CC BY
9
Гестационное увеличение массы тела и тиреоидная функция: есть ли связь при эутиреозе?
Покусаева В.Н.1, Гибадуллина Я.Э.1*, Кривенко А.С.2
2
1
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 214019, г. Смоленск, Российская Федерация
Общество с ограниченной ответственностью «Медок», 123112, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
Актуальность. Чрезмерное или недостаточное увеличение массы тела в период беременности повышает риск возникновения различных акушерских и перинатальных осложнений. Профилактика патологических девиаций гравидарного прироста массы тела - крайне важный управляемый фактор в резерве сохранения здоровья женщины и ее будущего ребенка. В последние годы появились отдельные исследования, посвященные выявлению взаимосвязи между функцией щитовидной железы с массой тела при беременности. Результаты опубликованных работ достаточно противоречивы, что может быть связано с неоднородностью дизайна проводимых исследований, в которые, как правило, включены пациентки с тирео-идной патологией. Вопрос о влиянии гормонов щитовидной железы на изменение массы тела беременной при эутириозе в достаточной мере до настоящего времени не освещены.
Цель - изучить влияние уровня тиреоидных гормонов в I триместре беременности на гестационное увеличение массы тела (ГУМТ) женщин с нормальной функцией щитовидной железы.
Материал и методы. В одноцентровом проспективном обсервационном исследовании приняли участие 144 беременные в возрасте от 18 до 44 лет с нормальной прегравидарной массой тела. В ходе работы выполнен сбор анамнеза, проведено клинико-лабораторное обследование пациенток с измерением антропометрических показателей, уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св. Т4), а также определены значения ГУМТ.
Результаты. Наиболее высокие средние значения ТТГ (p<0,001) и низкие св. T4 в I триместре беременности (p=0,007) были зафиксированы в группе пациенток с чрезмерным ГУМТ. Уровень св. Т4 крови в I триместре являлся статистически значимым предиктором патологического ГУМТ: при более высоком значении св. Т4 снижался шанс чрезмерного гравидарного прироста массы тела [1одОШ -0,278, 95% доверительный интервал (ДИ) от -0,442 до -0,115); p<0,001] и повышался шанс недостаточного (1одОШ 0,344, 95% ДИ 0,117-0,570; p=0,003). И, напротив, при более высоком значении ТТГ возрастал риск чрезмерного ГУМТ (1одОШ 0,824, 95% ДИ 0,269-1,378; p=0,004), а более низкий уровень ТТГ был характерен для пациенток, набравших в период беременности массу тела меньше рекомендуемой (1одОШ -1,277, 95% ДИ от -2,166 до -0,388; p=0,004). ROC-анализ продемонстрировал высокую предиктивную ценность измерения св. Т4 крови женщин в I триместре беременности в прогнозировании чрезмерного ГУМТ (AUC=0,730, 95% ДИ 0,649-0,800; p<0,001). Отмечена ограниченная предиктивная ценность в отношении концентрации ТТГ в I триместре беременности (AUC=0,676, 95% ДИ 0,593-0,752; p<0,001).
Заключение. При исходном эутиреозе у пациенток с нормальной прегравидарной массой тела выявлена связь ГУМТ с уровнями ТТГ и св. Т4 в I триместре беременности.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Разработка дизайна исследования, интерпретация результатов - Покусаева В.Н.; обзор публикаций по теме статьи, написание текста статьи - Покусаева В.Н., Гибадуллина Я.Э.; статистический анализ полученных результатов - Гибадул-лина Я.Э.; ведение пациенток, сбор материала, анализ данных - Кривенко А.С. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы.
Для цитирования: Покусаева В.Н., Гибадуллина Я.Э., Кривенко А.С. Гестационное увеличение массы тела и тиреоидная функция: есть ли связь при эутиреозе? // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 2. С. 20-27. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-2-20-27 Статья поступила в редакцию 10.04.2023. Принята в печать 10.05.2023.
Ключевые слова:
гестационное увеличение массы тела; гормоны щитовидной железы; беременность
Gestational weight gain and thyroid function: is there a link in euthyroidism?
Pokusaeva V.N.1, Gibadullina Ya.E.1 Krivenko A.S.2
1 Smolensk State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, 214019, Smolensk, Russian Federation
2 LLC "Medok", 123112, Moscow, Russian Federation
Abstract
Background. Excessive or insufficient gestational weight gain both increase the risk of multidirectional obstetric and perinatal outcomes. Prevention of gestational weight gain pathological deviations is a very important manageable factor in reserve of keeping a woman's and her child's health. Several studies dedicated to detection of association between thyroid function and the weight during pregnancy have appeared in recent years. The results of published works are quite contradictory, and it can be due to heterogeneous designs of ongoing trials which include patients with thyroid dysfunction. The issue of thyroid hormones impact on the weight of a pregnant euthyroid woman has not been sufficiently covered so far.
