CC BY
179
НАУЧНЫЕ
ПУБЛИКАЦИИ
L_
диагностика, современные методы лечения
Аннотация. Представлены современная характеристика, классификации (по МКБ-10 и FIGO 2009), клинические проявления, методы диагностики, а также способы консервативного и хирургического лечения (по показаниям) одного из самых распространенных гинекологических заболеваний - миомы матки. Указывается, что ввиду возрастающих тенденций к развитию этой патологии у молодых нерожавших женщин требуется широкое внедрение в медицинскую практику новых диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, чтобы снизить прогрессирование опухолевого процесса, повысить фертильность и предупредить невынашивание беременности.
Ключевые слова: миома матки, доброкачественная опухоль, классификация, гиперплазия, фертильность, беременность.
Людмила Можейко,
заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Белорусского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор
Миома (фибро- или лейо-миома) - наиболее распространенная доброкачественная опухоль матки, которую диагностируют у 30-35% женщин в репродуктивном возрасте и у 70% - в возрасте 50 лет и старше. Клинические проявления заболевания (маточные кровотечения, анемия, болевой синдром) становятся частой причиной нетрудоспособности и снижения качества жизни.
В настоящее время миому матки рассматривают как монокло-нальную капсулированную опухоль, происходящую из гладко-мышечных клеток в результате гипертрофии и гиперплазии поврежденного миометрия. При этом наблюдается изменение уровня эстрогеновых и прогестероно-вых рецепторов. Пусковым фактором развития патологии могут быть внутриматочные вмешательства и/или перенесенные инфекции половых органов.
В связи с особенностями гормональной рецепции в миоматозных узлах миома матки может возникнуть и увеличиваться при нормальных показателях половых гормонов в крови. При локальном кровотоке в зоне роста узлов нарушается
соотношение эстрадиола и прогестерона, наблюдается абсолютная гиперэстрогения. Эстрадиол индуцирует продукцию прогесте-роновых рецепторов посредством эстрогеновых рецепторов-а. Именно прогестерон и прогестероновые рецепторы питают опухоль, способствуют увеличению клеточной пролиферации и формированию внеклеточной матрицы, которые индуцируют продукцию факторов роста и их рецепторов.
В зависимости от морфогисто-логических особенностей миома матки делится на простую и про-лиферирующую. Простая представляет собой неактивную, медленно увеличивающуюся доброкачественную опухоль с преобладанием соединительнотканных
0 На ножке внутриполостная
Субмукозная 1 Занимающая полость матки < 50%
2 Занимающая полость матки > 50%
3 Интрамуральная, касающаяся эндометрия
4 Интрамуральная
5 Субсерозная < 50% интрамуральной
Другие 6 Субсерозная > 50% интрамуральной
7 Субсерозная на ножке или на широком основании
8 Другие (шеечная, паразитарная - может подрастать к кишечнику, сальнику; интралигаментарная - располагающаяся в широкой связке матки)
Смешанная лейомиома 2-5 Субмукозная и субсерозная, когда менее половины узла находится в полости матки и в брюшной полости
Рис. 1. Варианты расположения миоматозных узлов
Таблица. Классификафия миомы матки (FIGO, 2009)
компонентов, фенотипической трансформацией миоцитов, со снижением кровотока в миоматозных узлах и миометрии. Пролиферирующая миома матки - активная, быстрорастущая, чаще множественная доброкачественная опухоль, которая сопровождается пролиферативны-ми изменениями в эндометрии и опухолевидными образованиями яичников.
В созревшем растущем узле миомы наблюдается гиперплазия с постоянной дифференцировкой новых гладких мышечных клеток; в парацентральных участках - выраженная клеточная гипертрофия гладких мышечных клеток, объединенных в пучки; в центральной
зоне - перманентная гибель миоцитов. В стадии регресса опухоли блокируются процессы клеточной гиперплазии и гипертрофии и усиливается гибель миоцитов. Морфофункциональное состояние структурных компонентов миоматозного узла во всех стадиях его существования определяется особенностями локального гормонального гомеостаза матки. На этом факте основывается лечение.
Доказана наследственная предрасположенность к развитию доброкачественной опухоли матки. К группе высокого риска относят женщин нерожавших, с нарушением жирового обмена, неблагоприятным семейным анамнезом.
Как правило, рост миомы наблюдается во время беременности, а регресс - в постменопаузе.
