральном уровне для отдельных случаев лечения.
Значения коэффициентов и другие особенности оплаты по КСГ подробно рассматриваются в [13].
Суммарная оплата медицинской помощи, предоставленной гражданам в системе ОМС в j-ом отделении, может быть определена по формуле:
сомс
омс
т пу
= С } =1 /=1
омс
ксг.у • у у
(4)
(3)
где БС — базовая ставка, размер которой для субъекта РФ устанавливается на год тарифным соглашением, принятым на его территории, руб.;
где Сксгу — стоимость одного /'-го случая лечения с учетом КСГ в у-м отделении;
у омс — объем /-го вида лечения, оказываемого в системе ОМС в у-м отделении;
омс
Пу — количество медицинских услуг
у-го отделения, оказываемых гражданам в системе ОМС;
т — количество отделений медицинской организации, предоставляющей населению медицинскую помощь в системе финансирования из бюджета и фонда ОМС.
Суммарная оплата медицинской помощи, предоставленной гражданам в системе бюджетного финансирования в у-ом отделении, может быть оценена по формуле:
Сб = I I Фу
у=1 /=1
б • уб
ч
п
где Ф6 — оплата одного /'-го случая лечения в системе бюджетного финансирования в у-м отделении;
V6 — объем /'-го вида лечения, оказываемого в системе бюджетного финансирования в у-м отделении;
6
Пу — количество медицинских услуг
'-го отделения, оказываемых гражданам в системе бюджетного финансирования.
Суммарная себестоимость медицинской помощи в системе бюджетного финансирования и ОМС, предоставленной населению в у-ом отделении:
омс . 6
Пу +Пу
ССу = ауС]ост + X Спер (Vм + V6) ,(6) /=1
где а у — доля объёма медицинской
помощи, предоставляемой гражданам в системе бюджетного финансирования и ОМС в у-ом отделении;
/-1пост
Су — условно-постоянные расходы у-го отделения;
С/уер — удельные условно-переменные
издержки ьй медицинской услуги, оказываемой в у-м отделении.
Поскольку установленные тарифы на предоставляемые медицинские услуги не покрывают издержки на их оказание, учреждения расширяют долю платных медицинских услуг в структуре оказываемой населению помощи. Прибыль, полученная у-м отделением от предоставления платных медицинских услуг, зависит от тарифов на эти услуги, их объема и себестоимости:
пТ
ггпл _ т/пл ттпл (-1пл \ /-7Ч
Пу =х У/у Ц/у - С/у ), (7) /=1
где Уу — объем /-й платной услуги в у-м отделении;
Цп — тариф на /-ю платную услугу в у-м отделении, руб.;
Су1 — себестоимость /-й платной услуги в у-м отделении, руб.;
Пу — количество платных медицинских услуг в у-м отделении.
В качестве целевой функции примем суммарный финансовый результат работы медицинского учреждения:
ФРсум = Х(С6 + Сом -ССу + П?) ^ тах. (8) у=1
Для распределения средств, выделяемых медицинской организации из фондов бюджетного финансирования и ОМС, между ее отделениями вводится соотношение
ф6 + фомс = X dy (С6 + Сомс), (9) у=1 У '
где dy — доля финансирования из бюджета и фонда ОМС, направляемого в у-е
т
отделение. При этом X dy = 1.
у =1
При моделировании условий предоставления медицинской помощи населению в системе ОМС необходимо учесть пропускную способность отделений, задаваемую неравенством:
помс
у
х У°мс < NJ - К у , (10)
/=1
где N у — нормативный объем медицинской помощи, предоставляемой в системе ОМС, приходящийся на врачебную должность у-го отделения, единицы;
К у — число врачей и среднего медицинского персонала у-го отделения.
Кроме того, объемы У^, У омс, ¥п
должны быть представлены в виде целых неотрицательных чисел.
В результате моделирования определяются доли финансирования из бюджета и фонда ОМС, направляемые в отделения медицинской организации, и возможные тарифы платных услуг, способствующие повышению доступности медицинской помощи.