The aim of the study was to investigate the effect of thyroid hormones in the first trimester of pregnancy on gestational weight gain in women with normal thyroid function.
Material and methods. A single-center prospective observational study included 144 pregnant women aged 18 to 44 with normal prepregnancy weight. In the course of work patients' medical histories were collected, clinical and laboratory examination with the measurement of anthropometric characteristics, the level of thyroid-stimulating hormone (TSH), free thyroxine (FT4) was carried out, as well as determination of gesta-tional weight gain level.
Results. The highest mean levels of TSH (p<0.001) and the lowest mean levels of FT4 in the first trimester of pregnancy (p=0.007) were fixed in the group of patients with excessive gestational weight gain. The level of FT4 in the blood in the first trimester was a significant predictor of pathological gestational weight gain: higher level of FT4 decreased the probability of excessive (logOR -0.278, 95% CI from -0.442 to -0.115); p<0.001) and increased the probability of insufficient (logOR 0.344, 95% CI 0.117-0.570; p=0.003) gestational weight gain. On the contrary, higher levels of TSH were significantly associated with excessive gestational weight gain (logOR 0.824, 95% CI 0.269-1.378; p=0.004) and lower levels of TSH were peculiar to patients who gained during pregnancy less than recommended (logOR -1.277, 95% CI from -2.166 to -0.388); p=0,004). ROC analysis has demonstrated a high predictive power of FT4 level in the blood of a pregnant woman in the first trimester in prediction of excessive gestational weight gain (AUC=0.730, 95% CI 0.649-0.800; p<0.001). TSH levels in the first trimester of pregnancy have demonstrated a limited predictive power (AUC=0.676, 95% CI 0.593-0.752; p<0.001).
Conclusion. There has been detected an association between gestational weight gain and TSH, FT4 levels in the first trimester of pregnancy among euthyroid women with normal prepregnancy weight.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Contribution. Development of study design, interpretation of the results - Pokusaeva V.N.; review of publications on the topic of the article, writing the text of the article - Pokusaeva V.N.; Gibadullina Ya.E.; statistical analysis of the results obtained - Gibadullina Ya.E.; management of patients, collection of material, data analysis - Krivenko A.S. All authors made a significant contribution to the study and preparation of the article, read and approved the final version before publication, and agreed to be responsible for all aspects of the work.
For citation: Pokusaeva V.N., Gibadullina Ya.E., Krivenko A.S. Gestational weight gain and thyroid function: is there a link in euthyroidism? Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2023; 11 (2): 20-7. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-2-20-27 (in Russian) Received 10.04.2023. Accepted 10.05.2023.
Keywords:
gestational weight gain; thyroid hormones; pregnancy
Нарушение липидного обмена у женщин детородного возраста без преувеличения является глобальной проблемой современного общественного здравоохранения. При этом значимость ее рассматривается не только с точки зрения влияния на состояние здоровья молодых пациенток в целом, но и с позиции возможных негативных эффектов на репродуктивную функцию. Эпидемиологические исследования демонстрируют, что 23,9% всех осложнений беременности и более 40% случаев гестацион-ного сахарного диабета и преэклампсии обусловлены избыточной массой тела и ожирением женщины [1].
Не менее существенный вклад в неблагоприятные исходы беременности и родов вносит патологическое гестаци-онное увеличение массы тела (ГУМТ). Современные исследования демонстрируют, что женщины с прегравидарным ожирением и чрезмерным ГУМТ имеют более высокий риск развития метаболически ассоциированных осложнений -гестационной артериальной гипертензии, преэклампсии, гестационного сахарного диабета, преждевременных и оперативных родов, многоводия [2-4]. У пациенток с чрезмерной прибавкой массы тела при беременности намного чаще встречается макросомия плода, и, напротив, у матерей
с дефицитом массы тела или ее недостаточным гравидарным приростом нередко рождаются маловесные и недоношенные дети [5, 6].
Доказано, что в последующей жизни патологическое гестационное увеличение массы тела способно провоцировать развитие метаболического синдрома как у матери, так и у ребенка, что, в свою очередь, грозит возникновением целого ряда инвалидизирующих заболеваний [7]. В связи с этим представляется, что адекватный контроль за изменением массы тела в период беременности может стать важным резервом сохранения здоровья нации [8].