Классификация_
Макроскопически миома представляет собой плотную (фибромиома) или мягковатой консистенции (лейомиома) опухоль. Классификация МКБ-10:
■ D25. Лейомиома матки.
■ D25.0. Подслизистая лейомиома матки.
■ D25.1. Интрамуральная лейомиома матки.
■ D25.2. Субсерозная лейомиома матки.
■ D25.9. Лейомиома матки неуточненная.
Различают миомы множественные и одиночные.
В 2009 г. международной группой экспертов FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) предложена классификация расположения миоматозных узлов, принятая в большинстве европейских стран, США, Канаде, России (таблица, рис. 1).
Клиническая картина_
Лейомиома матки может проявляться аномальными маточными кровотечениями, болью в нижних отделах живота и пояснице; возможен сбой функций смежных органов. Нередко отмечаются дисменорея и диспареу-ния. Острая боль обычно возникает при перекруте ножки миомы или нарушении ее кровоснабжения. Миома матки может быть непосредственной причиной бесплодия: препятствуют имплантации оплодотворенной яйцеклетки сдавление и непроходимость маточных труб или деформация полости матки субмукозным узлом.
При небольших размерах опухоли протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при гинекологическом осмотре или УЗИ.
Характерные симптомы миомы матки:
■ расстройства менструальной функции;
■ определяется сдавление соседних органов;
■ учащение мочеиспускания вследствие сдавления мочевого пузыря;
■ изредка, при больших размерах миоматозных узлов, сдавление мочевого пузыря, мочеточников, сигмовидной или прямой кишки вызывает задержку мочеиспускания, запоры и механическую кишечную непроходимость;
■ возможно «рождение» миома-тозного узла субмукозной миомы на ножке через канал шейки матки, что сопровождается схваткообразной болью и кровотечением.
Самый распространенный клинический признак (и показание для хирургического лечения) -обильное маточное кровотечение.
Диагностика_
Развитие опухоли от «зачатка роста» и микроскопического узелка без признаков клеточной диф-ференцировки до макроскопического узла, определяемого при бимануальном исследовании или с помощью УЗИ, занимает в среднем 5 лет. Клинические проявления обычно возникают к 30-35 годам, когда у женщин накапливаются соматические, гинекологические болезни и нейроэндо-кринные нарушения, которые вызывают соматическую мутацию клеток в органах репродуктивной системы. С увеличением узлов накапливаются неблагоприятные
факторы, вызывающие опухолевую прогрессию: стрессы и имму-нореактивность, отсутствие родов и лактации к 30 годам, аномальные маточные кровотечения, неадекватная контрацепция и аборты, воспалительные заболевания матки и придатков, опухолевые образования яичников. В 44-45 лет у таких женщин отмечается самая высокая частота оперативных вмешательств ввиду быстрого роста миомы матки, ее больших размеров, сочетания с патологией эндометрия и яичников. В преме-нопаузальном периоде усиленному росту миоматозных узлов способствуют гормональная дисфункция яичников, ранний климакс или замедленный переход к менопаузе (55 лет и старше).
Ультразвуковое исследование с помощью трансабдоминального и трансвагинального датчиков -основной метод первичной диагностики миомы матки. Его также широко используют для контроля развития опухолевого процесса в динамике и оценки эффективности различных видов терапии. При межмышечно-подслизистом расположении узла структура эндометрия четкая; при подслизи-стой локализации узел полностью располагается в полости матки.
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) наряду с эхо-графической картиной структуры исследуемого объекта визуализирует качественные и количественные параметры его кровотока и позволяет предположить ги-стотип. В подавляющем большинстве случаев немозаичный кровоток регистрируют по периферии и в 1/3 - внутри новообразования. При пролиферирующих миоматозных узлах тип кровотока диффузный или смешанный. Скорость кровотока (Ушах) в простой
и пролиферирующей миоме невысока и находится в диапазоне от 0,12 до 0,25 см3/с, индекс резистентности (М) составляет 0,580,69 и 0,50-0,56 соответственно. Высокая скорость артериального мозаичного кровотока (более 0,40 см3/с) в совокупности с низкими показателями индекса резистентности (менее 0,40) позволяет заподозрить саркому матки.
Традиционные рентгенологические исследования используют редко, гистеросальпингографию выполняют преимущественно для диагностики трубного бесплодия.
Мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ или КТ) показывает состояние и взаимоотношение органов малого таза, костных структур и сосудов, наличие кровотечений в остром периоде; помогает внедрять в гинекологию интервенционные технологии.
