CC BY
90Алгоритм лечебно-профилактической тактики ведения пациенток с миомой матки
С.П.Синчихинш, О.Б.Мамиев, С.Г.Магакян ГБОУ ВПО Астраханский государственный медицинский университет Минздрава России. 414000, Россия, Астрахань, ул. Бакинская, д. 121
Представлены собственные данные по распространенности миомы матки у женщин в разных возрастных группах, а также при бесплодии, с невынашиванием беременности и другими заболеваниями внутренних половых органов. Указаны основные клинические проявления миомы матки. Предложен алгоритм ведения пациенток с миомой матки, при котором учитываются размеры и локализация узлов, сопутствующая гинекологическая и соматическая патология, а также репродуктивные планы женщины. Отмечены патогенетическая целесообразность и клиническая эффективность применения мифепристона в консервативной терапии миомы матки. Показано значение современных органосохраняющих методов лечения.
Ключевые слова: миома матки,распространенность, клиника, лечение, мифепристон. mDoc_sinchihin@rambler.ru
Для цитирования: Синчихин СП, Мамиев ОБ., Магакян СГ. Алгоритм лечебно-профилактической тактики ведения пациенток с миомой матки. Гинекология. 2015; 17 (3): 4-8.
Algoritm of therapeutic and prophylactic tactics of conducting patients with uterine myoma
SPSinchikhin^, OBMamiev, S.GMagakan Astrakhan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 414000, Russian Federation, Astrakhan, ul. Bakinskaia, d. 121
Presented their own data on the prevalence of uterine fibroids in women in different age groups, as well as infertility, miscarriage, and with other diseases of internal genital organs. Shows the main clinical manifestations of uterine fibroids. Proposed algorithm for the management of patients with uterine fibroids, which takes into account the size and localization of nodes, concomitant somatic disorders and gynecological and reproductive plans woman. Pathogenesis noted the desirability and efficacy of clinical mefipristone in conservative therapy of uterine fibroids. Shown the importance of modern organ treatments.
Key words: uterine fibroids,prevalence, clinical features, treatment, mifepristone. mDoc_sinchihin@rambler.ru
For citation: Sinchikhin SP., Mamiev OB., Magakan S.G. Algoritm of therapeutic and prophylactic tactics of conducting patients with uterine myoma. Gynecology. 2015; 17 (3): 4-8.
Миома матки относится к наиболее часто встречающимся опухолям внутренних половых органов. В структуре гинекологической патологии она занимает 2-е место после воспалительных заболеваний [1, 2].
Как следует из данных литературы, это заболевание наблюдается в целом в европейских государствах у 24 млн женщин, а в странах Северной Америки - у 20 млн пациенток [3].
Результаты собственных исследований показывают, что миома матки при профосмотрах выявляется у 18-20% женщин, при беременности - у 8-10% пациенток, среди больных гинекологических стационаров - у 25-30%, а среди всех оперированных морфологические признаки доброкачественной опухоли матки диагностируют в биопсийном материале в 85% наблюдений [4-6].
По нашим данным, миома матки чаще (до 65%) выявляется в возрасте 40-50 лет, когда клинические проявления заболевания заставляют женщину обращаться за медицинской помощью. Однако в возрасте от 21 до 36 лет миома матки наиболее часто сочетается с бесплодием (до 21%), невынашиванием беременности (до 27%), дисфункцией яичников (до 29%).
В последние годы отмечается «омоложение» заболевания, что некоторые исследователи связывают с ростом частоты воспалительных заболеваний половых органов и ранним началом сексуальных отношений [7, 8]. По нашим данным, среди всех женщин, у которых с помощью ультразвукового исследования обнаруживают фиброматозные узлы, пациентки в возрасте до 21 года встречаются в 4% наблюдений [4-6].
По Международной классификации болезней 10-го пересмотра доброкачественная опухоль матки обозначается, как: 025 - лейомиома матки; 025.0 - субмукозная лейо-миома матки; 025.1 - интрамуральная лейомиома матки; 025.2 - субсерозная лейомиома матки; 025.3 - неуточнен-
ная лейомиома матки. Последнее означает, что диагноз уточняется на этапе инструментального обследования.