Сложность простого, на первый взгляд, решения проблемы контроля массы тела - «меньше есть, больше двигаться» заключается в том, что в генезе патологической прибавки массы тела, помимо баланса поступающей и растрачиваемой энергии, значение могут иметь многие неуправляемые факторы, предрасполагающие женщину к неадекватному набору массы тела в период беременности: генетические, демографические, гормональные. Более старший возраст, повторные беременности, низкий уровень образования и социальный уровень, исходная инсулинорезистентность -факторы риска избыточного увеличения массы тела. В последние годы начали появляться отдельные публикации о возможной роли в этом процессе гормонов щитовидной железы. Однако опубликованные исследования в большинстве своем касаются популяции женщин с гипотиреозом или тиреотоксикозом, а также с ожирением и избытком массы тела. Практически отсутствует научная информация о возможном влиянии тиреоидных гормонов на уровень ГУМТ у пациенток без исходных нарушений липидного обмена при нормальной функции щитовидной железы. Кроме того, известно, что заболевания щитовидной железы у беременных связаны с многочисленными осложнениями, включая досрочное прерывание беременности, гестационный сахарный диабет, гестационную артериальную гипертензию, низкую массу тела новорожденного [9]. Не исключено, что в определенной степени реализация этих осложнений происходит опосредованно через связь между продукцией тиреоидных гормонов и ГУМТ матери. Обнаружение закономерностей в обозначенной теме может открыть новую возможность контроля гестационного увеличения массы тела и ассоциированных с ним гравидарных и постгравидарных осложнений.
Цель исследования - изучить влияние уровня тиреоидных гормонов в I триместре беременности на ГУМТ женщин с нормальной функцией щитовидной железы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Использован сплошной способ формирования выборки из изучаемой популяции.
Дизайн исследования: в одноцентровое обсервационное проспективное одновыборочное неконтролируемое исследование были включены 144 беременные, проживающие в г. Смоленске.
Критерии включения: здоровые беременные в возрасте от 18 до 44 лет, ставшие на диспансерный учет по беременности до 12 нед гестации и имеющие прегравидарный индекс
массы тела (ИМТ) 18,5-24,9 кг/м2. Обязательным условием было также согласие пациентки на участие в исследовании. Критерии невключения: указания на сопутствующую соматическую патологию, выявленные до беременности заболевания щитовидной железы, многоплодная беременность по данным УЗИ.
Критерии исключения: диагностированный при беременности манифестный сахарный диабет, отклонения уровней тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (св. Т4) от референсных значений, прерывание беременности до срока 37 нед.
Условия проведения и продолжительность исследования
При выполнении работы был проведен сбор анамнеза, изучены данные медицинской документации. В рамках клинико-лабораторного обследования пациенток учитывались антропометрические показатели (масса тела, рост) с расчетом ИМТ по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2), а также произведен забор крови и последующее определение уровней ТТГ, св. Т4.
Этапы формирования выборки, заполнения информированного согласия, сбора анамнеза, антропометрия, забор крови проведены на клинической базе Смоленского государственного медицинского университета в женской консультации ОГБУЗ «Клинический родильный дом» в 2017-2019 гг. Лабораторный анализ полученных образцов сыворотки венозной крови проводился в научно-исследовательском центре ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России. Уровни св. Т4 и ТТГ определялись иммунохемилюминесцентным методом.
Анализ в подгруппах
Всего в исследовании приняли участие 144 беременные. Все пациентки в выборке были разделены на 3 группы по значению ГУМТ с учетом прегравидарного ИМТ в соответствии с критериями Американского института медицины (Institute of Medicine, IOM). Рекомендованной для женщин с исходно нормальной массой тела считали прибавку массы тела в 11,5-16 кг. Девиации в меньшую и большую стороны расценивали соответственно как недостаточное и чрезмерное ГУМТ. Ретроспективно после ро-доразрешения по результатам оценки общего увеличения массы тела за беременность пациентки были разделены на 3 группы: с чрезмерным ГУМТ - 46 женщин, с рекомендуемым - 78 женщин и с недостаточным - 20 женщин.
Статистический анализ
Статистический анализ полученных данных был выполнен с использованием статистических программ Jamovi, version 2.2.5, MedCaLc Statistical Software, version 20.109. Приводилось точное значение ошибки первого рода (p), если это значение было <0,05, нулевая гипотеза отвергалась.
Проверка всех количественных значений исследуемых параметров на нормальность осуществлялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Количественные значения с нормальным распределением были представлены в виде M±SD, где M - это среднее значение, а SD - среднеквадратическое отклонение. Количественные параметры с распределением,
отличным от нормального, представлены в виде Me (Q1; Q3), где Me - это медиана, Q1 - это нижний квартиль, а Q3 - верхний квартиль.
Для сравнения количественных значений 3 независимых групп использовался однофакторный дисперсионный анализ (One-Way ANOVA) при нормальном распределении и равенстве дисперсий. Для проверки равенства дисперсий использовался критерий Левена (Levene test). Затем производились апостериорные сравнения с помощью t-критерия Стьюдента для двух независимых выборок с поправкой Бонферрони. В случае отличного от нормального распределения количественных значений были применены непараметрический критерий Краскела-Уоллиса и критерий Данна для попарного сравнения групп. Корреляционный анализ проведен для оценки степени сопряженности признаков с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs) (при распределении, отличном от нормального) и коэффициента корреляции Пирсона (при нормальном распределении признаков и соблюдении условия гомоскедастич-ности). Расчеты прогностической ценности критических диапазонов значений, специфичности и чувствительности производились с помощью ROC-анализа. Также был проведен многомерный линейный регрессионный анализ и логистический регрессионный анализ с категорией прибавки массы тела в период беременности в качестве зависимой переменной и тиреоидными гормонами в I триместре беременности в качестве независимых переменных-предикторов.