При спиральной компьютерной томографии с контрастным внутривенным усилением миома матки определяется в виде четко очерченного мягкотканного образования однородной структуры плотностью 40-60 Ни, вызывающего деформацию и/или выпячивание за пределы наружного контура матки или деформирующего ее полость. Также видно состояние кровеносной системы в области малого таза, что очень важно для выявления основного питающего сосуда при планировании органосохраняющего метода - эмболизации маточных сосудов. Множественная миома представляет собой единый овальный гомогенный мягкоткан-ный конгломерат с ровными четкими контурами. При больших миомах можно увидеть сдавление и деформацию мочевого пузыря, мочеточников. О развитии дегенеративно-некротических
изменений свидетельствует неоднородная структура опухоли, с зонами пониженной плотности вследствие нарушения кровоснабжения. При субмукозных миомах в центре матки определяется мяг-котканное образование, повторяющее конфигурацию полости матки. Контуры его ровные, четкие, окружены гиподенсивным ободком эндометрия, оттесненным узлом. В паренхиматозной фазе контрастирования миоматоз-ные узлы четко выделяются на фоне окружающего миометрия. Нередко в них видны единичные или массивные участки - кальцинаты.
На MP-томограммах миома имеет четкие границы, ровные или слегка бугристые контуры. Узлы в I фазе менструального цикла отличаются низкой интенсивностью MP-сигнала на Т2ВИ, близкой к таковому от скелетных мышц. Реже встречается сигнал средней интенсивности, изоинтенсивный миометрию за счет выраженного содержания коллагена и особенностей кровоснабжения. Для небольших узлов, с минимальным диаметром около 0,3-0,4 см, более характерна однородная структура. Их следует отличать от маточных сосудов, попавших в срез томографа, которые в поперечном сечении бывают похожи на узелки, но они более мелкие. Новообразования могут видоизменяться не только за счет резкого нарушения кровотока при менструации, но и из-за происходящих в них дегенеративных процессов. Возможны кистоз-ная трансформация, кровоизлияния, что более свойственно для крупных узлов с гетерогенной структурой.
В целом при МРТ органов малого таза независимо от фазы цикла можно выявить пять типов миоматозных узлов:
■ с однородным гипоинтенсив-ным MP-сигналом, аналогичным скелетным мышцам;
■ неоднородной преимущественно гипоинтенсивной структурой, но с участками гиперинтенсивных включений из-за дегенерации с формированием отека и гиалиноза;
■ изоинтенсивным MP-сигна-лом, аналогичным ткани миометрия, за счет малого содержания коллагена;
■ высоким MP-сигналом вследствие кистозной дегенерации;
■ варьирующим MP-сигналом на Т2ВИ и высоким, с различной степенью интенсивности на Т1ВИ при дегенеративных изменениях с кровоизлиянием. Миомы с дегенеративными
изменениями (гиалиновые, ки-стозные) имеют характерный пятнистый или гомогенный вид с неоднородным сигналом. При кальцификации образование дает равномерно высокую интенсивность сигнала, четко очерчено кольцом низкой интенсивности от окружающего миометрия.
Лечение
Множественность вариантов клинического течения миомы матки, возрастной диапазон от раннего репродуктивного до постме-нопаузального, частое сочетание с другой гинекологической патологией предусматривает индивидуальный выбор лечебной тактики с полноценным консультированием пациенток. В настоящее время существует два метода лечения этого заболевания - консервативный и оперативный.
Консервативная терапия, проводимая в репродуктивном возрасте сразу после выявления миоматозных узлов небольших
и средних размеров, позволяет приостановить дальнейший рост опухоли, сохранить фертильность, предупредить выполнение гистерэктомии в будущем. Показания:
■ молодой возраст пациентки;
■ небольшие размеры миоматоз-но измененной матки;
■ межмышечное расположение миоматозных узлов;
■ относительно медленный их рост;
■ отсутствие деформации полости матки.
Основа консервативного лечения - соблюдение здорового образа жизни (режим сна, рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек, контроль за массой тела), нормализация менструальной функции, профилактика воспалительных заболеваний половых органов, своевременная коррекция системных нарушений.
Неспецифическая терапия: ви-таминно-растительные препараты (циклодинон внутрь по 1 таблетке 1-2 раза в день, фумарат железа в сочетании с фолиевой кислотой (ферретаб комп.) внутрь по 1 капсуле 2 раза в день, ацеклофенак внутрь по 1 таблетке 2 раза в день).