В основу указанной классификации, которую удобно использовать в практической работе, заложена особенность расположения узлов относительно миометрия. Термин «лейомиома» подразумевает, что морфологически опухоль состоит из гладкомышечных клеточных волокон. Истинной капсулы миома матки не имеет, но обычно достаточно четко отграничена от окружающего миометрия, что позволяет ее легко вылущивать при оперативном лечении. Окружающий миометрий эта опухоль не инфильтрирует. Однако, как указывают некоторые авторы, после предоперационной терапии агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов органосохраняющие операции становятся более затруднительными из-за потери псевдокапсулы, при этом «миомэктомия превращается в миометрэктомию» [8].
По нашим данным, наиболее часто (до 85-90%) миома-тозные узлы располагаются в теле матки, реже - в области перешейка и шейки матки (5-9%) или интралигаментарно (3-5%), т.е. между листками широкой связки.
Согласно современным представлениям миома матки -это доброкачественная опухоль, рост и развитие которой связаны с наследственной предрасположенностью, дис-гормональными и метаболическими нарушениями [1, 7, 9].
Считается, что влияние эстрогенов и прогестерона комплементарно. При этом следует отметить, что эстрогены выполняют вспомогательную функцию, т.е. обеспечивают возможность прогестерону проявлять свою активность в отношении роста и развития лейомиомы матки [8, 9].
Существует мнение, что доброкачественная опухоль матки развивается из одной гладкомышечной клетки. Кро-воснабжает миоматозный узел обычно одна крупная артерия. Степень развития сосудов зависит от расположения узлов. Интерстициальные опухоли имеют выраженную сосудистую сеть, субсерозные - плохо васкуляризованы, а суб-
мукозные - сосудистой ножки не имеют. Вследствие недостаточной васкуляризации миоматозных узлов создаются условия для циркуляторных расстройств с последующими дистрофическими и дегенеративными изменениями. Консистенция узлов различна: от плотной (при обызвествлении) до мягкой (при кистозной дегенерации или некрозе), однако в большинстве случаев она плотноэластическая.
Врачу амбулаторного звена важно знать и учитывать в своей консультативной и профилактической работе, что в основе развития миомы матки большое значение имеют следующие факторы риска:
• генетическая предрасположенность к появлению заболевания среди родственников первого уровня: мать, дочь, родные сестры;
• дисгормональные нарушения менструального цикла;
• воспалительные заболевания внутренних половых органов и внутриматочные инвазивные методы лечения, способствующие вторичным патологическим изменениям рецепторного аппарата матки;
• соматическая патология (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, заболевания щитовидной железы и печени).
Миома матки у многих больных длительное время может протекать бессимптомно.
Клинические проявления заболевания зависят от размера и локализации опухоли, а также степени вторичных дегенеративных и воспалительных изменений в ткани узлов. Основными клиническими жалобами, с которыми пациентка обращается к врачу акушеру-гинекологу, являются: нарушения менструального цикла, тазовая боль, нарушение функции смежных органов, бесплодие и невынашивание беременности.
Менометроррагии характерны для субмукозной и интра-муральной локализации миоматозных узлов. При этом вследствие длительных и обильных маточных кровотечений развивается железодефицитная анемия.
Боли внизу живота чаще наблюдаются при субсерозной и интралигаментарной локализациии узлов. При межмышечном расположении узлов больные чаще отмечают болезненные менструации.
При больших размерах миомы матки с межмышечной и/или подбрюшинной локализацией узлов появляются симптомы сдавления мочевого пузыря, мочеточников и прямой кишки, такие как дизурия, тенезмы и запоры.
По нашим данным, бесплодие или невынашивание беременности встречается у 30-40% женщин с миомой матки в возрасте до 35 лет. Возможно, что при сочетании бесплодия и миомы матки на пациентку оказывают влияние одни и те же этиологические факторы. Причина невынашивания беременности при миоме матки, вероятно, связана с анатомической деформацией полости, контуров матки и маточных труб, а также изменением сократительной способности миометрия, имплантацией плодного яйца над поверх-
ностью узла и нарушением процессов морфологической трансформации эндометрия.