Этическая экспертиза
Данная работа была одобрена локальным этическим комитетом при Смоленском государственном медицинском университете в 2016 г. (протокол заседания секции «Хирургия, акушерство и гинекология, стоматология» этического комитета ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России от 07.11.2016). Все участницы исследования оформили «Информированное согласие на участие в исследовании».
Результаты
В текущем исследовании средний возраст пациенток составил 31±4,31 года. Медиана по ИМТ женщин до беременности имела значение 21,5 (19,9; 22,9) кг/м2, а по ГУМТ - 14,4 (12,4; 16,8) кг. В группах значения медианы прибавки массы составили: 9,65 (8,6; 10,3) кг для недостаточного ГУМТ; 13,4 (12,5; 15) кг - для нормального ГУМТ и 17,9 (16,9; 19) кг -для чрезмерного. Минимальное значение гестационной прибавки массы тела среди пациенток получилось равным 4,9 кг, а максимум данного значения достиг 31,8 кг. В ходе исследования не было зарегистрировано выбывания участников.
При сравнении уровней св. Т4 крови в I триместре беременности были выявлены статистически значимые различия между 3 исследуемыми группами (рис. 1). Самое низкое значение медианы св. Т4 наблюдалось среди женщин с чрезмерным ГУМТ и составило 12 (10,5; 12,9) пмоль/л. Более высокий показатель медианы св. Т4 зафиксирован в группе с рекомендуемым ГУМТ и составил 13,6 (12,3; 14,9) пмоль/л (p<0,001) и в группе женщин, набравших в период беременности менее рекомендуемой массы тела, - 15,7 (14,3; 17,5)
20
15
10
Недостаточная Нормальная Чрезмерная Гестационная прибавка массы тела, группы
Рис. 1. Концентрация свободного тироксина в крови в I триместре беременности у женщин с разной гестационной прибавкой массы тела
пмоль/л (p<0,001). Значения медианы св. Т4 крови в группах с недостаточной и рекомендуемой ГУМТ также статистически значимо различались (p<0,001).
Наиболее низкое среднее значение ТТГ, напротив, наблюдалось у женщин с недостаточной гестационной прибавкой массы тела и составило 0,95+0,412 мМЕ/л, что статистически значимо отличалось от аналогичных показателей в двух других группах (рис. 2). Среди пациенток с рекомендуемым ГУМТ и в группе женщин, набравших в период беременности более рекомендуемой массы тела, среднее значение ТТГ было выше и составило 1,53+0,713 мМЕ/л (t=4,313, df=51,8, p<0,001) и 1,9+0,737 мМЕ/л (t=6,295, df=59,8, p<0,001) соответственно. Средние значения ТТГ в двух указанных группах также имели статистически значимые различия (t=2,74, df=122, p=0,007).
Дополнительно для выявления связи между уровнем св. Т4 и ТТГ в крови женщин в I триместре беременности с учетом ГУМТ был проведен корреляционный анализ. Для значения св. Т4 ранговый коэффициент корреляции Спир-мена составил -0,43 (rs=-0,43, 95% ДИ от -0,554 до -0,286; p<0,001) (рис. 3). Линейный коэффициент корреляции Пирсона для ТТГ составил 0,261 (95% ДИ 0,407-0,102; p=0,002).
Учитывая важность своевременного выявления повышенного риска чрезмерного увеличения массы тела в период беременности, одной из основных задач проведенного исследования была возможность прогнозирования патологического ГУМТ исходя из уровней исследуемых тиреоидных гормонов. Для этого был проведен многомерный линейный регрессионный анализ с поправкой на возраст пациенток. Выявлена следующая статистически значимая модель: R2=0,151, Adjusted R2=0,133, F=8,28, p<0,001. Коэффициент регрессии для ТТГ составил 0,934 (95% ДИ 0,143-1,724; p=0,021), для св. Т4 он составил -0,383 (95% ДИ от -0,593 до -0,174); p<0,001). Предикторы, за исключением возраста (p=0,377), оказались статистически значимыми. Важно отметить, что подобранные параметры не обладали мультикол-линеарностью: коэффициент инфляции диспресии (VIF) для св. Т4 составил 1,05, для ТТГ VIF=1,07, а для возраста VIF=1,02.
5
0
4,0
.5 3,5
Ш
| 3,0
§ 2,5
е 2,0
= 1,5
О «11,0 ^ 0,5 0,0
Недостаточная Нормальная Чрезмерная Гестационная прибавка массы тела, группы
Рис. 2. Концентрация тиреотропного гормона в крови в I триместре беременности у женщин с различной гестационной прибавкой массы тела
35 30
О
0
Ц 25
га
1 20
\о
S
а.
