CC BY
91
СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 614.2:612.67
МОДЕЛЬ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО УХОДА ЗА ПОЖИЛЫМИ ЛЮДЬМИ, ДЕЙСТВУЮЩАЯ В ФИНЛЯНДИИ: ВОЗМОЖНОСТЬ АДАПТАЦИИ В СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ РОССИИ
И.Д. Копырина, А.Л. Арьев, М.В. Малаховская
Медицинская академия последипломного образования, кафедра геронтологии и гериатрии, Санкт-Петербург, Россия
Ключевые слова: медико-социальный уход, государственный социальный заказ, пожилые и старые люди
Key words: medical and social care, State social order, elderly and the old
Стремительный рост удельного веса и абсолютного числа пожилых людей ведет к росту демографической нагрузки, что существенно влияет на финансирование помощи пожилым людям [Р1еШа I., Дорофеев В.О., Ро^оЫпеп Р., 2002].
На современном этапе развития России приходится констатировать, что практически все социальные и экономические реформы, проводимые в нашей стране, почему-то не улучшают, а чаще, наоборот, ухудшают качество жизни пожилых людей. Хотя по своим намерениям они являются правильными и даже прогрессивными, но в большинстве случаев плохо продуманными и поспешно реализуемыми, а механизмы их проведения вполне соответствуют ставшей крылатой фразе: «Хотели как лучше, а получилось как всегда» [Васильчиков В.М., 2006].
Изменения в российском законодательстве, произошедшие в результате проводимой в стране реформы социальной сферы, в части предоставления услуг пожилым людям для большинства населения остались незамеченными, в отличие от монетизации льгот, но тем не менее однозначно
сказались на возможности получения медицинской помощи в прежнем объеме гражданами пожилого возраста в социальных учреждениях.
Из принятых в 1993 г. Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в результате вступления в силу Федерального закона от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ исчезла статья 26, закреплявшая право граждан пожилого возраста на медико-социальную помощь и реабилитацию бесплатно или на льготных условиях (при наличии соответствующего медицинского заключения). Одновременно такая же участь постигла и статью 27 указанных Основ, закреплявшую право инвалидов на медико-социальную помощь, реабилитацию, обеспечение лекарствами, протезами, протезно-ортопедическими изделиями и средствами передвижения на льготных условиях. Особенно пострадали от реформы клиенты стационарных учреждений социального обслуживания. Изменения, внесенные в статью 40 «Специализированная медицинская помощь» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, обернулись отказом территориальных
амбулаторно-поликлинических учреждений проводить безвозмездно силами узких специалистов консультации, профилактические осмотры и диспансеризацию пожилых людей и инвалидов, проживающих в социальных стационарах. А средства на эти цели, как правило, в смету домов-интернатов не закладываются.
Реформа системы социального обслуживания, проведенная в соответствии с тем же Законом № 122 и приведшая к ликвидации муниципального сектора социального обслуживания, хотя и была осуществлена в рамках действующей в нашей стране Конституции, но никак не согласуется с мировыми тенденциями. В большинстве стран, уже много десятилетий занимающихся социальной работой, социальные услуги населению оказываются либо муниципальными (коммунальными) службами, либо частными агентствами. А в России при практическом отсутствии негосударственных учреждений социального обслуживания разрушается достаточно хорошо зарекомендовавший себя муниципальный сектор.
В ходе проведения реформы в некоторых регионах возникли проблемы, связанные с передачей муниципальных учреждений социального обслуживания, чаще всего социально-оздоровительных, в ведение органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Органы местного самоуправления отказались сохранить за этими учреждениями помещения, находящиеся в муниципальной собственности, или передали их в ведение сохранившихся муниципальных структур: здравоохранения или образования.
Суть проблемной ситуации заключается в том, что старение населения планеты есть фактор увеличения ресурсов, в том числе финансовых, для служб здравоохранения и социальной защиты. Пожилые и старые люди во многих странах мира, включая Россию, используют диспропорциональное количество ресурсов здравоохранения и социальной защиты населения. Соответственно экономически более эффективными видами долговременной стационарной помощи пожилым будут считаться те виды, которые будут способствовать сокращению расходов на здравоохранение и социальную защиту и стимулировать поиск новых альтернативных форм помощи.
Несмотря на существующие работы по изучению медико-социального обслуживания пожилых и старых людей в России, отсутствуют исследования по проблемам организации и функционирования специализированных частных (коммерческих и некоммерческих) учреждений долговременного ухода, финансируемых через социальный муниципальный заказ, в системе социального и медицинского обеспечения населения, как самостоятельной, эффективной модели.
Цель настоящего исследования — выявить возможности адаптации финской модели долговременного медико-социального ухода за пожилыми людьми в условиях современной социально-экономической ситуации в России.
Характеристика функционирования модели в Финляндии
В Финляндии к учреждениям, оказывающим долговременный медико-социальный уход за пожилыми людьми в условиях стационара, относятся больницы, дома для престарелых и дома сестринского ухода государственного и частного секторов.
Однако в отличие от российских стационарных учреждений медико-социального обслуживания, первостепенной задачей которых является оказание квалифицированной своевременной медицинской помощи, в Финляндии приоритетом является создание комфортных условий проживания, максимально приближенных к домашней обстановке.
Из всего спектра учреждений данного профиля для нас особенно интересен опыт организации домов сестринского ухода.
На 31 декабря 2001 года число клиентов в домах сестринского ухода составило 28 361 человек (рис. 1) [7].