Диагностика миомы матки основывается на результатах влагалищного и ультразвукового исследований. Соногра-фически миоматозные узлы по сравнению с нормальным миометрием визуализируются как гипоэхогенные или гетерогенные образования. Определение кровеносных сосудов миомы матки с помощью цветового допплеровского картирования позволяет проводить дифференциальную диагностику с узловой формой аденомиоза. В некоторых клинических ситуациях при дифференциальной диагностике можно проводить гистероскопию или лапароскопию.
К осложнениям миомы матки, требующим ургентного оказания медицинской помощи в стационарных условиях, относят ишемию и некроз узла, обильное маточное кровотечение, а также выхождение подслизистого узла на ножке через канал шейки матки.
Нарушение трофики миоматозного узла развивается вследствие дегенеративных изменений сосудов, питающих узел, или вследствие перекрута ножки субсерозного узла. При данном состоянии у больной появляются боли внизу живота, повышение температуры тела. В общем анализе крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение скорости оседания эритроцитов. При вагинальном исследовании на матке пальпируется болезненный узел. Перекрут опухоли яичника от указанного осложнения будет отличаться тем, что при влагалищном исследовании определяются четкие контуры и более мягкая эластичность образования придатков матки.
Выхождение субмукозного узла через канал шейки матки сопровождается схваткообразной болью внизу живота, раскрытием шейки матки и маточными кровянистыми выделениями. Отличительными признаками данного осложнения от выкидыша являются отсутствие у пациентки признаков беременности, несоответствие размеров матки возможному гестационному сроку, плотная консистенция тела матки.
Риск озлокачествления миомы матки составляет менее 0,5% и не превышает риск малигнизации нормального миометрия [7, 8]. Миома матки практически не имеет тенденции к малигнизации и с биологической точки зрения подвержена инволюции [10]. Однако данное заболевание, по нашим данным, может сочетаться с раком тела матки (3-4%) и молочных желез (2-5%). Поэтому перед началом выбора лечения необходимо исключить указанную онко-патологию. Морфологическое исследование материала, взятого после гистероскопического исследования, например путем р1реПе-биопсии, позволяет достоверно оценить состояние эндометрия, а проведение ультразвукового исследования молочных желез и/или маммографии является дополнением к клиническому обследованию пациентки.
Рис. 1. Алгоритм лечебно-профилактического наблюдения пациенток с миомой матки.
Пациентки, которым показаны оперативные методы лечения
Гистерэктомия
Пациентки с миомой матки
Пациентки, которым проводится консервативная терапия,
направленная на уменьшение размеров узлов
Органосохраняющие виды лечения:
• эндоскопическая миомэктомия
• эмболизация маточных артерий
• ФУЗ-аблация миоматозных узлов
Пациентки, которым рекомендуется соблюдать лечебно-профилактические меры по предупреждению роста узлов
Пациентки, планирующие реализовать детородную функцию
Примечание. ФУЗ - фокусированный ультразвук.
ОУМСОШОУ | Уо1. 17 | N0. 3 5
Пациентки с миомой матки не должны оставаться без внимания со стороны врача акушера-гинеколога и четкого определения лечебно-профилактической тактики с индивидуальным подходом к каждой больной.
По нашему мнению, после выявления миоматозных узлов на матке женщину следует отнести к одной из 3 клинических групп (рис. 1). В 1-ю группу входят больные, которым необходимо проведение оперативных вмешательств. Другую группу составляют пациентки, которым показана консервативная терапия. В 3-ю группу включают женщин, которым следует рекомендовать соблюдать профилактические меры, направленные на предупреждение роста и развития миомы матки.
Показанием к хирургическим и другим инвазивным методам лечения относят такие разновидности патологии, как некроз или субмукозное расположение миоматозного узла, интралигаментарная, шеечная локализация узлов или большие размеры матки, приводящие к нарушению функции смежных органов, а также бесплодие или невынашивание беременности, обусловленные миомой матки.
