CC BY
8
Литература
1. Arend S.M., Geluk A., van Meijgaarden K.E. et al. Antigenic Equivalence of Human T-Cell Responses to Mycobacterium tuberculosis-Specific RD1-Encoded Protein Antigens ESAT-6 and Culture Filtrate Protein 10 and to Mixtures of Synthetic Peptides // Infection and Immunity. 2000. V. 68, <6. P. 3314 - 3321.
2. Bothamley G.H. Serological Diagnosis of Tuberculosis // Eur. Respir. J. 1995. Suppl. 8. V. 20. P. 676 - 688.
3. Bozaykut A., Atay E., Sevim H. et al. Effect of BCG vaccine on tuberculin skin tests in 7 - 11-year-old children // Acta Paediatr. 2004. V. 93, <8. P. 1033 - 1035.
4. Dye C., Scheele S., Dolin P. et al. for the WHO Global Surveillance and Monitoring Project. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country // JAMA. 1999. V. 282. P. 677 - 686.
5. Johnson P.D., Stuart R.L., Grayson M.L. et al. Tuberculin-purified protein derivative-, MPT-64-, and ESAT-6-stimulated gamma interferon responses in medical students before and after Mycobacterium bovis BCG vaccination and in patients with tuberculosis // Clin. Diagn. Lab. Immunol. 1999. V. 6. P. 934 - 937.
6. Kaisermann M.C., Sardella I.G., Trajman A. et al. IgA antibody responses to Mycobacterium tuberculosis recombinant MPT-64 and MT-10.3 (Rv3019c) antigens in pleural fluid of patients with tuberculous pleurisy // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2005. V. 9. P. 461 - 466.
7. Kanaujia G.V., Lam P.K., Perry S. et al. Integration of microscopy and serodiagnostic tests to screen for active tuberculosis // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2005. V. 9, <10. P. 1120 - 1126.
8. Li H., Ulstrup J.C., Jonassen T.O. et al. Evidence for absence of
the MPB64 gene in some substrains of Mycobacterium bovis BCG // Infect. Immun. 1993. V. 61. P. 1730 - 1734.
9. Oeitinger T., Andersen A.B. Cloning and B-Cell-Epitope
Mapping of MPT64 from Mycobacterium tuberculosis H37Rv // Infection and Immunity. 1994. V. 62, <5. P. 2058 - 2064.
10. Oettinger T., Holm A., Mtoni I.M. et al. Mapping of the
delayed-type hypersensitivity-inducing epitope of secreted
protein MPT64 from Mycobacterium tuberculosis // Infect. Immun. 1995. V. 63. P. 4613 - 4618.
11. Pottumarthy S., Wells V.C., Morris A.J. A Comparison of Seven Tests for Serological Diagnosis of Tuberculosis // J. Clin. Microbiol. 2000. V. 38, <6. P. 2227 - 2231.
12. Roche P.W., Winter N., Triccas J.A. Expression of Mycobacterium tuberculosis MPT64 in recombinant Mycob. smegmatis: purification, immunogenicity and application to skin tests for tuberculosis // Clin. Exp. Immunol. 1996. V. 103. P. 226 - 232.
13. Singh K.K., Dong Y., Hinds L. et al. Combined use of serum and urinary antibody for diagnosis of tuberculosis // J. Infect. Dis. 2003.V. 188, <3. P. 371 - 377.
14. Wilcke J.T., Jensen B.N., Ravn P. et al. Clinical evaluation of MPT-64 and MPT-59, two proteins secreted from Mycobacterium tuberculosis, for skin test reagents // Tuber. Lung Dis. 1996. V. 77. P. 250 - 256.
15. Yamaguchi R., Matsuo K., Yamazaki A. et al. Cloning and characterization of the gene for immunogenic protein MPB64 of Mycobacterium bovis BCG // Infect. Immun. 1989. V. 57. P. 283 - 288.