Проживающим в домах сестринского ухода пожилым людям предоставляется тот же спектр социальных, бытовых, медицинских услуг, что и в российских домах-интернатах. Однако благодаря хорошему финансовому обеспечению и высокоразвитой сфере социальной защиты населения осуществляются они на качественно более высоком уровне. Медицинское обслуживание направлено на обеспечение единства профилактических, лечебных, психологических и других воздействий, предупреждение обострений хронических заболеваний, обеспечение ди-
85 лет и старше
75-84 лет 65-74 лет
Младше 65 лет
Всего
: 1741 1059 966
н—
3227 3117 3202
-1 12542
^11803 —М1532 "I 10851 "10154 9808
□ 2001 г.
□ 2000 г.
□ 1999 г.
—I 28361 I 26133
7 25508
0
5000 10000 15000 20000 25000 Количество клиентов
30000
Рис. 1. Динамика обслуживания клиентов в домах сестринского ухода в Финляндии за период с 1999 по 2001 гг. в зависимости от возраста.
намического наблюдения за состоянием здоровья проживающих, квалифицированного ухода. Профессиональный уход за пациентом — это, прежде всего, максимально качественный уход. Свои знания, умения и опыт медицинская сестра должна сочетать с заботой о человеке. Искусство ухода и заключается в том, чтобы ухаживать не за пациентом с каким-либо заболеванием, а за человеком, обладающим индивидуальными особенностями, характером, привычками, желаниями. Не только пациенты отличаются друг от друга, но и ситуации, в которых они оказываются. Создание благоприятных условий для пациента, деликатное и тактичное отношение, готовность оказать помощь в любую минуту являются обязательным условием качественного сестринского ухода.
В Финляндии существует 5 независимых источников финансирования проживающих в домах сестринского ухода граждан:
• государственный бюджет;
• фонды медицинского страхования;
• накопительные фонды организаций;
• поддержка спонсоров и различные пожертвования;
• платежи клиентов.
Ключевую роль в управлении учреждением играет коллективный орган (наблюдательный совет). Он контролирует направления и масштабы деятельности организации, утверждает её финансовый план. Наблюдательный совет является выборным органом. Члены совета (9 человек) ежегодно избираются из числа 50 частных лиц, которые выступают в роли учредителей данной организации посредством внесения ежегодного взноса в размере 5 €.
Между учреждением и муниципалитетом города заключен двусторонний договор, в котором прописано, что город покупает социально-медицинские услуги у учреждения. Из пунктов контракта следует, что муниципалитет, а не руководство учреждения определяет очередность поступления клиентов в дом сестринского ухода.
Противопоказаниями для поступления клиента в учреждение являются активная форма туберкулеза, венерические, острые инфекционные и психические заболевания, болезни кожи, обострение хронических заболеваний.
Как показывает опыт работы социально-медицинских служб разных стран, наиболее приемлемыми являются учреждения с минимальным числом проживающих (40—60 мест), где возможно создание домашней обстановки, атмосферы семьи. Это связано с возрастными и психологическими особенностями лиц пожилого возраста. Пожилой человек, его родственники или его представители самостоятельно определяют внутреннее убранство комнат. Двери дома сестринского ухода всегда открыты для родственников, друзей и знакомых клиентов.
Длительность пребывания в учреждении больше, чем в других лечебно-профилактических учреждениях, она не ограничена строгой датой выписки, а зависит от состояния пациента и во многом — от его возможности обслуживать себя.
Порядок оплаты и длительность пребывания на койке в учреждении определяются состоянием клиента и закрепляется в договоре между директором дома и клиентом либо его родственниками, либо его опекунами.
Учреждение не имеет каких-либо льгот при оплате коммунальных услуг.
Клиент оплачивает проживание и питание в учреждении. Стоимость проживания варьируется от 312,10 до 448,90 € в месяц, в зависимости от площади занимаемых комнат (30 комнат от 24 до 29 м2, 1 комната 33,5 м2 — стоимость от 328,30 до 448,90 €; 22 комнаты по 27,5 м2 -стоимость 312,10 €, 8 комнат по 40 м — стоимость от 442,65 до 476,70 €). Стоимость питания включает завтрак, кофе/чай с выпечкой или десертом (2 раза в день), обед и ужин — 316,50 € в месяц/полный пакет; если клиент заказывает сборный пакет питания то стоимость увеличивается: завтрак — 78,10 €, кофе/чай с выпечкой или десертом (2 раза в день) — 30,35 €,
обед — 145,10 €, ужин — 100,10 €. Совокупное увеличение стоимости составляет 11,7% (все расчеты произведены в ценах января—марта 2005 г.).
В рамках социально-медицинского обслуживания пожилых людей, проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания, особое внимание уделяется организации питания. Пища приготавливается непосредственно в отделении, где специально для этого оборудована кухня. Такая система позволяет учитывать индивидуальные запросы и вкусы проживающих, которые посредством своих заявок, не противоречащих рекомендациям лечащих специалистов, участвуют в составлении меню.
Набор социально-медицинских услуг, а соответственно и их стоимость определяются на основании комплексной гериатрической оценки, которая выявляет реальные потребности клиента. Существует прямая зависимость стоимости от гериатрической оценки.
Проанализируем две ситуации. Клиент А. Степень потерн способности к самообслуживанию и передвижению низкая. Стоимость социально-медицинского ухода составляет 934,38 € в месяц. Из этой суммы клиент обязан заплатить 420,47 €, что равняется 45% стоимости (максимальный процент). Остаток стоимости будет оплачен муниципалитетом (55% — 513,91 €).