Проведение гистерэктомии предпочтительно при ур-гентных клинических ситуациях, сопутствующей гинекологической патологии, а также в том случае, когда женщина не заинтересована в сохранении репродуктивной функции.
В настоящее время среди современных органосохра-няющих методов лечения в нашей стране наиболее доступными являются лапароскопическая и гистероскопическая миомэктомия. Вероятно, в скором будущем при лапароскопических операциях широкое применение получит роботизированная система [11].
Наш опыт практической работы показывает, что миомэк-томию с помощью эндоскопических методов в большинстве ситуаций можно выполнить при любой локализации узлов. Однако следует помнить, что выполнить лапароскопическую миомэктомию бывает порой значительно сложнее, чем провести гистерэктомию через аналогичный операционный доступ. Поэтому лапароскопическую миомэк-томию должен выполнять хорошо подготовленный оперирующий акушер-гинеколог, способный выполнить все действия быстро и четко. Для формирования полноценного рубца на матке необходимо во всех случаях ушивать операционное ложе на матке, появившееся после вылущивания доброкачественного узла.
Ввиду особого кровоснабжения и хорошего кровенаполнения матки миомэктомия может сопровождаться большой, а в некоторых ситуациях - угрожающей жизни крово-потерей. Для уменьшения кровенаполнения матки нами предложен метод временной ишемии матки в период проведения органосохраняющей операции. Согласно разработанному способу (рис. 2-5) временная ишемия матки происходит за счет сдавления основных сосудистых пучков в области внутреннего зева плоским хомутом с замком, а также наложением клипс на воронко-тазовые связки. Ремешок хомута продевается через отверстия («окна»), выполненные в бессосудистой зоне листков широкой связки на уровне перешейка матки. После выполнения миомэктомии пересекают стягивающий полимерный плоский ремешок и снимают механические клипсы с воронко-тазовых связок. Применение указанного способа миомэктомии значительно уменьшает интраоперационную кровопотерю с одновременным снижением риска повреждения крупных магистральных сосудов, мочеточника и других близкорасположенных органов [6].
Кроме того, дифференцированное применение препарата транексамовой кислоты (Транексам) у пациенток с нарушениями в фибринолитическом звене системы гемостаза позволяет значительно снизить коагулопатическое кровотечение в периоперационном периоде. В частности, если у женщин с миомой матки, имеющих такие клинические симптомы, как меноррагия и/или метроррагия, при изучении параметров гемостазиограммы диагностируют признаки хронической формы синдрома диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания, то для предупреждения коагулопатического кровотечения и снижения периоперационной кровопотери применяют «Способ про-
Рис. 2. Хомут проведен вокруг шейки матки через сделанные «окна» в широких связках.
Рис. 3. Механическое транзиторное прижатие маточных сосудов к боковым стенкам матки.
Рис. 4. Наложение временных клипс на воронко-тазовые связки.
филактики кровотечения при миомэктомии» [приоритетная справка на изобретение от 20.02.2014, заявка №2014106575(010377)]. Согласно разработанному способу за 30-45 мин до оперативного вмешательства пациентке внутривенно капельно вводят 1,0 г Транексама в разведении в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 20-30 мин. Проведенные исследования показали, что применение препарата транексамовой кислоты, блокирующей активацию и превращение профибринолизина (плазмино-гена) в фибринолизин (плазмин), предупреждает коагуло-патическое кровотечение, снижает риск развития патологического кровотечения и способствует тем самым уменьшению на 40% общей периоперационной кровопотери в сравнении с теми пациентками, которым данный препарат до операции не вводился. Использование транексамовой кислоты в дозе 1,0 г безопасно и не приводит к тромбо-опасным состояниям [5].
В некоторых специализированных лечебных учреждениях возможно проведение таких высокотехнологических методов органосохраняющего лечения миомы матки, как эмболизация маточных артерий или фокусированная ультразвуковая аблация миоматозных узлов под контролем магнитно-резонансной томографии [12].
Консервативная терапия направлена на уменьшение размеров миоматозных узлов, а также в некоторых клинических ситуациях используется для подготовки к операции больных с тяжелой степенью анемии и другой сопутствующей соматической патологией.
