CC BY
39
Вопросы практического здравоохранения и случаи из практики
<0 КАПУСТИНА Т.А., ГРУШЕВСКАЯ О.А., КИН Т.Н. -УДК 616-21
МОДЕЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКИМ ЖИТЕЛЯМ СЕВЕРА
Т. А. Капустина, О.А. Грушевская, Т.И. Кин.
(ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, г.Красноярск, директор - чл.-корр. РАМН, проф.
В.Т. Манчук, клиническое отделение сенсорных систем, науч. руководи гель - д.м.н. Т. А. Капустина)
Резюме. В статье представлена модель организации оториноларинголо-гической помощи сельскому населению Восточной Сибири, проживающему в экстремальных климатогеографических условиях Севера. Разработанная модель двухэтапной передвижной системы ЛОР-помощи максимально приближенна к сельскому населению, адекватна экологическим особенностям северных районов, ориентирована не на увеличение ресурсов в системе здравоохранения, а на их перераспределение. Реализация этой организационной системы позволит повысить качество оказания оториноларингологической помощи, обеспечить сельское население Севера плановыми, регулярными и квалифицированными лечебно-диагностическими мероприятиями, реально снизить уровень ЛОР-заболеваемости.
Проведенные нами эпидемиологические исследования показали, что комплексное воздействие экологических факторов Севера определяет более высокую распространенность хронических воспалительных ЛОР-заболеваний у сельских жителей северных регионов Сибири в сравнении с населением других районов России с менее экстремальными природными условиями (в 1,6-3 раза в зависимости от этнической принадлежности).
Одной из причин высокой хронической ЛОР-заболеваемости сельских жителей северных регионов Восточной Сибири является неадекватность системы оториноларингологической помощи, построенной, в основном, по европейским стандартам, экологическим условиям Севера. Усугубляется эта ситуация нарастающими сегодня негативными тенденциями в обществе, обусловленными социально-экономической нестабильностью приводящей к сокращению бюджетного финансирования здравоохранения, что отражается на многих показателях состояния здоровья и приводяг к росту медико-социальных проблем.
Если существующая на сегодняшний день организация о гор и но лари н го-логи чес кой помощи городским жителям Севера в определенной мере оправдывает себя, то по отношению к сельскому населению, особенно коренному, оказывается неприемлемой. В качестве примера может служить структура организации оториноларингологической помощи в Эвенкийском автономном округе, занимающем площадь в 767,6 тысяч квадратных километров и с населением в 24760 человек (по данным Всесоюзной переписи населения от 1989 г.), проживающих в 27 поселках и множестве оленеводческих бригад.
Штатным расписанием здесь предусмотрено всего 3,5 ставки врача оториноларинголога в со-
ответствии с нормативами для европейской части России. На первый взгляд это должно было бы обеспечить потребность населения в ЛОР-помощи. Однако отдаленность и разбросанность малочисленных населенных пунктов, ненадежные транснортныс коммуникации, проживание части коренного населения в оленеводческих и рыболовецких бригадах и малых населенных пунктов, отсутствие надежных транснортных коммуникаций не позволяют ЛОР-врачу в день осмотреть и пролечить более чем 30 человек.
Оториноларингологическая помощь населению округа оказывается, в основном, поликлиническим звеном. Причем во многих лечебных учреждениях из-за отсутствия ЛОР-врача, ее приходится выполнять врачам хирургам и специалистам не хирургического профиля, а также средним медицинским звеном. Для стационарной помощи о ториноларингологическим больным выделено всего 7 коек, базирующихся в хирургическом отделении участковой больницы п. Тура. Объем хирургической ЛОР-помощи ограничивается проведением амбулаторных и малых неотложных хирургических вмешательств.
О качестве этой помощи можно судить по следующему примеру. При хроническом гнойном среднем отите кроме 3% спиртового раствора борной кислоты другие лекарственные средства и методы лечения не применяются. В то же время известно, что этот препарат способствует росту грануляций и деструктивным процессам в среднем ухе.
Усугубляется эта ситуация рядом дополнительных причин: недоступностью многих насе-
ленных пунктов на протяжении большей части года для транспорта из-за частых неблагоприятных погодных условий, недооценкой больными
серьезности имеющегося ЛОР-заболевания, самолечением, игнорированием факта болезни, отсутствием привычки в обращении к врачу для получения соответствующего лечения,
В результате этих и других причин многие оториноларингологические больные не получают своевременного лечения. Это ведет к хронизации патологических процессов уха, горла и носа и к "накопляемое™" в течение ряда лет числа больных с заболеваниями ЛОР-органов, Насколько это серьезно, видно из следующего примера.