Многолетняя динамика выявления маркеров гемоконтактных вирусных инфекции в стационаре скорой медицинской помощи
Н М.А. Годков ГУЗМ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского», Москва
В
нутрибольничные инфекции (ВБИ) являются острой проблемой современного здравоохранения в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности, а также значительным социально-экономическим ущербом, причиняемым ими [3]. В лечебнопрофилактических учреждениях (ЛПУ), особенно стационарного типа, процесс возникновения и распространения ВБИ с разной степенью интенсивности протекает постоянно [4]. При этом риску заражения ВБИ подвергаются не только пациенты ЛПУ. Медицинский персонал - одна из основных групп риска
ВБИ, для которых гепатиты В и С стали профессиональным заболеванием [1]. В этой связи крайне важна информация о частоте заносов в ЛПУ общеклинического профиля гемоконтактных вирусных инфекций (ГВИ) - ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, которые могут быть причиной возникновения и распространения внутрибольничных инфекций.
Целью исследования стал анализ динамики выявления лиц, инфицированных ГВИ, среди пациентов, поступавших в стационар скорой медицинской помощи. Проведена оценка выявляемое™ мар-
[Эпидемиология и Вакиинопрофилактика 24 (29)/2006
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <4 (29)/200б|
ВНУ1РИЬ()ЛШИЧНЫ0 ИНФШ 1ИИ
керов ВИЧ-инфекиии и гепатитов В (ГВ) и С (ГС) в образцах крови пациентов, госпитализированных в Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (НИИСП) и ЛПУ трех территориальных округов Москвы.
Исследования выполняли в лаборатории клинической иммунологии и диагностики СПИДа НИИСП методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью сертифицированных диагностических тест-систем. При тестировании на ВИЧ-инфекцию в сыворотке крови определяли антитела к ВИЧ (HIV-Ab) либо комплексно наличие HIV и HIV-Ab (при обследовании доноров крови, плазмы, органов и тканей); на ГВ - HBsAg; при тестировании на ГС - HCV-антитела (HCV-Ab). При получении положительных результатов на HIV и/или HIV-Ab сыворотку крови направляли для верификации в Московский городской центр борьбы со СПИДом (МГЦ СПИД).
Из НИИСП кровь поступала от пациентов, сотрудников и доноров.
Тестирование сывороток на ВИЧ-инфекцию проводили с 1988 года, на ГВ - с 1990, на ГС - с 1993 года. Всего за восемнадцать лет проведено исследований на ВИЧ-инфекцию - 5 020 721, на ГВ - 2 379 281, ГС - 1 944 218. За этот период выявлено 15 390 HIV-позитивных образцов, 52 299 HBs-позитивных и 112 086 HCV-позитивных образцов крови.
Достоверность получаемых данных, обнаруживаемых тенденций и характеристик кривых выявляемо-сти оценивали с помощью критериев Стьюдента и Фишера [2]. При необходимости с целью исключения влияния случайных и периодических колебаний
фактических данных при выявлении многолетней тендениии выполняли сглаживание временных рядов методом скользящей средней, используя проиедуру фильтраиии с различной шириной осреднения в математической компьютерной системе MATLAB 7,0 (The MathWorks, Inc., U.S.) в пакете Signal Processing.
Частоту встречаемости ГВИ в ЛПУ оиенивали с помощью показателя выявляемости, который определяли как соотношение числа сывороток с наличием маркеров инфекиионных заболеваний на 100 протестированных образиов. При этом предполагали, что среди выявленных образиов были сыворотки крови паииентов как с впервые, так и с ранее установленным диагнозом ГВИ. При таком подходе каждый случай обнаружения ГВИ-позитивной сыворотки рассматривался независимо от возможных предшествовавших эпизодов выявления.
Анализ многолетней динамики выявления лии с ГВИ в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского подтвердил отличия в характере изменений показателя выявляемости для каждой из анализируемых ГВИ: многократный рост числа лии с маркерами ГС сопровождался значительным увеличением доли ВИЧ-позитивных лии и колебаниями уровня выявляемости ГВ. При этом следует отметить волнообразный и схожий по динамике характер тендениий в выявляемости ГВ и ГС (рис. 1). В динамике частоты обнаружения маркеров ГВ и ГС отмечается наличие трех подъемов - в 1994 - 1995, 1999 и 2004 - 2005 годах. За подъемами показателей выявляемости обеих ин-фекиий отмечаются периоды спада. Степень выраженности подъемов и следующих за ними спадов различна.
