CC BY
73
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
79
Имеет место увеличение абсолютного числа ВПР, также увеличение удельного веса в структуре общей рождаемости.
Частота ВПР по Камыстинскому району - 3,7%, что, скорее всего, связано с наличием в районе Красно-Октябрьского горнообогатительного рудника.
Второе место по частоте ВПР занимает г Лисаковск, частота ВПР в котором составляет 2,0%. На территории города расположен горно-обогатительный комбинат, бокситовый рудник, карьеры по добыче цинка
Третье место по ВПР занимает Федоровский район - 1,7%. Наличие молокозавода, уранового карьера и плохое качество питьевой воды - вот отрицательный экологический фактор, который влияет на увеличение врожденных пороков развития в районе.
Из приведенных выше примеров видно, что имеется тесная взаимосвязь между репродуктивным здоровьем населения и экологической ситуацией в области, что в свою очередь неблагоприятно влияет на генетическое здоровье всей нации.
Учитывая вышеуказанные данные, мы делаем выводы, что для улучшения состояния репродуктивного здоровья необходимо выполнять следующие пункты:
Обратить внимание медицинских работников области на состояние репродуктивного и генетического здоровья женщин детородного возраста с выделением группы риска ВПР плода и выкидыша, внутриутробного инфицирования, на планирование беременности с приконцепционной терапией.
Необходимо в обязательном порядке проводить ультразву-
ковой скрининг только в определенные сроки (не менее 2 раз, а лучше - троекратно), а не только по акушерским показаниям в любом сроке:
14-16 недель - синдром Дауна, хромосомная патология;
22-24 недели - сердечно-сосудистая система;
32-33 недели - общее состояние.
Необходимо ввести отчетность по УЗИ скринингу ультразвуковых кабинетов и участковых акушеров-гинекологов.
Внедрить перинатальный биохимический скрининг который позволяет определить по содержанию сывороточных маркеров в крови беременной предполагаемые генетические отклонения у плода.
Обследовать всех беременных на внутриутробные инфекции: цитомегаловирус, герпес, токсоплазмоз. На сегодняшний день нам удается обследовать только группу риска по ВПР (и то по возможности). Нужно отметить, что своевременно проведенные анализы на внутриутробные инфекции являются не только перинатальной диагностикой ВПР но и одним из путей уменьшения внутриутробного инфицирования новорожденных и плода. Большинство беременных, даже группы риска, не имеют возможности их оплатить, не говоря уже о массовости.
Проводить обязательное медико-генетическое консультирование, обследование и оздоровление супружеских пар, имеющих в прошлом неблагоприятный исход беременности.
Улучшение среды обитания (экологический фактор: улучшение качества питьевой воды, уничтожение токсических отходов и т.д.).
Миома матки
Кажибекова Г.А.
Врач акушер-гинеколог заведующий ЖК ГП №3 г. Алматы
Миома матки - моноклональный, гормончувствительный проли-ферат (образование), состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия. Как выяснилось, частота встречаемости этого заболевания в популяции колеблется от 70 до 85% - такие показатели дал тщательный анализ аутопсийного материала. Миома матки, проявляющаяся различными симптомами, встречается у 3035% женщин в возрасте после 40 лет, в то время как у значительной части женщин это заболевание протекает бессимптомно. Независимо от того, каким образом возникла клетка предшественник миомы матки, в дальнейшем ее рост определяется рядом факторов. К ним, в частности, относятся: дисрегуляция генов, относящихся к семейству high mobility group proteins, нарушения в балансе различных факторов роста и их аутокринной и паракринной регуляциии, дисфункция локальных ферментных систем и дисрегуляция синтеза и деградации соединительной ткани.
Существенно изменилось и понимание роли различных половых гормонов в патогенезе миомы матки. Если раньше главную роль в поддержании роста миоматозного узла приписывали эстрогенам, то в настоящее время доказано, что в основном рост миомы стимулируется прогестероном, в то время как эстрогены выполняют лишь вспомогательную роль.
С каждым годом растет число женщин с миомой матки, не подвергшихся по старинке гистерэктомии, то есть женщин, которым было проведено медикаментозное уменьшение узлов до клинически незначимых размеров или консервативная мио-мэктомия. Именно для этой группы женщин крайне актуален вопрос о выборе способа контрацепции.