Гормональные препараты: ге-стагены по схеме с 14-го по 25-й день или с 5-го по 25-й день менструального цикла (норколут внутрь 10 мг в день, дезогестрел внутрь 75-150 мкг в день, утроже-стан 100-200 мг интравагинально 10-14 дней).
Агонисты ГнРГ: диферелин 3,6 мг внутримышечно каждые 28 дней в течение 3-6 месяцев. Для профилактики побочного действия (приливы, депрессии, снижение либидо и минеральной плотности костной ткани) показаны фитоэстрогены
(климадинон уно внутрь 1-2 раза в сутки). Агонисты ГнРГ вызывают десенситизацию гипофиза с последующей блокадой секреции гонадотропинов и, соответственно, половых стероидов, обратимые после их отмены. Вариабельность ответа отдельных миоматозных узлов на такое лечение связана со степенью гиалиниза-ции и дегенеративных изменений в опухоли, потерей чувствительности к антиэстрогенным воздействиям и изначальным объемом матки (эффект оценивается через 4 недели после первой инъекции).
Современные данные о патогенетических механизмах роста миомы матки как прогестерон-зависимой патологии обосновали применение селективных модуляторов прогестерона (СМРП). Улипристала ацетат (Эсмия) - селективный модулятор прогесте-роновых рецепторов, обладает смешанными агонистическими/ антагонистическими свойствами, оказывает антипролифера-тивный и антифиброзный эффекты, индуцирует апоптоз в клетках миоматозного узла, не влияя на здоровый миометрий. Избирательно блокируя влияние прогестерона в гипофизе, улипристала ацетат уменьшает секрецию лютеинизирующего и частично фолликулостимулирующе-го гормонов, приводя к анову-ляции, при этом концентрация эстрадиола сохраняется на уровне середины фолликулярной фазы, что позволяет избежать симптомов гипоэстрогении. Развивается гипофизарно-индуцируе-мая аменорея. При этом влияние на другие гормоны (тиреотроп-ный, адренокортикотропный, пролактин) отсутствует. СМРП обладают фармакодинамическим
эффектом относительно эндометрия, в том числе антипролифе-ративным, который может способствовать индукции аменореи. Улипристала ацетат влияет на эндометрий непосредственно: вызывает аменорею или уменьшает интенсивность кровотечений уже к 6-10-му дню применения, а также снижает выраженность болей, беспокоящих большинство пациенток с миомой. После прекращения приема СМРП менструальный цикл обычно восстанавливается в течение 4 недель. Прямое действие на эндометрий приводит к специфичным изменениям в слизистой оболочке, связанным с модулятором рецепторов прогестерона. Гистологическая картина характеризуется неактивным и слабо пролиферирующим эпителием с асимметрией роста стромы и эпителия, выраженным кистоз-ным расширением желез со смешанными эстрогенными (мито-тическими) и прогестагенными (секреторными) воздействиями на эпителий матки. Подобную картину иногда ошибочно принимают за гиперплазию эндометрия, однако указанные процессы обратимы и исчезают после прекращения лечения. В коррекции указанного состояния нет необходимости. Следует также указать на отсутствие трудностей при выполнении миомэктомии и энуклеации миоматозных узлов после приема СМРП. В отличие от аГнРГ, терапия улипристала ацетатом не вызывает дефицита эстрогенов и не трансформирует псевдокапсулу миомы. Кроме того, немаловажным преимуществом СМ-ПР является отсутствие влияний на надпочечники, функции печени и систему гемостаза, что особенно важно для пациенток с сопутствующими соматическими
заболеваниями. Назначается препарат внутрь по 5 мг ежедневно курсами по 3 месяца 2 раза в год, что позволяет уменьшить кровотечение, размеры миомы, а нередко избежать оперативного вмешательства.
Хирургическое лечение. При наличии миоматозных субмукоз-ных узлов диаметром не более 3-4 см показана органосохраняющая операция: гистероскопическая резекция. При субсерозной, интер-стициальной миоме или при комбинированном росте узлов проводят консервативную миомэк-томию с сохранением матки или гистерэктомию. У женщин с нереализованной репродуктивной функцией предпочтительна консервативная миомэктомия. Даже при единичном узле более 5 см операцию лучше выполнить до наступления беременности, так как сочетание миомы и беременности неблагоприятно при любом исходе (вынашивание беременности, медицинский аборт, самопроизвольный выкидыш).