Клиент В. Степень потери способности к самообслуживанию и передвижению высокая. Стоимость социально-медицинского ухода составляет 1401,57 € в месяц. Из этой суммы клиент обязан заплатить 420,47 €, что равняется 30% от стоимости (минимальный процент). Остаток стоимости будет оплачен муниципалитетом (70% — 981,1 €).
Необходимо особо отметить, что именно в данном финансовом условии заключается один из факторов успеха этого типа учреждения на рынке услуг: учреждение имеет стабильное финансирование, клиент — фиксированную стоимость ухода.
Клиенты дома сестринского ухода получают полный комплекс социально-медицинских услуг:
• прием, размещение соответственно тяжести состояния;
• квалифицированный медицинский уход;
• квалифицированное социальное обслуживание;
• своевременное выполнение врачебных назначений и процедур;
• динамическое наблюдение за состоянием;
• своевременная диагностика осложнений или обострений хронических заболеваний;
• первая экстренная и неотложная помощь;
• своевременный перевод при обострении хронических заболеваний или ухудшении состояния в соответствующие лечебно-профилактические учреждения;
• периодические врачебные осмотры, в зависимости от состояния, но не реже одного раза в неделю;
• консультативная помощь больным с хроническим заболеванием по рекомендации врача;
• психологическая помощь и адекватная симптоматическая терапия;
• питание, в том числе диетическое, в соответствии с врачебной рекомендацией;
• одевание, раздевание, личная гигиена, кормление.
Для консультации относительно состояния клиента в учреждение могут приглашаться на договорной основе специалисты по различным видам реабилитации, психотерапевты, юристы и др.
Один раз в неделю клиенты пользуются услугами банщицы. По мере необходимости и за дополнительную плату клиенты могут воспользоваться услугами парикмахера (в том числе маникюр и педикюр), автотранспорта, прачечной (стирка, чистка, глажение личного белья пациента) и др.
Примерное штатное расписание учреждения на 61 клиента:
1. Директор — 1 ставка.
2. Заместитель директора — 1 ставка.
3. Секретарь — 1 ставка.
4. Специалист по социальной работе — 3 ставки.
5. Средний медицинский персонал — 30 ставок
6. Повар — 4 ставки.
7. Уборка помещений — 2 ставки.
Для улучшения координации деятельности практикующих врачей в ходе реформы в сфере социальной помощи была учреждена должность менеджера по обслуживанию. Он координирует процесс оказания помощи, дает советы по возможным услугам и организует службы по мере необходимости.
Дом сестринского ухода — это одно из немногих учреждений, где статус среднего медицинского работника очень высок, так как именно на
него ложится основная нагрузка по оказанию социальной и медицинской помощи. В учреждении не предусмотрены ночные дежурства врача, поэтому ночью медсестры самостоятельно проводят реанимационные мероприятия, в пределах своей компетенции дополнительно назначают ненаркотические обезболивающие препараты онкологическим больным, чтобы купировать болевой синдром, облегчить страдания.
Нагрузка на 1 единицу среднего медицинского персонала — 6 — клиентов, в то время как в других стационарах значительно больше. Это позволяет осуществлять более качественное социальное и медицинское обслуживание, индивидуальный уход за клиентом, уделять им больше внимания, беседовать с ними и их родственниками, обучать клиентов навыкам самообслуживания после инсульта, помогать адаптироваться к новым условиям жизни после ампутации, облегчать последние дни жизни онкологическим больным. Данное учреждение, как и все остальные организации в Финляндии, предоставляющие социально-медицинские услуги пожилым, соблюдают фундаментальные основы прав клиентов:
— Безопасность — окружающая обстановка и структура поддержки, которые обеспечивают покой, помощь, предоставляемую с готовностью в нужное время, и разумную защиту от опасности — все помещения зданий, кроме комнат клиентов, оборудованы системами видеонаблюдения: все, что происходит в стенах учреждения, записывается на носители информации 24 ч в сутки.
— Право принадлежать самому себе — право быть оставленным в покое или свободным от вмешательства, публичного внимания к своей жизни.
— Достоинство — признание внутренней ценности людей, выраженное в уважении к их уникальности и личным нуждам, независимо от сложившихся обстоятельств.
— Независимость — возможность мыслить и действовать без ссылки на другого человека, включая готовность принять на себя определенный риск.
— Права — сохранение всех прав, связанных с гражданством.
— Право выбора — возможность самостоятельного выбора из ряда вариантов.
— Удовлетворенность достигнутым — воплощение личных устремлений и способностей во всех аспектах повседневной жизни.
Достижение экономической эффективности и нового уровня качества предоставления долговременного социально-медицинского ухода за пожилыми гражданами в Финляндии обусловлено более активным привлечением к данному виду деятельности предприятий частного некоммерческого сектора. Частные некоммерческие организации в Финляндии сегодня предоставляют пожилым людям широкий выбор социально-медицинских услуг и находят новый рынок. Это ведет к созданию условий для конкуренции производителей. Конкуренция же, в свою очередь, нашла выражение в следующих положительных последствиях, которые приветствуются обществом: 1) появились новые понятия — уход за потребителем, качество менеджмента, управление качеством, проверка качества работы, вклады в людей (тренинг для сотрудников с целью их профессионального развития), оптимальное соотношение между качеством и стоимостью услуг для пожилых людей, т. е. развитие качества услуг, а не только стремление удешевить их; 2) местным органам власти легче контролировать заключение контрактов по оказанию услуг пожилым, чем их выполнение; 3) учитываются нужды каждого конкретного пожилого человека; 4) происходит поиск новых методов оказания услуг, которые не зависят от государства.