Рисунок 1.
Выявляемость гемоконтактных вирусных инфекций
Наиболее высокий показатель выявляемосги ГС зарегистрирован в 1999 году, а ГВ - в 1994 году (см. рис. 1).
Для объективности оценки тенденций в частоте выявления ГВ и ГС проведено сравнение результатов исследования двух групп сывороток: поступавших
из НИИСП и из ЛПУ трех административных округов города Москвы (рис. 2, 3). Практически динамика выявляемости ГВ и ГС в НИИСП и ЛПУ схожа (см. рис. 2, 3), несколько выше уровень обнаружения ГС в НИИСП.
Рисунок 2.
Выявляемость заносов гепатита В по результатам тестирования HBsAg
сс
н
о
К
О
сс
Срок наблюдения (годы)
Рисунок 3.
Выявляемость заносов гепатита С по результатам тестирования HCV-Ab
[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 24 (29)/2006
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика <4 (29)/2006І
С целью проверки результатов анализа, а также получения параметров эпидемических процессов ГВ и ГС в НИИСП и ЛПУ города была проведена математическая обработка данных с вычислением критериев Стьюдента и Фишера (табл. 1). Установлено, что средние арифметические выявляемое™ ГВ среди пациентов НИИСП и ЛПУ за 1990 - 2005 годы существенно не различались, в то время как выявляемость ГС имела значительные статистически значимые расхождения. Так, по критерию Стьюдента достоверных различий в уровне средних величин выявляемости ГВ между НИИСП и ЛПУ города нет. Напротив, критерий Стьюдента, рассчитанный для динамики ГС в НИИСП и ЛПУ, значительно выше критического показателя. Это означает, что по частоте определения ГВ НИИСП сопоставим с ЛПУ города, а по ГС - отличается в значительной степени. Последнее, по всей видимости, обусловлено контингентами больных, поступающих в НИИСП.
По критерию Фишера, позволяющему оценить степень варьирования выборок, динамики частоты заносов вирусных гепатитов в НИИСП и ЛПУ города схожи. Иными словами, периоды подъема и спада выявляемости гепатитов В и С в НИИСП и ЛПУ Москвы совпадают с высокой достоверностью и являются, по сути, отражением единого эпидемического процесса, протекающего в городе.
Следует, однако, отметить, что если уровень выявляемости ГВ в НИИСП аналогичен таковому в ЛПУ города, то обнаружение маркеров ГС значительно превышает средний уровень выявляемости в ЛПУ города, что может быть обусловлено особенностями контингентов больных, поступающих на лечение в НИИСП.
Ввиду высокой социальной значимости ВИЧ-инфекции и особого эпидемиологического риска, складывающегося в условиях стационара скорой медицинской помощи, нами проведен детальный анализ выявляемости этого заболевания. При графическом анализе данных (рис. 4) выделены четыре стадии в динамике заносов ВИЧ-инфекции:
• спорадической выявляемости, или стадия 0
(1988 - 1995 гг.);
• низкого уровня выявляемости, или стадия 1
(1996 - 1998 гг.);
• быстрого роста, или стадия 2 (1999 - 2000 гг.);
• высокого уровня выявляемости, или стадия 3
(2001 - 2005 гг.).
Динамика показателей выявляемости ВИЧ-инфекции в НИИСП и ЛПУ города была аналогичной, а частота выявляемости ВИЧ-инфекции по стадиям имела значимые различия (табл. 2).