Консервативная миомэктомия при лапаротомии по своим принципам существенно не отличается от лапароскопии, но тактильный контакт позволяет полноценно выполнить необходимый объем операции при наличии множественных, в том числе глубоко расположенных интер-стициальных узлов. Кроме того, при множественных миоматозных образованиях интерстици-альной и интерстициально-суб-мукозной локализации их вылущивание осуществляется гораздо легче и быстрее, с правильным анатомическим сопоставлением краев ложа узлов и последующим их ушиванием в несколько рядов (мышечно-мышечный, се-розно-мышечный, серо-серозный),
что предотвращает несостоятельность швов на матке во время последующей беременности.
Решение о консервативной ми-омэктомии должно быть строго индивидуальным для каждого конкретного случая, следует тщательно взвесить все преимущества и риски. Важно обсудить с пациенткой вероятность развития интраоперационных осложнений, требующих расширения объема операции вплоть до удаления матки.
В течение 2-3 месяцев, предшествующих хирургическому вмешательству, возможно назначение СМПР. В частности, улипристала ацетат ухудшает кровоснабжение миоматозных узлов и таким образом способствует уменьшению их размеров; позволяет выполнить операцию эндоскопическим доступом; поскольку снижается ин-траоперационная потеря крови, не нужны гемотрансфузии.
Показания к хирургическому лечению:
■ большие размеры миоматоз-но измененной матки (12-14 недель);
■ обильные маточные кровотечения, сопровождающиеся хронической постгеморрагической анемией;
■ быстрый рост миомы матки у женщины детородного возраста (более 4 недель в год) или рост опухоли в постменопаузе (подозрение на лейомиосаркому);
■ острое нарушение питания миомы (перекрут ножки субсерозного узла, некроз опухоли);
■ сочетание миомы матки с рецидивирующей или атипической гиперплазией эндометрия, опухолью яичника;
■ сдавление мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки
(интралигаментарная, ретро-цервикальная миома, узел располагается в предпузырной клетчатке);
■ наличие миоматозного узла в области трубного угла матки, что нередко является причиной бесплодия;
■ шеечная и шеечно-перешеечная локализация узла. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) - достойная альтернатива для рожавших женщин, хотя не лишено риска при расширении показаний к операции. Выполняется ангиохирур-гом в рентгеноперационной под местной анестезией и основывается на избирательном закрытии сосудов миоматозного узла и перифиброидного сплетения микросферами (500-1200 мкм), приводящем к стойкой ишеми-зации с последующей дегенерацией и склерозированием непосредственно миоматозных узлов, не изменяя кровоснабжение непораженных участков матки (рис. 2). В дальнейшем вокруг узла формируется кальцифицирован-ная капсула. После ЭМА развиваются клинические проявления постэмболизационного синдрома,
Рис 2. Избирательное подведение микроэмболов к сосудам миоматозного узла
выраженность которых зависит от величины матки и миоматозного узла. Это болевой синдром, тошнота, слабость и недомогание, повышение температуры. Отмечаются скудные кровянистые выделения из половых путей. Беременность разрешается через 9-12 месяцев после операции, когда нормализуется менструальный цикл и уменьшится миома.
Противопоказания к ЭМА: большие размеры опухоли, миома матки с наличием субсерозного узла на ножке, атипическое расположение миоматозных узлов, патологические состояния эндометрия, опухоли и опухолевидные образования придатков матки, подозрение на рак или предраковые процессы шейки матки, миома матки в постменопаузе, миома матки и беременность, наличие острых инфекционных заболеваний, почечная и печеночная недостаточность, непереносимость рентгеноконтрастных веществ.
Накопленный собственный опыт привел к заключению об относительной целесообразности использования ЭМА у пациенток с преимущественно межмышечным расположением узлов на широком основании; с доминантным узлом не более 7-9 см; при размерах матки до 12-14 недель беременности; при рецидиве миомы матки после консервативной миомэктомии; с высокой степенью анестезиологического риска, обусловленной экстраге-нитальной патологией.
Поскольку миома матки является результатом соматической мутации клеток миометрия вследствие разных повреждающих факторов, в основе ее профилактики должны превалировать здоровый образ жизни и сохранение репродуктивного здоровья.
ЕЗШ http://innosfera.by/2019/10/Uterine_fibroids