= 15
ск:
а
§ 10
=Г
а
5 5 0
о
о
\ 0 <ь о о
о 0 <й е 0 О о ° о °
° о о О о 0 % со
J\ оо о
5 10 15
Свободный тироксин крови, пмоль/л
20
Рис. 3. Корреляционная взаимосвязь между уровнем свободного тироксина крови женщин в I триместре беременности и значением гестационной прибавки массы тела
0
Для оценки диагностической значимости измерения уровня св. Т4 и ТТГ крови в I триместре беременности в аспекте прогнозирования уровня ГУМТ был проведен ROC-анализ, продемонстрировавший диагностическую ценность рассматриваемых параметров (рис. 4). Площадь под ROC-кривой для св. Т4 составила 0,730 (95% ДИ 0,649-0,800; р<0,001). Такое значение А11С свидетельствует о хорошем качестве выбранной модели. Пороговый уровень св. Т4 составил 13 пмоль/л со специфичностью 71,4% (95% ДИ 61,4-80,1) и чувствительностью 78,3% (95% ДИ 63,6-89,1). Прогностическая ценность положительного результата была
100-Specifity
— Свободный тироксин — Тиреотропный гормон
Рис. 4. ROC-анализ, оценка диагностической значимости измерения свободного тироксина и тиреотропного гормона крови в I триместре беременности для диагностики чрезмерной гестационной прибавки массы тела Sensitivity - чувствительность, Specificity - специфичность.
невысока и составила 56,2% (95% ДИ 47,6-64,6). Прогностическая ценность отрицательного результата составила 87,5% (95% ДИ 80,0-92,5). При изучении значимости измерения ТТГ в I триместре беременности для предикции чрезмерным ГУМТ площадь под ROC-кривой составила всего 0,676 (95% ДИ 0,593-0,752; р<0,001), что статистически значимо, однако свидетельствует о среднем качестве выбранной модели.
На рис. 5 проиллюстрированы данные, полученные в ходе поведения логистического регрессионного анализа. Уровень свободного тироксина крови в I триместре беременности являлся статистически значимым предиктором как чрезмерного (1одОШ -0,278, 95% ДИ от -0,442 до -0,115); р<0,001), так и недостаточного ГУМТ (1одОШ 0,344, 95% ДИ 0,117-0,570; р=0,003). Как видно из графика, при более высоком уровне св. Т4 снижалась вероятность чрезмерного и повышался риск недостаточного набора массы тела в период беременности. Что касается уровня ТТГ, то при его более высоком значении в I триместре, напротив, наблюдалось увеличение шансов беременной на чрезмерное ГУМТ (1одОШ 0,824, 95% ДИ 0,269-1,378; р=0,004). Более низкий уровень ТТГ был свойствен пациенткам, набравшим в период беременности менее рекомендуемой массы тела (1одОШ -1,277, 95% ДИ от -2,166 до -0,388; р=0,004).
Обсуждение
В организме женщины в период беременности возникает ряд адаптивных процессов, в том числе изменение функции щитовидной железы, гормоны которой крайне важны для процессов роста и дифференцировки тканей ребенка, развития центральной нервной системы плода, оссификации [10]. Активация секреторной функции щитовидной железы в период гестации сказывается и на метаболизме беременной, что проявляется, в частности, изменением ее массы тела. И хотя в последние годы появляются публикации, демонстрирующие влияние гормонов щитовидной железы на массу тела беременной, о связи тиреоидной функции матери с патологической прибавкой массы тела в период гестации
известно немного. Учитывая актуальность темы метаболических нарушений у беременных и продолжающийся поиск оптимальных путей контроля массы тела, для выявления связи уровня гормонов щитовидной железы и ГУМТ нами было проведено проспективное исследование в группе пациенток с нормальной массой тела и эутиреозом.
На основании сравнения средних значений ТТГ и св. Т4 на диаграммах размаха продемонстрированы различия по уровню гормонов у женщин с разной гестационной прибавкой массы тела. Самые высокие значения ТТГ и самые низкие значения св. Т4 были свойственны пациенткам с чрезмерным набором массы тела в период беременности. В ходе корреляционного анализа выявлена обратная и средней силы зависимость между уровнем св. Т4 крови и значением прибавки массы тела в период беременности. При расчете линейного коэффициента корреляции Пирсона между уровнем ТТГ и значением ГУМТ выявлена слабая прямая связь. Это позволило нам сделать вывод о влиянии уровня исследованных гормонов на изменение массы тела при беременности: для более высокого уровня ТТГ характерна большая величина прибавки массы тела и, наоборот, с повышением содержания св. Т4 значение ГУМТ снижается. При этом корреляция между уровнем ТТГ и массой тела матери в проведенном исследовании была более слабая, чем корреляция между уровнем св. Т4 и массой тела матери, что частично можно объяснить опосредованным стимулирующим влиянием хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) на щитовидную железу.
