МОДЕЛЬ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ С ДЕФИЦИТОМ МАССЫ ТЕЛА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЕД

Модель прогнозирования перинатальных осложнений у беременных с дефицитом массы тела

Пристром А.М., Хисамо С.А.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Prystrom A., Hisamo S.

Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk

Model of prediction of perinatal complications in pregnant women with deficiency of body weight

Резюме. Обследованы 82 беременные женщины с дефицитом массы тела. Группу контроля составили 35 беременных женщин с нормальной массой тела. Выявлены предикторы риска развития осложнений со стороны плода: ИМТ<18,11 (ОР3,163,95% ДИ 1,292-7,745, р<0,001), уровень триглицеридов > 1,765 ммоль/л (ОР 2,045,95% ДИ 1,37-3,07, р<0,001), уровень натрия <137,25 ммоль/л (ОР 2,045, 95% ДИ 1,36-3,067, р<0,001), уровень лептина <4,2 нг/мл (ОР 3,07,95% ДИ 1,85-5,1, р<0,001), уровень калия <3,85 ммоль/л (ОР 1,74, 95% Ди 1,19-2,51, р=0,002), нарушения ритма (экстрасистолия) >500 в сутки (ОР 1,98, 95% Ди 1,47-2,68, р<0,001), уровень белка <59,75г/л (ОР 1,74, 95% ДИ 1,11-2,32, р=0,004), уровень глюкозы <4,15ммоль/л (ОР2,51, 95% ДИ 1,01-6,02, p=0,001). Ключевые слова: модель прогнозирования перинатальных осложнений, дефицит массы тела, беременность, экстрасистолия.

Медицинские новости. — 2023. — №6. — С. 52—55. Summary. 82 pregnant women with body weight deficiency were examined. The control group consisted of 35 pregnant women with normal body weight. Risk of fetal complications predictors were identified: BMI<18.135 (RR 1.79, 95% C1 1.25-2.56, p<0.001), triglycerides> 1.765 mmoi/i(RR 2.045, 95% C1 1.37-3.07, p<0.001), LDL> 2.79mmoi/i (RR2.045, 95% C1 1.36-3.067, p<0.001), leptin<8.8ng/ml (RR3.07, 95% C11.85-5.1, p<0.001), potassium <4.15 mmol/L (RR 1.74,95% C11.19-2.51, p=0.002), rhythm disturbances (extrasystole) > 400 per day (RR 1.88, 95% C11.26-2.81, p<0.001).

Keywords: model for predicting perinatal complications, underweight, pregnancy extrasystole. Meditsinskie novosti. - 2023. - N6. - P. 52-55.

Согласно литературным данным, недостаточная масса тела у женщин встречается не только в слаборазвитых странах, но и в странах с высоким уровнем жизни, что обусловлено распространением нарушений пищевого поведения. Наиболее часто дефицит массы тела встречается у женщин в возрасте 20-29 лет и достигает 15-20% в данной возрастной категории [1-3].

Известно, что у женщин с дефицитом массы тела отмечается более высокий риск развития перинатальных осложнений. Наиболее распространенными являются такие осложнения, как маловесный плод, врожденные пороки развития, задержка внутриутробного развития, дистресс плода, асфиксия плода [4].

Так, например, в исследовании М.М. Асилзода и соавт. у беременных с дефицитом массы тела синдром задержки развития плода встречался в 30,8% случаев, что было достоверно чаще, чем в группе сравнения (р<0,05) [5].

Цель исследования - разработать прогностическую модель риска возникновения перинатальных осложнений у беременных с дефицитом массы тела.

Материалы и методы

В исследование включены 117 беременных женщин в возрасте от 18 до 42 лет (Ме - 29 (25; 32) лет). Согласно цели

и задачам исследования, все женщины были разделены на 2 группы: 1-я основная группа (ОГ) - 82 (70%) женщины, имеющие дефицит массы тела (ИМТ менее 18,5); 2-я группа - контрольная группа (КГ) - 35 (30%) беременных женщин с нормальной массой тела (ИМТ равен 18,5-24,9).

Критерии включения в исследование: дефицит массы тела (ИМТ менее 18,5) у женщины до момента наступления беременности; женщины с установленной беременностью в сроке до 12 недель и состоящие на учете в женских консультациях Минска; согласие пациентки на участие в исследовании с заполнением информированного согласия. Критерии исключения: возраст младше 18 лет; злокачественные новообразования в активной стадии; наличие психических заболеваний в анамнезе; острые инфекционные и воспалительные заболевания; нежелание подписать информированное согласие на участие в исследовании; неспособность пациента к адекватному взаимодействию (некомплаентность).