Так, стадия 0 характеризуется крайне низким абсолютным количеством ВИЧ-позитивных сывороток. Среднемесячное число выявленных ВИЧ-позитивных образцов среди сывороток, доставленных из ЛПУ, составило 1,77, а из НИИСП - лишь 0,25 случая. При этом в первые пять из девяти лет (1988 - 1996 гг.) наблюдений отсутствовали случаи выявления ВИЧ-по-зитивных сывороток в НИИСП. Зарегистрированы крайне низкие значения показателя выявляемости для обеих групп данных (не более 0,01%). При столь малом числе наблюдений установить особенности в динамике заносов ВИЧ-инфекции в ЛПУ не представляется возможным. Именно поэтому данная стадия была названа стадией 0, или стадией спорадической выявляемости. В стадиях 1 и 2 зарегистрирован значительный рост общего числа выявленных ВИЧ-пози-тивных сывороток: в НИИСП - с 49 до 511, а в ЛПУ - с 377 до 3615; среднемесячный показатель выявляемости в обеих группах колебался в пределах 0,1 - 1,0%. Однако, несмотря на значительный объем полученных данных, детальная оценка динамики выявляемости на основании среднегодовых показателей не позволяет определить точные границы этапов заносов ВИЧ-инфекции в ЛПУ города.
Для углубленной оценки был проведен анализ помесячной выявляемости ВИЧ-позитивных сывороток с 1996 по 2005 год. Расчет характеристик динамики обнаружения ВИЧ-позитивных сывороток на спорадической стадии (1988 - 1995 гг.) не проводился ввиду их отсутствия в отдельные месяцы. Для снижения влияния случайных изменений ежемесячных колебаний показателей выявляемости провели сглаживание рядов данных методом скользящей средней с шагом в три месяца.
За начало стадии 1 приняли январь 1996 года. Переход динамического ряда из стадии 1 в стадию 2 характеризовался существенным прогрессивным
Таблица 1.
Сравнительные характеристики динамик выявляемости заносов вирусных гепатитов В и С в НИИСП и ЛПУ города
Характеристики Гепатит В Гепатит С
НИИСП ЛПУ НИИСП ЛПУ
Сроки наблюдений 1990 - 2005 гг. 1993 - 2005 гг. 1996 - 2005 гг.
Средняя арифметическая (М) 1,94 2,19 7,55 5,0
Среднее квадратическое отклонение 0,51 0,68 0,64 0,43
Стандартная ошибка (т) 0,13 0,18 0,23 0,15
Дисперсия 0,26 0,46 0,41 0,18
Критерий Стьюдента (1:) 1,13 (2,04)* при Р = 95% 9,29 (3,5)* при Р = 99%
Критерий Фишера ^) 1,77 (2,01)* 2,27 (3,44)*
* В скобках представлены соответствующие критические значения
Рисунок 4.
Выявляемость заносов ВИЧ-инфекции в НИИСП и ЛПУ города
Таблица 2.
Характеристика стадий развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции
Стадия Календарный срок (годы) Территория риска Обследовано сывороток Выявлено ВИЧ-положит. сывороток (абс.) Выявлено ВИЧ-положит. сывороток в среднем за месяц (абс.) Средняя выявляемость на стадии (%)
0 1988 - 1996 НИИСП 155 019 12 0,25* 0,01*
ЛПУ 1 683 315 190 1,77 0,01
1 1997 - 1998 НИИСП 47 955 49 2,04 0,1
ЛПУ 598 156 377 15,7 0,06
2 1999 - 2000 НИИСП 51 339 511 21,3 1,0
ЛПУ 607 063 3615 150,6 0,6
3 2001 - 2005 НИИСП 148 883 1588 26,5 0,91
ЛПУ 1 642 179 9048 150,8 0,59
* Рассчитано только на годы, в течение которых выявлялись ВИЧ-положительные сыворотки
увеличением значений ежемесячной выявляемости. С учетом этого за начало стадии 2 приняли месяц, в котором величина ежемесячной выявляемости превышала средний уровень стадии 1, и последующие значения ежемесячной выявляемости в динамическом ряду продолжали неуклонно возрастать. Средний уровень выявляемости стадии 1 оценивали по величине средней арифметической для значений ежемесячной выявляемости за 24 месяца 1996 - 1997 годов, которая составила для НИИСП 0,0523 ± 0,0093%, а для ЛПУ - 0,06035 ± 0,0055%.
Таким образом было определено, что стадия 2 для НИИСП началась в апреле, а для ЛПУ - в мае
1998 года. Различие между обследованными группами по сроку начала нарастания доли ВИЧ-инфицированных сывороток составляет один месяц, что,
учитывая месячный интервал группировки исходных данных, не является статистически значимым.