Анализ потребности пожилого населения России в долговременном
социально-медицинском уходе при стационарном обслуживании
Не вызывает сомнения, что существенным моментом при разработке адаптированной модели долговременного стационарного социально-медицинского ухода за пожилыми людьми, частично или полностью утратившими способность к передвижению и самообслуживанию, должен быть учет демографической ситуации в стране в целом и в региональном разрезе. Как неоднократно отмечалось, в России, где демографический переход начался позднее, чем в странах Западной Европы, а следовательно, и показатели старения были несколько ниже, процесс старения населения неуклонно прогрессирует [5]. На рис. 2 представлена динамика суммарного коэффициента рождаемости (он пока-
1 -■- 60+ -к- СКР
1 -,
2,8 2,6 2,4 2,2
,6
■1,4
20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10
91
8 1--------11
1959 1965 1970 1975 1979 1985 1989 1995 2002
Рис. 2. Динамика суммарного коэффициента рождаемости (СКР) и доли лиц в возрасте 60+ (%), Россия, 1959-2002 гг.
зывает, сколько в среднем детей родила бы одна женщина на протяжении всего репродуктивного периода; далее по тексту), и доли лиц в возрасте 60 лет и старше в общей численности населения для России в 1959—2002 гг., отражающая связь процесса старения со снижением рождаемости.
В настоящее время в состав Российской Федерации входят 89 регионов — субъектов Российской Федерации, сгруппированных в 7 федеральных округов: Центральный, Северо-Западный, Южный, Приволжский, Уральский, Сибирский и Дальневосточный. Наиболее многолюдны Центральный и Приволжский федеральные округа, в которых сосредоточено соответственно 26,2 и 21,5% населения России. А в Дальневосточном округе, занимающем более трети территории страны, проживает всего 4,6% россиян [4]. В табл. 1. приведены основные показатели демографических процессов для Рос-
сии и федеральных округов в 2001 и 2002 г. (более темным отмечены те значения, величина которых больше общероссийской).
На рис. 3—5 и в табл. 1 представлены показатели старения населения России и федеральных округов в 1995 г. [3] и 2002 г. [2]. Как и следовало ожидать, значения всех показателей для всех федеральных округов за 1995—2002 гг. возросли.
Таким образом, имеют место значительные региональные различия показателей старения населения. Чтобы дать некоторые представления о возможном разбросе показателей старения, приведем их для регионов, входящих в Северо-Западный федеральный округ. На рис. 6—8 представлены значения доли лиц 60 лет и старше, индекса старения и демографической нагрузки за счет пожилых для Северо-Западного федерального округа в целом и входящих в него субъектов федерации.
При обсуждении экономических и социальных последствий демографического старения на первый план выдвигается увеличение демографической нагрузки за счет пожилых (см. рис. 2, 8). Нельзя не признать, что в ближайшие десятилетия в России, как и в большинстве промышлен-но развитых стран, меньшему числу трудоспособного населения придется содержать большее число нетрудоспособных пенсионеров. В сборнике ООН «World Population Policies 2003» представлено, в частности, восприятие положения в демографической сфере стран мира правительствами соответствующих стран, т. е. их озабоченность или не озабоченность тенденциями демографического развития, в том числе старением населения. По данным ООН, для Пра-
Таблица 1
Общая демографическая нагрузка и показатели старения для России и федеральных округов, 2002 г.
Регион Доля лиц в возрасте 60+ Индекс старения Демографическая нагрузка Коэффициент поддержки родителей
за счет пожилых общая
Россия 18,5 112,8 28,4 53,5 4,7
Центральный 21,4 155,3 33,0 54,3 5,5
Северо-Западный 18,8 128,9 28,3 50,2 4,4
Южный 17,6 91,4 28,0 58,6 5,1
Приволжский 18,9 112,2 29,3 55,3 4,9
Уральский 16,1 94,7 24,1 49,6 3,8
Сибирский 16,2 92,2 24,5 51,2 3,7
Дальневосточный 13,2 73,7 19,1 45,0 2,2
Источник: Г.Л. Сафарова, Н.Г. Косолапенко, В.А. Арутюнов. Региональная дифференциация показателей старения населения России. Успехи геронтол. С.-Пб.: ЭСКУЛАП; 2005. Вып. 16. 7-13.
Центральный
-♦— 1995 —■— Риэ2002 переписи -А— 2002 перепись Рис. 3. Доля лиц в возрасте 60+. Центральный
Рис. 4. Индекс старения, Россия и федеральные округа.
вительства России старение населения представляет «major concern». Однако в Концепции демографического развития Российской Федерации до 2015 г., одобренной распоряжением Правительства РФ от 24.09.2001 г. № 1270-р, в которой проблемы демографического развития традиционно представлены в виде трех блоков: здоровье/продолжительность жизни, рождаемость/семья и миграция, — вопросы, связанные со старением населения, даже не выделены отдельным разделом.
Из отчета «О результатах проверки выполнения федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти ряда субъектов Российской Федерации федеральной целевой программы «Старшее поколение» на 2002—2004 гг.» становится ясно, что потребность пожилых и старых людей в различных
формах стационарного социально-медицинского обслуживания удовлетворяется не выше 50%. Медицинскую помощь в стационаре получают лишь 22% нуждающихся. Не снижается очередь на получение мест в домах-интернатах. Она составляет свыше 16 тыс. человек, из которых каждый третий ждет место более года, в то время как его социальный и физиологический статус ухудшается. И это несмотря на то, что дома-интернаты для престарелых граждан, как правило, располагаются в зданиях производственного назначения постройки XIX в. или относящихся к культовым сооружениям, каждое пятое из 1185 действующих нуждается в капитальном ремонте, 399 — требуют реконструкции. В отдельных стационарных учреждениях жилая площадь на одного проживающего составляет около 3 м2 при нормативе от 7 м2.