Стерилизация, барьерные методы, календарный метод, прерванный половой акт очевидно, что в принципе все эти методы контрацепции допустимы у больных миомой матки.
Одним из самых распространенных гормональных методов контрацепции являются оральные контрацептивы (ОК). Согласно исследованию, включавшему большую группу женщин, было показано, что длительный прием оральных контрацептивов снижает риск развития миомы матки. В частности, при пятилет-
ней продолжительности приема ОК риск развития миомы матки снижается на 17%, при десятилетней на 31%. Более дифференцированное статистическое исследование, включавшее 843 женщины с миомой матки и 1557 женщин контрольной группы, выявило, что с увеличением продолжительности непрерывного приема ОК снижается риск развития миомы матки.
Иммуногистохимические исследования одного из представителей третьего поколения гестагенов дезогестрела выявили его способность оказывать блокирующее действие на рецепторы прогестерона, что, вероятно, и объясняет механизм, посредством которого ОК оказывают профилактический эффект, поскольку, как отмечалось выше, прогестерон является основным гормоном, стимулирующим рост миомы матки.
При наличии у женщины миомы матки ОК, в частности, содержащие дезогестрел или другие представители третьего поколения гестагенов, способны стабилизировать размеры миоматозных узлов, также за счет конкурентного ингибирова-ния рецепторов прогестерона. Однако далеко не всегда рост миоматозных узлов эффективно стабилизируется приемом ОК. Как удалось выявить в результате наших исследований, стабилизирующий эффект ОК распространяется на миоматоз-ные узлы размерами до 1,5 см в диаметре, назначение ОК при узлах больших размеров может иметь как положительный, так и отрицательный эффект (рост миомы).
Таким образом, длительный прием оральных контрацептивов существенно снижает риск развития миомы матки. Использование же ОК больными миомой матки должно быть дифференцированным. Если размеры миоматозных узлов не превышают 1,5 см в диаметре, назначение ОК (в особенности содержащих гестагены третьего поколения) не только не противопоказано, но и является одним из самых эффективных средств предотвращения дальнейшего роста миомы. В том случае, если размеры узлов больше, то таким больным следует провести медикаментозное уменьшение размеров узлов до максимально возможных. В дальнейшем такие женщины могут использовать ОК, что помимо контрацептивного эффекта
80
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
обеспечит профилактику рецидива миомы матки. В случаях, когда неизбежно проведение консервативной миомэктомии, женщины могут применять ОК после удаления миоматозных узлов, что также обеспечит надежную контрацепцию и профилактику рецидивов.
Внутриматочные спирали - распространенный метод контрацепции, в особенности в более старшей возрастной группе. Существуют три типа внутриматочной контрацепции: медная внутриматочная спираль, внутриматочная прогестеронрелизинг система и внутриматочная левоноргестрелрелизинг система.
Медные спирали получили самое широкое распространение в мире. Механизм действия связан со спермицидной активностью меди и реакцией эндометрия на инородное тело, что нарушает процессы оплодотворения и нидации. Единственное предназначение этого типа спиралей - контрацепция.
Такие спирали могут быть использованы женщинами с миомой матки в случае, если миоматозные узлы не деформировали полость матки. Применение такого вида спиралей обеспечит только контрацептивный эффект, однако надо помнить, что в случае недостаточной деконтаминации женщины перед установкой спирали велика вероятность развития воспалительных процессов, что приведет к росту миоматозных узлов.
Внутриматочная левоноргестрелрелизинг система (Мирена) представляет собой полиэтиленовую Т-образную систему, содержащую контейнер, в котором находится левоноргестрел.
Этот контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечивающей непрерывное контролируемое высвобождение 20 мкг левоноргестрела в сутки. Срок эффективной контрацепции при использовании Мирены - 5 лет.
Кроме того, введение Мирены является эффективным средством, обеспечивающим профилактику рецидивов роста миоматозных узлов и нормальный объем и длительность менструаций после проведения медикаментозного или органосохраняющего хирургического лечения миомы матки.