Полученные результаты в целом согласуются с данными мировой литературы. Так, в проспективном когортном исследовании F.M. Collares и соавт. на основе данных 5726 беременных было показано, что гипотиреоз и более высокий уровень ТТГ у матери на ранних сроках беременности связаны с более высоким ИМТ до беременности и повышают риск чрезмерных ГУМТ. При гипертиреозе и повышении уровня св. Т4 у матери наблюдается противоположный эффект. Авторы также отметили более слабую корреляционную взаимосвязь ТТГ и ГУМТ в сравнении с св. Т4 [11]. Китайские исследователи в своей работе выявили, что ИМТ матери >23 кг/м2, паритет >3 и возраст матери >30 лет могут быть маркерами дисфункции щитовидной железы [12]. Было обнаружено, что на ранних сроках беременности уровень св. T4 имел обратную связь с ИМТ и не был связан с концентрацией ТТГ. Кроме того, дефицит массы тела (ИМТ <18,5 кг/м2) уменьшал влияние ХГЧ на синтез св. Т4. Как видно, данные работы включали в анализ данные женщин с патологическими девиациями прегравидарного ИМТ, и у большей части обследованных была выявлена патология функции щитовидной железы. В своей работе мы исключили влияние этих факторов, оставив только здоровых женщин с исходно нормальной массой тела. Тем не менее сохранившиеся тенденции подтверждают участие тиреоидных гормонов в метаболизме беременной.
ROC-анализ продемонстрировал высокую предиктивную ценность измерения св. Т4 крови женщин в I триместре беременности в прогнозировании чрезмерной гестационной прибавки массы тела. Полученные значения чувствительности и специфичности показали высокую точность заданной мо-
2
1,5
1
CD 1— S 0,5
^ с ч: ш 0 -0,5
SS :л -1
СП + -1,5
3 -2
сэ CT О -2,5
< ►
г $
< ►
Недостаточная гестационная прибавка массы тела Чрезмерная гестационная прибавка массы тела
-•- Свободный тироксин -♦- Тиреотропный гормон
Рис. 5. Блобограмма оценки ^ОШ и 95% доверительных интервалов для изменения уровней свободного тироксина и тиреотропного гормона крови у беременных с недостаточной и чрезмерной гестационной прибавкой массы тела
дели. В ходе логистического регрессионного анализа было обнаружено, что св. Т4 и ТТГ в I триместре беременности являются статистически значимыми предикторами как чрезмерной, так и недостаточной гестационной прибавки массы тела. В то же время отметим, что по результатам анализа измерение уровня ТТГ в I триместре обладало ограниченной предиктивной ценностью. Мы не изучали влияние трийод-тиронина на ГУМТ. Этот гормон также может быть связан с липидным обменом. Так, одна из современных публикаций, содержащая информацию о данных 178 беременных из Судана с одноплодной беременностью, демонстрирует значительно более высокий уровень трийодтиронина у женщин с избыточной массой тела (р=0,004) и ожирением (р=0,015) в сравнении с пациентками с нормальным ИМТ [12].
Обсуждение линейного регрессионного анализа позволяет заключить, что при повышении ТТГ на единицу гестационная прибавка массы тела увеличится на 934 г. При увеличении уровня св. Т4 на единицу значение ГУМТ матери, наоборот, снизится на 383 г. Но данные результаты могут быть применимы для генеральной совокупности лишь в пределах использованного в статье диапазона значений ТТГ и св. Т4. Также важно отметить, что полученные значения - это усредненные значения для популяции данного исследования. Поправка на возраст не играла существенной роли ввиду отсутствия статистической значимости зависимости ГУМТ от возраста беременных. Коэффициент детерминации R2 был равен 0,151, а следовательно, 15,1% вариабельности гестационной прибавки массы тела можно объяснить действием изучаемых тиреоидных гормонов. Оставшиеся 84,9% вариабельности прироста массы тела женщины в период беременности объясняются действием других факторов, многие из которых не оценивались в настоящем исследовании. Так, в рамках проведенного исследования не оценивались уровни лептина и ХГЧ. Возможно, связь между ГУМТ и св. Т4 опосредована действием лептина. Данный гормон, как известно, прочно связан с увеличением массы тела и может воздействовать на ось гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа. Существует предположение, что при не-
достаточной секреции лептина петля обратной связи между св. Т4 и системой гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа будет подавлена. ХГЧ, в свою очередь, на пике секреции в I триместре беременности воздействует на рецепторы ТТГ и стимулирует синтез тиреоидных гормонов. Такая перекрестная активность приводит к увеличению св. Т4 и снижению уровня ТТГ. Кроме того, ХГЧ может непосредственно влиять на массу тела матери в период беременности [13]. Поэтому нам представляется перспективным дальнейшее изучение роли ХГЧ в аспекте гестационного прироста массы тела.