Для медикаментозного лечения миомы матки предлагается использовать агонисты или антагонисты гонадотро-пин-рилизинг-гормонов, антигонадотропины, антигеста-гены, прогестины и др. [1, 13, 14].
Однако, учитывая данные о миоме матки как о прогесте-ронзависимом новообразовании, патогенетически обоснованным является назначение препаратов, блокирующих прогестероновые рецепторы [1-3, 8, 9, 13, 15]. Одним из таких препаратов является мифепристон, относящийся к антипрогестинам [1, 9, 13]. В отличие от эндогенного прогестерона он обладает в 10 раз более высокой способностью связываться с прогестероновыми рецепторами на матке [1, 8, 9]. Механизм действия мифепристона заключается в образовании стабильных димеров рецепторов прогестерона на уровне эндометрия и миометрия, не обладающих прогестагенной активностью. Мифепристон не влияет на минеральную плотность костной ткани и не вызывает вегетососудистые реакции, так как сывороточный уровень эстрадиола остается на значениях, соответствующих фол-ликулиновой фазе [8, 9].
При исследовании in vitro было доказано антипролифе-ративное, проапоптическое, антифибринолитическое действие антипрогестинов на миоматозные узлы, а также показана их способность снижать в миоме матки экспрессию сосудистого эндотелиального фактора роста [8, 15].
Ряд авторов указывают, что применение в течение 3-6 мес мифепристона в дозе до 50 мг/сут способствует уменьшению размеров миоматозных узлов до 60% [1, 8, 9]. Результаты других исследований показали, что при использовании 20 мг мифепристона в течение 3 мес размеры миомы матки уменьшаются на 41-44% [13, 15].
Сотрудники ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» изучили эффективность применения мифепристона в разных дозах [9]. В результате проведенного исследования было показано, что через 3 мес размеры узлов при применении препарата в дозе 25 мг уменьшаются на 43,7-56,4%, а при использовании в дозе 50 мг - на 47,3-58,3%.
Согласно ряду публикаций зарубежные специалисты наиболее часто рекомендуют использовать в качестве консервативной терапии миомы матки мифепристон в дозе 50 мг в течение 3 мес [15].
Проведенные собственные исследования показывают, что наиболее интенсивное уменьшение миоматозных узлов наблюдается после 2-го месяца 3-месячного курса монотерапии мифепристоном в дозе 50 мг/сут. Кроме того, установлено, что наибольшее уменьшение (до 60%) отмечается при размерах доброкачественных узлов на матке, не
превышающих 3 см. При размерах, превышающих указанные, следует ожидать уменьшения узла от его исходного размера на 40% [4].
Как видно из представленного алгоритма (см. рис. 1), женщинам, имеющим изначально или после проведенного лечения небольшие размеры узлов, в диаметре не более 2 см, рекомендуется соблюдать меры, направленные на предупреждение роста и развития опухолевидного образования матки.
Пациенткам с миомой матки противопоказаны любые тепловые и электрофизиотерапевтические процедуры, воздействующие на область малого таза и поясничную зону, а также общее ультрафиолетовое облучение, пелоидотерапия, углекислые ванны и морское купание, так как все перечисленное способствует улучшению кровоснабжения внутренних половых органов и росту опухолевидного образования. Из физиотерапевтических процедур пациенткам с миомой матки допустимо использование радоновых и йодобромных ванн.
Для стабилизации роста небольших миоматозных узлов женщинам этой группы, не имеющим противопоказаний к гормонотерапии, могут быть назначены комбинированные оральные контрацептивы с содержанием эстроген-ного компонента, не превышающим 20 мкг [7].
Пациенткам, не имеющим деформации полости матки, при сочетании миомы с аденомиозом, гиперполименореей может быть внутриматочно введена левоноргестрелвысво-бождающая система [14].
При планируемой беременности и относительно благоприятных условиях (удаленные или уменьшенные до 2 см миоматозные узлы, сформированный рубец после операции на матке) пациенткам мы рекомендуем прием дидроге-стерона по 10 мг 2 раза в день с 14 по 25-й день менструального цикла.