Потребность населения пенсионного возраста в госпитализации и продолжительность их
Центральный
-♦— 1995 —■— ^2002 перепись -А— 2002 перепись Рис. 5. Демографическая нагрузка за счет пожилых. Карелия
—♦— 1995 -■— Округ перепись -А— 2002 перепись
Рис. 6. Доля лиц в возрасте 60+ Россия и федеральные округа.
Карелия 170
г. Санкт-Петербург^, Псковская /
Новгородская
Республика Коми
„ Архангельская
Ненецкий автономный
Мурманская _ ' - „ ___—\ ,'' ^ Вологодская
Ленинградская * " Калининградская
—♦— 1995 —■— Округ перепись -А— 2002 перепись Рис. 7. Индекс старения.
Карелия 40
г. Санкт-Петербург {. - -Псковская ^
Новгородская Мурманская
Республика Коми
V. Архангельская
Ненецкий автономный
Вологодская
Ленинградская * " Калининградская
—♦— 1995 —■— Округ перепись -А— 2002 перепись
Рис. 8. Демографическая нагрузка за счет пожилых в Северо-Западном федеральном округе. Источник (рис. 3—8): Г.Л. Сафарова, Н.Г. Косолапенко, В.А. Арутюнов. Региональная дифференциация показателей старения населения России. Успехи геронтол. С.-Пб.: ЭСКУЛАП; 2005; вып. 16. 7-13.
пребывания в стационаре существенно больше в сравнении с другими группами населения (см. рис. 9, 10).
В периодическом долговременном стационарном лечении нуждаются около 10,4—12,7% лиц пенсионного возраста. Постоянное пребывание в учреждениях стационарного типа по социально-медицинским показаниям требуется 2,4% пенсионеров.
Экономически более эффективным является помещение пожилых клиентов для долговременного или постоянного пребывания не в больницы, а в дома сестринского ухода. Содержание 1 койки в больнице обходится в среднем в 2—2,5 раза дороже, чем в доме сестринского ухода. В связи с этим необходимо создавать социально-медицинские учреждения различных
типов по интенсивности лечения и ухода для кратко- и долговременного пребывания пожилых и старых людей со сниженным уровнем функциональных возможностей. Пребывание престарелых, хронически больных и инвалидов в обычных стационарах не только не обоснованно с медицинских позиций, но и экономически нерационально, поскольку в основном эти пациенты нуждаются в минимальном объеме лечебных мероприятий и длительном сестринском уходе.
Следует обратить внимание и на решение такого вопроса как, какие потери несет общество в связи с неуплатой налогов трудоспособными гражданами, вынужденными ухаживать за своими больными родственниками дома.
Исследование «Определение социально-экономического портрета родственников пациента,
□ Отделение реанимации
□ Гинекологическое отделение
□ ОЭХ
□ II терапевтическое отделение (ТОП)
□ Детское отделение
Ш Хирургическое отделение Ш Неврологическое отделение Ш Терапевтическое отделение Ш ОВЛ
Ш Гериартрическое отделение 97 10,3 10,5
27,-
14,2 14,5
30
Ф г>г
>3 25 -
0
^
СО
1
| 20
СО со _о \о ш
& 15
<5
0
1 10
си §
о. 5
о 5 0
Рис. 9. Средняя длительность пребывания.
100
90
80
70
§5 60 о
Еб 50
С! О
\о
о 40
4,8 5,9 П
2,6
30 20 10 0
Гериартрическое отделение II терапевтическое отделение (ТОП) ОВЛ
Терапевтическое отделение Детское отделение Неврологическое отделение Хирургическое отделение ОЭХ
Гинекологическое отделение Отделение реанимации
95,6
ЖП
йЫт
_18,6 20 ЩШШ
13,3 15,3 15,51-1
Рис. 10. Оборот койки в отделениях стационара ГУ СМЦ им. Н. А. Семашко в 2005 г.
страдающего деменцией, и расчет эффективности развития системы геронтопсихиатрических отделений», проведенное в июле 2001 г. на базе отделения геронтопсихиатрии Санкт-Петербургского городского гериатрического медико-социального центра [1], демонстрирует нам следующую интересную картину. Средний возраст клиентов, которые проходят курс лечения и реабилитации в отделении геронтопсихиатрии, составляет 81,1 года. Средний возраст родственников, ухаживающих за больными, составляет 52,6 года, то есть это люди предпенсионного возраста. В то же время это люди, имеющие высокие квалификационные навыки, а следовательно, высокий производственный потенциал. Потери в доходе для семьи, если такой человек не работает, составляют в среднем 1300 руб. (минимально — 400 руб., максимально — 8000 руб.). В среднем государство недополучает от этих граждан по ЕСН и налогу на доходы с физических лиц ежемесячно с 1 неработающего человека 634,4 руб. В свою очередь государство выплачивает пожилым людям пенсию, предоставляет льготы на проезд в транспорте, по оплате коммунальных платежей, на лекарственное обеспечение и др.
Один день пребывания такого пожилого человека в домашних условиях с использованием амбулаторной медицинской помощи и скорой помощи, ресурса трудоспособных родственников и льгот государства обходится государству в 85,19 руб. За календарный год эти затраты соответственно составляют 31094,35 руб.