Выводы и направление дальнейших исследований. Установлено, что проблема
управления доходами медицинского учреждения является актуальной вследствие перехода ЛНР на российские стандарты. Проанализированы источники финансирования здравоохранения в РФ, и с ориентацией на нормативы РФ предложена модель управления доходами лечебно-профилактического
Библиографический список
учреждения, работающего в системе бюджетного финансирования, ОМС и оказывающего платные медицинские услуги. В дальнейшем планируется апробировать модель на примере медицинского учреждения, обслуживающего населенный пункт численностью 100 тысяч жителей.
1. Аксенова, Е. И. Показатели доступности и качества медицинской помощи, обеспечивающие удовлетворенность населения медицинской помощью в различных странах мира. Экспертный обзор [Текст] / Е. И. Аксенова, О. В. Бессчетнова. — М. : ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2021. — 40 с.
2. Рейтинг стран по уровню медицины [Электронный ресурс] // Информационный портал NoNews. — Режим доступа: https://nonews.co/directory/lists/countries/health-care-/ndex.
3. О расходах бюджетов бюджетной системы РФ (федеральный бюджет, бюджет ФОМС и консолидированные бюджеты субъектов РФ) по разделу «Здравоохранение» на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://www.vshouz.ru/news/vshouz/wcs-10018/.
4. В России создан консорциум «Цифровое здравоохранение» [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://digital.gov.ru/ru/events/37934/?utm_referrer=https%3a%2f%2fУandex.ru%2f.
5. Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения : Федер. закон от 29.07.2017г. № 242-ФЗ [Электронныйресурс]. — Режим доступа: https://egisz.rosminzdrav.ru/.
6. Соболева, Е. А. Бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения в России [Текст] /Е. А. Соболева // Финансы: теория и практика. — 2021. — Т. 25, № 3. — С. 127-149.
7. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации : Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://pravo.gov.ru/ proxy/ips/?docview &page=1 &print=1 &nd=102143352&rdk=46&&empire =.
8. Макарова, И. Л. Определение интегрального показателя общественного здоровья: сборник трудов конференции [Текст] / И. Л. Макарова // Новое слово в науке: перспективы развития: материалы XМеждунар. науч.-практ. конф. (Чебоксары, 31 дек. 2016 г.). В 2 т. Т. 2 /редкол. : О. Н. Широков [и др.] — Чебоксары : ЦНС «Интерактив плюс», 2016. — С. 128-139.
9. Эделева, А. Н. Построение математической модели и изучение ресурсного обеспечения и структуры затрат медицинских учреждений [Текст] / А. Н. Эделева, М. А. Федоткин // Главный врач: хозяйство и право. — 2014. — № 4. — С. 15-21.
10. Эделева, А. Н. Эффективное распределение ресурсов медицинских учреждений [Текст] / А. Н. Эделева, М. А. Федоткин //Главный врач: хозяйство и право. — 2015. — № 1. — С. 30-39.
11. Костырин, Е. В. Методология математического моделирования процессов управления развитием медицинских организаций [Текст] : автореф. дис. ... д-ра экон. наук: 08.00.13 / Костырин Евгений Вячеславович ; МГТУ им. Н. Э. Баумана. — М., 2020. — 48 с.
12. О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов : постановление Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 № 2497 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202212310044.
13. Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования [Электронный ресурс] / Мин-во здравоохранения РФ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. — Режим доступа: http://www. mofoms. ru/upload/iblock/1d4/qb0i0c2bugp4sf8w9loht6wkx5xe 76w8/Метод. %20рек. %20с пос. %20опл. %>20ОМС^.
© Лепило Н. Н.
© Клочко Н. В.
© Должикова Ю. А.
Экономический вестник ДонГТИ 2023. № 15
Экономико-математическое моделирование, бизнес-информатика
Рекомендована к печати д.э.н., проф. каф. СКСДонГТИБизяновым Е. Е.,
к.э.н., доц. каф. ЭУ ЛГУ им. В. Даля Жилиной М. В.
Статья поступила в редакцию 28.02.2023.
PhD in Engineering Lepilo N. N., Klochko N. V., Dolzhikova Yu. A. (LSU named after V. Dahl, LPR, lepilonn@gmail com)
REVENUE MANAGEMENT MODEL OF A MEDICAL INSTITUTION
The article develops an economic and mathematical model of income management of a medical institution operating in the system of budget financing, compulsory health insurance and providing fee-based medical services.
Key words: economic and mathematical model, healthcare, budget financing, compulsory health insurance, tariffs of fee-based services.