Применение всех указанных выше контрацептивов должно учитывать все противопоказания к их использованию. В случае, если ни один из перечисленных препаратов невозможно использовать, в связи с наличием противопоказаний к их применению, можно рекомендовать использование местных средств, одним их которых является отечественный препарат Контрацептин Т. В его состав входит оксихинолина сульфат, борная кислота и танин. Танин вызывает свертывание белков слизи с образованием защитной пленки, которая препятствует контакту семенной жидкости со слизистой оболочкой влагалища. Оксихинолина сульфат оказывает спермицидное действие. Борная кислота создает кислую среду влагалища, что является неблагоприятным фактором для выживания сперматозоидов. Кроме того, оксихинолина сульфат и борная кислота оказывают антисептическое действие.
Диагностика и терапия плацентарной недостаточности
Кажибекова Г.А. ЖК ГП №3 г. Алматы
Плацентарная недостаточность (ПН) определяется как причина задержки развития плода, внутриутробной гипотрофии и гипоксии и в конечном итоге - возможности внутриутробной гибели плода. При патологическом течении беременности - гестозе, внутриутробной инфекции, экстрагенитальных заболеваниях, всегда в той или иной степени отмечается ПН. При тяжелой патологии происходит задержка развития плода, его гибель на различных сроках беременности или рождение плода с гипотрофией и гипоксией.
Предполагается, что ПН является универсальной при различных заболеваниях гестозе, инфекции, аутоиммунной патологии. Работы последних лет по инфекции, антифосфоли-пидному синдрому, привычному невынашиванию беременности свидетельствуют о различных компенсаторных возможностях при ПН, свойственных различным патологическим состояниям. Известно, что у женщин даже с тяжелыми пороками сердца рождаются маловесные, но вполне жизнеспособные дети, в то время как при тяжелом гестозе внутриутробная гибель плода и синдром задержки развития плода (СЗРП) характеризуют тяжесть самого гестоза.
Диагностика ПН основана на выявлении признаков синдрома задержки развития плода или хронической и острой гипоксии плода. Ведущими признаками ПН являются ультразвуковые критерии биометрии плода, существенное значение имеет определение хорионического гонадотропина и плацентарного гонадотропина.
Как первичная, так и вторичная ПН могут иметь острое и хроническое течение. В развитии острой ПН важную роль играют нарушения маточноплацентарного кровообращения. Острая ПН чаще развивается на фоне обширных инфарктов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, вследствие чего наступает гибель плода и прерывание беременности. Хроническая ПН возникает в результате нарушения компенсаторноприспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами и инволюцион-нодистрофическими процессами.
В клинической практике важно различать относительную и абсолютную ПН.
Наиболее тяжелой формой является абсолютная недостаточность плаценты, свидетельствующая об истощении компенсаторных механизмов плаценты. Эта форма патологии сопровождается ВЗРП и гипоксией плода, вплоть до его внутриутробной гибели. Беременность у таких женщин протекает на фоне угрожающего аборта или преждевременных родов. В клинической практике нередко наблюдаются переходные виды ПН.
К основным звеньям патогенеза ПН относятся нарушения маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровообращения, метаболизма, синтетической функции и состояния клеточных мембран плаценты.
Патология маточноплацентарного кровообращения характеризуется тремя важнейшими моментами: нарушением притока крови в межворсинчатое пространство, затруднением оттока крови из него и изменениями реологических и коагуляционных свойств крови матки.
Основными направлениями профилактики и лечения ПН и ЗВРП являются воздействия, направленные на улучшение маточноплацентарного кровообращения и микроциркуляции, нормализацию газообмена в системе мать плод, улучшение метаболической функции плаценты, восстановление нарушенной функции клеточных мембран.
К числу лекарственных средств, оказывающих воздействие на сосудистый компонент маточноплацентарного сосудистого бассейна, относятся Ьадреномиметики. К данной группе относятся партусистен, бриканил, гинипрал. При чрезмерной активности мускулатуры матки и острой гипоксии плода внутривенное введение Ьадреномиметиков матери способствует улучшению маточноплацентарного кровотока.
Улучшение транспорта кислорода к плоду может быть достигнуто использованием сосудорасширяющих средств и препаратов, нормализующих процессы микроциркуляции в плаценте и матке (например, эуфиллин, компламин).
В последние годы широкое применение в лечении плацентарной недостаточности нашли такие препараты, как актовегин, инстенон, троксевазин. Для улучшения маточноплацентарного кровообращения используют внутривенные инфузии реополи-