Стоимость 1 дня пребывания такого пациента, требующего постоянного ухода, в отделении геронтопсихиатрии, рассчитанная по затратному методу, составила 184,44 руб.
Затраты государства за год с учетом лечения пациента в стационаре в течение 42 дней (2 раза в год), льгот, предоставленных государством, выплаты пенсий и отрыва родственников от производства в связи с потребностью в уходе, составляет 35 262,85 руб.
На первый взгляд уход с применением стационарных геронтотехнологий обходится дороже, но при условии, что родственники больных выходят на работу, затраты государства снижаются, так как осуществляются налоговые платежи, которые составили на момент расчетов 7456,04 руб. в год на 1 человека. Кроме того,
клиент получает квалифицированную помощь специально обученного персонала.
Следовательно, 35262,85 — 7456,04 = = 27806,81 руб. в год обходится государству содержание клиента с частичной или полной потерей способности к передвижению и к самообслуживанию при использовании современных методов реабилитации в условиях отделения геронтопсихиатрии. Экономия бюджетных средств при условии реабилитации и лечения пациента в стационаре составляет 3287,54 руб. в год — это получение государством налогов с 1 трудоспособного человека, который вынужден, имея больного родственника, заниматься проблемами социально-медицинского ухода.
Но помимо этого, трудоспособные граждане вносят свой вклад в общественное производство, появляется дополнительный доход в семье, улучшается психологический климат, пожилые и старые люди получают квалифицированную помощь специалистов и медицинских сестер, а город — дополнительный трудовой резерв.
Проведенные расчеты были весьма усреднены, невелики по объему и охватили не весь спектр затрат государства на престарелого клиента социально-медицинского учреждения, но даже они подтверждают экономическую обоснованность и закономерность развития сети домов сестринского ухода, предоставляющих социально-медицинское обслуживание. Все расчеты приведены в ценах 2001 г. [1].
Механизм предоставления
социально-медицинских услуг в рамках адаптированной модели — государственный (муниципальный) социальный заказ
Под государственным (муниципальным) социальным заказом (в рамках модели) понимается совокупность размещаемых на конкурсной основе договоров между государственным (муниципальным) заказчиком и поставщиком, по условиям которых заказчик обязуется оплачивать социальные и медицинские виды услуг, оказываемые поставщиком населению на бесплатной или частично оплачиваемой для потребителей этих услуг основе.
Данный вид финансового обеспечения предполагает выделение средств по конкурсу на предоставление определенного вида и объема услуг, указанного в государственном (муниципальном)
контракте, и контролируемого по результату их оказания.
Принципиальным отличием государственного (муниципального) социального заказа является размещение задания на поставку социально-медицинских услуг не на принудительной, а на договорной основе. При этом договор должен заключаться по результатам конкурса, т. е. в условиях конкуренции за доступ к бюджетным ресурсам между государственными (муниципальными) и частными организациями, оказывающими однородные услуги.
В нашем случае муниципальный социальный заказ — это результат развития партнерских отношений бизнеса, общественных организаций и власти.
В отличие от традиционной системы социально-медицинского обслуживания технология заказа осуществляется по принципу покупки услуг. В качестве предмета заказа выступает формируемое заказчиком техническое задание на социально-медицинское обслуживание, которое включает в себя конкретные параметры, ожидаемые результаты (положительные изменения у целевой группы получателей услуг) и максимальную стоимость оказания услуг. Ответственность поставщика за соблюдение требуемых параметров технического задания и достижение результатов обеспечивается договорной основой отношений заказчика и поставщика. Четкий предмет заказа создает возможность демонополизации рынка социально-медицинских услуг — заказ на выполнение технического задания может быть размещен на конкурсной основе и выдан наилучшему поставщику услуг, включая общественные некоммерческие организации или частных подрядчиков, что повышает качество услуг и оптимизирует бюджетные затраты. Кроме того, наличие четкого технического задания позволяет заказчику проводить полноценный мониторинг предоставленных услуг, а также последующую оценку их результата и эффективности. Особенностью мониторинга выполнения заказа является то, что внимание должно обращаться на содержательные моменты оказания услуг (соблюдение качественно-количественных параметров технического задания) и достижение результатов предоставления услуг, а не на процессные характеристики деятельности исполнителя, в частности постатейное расходование исполнителем финансовых средств, об-
Таблица 2
Аргументы в пользу социального заказа
АРГУМЕНТЫ ПЕРВОГО ПОРЯДКА
Формирование активной социаль- Укрепление но-медицинской политики, сниже- демократических ние социальной напряженности институтов власти
АРГУМЕНТЫ ВТОРОГО ПОРЯДКА
1. Определение и устранение болевых точек в социально-медицинской сфере
2. Повышение адресности социально-медицинской политики
3. Создание новых рабочих мест в медико-социальной сфере
4. Улучшение структуры рынка труда за счет увеличения доли рабочих мест в медико-социальной сфере
5. Повышение качества оказываемых услуг
6. Рост оперативности решения проблем социально-медицинской сферы
7. Вовлечение граждан в решение социально-медицинских проблем
8. Упрочение авторитета власти
1. Оптимизация структуры админист-ративно-территори-ального управления
2. Повышение эффективности использования бюджетных средств
3. Прямая экономия бюджетных средств, направляемых в социальный сектор и в сектор здравоохранения
4. Улучшение качества контроля за расходованием бюджетных средств
щий объем которых определен договором. Другими словами, вопрос мониторинга заключается не в том, как исполнитель тратит деньги, а в том, делает ли он то, что на эти деньги было ему заказано.