Во время экспедиционных поездок сотрудников ЛОР-отделения НИИ медицинских проблем Севера в поселки ЗАО (Суринда, Эконда, Чиринда и Ессей), проведенных с 1985 по 1992 годы, в процессе медицинских осмотров у 592 эвенков были выявлены серные пробки многолетней давности, удаление которых сопровождалось немедленным восстановлением сниженного слуха у большинства лиц. Но у 254 (42,9%) человек за пробками выявлялся обширный дефект барабанной перепонки и гнойное отделяемое. Следовательно, в результате простой процедуры удаления серной пробки у ряда лиц был моментально получен социально-адекватный слух, а у другой части - было выявлено заболевание и назначено соответствующее лечение. Такое положение дел было бы полностью исключено, если бы хотя бы раз в год жители этих населенных пунктов осматривались оториноларингологом.
Особенно обделены вниманием государства малочисленные народности Севера, у которых уровень жизни, санитарно-гигиенические условия, а также возможность получения любой специализированной медицинской помощи значительно ниже, чем у пришлого европеоидного населения, Во всех обследованных нами поселках, в которых проживало коренное население, за исключением п.Тура, имелись только фельдшерско-акушерские пункты. Тогда как в населенных пунктах проживания пришлого населения отори-ноларингологическая помощь оказывалась ЛОР-врачами или врачами другого профиля в районных больнично-поликлинических учреждениях. Всесторонний анализ полученных нами результатов по эпидемиологии хронической ЛОР-патологии у сельских жителей северных регионов Восточной Сибири позволил обосновать целесообразность использования 2-х этапной передвижной модели организации ЛОР-помоши,
Серьезным недостатком существующей на сегодняшний день в системе выездных медицинских бригад является отсутствие указаний на введение в них оториноларинголога. Мы полагаем, что повышение качества оказания оториноларингологи-ческой помощи сельскому населению северных регионов Восточной Сибири и рациональное использование трудовых ресурсов здравоохранения может быть достигнуто путем включения в состав выездной бригады ЛОР-врача,
Это будет способствовать развитию доступной оториноларингологической помощи и своевре-
менному выявлению патологии, позволит обеспечить широкий охват ЛОР-осмотрами сельского населения, сформировать рекомендации по лечению больных в условиях фельдшерско-акушерского пункта, провести отбор лиц, нуждающихся в дополнительном обследовании, более сложном консервативном лечении или хирургическом вмешательстве, определить место лечения (поселковый фельдшерский пункт, районная или городская больница, специализированное отделение краевого центра).
Учитывая невозможность в получении квалифицированной ЛОР-помоши всех нуждающихся в ней сельских больных северных районов в условиях крупных и ведущих клиник края вследствие их отдаленности, большой загруженности, особенностей транспортного сообщения, отсутствием финансовых средств, нами признана необходимость в организации постоянно действующих передвижных оториноларингологических отрядов, создаваемых на базах крупных городских больниц,
В основу предложения по созданию передвижных ЛОР-отрядов лег многолетний опыт сотрудников ЛОР-отделения НИИ медицинских проблем Севера по использованию экспедиционного метода, разработанного В,П, Ситниковым и О,А, Грушевской (1985), Анализ результатов работы за 1985-1990 гг, по оказанию квалифицированной оториноларингологической помощи сельским жителям Севера экспедиционным методом показал снижение ЛОР-заболеваемости в населенных пунктах дислокации на 10,6%, в том числе хронических гнойных и негнойных заболеваний среднего уха - у взрослых с 36,7% до 26,2%, у детей - с 28,0% до 18,0%,
Основной целью работы передвижных оториноларингологических отрядов должно являться оказание квалифицированной диагностической и лечебной помощи лицам отдаленных сельских населенных пунктов на уровне, приближенном к современным достижениям медицинской науки и практики. Этому будет способствовать соответствующее оснащение ЛОР-отряда, опыт и знания его специалистов, соответствующее диагностическое и лечебное портативное оснащение. Причем эта помощь может и должна носить плановый характер, если предварительно силами ЛОР-врача выездной медицинской бригады в сельских населенных пунктах были проведены осмотры с составлением списка лиц, нуждающихся в конкретных диагностических и лечебных мероприятиях. Создание таких отрядов, наряду с включением оториноларингологов в выездные бригады, позволит соблюсти принципы этажности, преемственности в лечении и диспансерном наблюдении ЛОР-больных,
В пользу организации таких отрядов свидетельствует тот факт, что только лишь 7,0% лиц от общего количества оториноларингологических больных требуют сложного и высококвалифицированного лечения в условиях ЛОР-отделений
краевых (областных) или крупных городских больниц. Эти данные были получены на основании многократных экспедиционных поездок сотрудников ЛОР-отделения Института медицинских проблем Севера в отдаленные северные поселки.