Подводя итог всем вышеизложенным результатам, можно сказать, что функция щитовидной железы у беременной играет немаловажную роль в ГУМТ. Проведенный анализ является одним из немногих, показавших, что среди эутиреоидных женщин с нормальной преграви-дарной массой тела патологические девиации гравидар-ного прироста массы тела зависят от уровней ТТГ и св. Т4. В то же время необходимы дальнейшие исследования, учитывающие большее количество факторов, влияющих на массу тела женщины в период гестации, для более корректной оценки целесообразности рассмотрения тиреоидной функ-
ции в качестве предиктора чрезмерного или недостаточного ГУМТ и связанных с ним неблагоприятных акушерских исходов.
Заключение
По-видимому, между функцией щитовидной железы женщин в I триместре беременности и ГУМТ действительно существует определенная зависимость. Понимание роли эндокринных факторов в патогенезе нарушений липидного обмена при беременности создает реальную возможность повлиять на массу тела женщины в период гестации и ассоциированные с ее девиациями акушерские и перинатальные исходы. В связи с этим необходимы дальнейшие исследования для более детального анализа причин наблюдаемых связей и предикции рисков возникновения метаболически ассоциированных осложнений беременности и родов. Дальнейшая разработка прогностических моделей может быть использована в индивидуализации рекомендаций по модификации образа жизни беременных с целью профилактики чрезмерного или недостаточного увеличения массы тела в период гестации.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Покусаева Вита Николаевна (Vita N. Pokusaeva) - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, Смоленск, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-4326-7007
Гибадуллина Яна Эркиновна (Yana E. Gibadullina)* - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, Смоленск, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-2289-24lX
Кривенко Анна Сергеевна (Anna S. Krivenko) - врач - акушер-гинеколог, ООО «Медок», Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Xu Q., Ge Z., Bi Y. et al. The association of gestational weight gain and adverse pregnancy outcomes in women with gestational diabetes mellitus // Endocr. Pract. 2019. Vol. 25, N 11. P. 1137-1150. DOI: https://doi.org/10.4158/EP-2019-0011
2. Santos S., Voerman E., Amiano P. et al. Impact of maternal body mass index and gestational weight gain on pregnancy complications: an individual participant data meta-analysis of European, North American and Australian cohorts // BJOG.
2019. Vol. 126, N 8. P. 984-995. DOI: https://doi.org/10.1111/1471-0528.15661
3. Chen X.L., Peng Y.Y., Xu X.Q. Study on weight gain in different stages of pregnancy and pregnancy outcomes // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2018. Vol. 98, N 19. P. 1493-1497. DOI: https://doi.org/10.3760/cmaj.issn.0376-2491.2018.19.008
4. Li G., Wei T., Ni W. et al. Incidence and risk factors of gestational diabetes mellitus: a prospective cohort study in Qingdao, China // Front. Endocrinol. (Lausanne).
2020. Vol. 11. P. 636. DOI: https://doi.org/10.3389/fendo.2020.00636
5. Akgun N., Keskin H.L., Ustuner I. et al. Factors affecting pregnancy weight gain and relationships with maternal/fetal outcomes in Turkey // Saudi Med. J. 2017. Vol. 38, N 5. P. 503-508. DOI: https://doi.org/10.15537/smj.20175.19378
6. Hirooka-Nakama J., Enomoto K., Sakamaki K. et al. Optimal weight gain in obese and overweight pregnant Japanese women // Endocr. J. 2018. Vol. 65, N 5. P. 557-567. DOI: https://doi.org/10.1507/endocrj.EJ18-0027
7. Шалкина Л.А., Алимова И.Л., Покусаева В.Н. и др. Патологическая геста-ционная прибавка массы тела, антропометрические показатели новорожденных и течение раннего периода адаптации // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2017. Т. 16, № 1. С. 111-114.
8. Puri C., Kooijman G., Masculo F. et al. PREgDICT: early prediction of gestational weight gain for pregnancy care // Annu. Int. Conf. IEEE Eng. Med. Biol. Soc. 2019. Vol. 2019. P. 4274-4278. DOI: https://doi.org/10.1109/EMBC.2019.8857306
9. Wang L., Wen L., Zheng Y. et al. Association between gestational weight gain and pregnancy complications or adverse delivery outcomes in Chinese Han dichori-onic twin pregnancies: validation of the Institute of Medicine (IOM) 2009 Guidelines // Med. Sci. Monit. 2018. Vol. 24. P. 8342-8347. DOI: https://doi.org/10.12659/ MSM.911784
10. Eng L., Lam L. Thyroid function during fetal and neonatal periods // Neoreviews. 2020. Vol. 21, N 1. P. e30-e36. DOI: https://doi.org/10.1542/neo.21-1-e30
11. Collares F.M., Korevaar T.I., Hofman A. et al. Maternal thyroid function, prepregnancy obesity and gestational weight gain — The Generation R Study: a prospective cohort study // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2017. Vol. 87, N 6. P. 799-806. DOI: https://doi.org/10.1111/cen.13412
12. Abbas W., Adam I., Rayis D.A. et al. Thyroid hormones profile among obese pregnant Sudanese women // J. Clin. Transl. Res. 2020. Vol. 6, N 1. P. 14-19. DOI: https://doi.org/10.18053/jctres.06.202001.003
13. Lin H., Ye M., Zhou Zh. et al. Reference values and the effect of clinical parameters on thyroid hormone levels during early pregnancy // Biosci. Rep. 2021. Vol. 41, N 1. Article ID BSR20202296. DOI: https://doi.org/10.1042/BSR20202296
14. Chaker L., Ligthart S., Korevaar T.I. et al. Thyroid function and risk of type 2 diabetes: a population-based prospective cohort study // BMC Med. 2016. Vol. 14, N 1. P. 150. DOI: https://doi.org/10.1186/s12916-016-0693-4
* Автор для корреспонденции.