В табл. 2 представлены аргументы в пользу социального заказа.
Государственный (муниципальный) заказ однозначно дает возможность экономить бюджетные средства, что доказывает в том числе и финская практика.
Метод оплаты согласованного объема
стационарной социально-медицинской помощи
Исходя из содержания Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006— 2008 гг.), утвержденной распоряжением Правительства РФ от 19 января 2006 г. № 38-р, особое внимание Правительства Российской Федерации в среднесрочной перспективе будет уделено реализации приоритетных национальных проектов в сфере здравоохранения, а также разработке мер, направленных на повышение эффективности программ в области социальной политики и совершенствовании механизмов предоставления социальной помощи.
В системе здравоохранения и социальной защиты населения существуют следующие серьезные экономические проблемы, связанные с оказанием долговременного стационарного социально-медицинского обслуживания пожилым гражданам:
1. ограниченность государственных гарантий оказания бесплатной социально-медицинской помощи, несбалансированность их с финансовыми ресурсами;
2. увеличение платы за оказание социально-медицинской помощи в неконтролируемых формах;
3. снижение доступности социально-медицинской помощи;
4. отсутствие существенного влияния сложившейся системы обязательного медицинского страхования на эффективность использования ресурсов здравоохранения;
5. постоянное повышение стоимости долговременного пребывания в стационарах;
6. неэффективное использование ресурсов в системе здравоохранения и социальной защиты населения;
7. слабое развитие сети комплексных специализированных социально-медицинских учреждений.
По мнению экспертов, решению данных проблем могут способствовать следующие мероприятия: перенесение части финансовой ответственности в негосударственный сектор; сокращение части излишних мощностей больниц, их использование для оказания социально-медицинской помощи; преобразование значительной части медицинских учреждений в новые организационно-правовые формы государственных (муниципальных) автономных учреждений, обладающих большей самостоятельностью в использовании ресурсов и получающих эти ресурсы за результаты своей деятельности; обеспечение перехода от принципа содержания медицинских учреждений к принципу оплаты конкретных объемов оказания медицинской помощи; повышение качества и доступности государственных социальных услуг требует создания новых моделей управления социальной инфраструктурой; проведение работ по формированию рынка социальных услуг с равными возможностями для их поставщиков, представляющих государственные и негосударственные социальные службы, создание новых организационно-правовых форм
учреждений социального обслуживания; отказ от сметного финансирования государственных социальных служб, требующего определения фактической стоимости каждой социальной услуги и перехода на оказание социальных услуг на основе государственного заказа, а также их полной или частичной оплаты гражданами, имеющими достаточный уровень дохода.
На современном этапе в России применяются следующие основные методы оплаты стационарной социально-медицинской помощи: по смете доходов и расходов (сметное финансирование), отдельных услуг, по количеству койко-дней, по числу обслуженных клиентов, согласованных объемов социально-медицинской помощи (глобальный бюджет) [6].
В связи с тем, что мы рассматриваем возможные пути адаптации финской модели долговременного стационарного социально-медицинского ухода за пожилыми людьми со сниженным уровнем функциональных возможностей в современных социально-экономических условиях в России, в основу концепции ложится метод оплаты согласованных объемов стационарной социально-медицинской помощи.
Этот метод имеет еще одно, часто используемое название — метод глобального бюджета. Его суть состоит в том, что финансируется предварительно согласованный объем медицинской помощи, но в отличие от сметного финансирования средства выделяются стационару без разбивки по статьям расходов, а общая сумма не зависит от его мощности. Финансирующая сторона согласовывает со стационаром количество клиентов по каждому профильному отделению, которое он обязуется обслужить в течение года, и общий размер выделяемых ему финансовых средств. Получив средства, стационар далее самостоятельно определяет направления их расходования. В случае если было обслужено меньшее количество клиентов, чем планировалось, недовыполненные объемы все равно оплачиваются либо полностью, либо с уменьшающим коэффициентом (например, 75% тарифа). Если обслужено большее количество клиентов, то это превышение либо вообще не оплачивается, либо возмещается по уменьшенному тарифу.
Главные преимущества этого метода состоят в том, что с помощью планирования объемов оказания помощи можно оптимизировать структуру загрузки стационара и поток клиентов.
Рассматриваемый метод оплаты дает учреждениям право свободно распоряжаться поступившими средствами и оставлять себе полученную экономию. Он создает наиболее сильные стимулы к эффективному использованию имеющегося ресурсного потенциала.
Структура финансирования адаптированной модели долговременного социально-медицинского ухода за пожилыми людьми включает в себя также участие населения в оплате услуг. Практически все суммы, доплачиваемые клиентами, должны быть ограничены установленным максимально допустимым размером. Это защитит лица с длительным пребыванием в учреждении от чрезмерных расходов. Лица с низким доходом несут меньшие обязательства по соучастию в расходах или полностью освобождены от них.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В России имеется значительный опыт и потенциал организации различных форм социальной и медицинской помощи пожилым и старым людям.
Было бы идеально, не говоря уж о целесообразности, пересмотреть существующие законодательные акты об охране здоровья и социальном обслуживании граждан пожилого возраста в плане их интеграции по вопросам оказания социально-медицинских услуг (медико-социальной помощи) пожилым людям.