Пациентки исследуемых групп были сопоставимы по возрасту. Средний возраст женщин в ОГ составил 28,35±4,34 года и 29,86±5,0 - в КГ (р=0,103).

В ОГ 50 женщин (61%) имели высшее образование и 44 (53,7%) постоянное

официальное место работы. Статистически значимо женщины КГ имели постоянное место работы (р=0,023). Выявлена прямая связь между ИМТ и наличием постоянного места работы (ОШ 2,915; 95% ДИ 1,18-7,17).

В официальном браке состояли 57 (69,5%) беременных женщин с ДМТ. Выявлена статистически значимая связь между ИМТ и заключенным официальным браком, так, беременные ОГ статистически значимо реже состояли в официальном браке, чем беременные КГ (р=0,035). Шанс заключения официального брака у женщин КГ в 3,4 раза выше, чем у женщин ОГ (95% ДИ 1,084-10,66).

Большая часть женщин ОГ имели первую беременность 47 (57,3%), у 21 (25,6%) - вторая беременность и 12 (14,6%) - третья и более. Осложнения беременности и родов в анамнезе (со стороны матери и плода) были у 20 (24,4%) женщин ОГ и имели статистически значимые различия в сравнении с группой КГ (р=0,049). Женское бесплодие в анамнезе имело 3 (3,7%) пациентки ОГ привычное невынашивание было зарегистрировано у 6 (7,3%) представительниц Ог двум (2,4%) женщинам было выполнено ЭКО.

Среди факторов, способных повлиять на течение беременности и родов,

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№6 • 2023

52

группах

Масса плода при рождении в исследуемых

ROC-кривые для выявленных предикторов развития осложнений со стороны плода

ROC Кривые

f /

/

Источник кривой

Нарушение ритма ИМТ ■Калий

Натрий -тг

• Глюкоза -Лептин -Опорная линия

0,0 0,2 0.4 0,6 0,8 1,0

1 - Специфичность

Диагональные сегменты, сгенерированные связями.

оценивались вредные привычки (курение и алкоголь), а также патология со стороны сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, эндокринной системы.

Вредные привычки (курение) до и во время беременности (до 12 недель) были зарегистрированы у 18 (22%) женщин ОГ.

У 7 (8,5%) женщин ОГ были выявлены врожденные пороки сердца в анамнезе (бикуспидальный аортальный клапан, врожденная полная АВ-блокада, ДМПП, ДМЖП (операция), коарктация аорты (операция), тетрада Фалло (операция)). Сердечно-сосудистые заболевания были представлены артериальной гипертензией 1-11 степени у 3 (3,7%). У 1 (1,2%) женщины ОГ имелся сахарный диабет 1-го типа ин-сулинзависимый. Болезни щитовидной железы имели 20 (24,4%) женщин ОГ из них у 3 (3,6%) - болезнь Грейвса и 17 (20,7%) - субклинический гипотиреоз. Хронический гастрит в анамнезе был зарегистрирован у 18 (22%) женщин ОГ на момент наступления беременности был в ремиссии. Таким образом, по сопутствующей патологии женщины ОГ и КГ были сопоставимы.

Среди основных жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы были зарегистрированы сердцебиение 23 (28%) и 6 (17,4%), перебои в работе сердца у 19 (23,2%) и 5 (14,2%) женщин ОГ и КГ соответственно.

Всем пациенткам, включенным в исследование, проводились общепринятые клинико-инструментальные и лабораторные обследования, включающие в себя сбор анамнестических данных, физикальные обследования, комплекс лабораторных исследований, трансторакальную эхокардиографию (Эхо КГ), холтеровское мониторирова-ние ЭКГ (ХМ ЭКГ).

Исследования структурных и ге-модинамических параметров сердца проводили методом эхокардиографии на цифровом ультразвуковом аппарате кардиологического профиля Siemens Acusón S 2000 (Германия, 2016 года выпуска). С использованием датчика с частотой сканирования 2,5 мГц в М- и В-режимах, с полным допплеровским исследованием внутриполостных потоков, а также с применением миокар-диальной тканевой допплерэхокардио-графии.

24-часовое мониторирование ЭКГ с трехканальной записью проводилось портативным кардиорегистратором «Кардиан» КР-01 (Беларусь).

При проведении клинико-лабора-торных исследований в биологическом материале (сыворотка крови) применяли методы количественного анализа, использовали современные, высокочувствительные автоматические клинические анализаторы Dialab Auto-lyzer (Австрия), АссеП 200 (Польша), биохимический полуавтоматический «Clima MC-15» (Испания), фотометр универсальный Ф300 («Витязь», Беларусь),

анализатор электролитов Ilyte Na/K/Ca/ pH (Корея).