REFERENCES
1. Xu Q., Ge Z., Bi Y., et al. The association of gestational weight gain and adverse pregnancy outcomes in women with gestational diabetes mellitus. Endocr Pract. 2019; 25 (11): 1137-50. DOI: https://doi.org/10.4158/EP-2019-0011
2. Santos S., Voerman E., Amiano P., et al. Impact of maternal body mass index and gestational weight gain on pregnancy complications: an individual participant data meta-analysis of European, North American and Australian cohorts. BJOG. 2019; 126 (8): 984-95. DOI: https://doi.org/10.1111/1471-0528.15661
3. Chen X.L., Peng Y.Y., Xu X.Q. Study on weight gain in different stages of pregnancy and pregnancy outcomes. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2018; 98 (19): 1493-7. DOI: https://doi.org/10.3760/cmaj.issn.0376-2491.2018.19.008
4. Li G., Wei T., Ni W., et al. Incidence and risk factors of gestational diabetes mellitus: a prospective cohort study in Qingdao, China. Front Endocrinol (Lausanne). 2020; 11: 636. DOI: https://doi.org/10.3389/fendo.2020.00636
5. Akgun N., Keskin H.L., Ustuner I., et al. Factors affecting pregnancy weight gain and relationships with maternal/fetal outcomes in Turkey. Saudi Med J. 2017; 38 (5): 503-8. DOI: https://doi.org/10.15537/smj.20175.19378
6. Hirooka-Nakama J., Enomoto K., Sakamaki K., et al. Optimal weight gain in obese and overweight pregnant Japanese women. Endocr J. 2018; 65 (5): 557-67. DOI: https://doi.org/10.1507/endocrj.EJ18-0027
7. Shalkina L.A., Alimova I.L., Pokusaeva V.N., et al. Pathological gestational weight gain, anthropometric parameters of newborns and the course of the early period of adaptation. Vestnik Smolenskoy gosudarstvennoy meditsinskoy akademii [Bulletin of the Smolensk State Medical Academy]. 2017; 16 (1): 111-4. (in Russian)
8. Puri C., Kooijman G., Masculo F., et al. PREgDICT: early prediction of gestational weight gain for pregnancy care. Annu Int Conf IEEE Eng Med Biol Soc. 2019; 2019: 4274-8. DOI: https://doi.org/10.1109/EMBC.2019.8857306
9. Wang L., Wen L., Zheng Y., et al. Association between gestational weight gain and pregnancy complications or adverse delivery outcomes in Chinese Han dicho-rionic twin pregnancies: validation of the Institute of Medicine (IOM) 2009 Guidelines. Med Sci Monit. 2018; 24: 8342-7. DOI: https://doi.org/10.12659/MSM. 911784
10. Eng L., Lam L. Thyroid function during fetal and neonatal periods. Neoreviews. 2020; 21 (1): e30-6. DOI: https://doi.org/10.1542/neo.21-1-e30
11. Collares F.M., Korevaar T.I., Hofman A., et al. Maternal thyroid function, prepregnancy obesity and gestational weight gain — The Generation R Study: a prospective cohort study. Clin Endocrinol (Oxf). 2017; 87 (6): 799-806. DOI: https://doi. org/10.1111/cen.13412
12. Abbas W., Adam I., Rayis D.A., et al. Thyroid hormones profile among obese pregnant Sudanese women. J Clin Transl Res. 2020; 6 (1): 14-9. DOI: https://doi. org/10.18053/jctres.06.202001.003
13. Lin H., Ye M., Zhou Zh., et al. Reference values and the effect of clinical parameters on thyroid hormone levels during early pregnancy. Biosci Rep. 2021; 41 (1): BSR20202296. DOI: https://doi.org/10.1042/BSR20202296
14. Chaker L., Ligthart S., Korevaar T.I., et al. Thyroid function and risk of type 2 diabetes: a population-based prospective cohort study. BMC Med. 2016; 14 (1): 150. DOI: https://doi.org/10.1186/s12916-016-0693-4