Наши наблюдения показывают, что прогестины хотя и не приводят к уменьшению узлов, но и не способствуют их очень быстрому росту. Вероятно, это связано с тем, что эк-зогенно введенный гестаген, связываясь со специфическими рецепторами, снижает действие эндогенного прогестерона и его влияние на развитие миомы матки.
Основной целью назначения дидрогестерона в прегра-видарном периоде является обеспечение формирования полноценной секреторной трансформации эндометрия, положительное его влияние на овуляцию и предупреждение быстрого роста узла.
При беременности, как правило, отмечается увеличение размеров узлов чаще с 10 по 20-ю гестационную неделю. В своей практической работе мы рекомендуем пациенткам продолжить прием дидрогестерона до 22 нед беременности. Наш опыт показывает, что такой подход предупреждает быстрый рост миоматозных узлов. Мы не наблюдаем каких-либо нежелательных эффектов указанного препарата на развитие плода и течение беременности, а также состояние новорожденного ребенка и родильницы.
В заключение следует отметить, что тактика пассивного наблюдения за пациентками с миомой матки должна быть исключена. При выборе метода проведения лечебно-профилактических мероприятий необходимо учитывать размер и локализацию узлов, сопутствующую гинекологическую и соматическую патологию, а также репродуктивные планы женщины. Периодичность клинического осмотра пациентки и уточнения тактики индивидуального наблюдения должна быть не реже 1 раза в 6 мес.
Представленный алгоритм удобен в практической работе, так как позволяет отнести пациентку к одной из клинических групп и подобрать наиболее рациональный план индивидуального подхода к тактике ее ведения. Рекомендуем использовать предложенный алгоритм в клинической практике акушера-гинеколога.
Литература/References
1. Карева Е.Н. Мифепристон и миома матки. Фарматека. 2010; 14■■ 1S—30. / Kareva E.N. Mifepriston i mioma matki. Farmateka. 2010; 14: 1S-30. [in Russian]
GYNECOLOGY j Vol. 17 j No. 3 ?
2. Фаткуллин М.Ф., Баканова АР. Применение антипрогестинов для профилактики рецидивов после консервативной миомэк-томии. Акушерство и гинекология. 2011; 1: 101-4. / Fatkul-lin M.F., Bakanova A.R. Primenenie antiprogestinov dlia profilaktiki retsidivov posle konservativnoi miomektomii. Akusherstvo i ginekolo-giia. 2011; 1:101-4. [in Russian]
3. Engman M, Granberg S, Williams A Mifepristone for treatment of uterine leiomyoma. A prospective randomized placebo controlled trial. Hum Reprod 2009; 24 (8): 1870-94. Синчихин СП., Мамиев ОБ, Степанян Л.В. Консервативная монотерапия пациенток с миомой матки. Акушерство и гинекология. 2014; 5: 79-83. /Sinchikhin SP., Mamiev OB., Stepanian L.V. Konservativnaia monoterapiia patsientok s miomoi matki. AAkus-herstvo iginekologiia. 2014; 5: 79-83. [inRussian]
5. Синчихин С.П., Магакян С.Г., Степанян Л.В., Мамиев О.Б. Предупреждение коагулопатического кровотечения при органосо-храняющей операции на матке. Акушерство и гинекология. 2014; 11:109-13. / Sinchikhin S.P., Magakian S.G., Stepanian L.V., Ma-miev O.B. Preduprezhdenie koagulopaticheskogo krovotecheniia pri organosokhraniaiushchei operatsii na matke. Akusherstvo i ginekolo-giia. 2014; 11:109-13. [inRussian]
6. Синчихин СП, Магакян СГ, Степанян ЛВ., Соколова АВ. Новые возможности уменьшения кровопотери при выполнении орга-носохраняющих операций на матке. Гинекология. 2014; 16 (5): 5-10./Sinchikhin SP., Magakian S.G., Stepanian L.V., Sokolova AV. No-vye vozmozhnosti umen'sheniia krovopoteri pri vypolnenii organo-sokhraniaiushchikh operatsii na matke. Gynekology. 2014; 16 (5): 5-10. [in Russian]