Только при ясном понимании политическими деятелями (в том числе и руководителями соответствующих министерств) всей сложности ситуации, вызванной постарением населения, и связанных с ним проблем в обслуживании пожилых людей, в последующем можно будет заниматься не столько анализом «голых» статистических данных по деятельности геронтологи-ческой службы, сколько анализом показателей качества жизни пожилых людей.
Таким образом, исходя из результатов данной исследовательской работы, можно сделать следующие выводы:
1. Опыт и практика доказывают, что какие бы изменения ни были необходимы в российской системе опеки и медико-социальных услуг для граждан пожилого возраста, они должны быть разработаны внутри России, и прямое за-
имствование западных моделей не сможет заменить оригинальные разработки.
2. Анализ процесса старения населения в региональном разрезе показывает, что, несмотря на общую тенденцию роста показателей старения, субъекты Российской Федерации очень разнообразны, и полная универсализация целей демографической политики и конкретных задач при её осуществлении неоправданна и может в конечном итоге способствовать снижению эффективности проводимых мероприятий. При разработке социальной политики необходим учет изменений возрастной структуры и региональных особенностей старения населения.
3. По мере появления социально-медицинских учреждений для пожилых лиц возникает потребность в управлении сетью учреждений, оказывающих подобного рода услуги. Эта сфера, как и всякая другая, не может развиваться стихийно, она объективно нуждается в управлении, цель которого — все более полное удовлетворение потребностей граждан пожилого возраста.
4. Инструментом реформирования стационарной помощи на региональном уровне может стать Региональная схема реструктуризации сети учреждений здравоохранения. На основе системного подхода выявляются реальные возможности перехода существующей сети лечебно-профилактических учреждений на прогрессивные модели развития — проведение дифференциации больничных учреждений с созданием домов сестринского ухода.
5. Медико-социальная помощь для пожилых с высокой потерей способности к самообслуживанию должна быть составной частью общей системы лечебно-профилактических мероприятий, она должна быть массовой и доступной.
6. В новых экономических условиях при организации социально-медицинского обслуживания пожилых медицина и социальная защита населения столкнулись с неизвестными ранее трудностями. Современные медицинские и социальные учреждения имеют пока небольшой опыт разработки экономических вопросов оказания медико-социальной помощи пожилому контингенту, да и рыночные отношения ещё весьма далеки от желаемого уровня. Этим учреждениям приходится адаптироваться к реальным хозяйственным, социальным и правовым условиям.
7. Ограниченность финансирования социальной защиты и медицины определяет необходи-
мость создания специализированных малозатратных учреждений, интеграции финансовых ресурсов медицинских и социальных служб, поиска дополнительных источников финансирования.
8. Объединение здравоохранения и социальной защиты населения — это возможность для вывода из тени домов престарелых, благотворительных организаций, для создания единых правил игры для всех, лицензирование, аккредитация, обеспечение качества, преемственность медицинской и социальной помощи.
Результаты данной научной работы свидетельствуют о том, что решить проблему роста государственных расходов на содержание престарелых, и особенно пожилых людей с частичной или полной потерей способности к передвижению и самообслуживанию, в стационарной системе возможно, если повышать эффективность и добиваться экономичности медико-социальных услуг за счет активного привлечения негосударственных организаций, развивать конкурсное финансирование в медико-социальной сфере, осуществлять межведомственный подход в решении социальных и медицинских проблем пожилых людей, а следовательно, и членов их семей.
Одной из основных причин, не позволяющих добиться заметных позитивных перемен в создании необходимых условий жизнеобеспечения граждан пожилого возраста, стало отсутствие единой, научно обоснованной концепции государственной социальной политики в отношении граждан старшего поколения. Попытки органов исполнительной власти всех уровней разрешить накопившиеся проблемы в обеспечении социально-медицинскими услугами пожилых людей ограничивались лишь принятием федеральных программ, других нормативных актов, которые
не всегда подкреплялись необходимой организационной работой и финансовой поддержкой.
В последние годы в связи с заметным старением населения и ухудшением состояния здоровья пожилых людей все более востребованными становятся структуры, оказывающие услуги социально-медицинской (медико-социальной) направленности. Но существующие противоречия в правовой базе и практическое отсутствие четкой идеологии по организации деятельности социально-медицинских учреждений в определенной степени оказали отрицательное влияние на темпы развития сети данных учреждений.
Чтобы достойно выйти из сложившейся тупиковой ситуации в сфере социально-медицинского обслуживания пожилого населения, это должны сделать соответствующие федеральные органы безотлагательно, не перекладывая решение проблем на регионы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бондаренко Т.В. Экономические ресурсы общества и развитие гериатрической службы. Тезисы докладов I научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой 17-18 ноября 2005 г. Под ред. В.Н. Анисимова, К.Л. Козлова. СПб; 2005. 14.
2. Возрастно-половой состав и состояние в браке (Итоги Всероссийской переписи населения 2002 г.: В 14 т., Т. 2). М.: ИИЦ Статистика России, 2004.
3. Демографический ежегодник России 2002: Стат. Сб. Госкомстат России. М., 2002.
4. Население России 2002. Десятый ежегодный демографический доклад. Под ред. А. Г. Вишневского. М.: КДУ, 2004.
5. Сафарова Г.Л., Косолапенко Н.Г., Арутюнов В.А. Успехи геронтол. 2005; 16: 7-13.
6. Шакалис Д.А. Международная научно-практическая конференция «Социальная работа на рубеже веков» в Сибири. Вестн. Геронтол. общества РАН. 2001; 4: 2.
7. Facts about Finnish Social Welfare and Health Care 2003. STAKES. 15.
Поступила 05.10.2006