Аналогичным образом был определен срок начала стадии 3. Среднее арифметическое значение выявляемости на стадии 3 составило для НИИСП 0,84 ± 0,0061%, а для ЛПУ - 0,605 ± 0,0018%. При этом окончание стадии 2 как для НИИСП, так и для ЛПУ пришлось на июнь 1999 года. Эти данные обосновывают принятие за начало стадии 3 июля
1999 года.
Сравнение временных границ стадии 2 ежемесячной выявляемости ВИЧ-инфицированных сывороток демонстрирует высокую синхронность начала и окончания зарегистрированного нарастания частоты выявления ВИЧ-инфекции у пациентов НИИСП и ЛПУ города, что говорит о достоверности получае-
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 24 (29)/2006
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <4 (29)/2006І
ИГГЛ-ЛОВАЯИР
мых данных и высокой чувствительности используемых аналитических методов.
Суммируя представленные данные, можно констатировать, что в НИИСП и ЛПУ выявлена единая динамика частоты заносов гемоконтактных вирусных инфекций (ГВ и ГС, ВИЧ-инфекции). Этот факт определяется эпидемиологической ситуацией по заболеваемости этими инфекциями в городе Москве, а также наличием огромного числа носителей, особенно вирусного гепатита С. Меньшая частота заносов ГВ по сравнению с ГС и ВИЧ-инфекцией связана со снижением заболеваемости данной инфекцией в Москве в результате активного внедрения специфической иммунизации против гепатита В. К сожалению, вакцины против гепатита С и ВИЧ-инфекции на сегодняшний день не разработаны.
Мониторинг частоты заносов гемоконтактных вирусных инфекций в НИИСП имеет важное эпидемиологическое значение для своевременной и целе-
направленной организации профилактических и противоэпидемических мероприятий на уровне учреждения с целью предотвращения возникновения и распространения внутрибольничных вспышек данных инфекционных заболеваний.
Литература
1. Акимкин В.Г. Эпидемиология и профилактика внутрибольничного инфицирования медицинского персонала вирусами гепатитов В и С // ЖМЭИ. 2005. <1. С. 21 - 25.
2. Савилов Е.Д., Мамонтова Л.М., Астафьев В.А., Жданова С.Н. Применение статистических методов в эпидемиологическом анализе. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. С. 109.
3. Семина Н.А., Ковалева Е.П., Галкин В.В. // Внутрибольничные инфекции: Материалы секции по внутрибольничным инфекциям Съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2002. С. 73 - 80.
4. Храпунова И.А. Риск возникновения внутрибольничных инфекций у медицинских работников многопрофильной больницы // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2003. <4. С. 18 - 23.
Оценка состояния иммунной системы сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы
А.С. Корначев1, Ю.В. Дмитриенко2, Е.В. Кашуба3, Н.А. Семина4
1 ФГУН «Тюменский НИИ краевой инфекционной патологии» Роспотребнадзора
2 ТУ Роспотребнадзора по Тюменской области
3 ГЛПУ ТО «Тюменский областной центр охраны материнства и детства»
4 ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва
В
статье «Анализ причин высокой активности эпидемического процесса туберкулеза среди сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы» [1] были представлены первые результаты анализа причин, определивших высокую активность эпидемического процесса туберкулеза среди сотрудников Тюменского областного бюро судебно-медицинской экспертизы (ТОБСМЭ).
Целью настоящего исследования явилась оценка состояния иммунной системы сотрудников ТОБСМЭ с учетом наличия у них туберкулеза, а также степени контакта с патогенными биологическими агентами.
Материалы и методы
Иммунологическое обследование персонала проведено совместно с лабораторией клинической иммунологии Тюменского областного центра охраны материнства и детства. Исследованием охвачено 127 сотрудников (из 154 работающих), из них 24 больны туберкулезом в настоящее время (состоят под наблюдением фтизиатров по поводу активного туберкулеза легких) или перенесли заболевание (в 2002 - 2003 гг.) и 103 здоровы, туберкулезом не болели.
В ходе исследования с помощью проточной лазерной цитофлюорометрии, спектрофотометрии