Специалистами передвижного оториноларин-гологического отряда необходимый объем помощи в менее тяжелых случаях может быть оказан малыми усилиями непосредственно в местах проживания больных в условиях поселкового фельдшерско-акушерского пункта. Объем оторинола-рингологической помощи в условиях ФАПа, наряду с проведением обшей и консервативной местной терапии, промыванием полостей уха, носа лечебными растворами, пунктированием гайморовых пазух, продуванием слуховых труб и т.д. вполне может включать и выполнение малых хирургических вмешательств (удаление полипов, кист, грануляций). При возможности клинического исследования крови вполне допустимо проведение аденотомия и тонзиллотомии.
В остальных случаях, требующих дополнительного диагностического обследования, проведения хирургических вмешательств и более сложного консервативного лечения, работа специалистов ЛОР-отряда может осуществляться в месте временной дислокации - в условиях хирургического и терапевтического отделений районной больницы.
Объем хирургической помощи, выполняемой специалистами передвижного оториноларинголо-гического отряда, наряду с проведением обычных операций на ЛОР-органах (тонзиллэктомия, под-слизистая резекция перегородки носа, гайморото-мия, санирующие операции на среднем ухе и т.д.) при достаточном опыте и соответствующем оснащении вполне может включать и высокоспециализированную помощь (проведение слухулуч-шаюших и сложных санирующих операций), В пользу оказания высококвалифицированной помощи в экспедиционных условиях свидетельствует многолетней опыт работы сотрудников ЛОР-отделения НИИ медицинских проблем Севера В,П, Ситникова и О,А, Грушевской, успешно проводивших реконструктивные операции на среднем ухе в условиях районных больниц.
Врачебный, фельдшерский и средний медицинский персонал районных больниц и фельдшерско-акушерский пунктов, работая совместно с сотрудниками передвижного специализированного отряда, будут иметь возможность расширить свои знания в области оториноларингологии, обучиться правилам осмотра ЛОР-органов с использованием рефлектора, методам диагностики наиболее распространенных ЛОР-заболеваний, навыкам туалета ЛОР-органов и доступным методам лечения. Кроме этого медицинский персонал может активно привлекаться к лечению оторинола-рингологических больных с последующим их "долечиванием" и наблюдением после отъезда специалистов передвижного ЛОР-отряда,
Значительную роль в выявлении лиц с патологией уха, горла и носа в работе выездных медицинских бригад и передвижных ЛОР-отрядов должна играть санитарно-просветительская работа с использованием лекций, индивидуальных бесед, средств массовой информации (радио, печать, телевидение), а также санитарных бюллетеней и плакатов, распространяемых в лечебных учреждениях, на промышленных предприятиях, в школах, в сельсоветах и т.д. При этом необходимо акцентировать внимание на возможных осложнениях при оториноларингологических заболеваниях, на правильном уходе за ЛОР-органами, рациональном питании, закаливающих процедурах.
Одним из существенных факторов снижения ЛОР-заболеваемости в условиях высоких широт является разработка дополнительных критериев, отражающих снижение приспособительных резервов организма, учитывающих возраст и феногенотипические факторы, расширение перечня противопоказаний при решении вопроса о переезде человека на Север, а также подготовка медицинских кадров, информированных об особенностях течения и лечения патологических процессов в условиях Севера,
Таким образом, на первом этапе предложенной нами модели организации ЛОР-помоши сельским жителям Севера включение ЛОР-врача в состав выездных медицинских бригад обеспечит широкий охват сельского населения ЛОР-осмотрами, позволит оказать ЛОР-помошь в несложных случаях заболеваний и провести отбор лиц, нуждающихся в более серьезном обследовании и лечении, На втором этапе силами специалистов передвижного оториноларингологического отряда, организованного на базе городских или краевых лечебных учреждений, будет оказан необходимый и запланированный объем лечебно-диагностических мероприятий, как в месте проживания больных, так и в хирургических и терапевтических отделениях ближайших районных больниц.
Организация двухэтапной передвижной системы оказания лечебно-профилактической ЛОР-помоши сельским жителям Севера требует дополнительного финансирования, однако, это будет полностью окупаться снижением оториноларин-гологической заболеваемости. Разработанная нами модель двухэтапной передвижной системы оториноларингологической помоши, максимально приближенная к сельскому населению и адекватная экологическим особенностям северных районов Восточной Сибири, ориентирована не на увеличение ресурсов в системе здравоохранения, а на их перераспределение. Реализация двухэтапной передвижной системы оказания ЛОР-помоши позволит повысить качество оказания оториноларингологической помоши, обеспечить сельское население высоких широт Восточной Сибири плановыми, регулярными и квалифицированными лечебно-диагностическими мероприятиями, а также реально снизить уровень ЛОР-заболеваемости.