Для определения концентрации биохимических показателей сыворотки крови (общий белок (ОБ), мочевина, креатинин, мочевая кислота, активность АлАТ, АсАТ, триглицериды (ТГ), общий холестерин (ОХ), липопротеиды низкой плотности (ХС ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ХС ЛПВП), глюкоза) использовали коммерческие диагностические наборы CORMAY (Польша), DIALAB (Австрия), «Витал Диагностикс СПб» (Россия), электролиты К+, Na+, СГ определяли на анализаторе электролитов Ilyte Na/K/Ca/ pH (Корея).

Содержание эстрадиола, про-лактина, кортизола, прогестерона, альдестерона, инсулина, лептина, С-пептида, тироксина свободного, тиреотропного гормона, антител к тиреопероксидазе определяли с помощью иммуноферментных коммерческих наборов Вектор-Бест (РФ), Хема-Медика (Россия), АнализМед (Беларусь), Biotech Co. Ltd. (Китай). Измерение показателей проводили на

ЦаШЦи^Ш Осложнения со стороны плода в исследуемых группах

Показатель ОГ КГ Р ОР 95% ДИ

Маловесный плод, п (%) 24 (32,4%) 0 <0,001* 1,7 1,42-2,03

Масса плода при рождении, г 3020,0 [2890,0-3180,0] 3400,0 [3300,03500,0] <0,001*

ВПРп (%) 11 (14,9%) 2 (5,7%) 0,217 1,29 0,98-1,7

СЗРП, п (%) 19 (25,7%) 1 (2,9%) 0,003* 1,54 1,27-1,86

Осложнения в период родов, п (%) 6 (8,1%) 1 (2,9%) 0,426 1,28 0,92-1,79

Примечание: * - различия показателей статистически значимы, p<0,05.

УйВИВИмВ Площадь под ЯОС-кривой (AUC) риска развития осложнений со стороны плода

Параметр Площадь AUC Стд. ошибка Асимпт. Знач. 95% ДИ

ИМТ 0,687 0,052 0,002 0,584-0,789

Триглицериды 0,633 0,06 0,031 0,515-0,751

Калий 0,652 0,055 0,014 0,543-0,760

Натрий 0,686 0,053 0,003 0,581-0,790

Общий белок 0,699 0,056 0,001 0,589-0,808

Нарушения ритма 0,708 0,053 0,001 0,604-0,811

Глюкоза 0,720 0,058 0,001 0,607-0,843

Лептин 0,677 0,055 0,004 0,570-0,784

ыаажш Пороговые значения предикторов развития осложнений со стороны плода

Показатель Пороговое значение р ОР 95% ДИ

ИМТ 18,11 <0,001 3,163 1,292-7,745

Триглицериды 1,765 <0,001 2,045 1,37-3,07

Натрий 137,25 <0,001 2,045 1,36-3,067

Лептин 4,2 <0,001 3,07 1,85-5,1

Калий 3,85 0,002 1,74 1,19-2,51

Нарушения ритма 500 <0,001 1,98 1,47-2,68

Белок 59,75 0,004 1,74 1,11-2,32

Глюкоза 4,15 0,001 2,511 1,01-6,02

Глюкоза

0,720

Стд. ошибка

0,052

0,06

0,055

0,053

0,056

0,053

0,058

Показатель В Ст.ош. Вальд Ст.св. р Exp (B) ДИ 95% нижняя ДИ 95% верхняя

Аритмии 1,461 0,592 6,085 0,014 4,309 1,350 13,754

Калий 2,153 0,587 13,470 <0,001 8,612 2,727 27,193

Глюкоза 0,984 0,571 2,970 0,085 2,675 0,874 8,192

ИМТ 1,273 0,606 4,414 0,036 3,570 1,089 11,704

Константа -3,861 0,689 31,438 <0,001 0,021

0,055

Асимпт. Знач.