7. Тихомиров АЛ., Олейник ЧГ. Использование новинета в алгоритме комплексного органосохраняющего лечения больных с миомойматки. Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2003; 6./ Tikho-mirov AL., Oleinik Ch.G. Ispol'zovanie novineta v algoritme kompleks-nogo organosokhraniaiushchego lecheniia bol'nykh s miomoi matki. Ros. vestn. akushera-ginekologa. 2003; 6. [inRussian]
8. Тихомиров АЛ., Леденкова АА, Батаева А.Е., Абышова ВГ. Антагонисты рецепторов прогестерона в структуре комплексного органосохраняющего лечения миомы матки. Акушерство и гинекология. 2012; 5: 115-9. / Tikhomirov AL., Ledenkova AA, Ba-
taeva AE, Abyshova V.G. Antagonisty retseptorov progesterona v struk-ture kompleksnogo organosokhraniaiushchego lecheniia miomy matki. Akusherstvo iginekologiia. 2012; 5:115-9. [in Russian]
9. Самойлова Т.Е. Медикаментозное лечение лейомиомы матки антигестагенами: возможности и перспективы. Гинекология. 2011; 13 (3): 62-8./Samoilova TE.Medikamentoznoe lechenie leio-miomy matki antigestagenami: vozmozhnosti i perspektivy. Gynekology. 2011; 13 (3): 62-8. [inRussian]
10. Радзинский ВЕ., Тотчиев Г.Ф. Миома матки: курс на органосо-хранение. Информационный бюллетень. М.: Status Praesens, 2014./ Radzinskii VE., Totchiev G.F.Mioma matki: kurs na organosok-hranenie. Informatsionnyi biulleten'. M.: Status Praesens, 2014. [in Russian]
11. Кира Е.Ф., Политова АК., Алекперова А.Ф., Хайкина ВЯ. Простая гистерэктомия с использованием роботизированной системы da Vinci S при доброкачественных опухолях матки. Акушерство и гинекология. 2012; 6:99-103. /Kira E.F., Politova AK, Alekpero-va AF., Khaikina Via. Prostaia gisterektomiia s ispol'zovaniem roboti-zirovannoi sistemy da Vinci S pri dobrokachestvennykh opukholiakh matki. Akusherstvo iginekologiia. 2012; 6:99-103. [inRussian]
12. Доброхотова Ю.Э., Капранов СА, Кнышева ИГ. и др. Эмболиза-ция маточных артерий в акушерстве и гинекологии. Рос. мед. журн. 2014; 1: 42-7. /Dobrokhotova IuE., Kapranov SA, Knysheva I.G. i dr. Embolizatsiia matochnykh arterii v akusherstve i ginekologii. Ros. med. zhurn. 2014; 1:42-7. [inRussian]
13. Вихляева ЕМ., Савельева И.С., Городничева ЖА Возможности клинического применения антипрогестинов в акушерстве и гинекологии. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007; 6 (2): 1-11./Vikhliaeva EM., Savel'eva I.S., Gorodnicheva ZhA Vozmozhnosti klinicheskogo primeneniia antiprogestinov v akus-herstve i ginekologii. Vopr. ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2007; 6 (2): 1-11. [inRussian]
14. Прилепская В.Н. Гормональная контрацепция. Клинические лекции. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. / Prilepskaia VN. Gormonal'naia kontratseptsiia. Klinicheskie lektsii. M.: GEOTAR-Media, 2014. [in Russian]
15. GuratesB, Parmaksiz C, Kilic G. Treatement of symptomatic uterine leiomyoma with letrozle.ReprodBiomed Online 2008; 17 (4): 569-74.
Сведения об авторах
Синчихин Сергей Петрович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ. E-mail: Doc_sinchihin@rambler.ru Мамиев Олег Борисович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ. E-mail: mamievob@rambler.ru Магакян Саркис Геворкович - д-р мед. наук, ассистент каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ. E-mail: magakyan.s@yandex.ru