THE MODEL OF ORGANISING OTHORHINOLARINGOLOGICAL MEDICAL ASSISTANCE FOR RURAL POPULATION OF THE NORTH
T.A. Kapustina, O.A. Grushevskaya, T.I. Kin
(Medical Research Institute for Northern Problems,
Siberian Division, Russian Academy of Medical Sciences, Krasnoyarsk)
The article represents the pattern of providing othorhinolarhingological assistance to rural population of Eastern Siberia, who live under extreme climate conditions of the North. We worked out two-stage mobile system of othorhinolarhingological assistance, which defines the needs of rural population and ecological conditions of northern districts. It is aimed not at expanding the resources of public health system, but at their redistribution. Realisation of this system will allow to improve the level of othorhinolarhingological assistance, to provide rural population of the North with regular scheduled medical examination and treatment by qualified specialists, to decrease the level of othorhinolarhingological diseases.
© ОНУЧИНА Е.В., РОЖАНСКИЙ А. А., ПОШКАЙТЕ И.А. -УДК 616.36-002.2
СЛУЧАЙ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА С ВНЕПЕЧЕНОЧНЫМИ И ХОЛЕСТАТИЧЕСКИМ СИНДРОМАМИ
Е.В. Онучина, А. А. Рожанекий, И. А. Пошкайте.
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ д.м.н., проф. А.А. Майборода, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. - проф. Ю.А. Горяев; Городская клиническая больница №1, гл. врач - Засл. врач РФ А.А. Образцов)
Резюме. Случай диагностики и ведения больной с достаточно редким дебютом аутоиммунного гепатита с холестатического и внепеченочных синдромов.
Аутоиммунный гена ги г (АИГ) - хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся пери пор тальным или более обширным воспалением и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител. Заболеваемость АИГ составляет 170 случаев на 1 млн. населения. Среди больных преобладаю!' женщины. Дебют заболевания приходится на возраст от 10 до 30 лег, второй пик - период менопаузы. Ведущая роль в патогенезе отводится нарушению иммунорегулянии. Обсуждаются связь АИГ с рядом антигенов НЬА и триггерной ролью вирусной инфекции, факторов внешней среды и метаболитов лекарственных препаратов. Разнообразие аутоантител положено в основу общепринятой классификации, согласно которой выделяюг три серологических типа АИГ, различающихся по клинической картине и прогнозу [1].
Начало заболевания чаще постепенное с неспецифических симптомов; у одной трети больных - картина острого вирусного гепатита; нередко первыми проявлениями могуг быть внепече-ночные - гак называемые "ревматические маски"; в единичных случаях регистрируется холестаз, который создает значительные сложности в дифференциальной диагностике АИГ. Разверну гая картина заболевания характеризуется желтухой, абдоминальным дискомфортом, диспепсией, арт-ралгией, миалгией, лихорадкой, генатоспленоме-галией, кожными высыпаниями. На стадии цирро-
за появляются признаки мортальной гипертензии и печеночной недостаточности. Возможно аутоиммунное поражение других внутренних органов: гломерулонефрит, тиреоидит, сахарный диабет, синдромы Кушинга, Шегрена, миокардит, перикардит, плеврит, гемолитическая анемия и др. [2].
В диагностике АИГ особое значение придается лабораторным показателям и гистологическим признакам. Значимым является положительный ответ на иммунносупрессивную терапию. Препаратами выбора считают монотерапию глюкокор-тикоидами или в сочетании с азатиоприном [3].
Приводим клиническое наблюдение.
Больная Е., 51 года, заболела остро 27.12.1999 г. -начала желтеть. 31.12.1999 г. появился приступ абдоминальных болей опоясывающего характера, наросла желтуха, температура повысилась до 39°С. Со 2.01. по 12.02.2000 г. стационарное лечение в городской инфекционной клинической больнице (ГИКБ). Диагноз вирусного гепатита не подтвержден. При выписке сохранялись легкая истеричность кожных покровов, дискомфорт в правом подреберье, субфебрилитет. 27.04.2000 г. усилились болевой синдром и желтуха. Больная повторно поступила в ГИКБ, где находилась по 15.05.2000 г. Маркеры вирусного гепатита вновь не обнаружены. Впервые выявлен сахарный диабет, начата инсулиноте-рапия. С подозрением на механический.характер желтухи переведена в отделение экстренной хирургии ГКБ №1( ист. б-ни №5329).
При поступлении больную беспокоили боли в верхних отделах живота, несвязанные с приемом пищи, тошнота, ознобы, повышение температуры до 38°С,