0,002

0,031

0,014

0,003

0,001

0,001

0,001

0,004

95% ДИ

0,584-0,789

0,515-0,751

0,543-0,760

0,581-0,790

0,589-0,808

0,604-0,811

0,607-0,843

0,570-0,784

Показатель

ИМТ

Триглицериды

Натрий

Лептин

Калий

Нарушения ритма

Белок

Глюкоза

Пороговое значение

18,11

1,765

137,25

4,2

3,85

500

59,75

4,15

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

0,002

<0,001

0,004

0,001

ОР

3,163

2,045

2,045

3,07

1,74

1,98

1,74

2,511

95% ДИ

1,292-7,745

1,37-3,07

1,36-3,067

1,85-5,1

1,19-2,51

1,47-2,

1,11-2,32

1,01-6,02

Таблица 4

Переменные в уравнении

Показатель

Аритмии

Калий

Глюкоза

ИМТ

Константа

В

1,461

2,153

0,984

1,273

-3,861

Ст.ош. Вальд Ст.св

0,592

0,587

0,571

0,606

6,085

13,470

2,970

4,414

31,438

0,014

<0,001

0,085

0,036

<0,001

Exp (B)

4,309

,612

2,675

3,570

0,021

ДИ 95% нижняя

1,350

2,727

0,874

ДИ 95% верхняя

13,754

27,193

8,192

11,704

| ROC -кривая, характеризующая I зависимость вероятности развития | осложнений со стороны плода от значений прогностической функции

фотометре универсальном Ф300 («Витязь», Беларусь).

Для статистического анализа использовали программу IBM SPSS Statistics 28.

Результаты и обсуждение

Нами были оценены осложнения беременности и родов со стороны плода.

Масса плода при рождении составила в ОГ 3020,0 [2890,03180,0] г и 3400,0 [3300,0-3500,0] г в КГ и имела статистически значимые различия (р<0,001) (рис. 1).

Оценивались такие осложнения, как маловесный плод, врожденные пороки развития, задержка внутриутробного развития, дистресс

плода, асфиксия плода. Данные статистической обработки представлены в таблице 1.

В связи с тем, что осложнения в период родов со стороны плода (асфиксия плода, дистресс плода) представлены в небольшом количестве, они были объединены в одну категорию.

При оценке риска рождения маловесного плода выявлена статистически значимая связь (р<0,001). Риск рождения маловесного плода на 58,8% выше у беременных ОГ (ОР=1,7; 95% ДИ 1,42-2,03). Риск развития синдрома задержки развития плода у беременных ОГ выше на 65,1%, чем у беременных КГ (р=0,003) (ОР=1,54; 95% ДИ 1,27-1,86).

Предикторы развития риска возникновения осложнений со стороны плода выявлены с помощью ROC анализа и представлены на рисунке 2 и в таблице 2. Пороговые значения предикторов осложнений со стороны плода представлены в таблице 3.

На основании выявленных независимых предикторов и определения их пороговых значений с помощью метода бинарной логистической регрессии была разработана прогностическая модель для определения вероятности развития осложнений со стороны плода.

Наблюдаемая зависимость описывается следующим уравнением:

P = 1 / (1 + e-z) * 100%

z = -3,861 + 1,461*Харитмии + 2,153*Хкалий + 0,984*Хглюкоза +

1,273*Химр

где Р - вероятность развития осложнений со стороны плода (%), ХАРИТМИИ - наличие нарушений ритма и проводимости (0 - отсутствие, 1 - наличие), ХКАЛИЙ -пороговое значение калия 3,95 ммоль/л (0 - >3,95 ммоль/л, 1 - <3,95 ммоль/л), ХГЛЮКОЗА - пороговое значение глюкозы (0 - >4,15, 1 - <4,15), ХИМТ - пороговое значение ИМТ менее или равно 18,11 (0 - >18,11, 1 - <18,11).

Полученная регрессионная модель является статистически значимой (р<0,001). Исходя из значения коэффициента детерминации Най-джелкерка, модель учитывает 56,3% факторов, определяющих дисперсию вероятности развития осложнений со стороны плода.

Универсальные критерии коэффициентов модели и переменные в уравнении представлены в таблице 4.

Пороговое значение логистической функции P было определено с помощью метода анализа ROC-

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№6 • 2023

р

р

RA

кривых. Полученная кривая представлена на рисунке 3.

Для разработанной модели АиС составила 0,900, что соответствует отличному качеству модели (р=0,000). Проведение тестирования модели на независимой выборке в 78,4% случаев прогнозировало развитие осложнений со стороны плода. Чувствительность и специфичность метода составили 81,6% и 76,9% соответственно.

Заключение

Разработана прогностическая модель риска развития осложнений со стороны плода у беременных с дефицитом массы

тела (маловесный плод, врожденные пороки развития, задержка внутриутробного развития, дистресс плода, асфиксия плода) на основании выявленных предикторов: ИМТ <18,11, сывороточный уровень триглицери-дов >1,765 ммоль/л, сывороточный уровень натрия <137,25 ммоль/л, сывороточный уровень лептина <4,2 нг/мл, сывороточный уровень калия <3,85 ммоль/л, более 500 экстрасистол в сутки, сывороточный уровень белка <59,75 г/л, сывороточный уровень глюкозы <4,15 ммоль/л.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Абдуллаева Р.Г. Особенности формирования репродуктивного здоровья у девушек-подростков с дефици-

том массы тела: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М.,

2009.

2. Здоровье населения региона и приоритеты здравоохранения / Под редакцией академика РАМН проф. Щепина О.П., чл-корр. РАМН проф Медика В.А. - М.,

2010. - 361 с.

3. Enikeev B.V Peculiarities of the course of pregnancy and its outcome in women with body weight deficit: Abstract dis. ... cand. med. sciences. - St. Petersburg, 2009. - 21 p.

4. Буданов П.В. // Трудный пациент. - 2008. - №8. -С.32-37.

5. Асилзода М.М., Камилова М.Я., Акобирова С.А. // Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения. - 2020. - №1. - С.24-28.

Поступила 31.03.2023 г.

Формирование программ медицинской реабилитации пациентов с невропатиями

Чапко И.Я., Филиппович А.Н., Овсянник Ю.А., Перкова В.Е.

Республиканский научно-практический центр медицинской экспертизы и реабилитации, Минск, Беларусь

Chapko IY, Filippovich A.N., Ovsyannik YA., Perkova V.E.

Republican Scientific and Practical Center of Medical Expertise and ИеЬаЫШюп, Minsk, Belarus

Formation of medical rehabilitation programs for patients

with neuropathies

Резюме. Разработан метод формирования программ реабилитации пациентов с травматическими и компрессионно-ишемическими невропатиями на основе комплексной оценки реабилитационного потенциала, апробированный в группе 62 пациентов в возрасте от 18 до 63 лет с наличием периферического вялого пареза различной степени выраженности, алгического синдрома, нейротрофическими и вегетососудистыми нарушениями. Результаты исследования сопоставлены с группой сравнения из 60 пациентов. Ключевые слова: болезни периферической нервной системы, невропатия, нарушения функций, медицинская реабилитация, реабилитационный потенциал.

Медицинские новости. — 2023. — №6. — С. 55-57. Summary. A method has been developed for the formation of rehabilitation programs for patients wtth traumatic and compression-ischemic neuropathies based on a comprehensive assessment of the rehabilitation potential, tested in a group of 62 patients aged 18 to 63 years with peripheral flaccid paresis of varying severity, algic syndrome, neurotrophic and vegetative-vascuiar disorders. The results of the study were compared with a comparison group of 60 patients.

Keywords: diseases of the peripheral nervous system, neuropathy, functional disorders, medical rehabilitation, rehabilitation potential. Meditsinskie novosti. - 2023. - N6. - P. 55-57.

Актуальность медицинской реабилитации (МР) пациентов с травматическими и компрессионно-ише-мическими невропатиями обусловлена достаточно высоким уровнем травматизма конечностей, значительной вероятностью развития ограничения способности к профессиональной деятельности после данного вида повреждений, риском формирования инвалидности. Поражения периферической нервной системы (ПНС), по данным Всемирной организации здравоохранения, составляют от 8 до 10% от общей заболеваемости и до 50% всех заболеваний нервной системы. По данным статистической системы «Инвалидность», ежегодно в Республике Беларусь вследствие перенесенных

заболеваний и травм ПНС на инвалидность выходят около 250 человек, из них вследствие травм - 70-80 человек [1]. В настоящее время актуальным представляется разработка новых технологий и программ реабилитации, базирующихся на модели оценки реабилитационного потенциала (РП) [2-4]. РП представляет совокупность потенциальных возможностей пациента, основанную на комплексной экспертно-реабилитационной диагностике, определяющей прогноз эффективности МР максимальную возможность восстановления (компенсации) нарушенных функций органов и систем организма и минимизацию или полное устранение ограничений жизнедеятельности [3, 4].

Цель исследования - разработка метода формирования программ реабилитации пациентов с травматическими и компрессионно-ишемическими невропатиями на основе оценки реабилитационного потенциала.

Материалы и методы

В основу разработок положены результаты исследования 122 пациентов с невропатиями. В первой основной группе 62 пациентам осуществлялись мероприятия с использованием разработанного метода реабилитации, во второй - без использования метода (60 человек - группа сравнения). Группа с использованием разработанного метода (62 человека) была представлена контингентом из 48 (77,5%) мужчин и 14 (22,5%) женщин в возрасте от 18 до 63