CC BY
22
80
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
обеспечит профилактику рецидива миомы матки. В случаях, когда неизбежно проведение консервативной миомэктомии, женщины могут применять ОК после удаления миоматозных узлов, что также обеспечит надежную контрацепцию и профилактику рецидивов.
Внутриматочные спирали - распространенный метод контрацепции, в особенности в более старшей возрастной группе. Существуют три типа внутриматочной контрацепции: медная внутриматочная спираль, внутриматочная прогестеронрелизинг система и внутриматочная левоноргестрелрелизинг система.
Медные спирали получили самое широкое распространение в мире. Механизм действия связан со спермицидной активностью меди и реакцией эндометрия на инородное тело, что нарушает процессы оплодотворения и нидации. Единственное предназначение этого типа спиралей - контрацепция.
Такие спирали могут быть использованы женщинами с миомой матки в случае, если миоматозные узлы не деформировали полость матки. Применение такого вида спиралей обеспечит только контрацептивный эффект, однако надо помнить, что в случае недостаточной деконтаминации женщины перед установкой спирали велика вероятность развития воспалительных процессов, что приведет к росту миоматозных узлов.
Внутриматочная левоноргестрелрелизинг система (Мирена) представляет собой полиэтиленовую Т-образную систему, содержащую контейнер, в котором находится левоноргестрел.
Этот контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечивающей непрерывное контролируемое высвобождение 20 мкг левоноргестрела в сутки. Срок эффективной контрацепции при использовании Мирены - 5 лет.
Кроме того, введение Мирены является эффективным средством, обеспечивающим профилактику рецидивов роста миоматозных узлов и нормальный объем и длительность менструаций после проведения медикаментозного или органосохраняющего хирургического лечения миомы матки.
Применение всех указанных выше контрацептивов должно учитывать все противопоказания к их использованию. В случае, если ни один из перечисленных препаратов невозможно использовать, в связи с наличием противопоказаний к их применению, можно рекомендовать использование местных средств, одним их которых является отечественный препарат Контрацептин Т. В его состав входит оксихинолина сульфат, борная кислота и танин. Танин вызывает свертывание белков слизи с образованием защитной пленки, которая препятствует контакту семенной жидкости со слизистой оболочкой влагалища. Оксихинолина сульфат оказывает спермицидное действие. Борная кислота создает кислую среду влагалища, что является неблагоприятным фактором для выживания сперматозоидов. Кроме того, оксихинолина сульфат и борная кислота оказывают антисептическое действие.
Диагностика и терапия плацентарной недостаточности
Кажибекова Г.А. ЖК ГП №3 г. Алматы
Плацентарная недостаточность (ПН) определяется как причина задержки развития плода, внутриутробной гипотрофии и гипоксии и в конечном итоге - возможности внутриутробной гибели плода. При патологическом течении беременности - гестозе, внутриутробной инфекции, экстрагенитальных заболеваниях, всегда в той или иной степени отмечается ПН. При тяжелой патологии происходит задержка развития плода, его гибель на различных сроках беременности или рождение плода с гипотрофией и гипоксией.
Предполагается, что ПН является универсальной при различных заболеваниях гестозе, инфекции, аутоиммунной патологии. Работы последних лет по инфекции, антифосфоли-пидному синдрому, привычному невынашиванию беременности свидетельствуют о различных компенсаторных возможностях при ПН, свойственных различным патологическим состояниям. Известно, что у женщин даже с тяжелыми пороками сердца рождаются маловесные, но вполне жизнеспособные дети, в то время как при тяжелом гестозе внутриутробная гибель плода и синдром задержки развития плода (СЗРП) характеризуют тяжесть самого гестоза.
Диагностика ПН основана на выявлении признаков синдрома задержки развития плода или хронической и острой гипоксии плода. Ведущими признаками ПН являются ультразвуковые критерии биометрии плода, существенное значение имеет определение хорионического гонадотропина и плацентарного гонадотропина.
Как первичная, так и вторичная ПН могут иметь острое и хроническое течение. В развитии острой ПН важную роль играют нарушения маточноплацентарного кровообращения. Острая ПН чаще развивается на фоне обширных инфарктов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, вследствие чего наступает гибель плода и прерывание беременности. Хроническая ПН возникает в результате нарушения компенсаторноприспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами и инволюцион-нодистрофическими процессами.
В клинической практике важно различать относительную и абсолютную ПН.
Наиболее тяжелой формой является абсолютная недостаточность плаценты, свидетельствующая об истощении компенсаторных механизмов плаценты. Эта форма патологии сопровождается ВЗРП и гипоксией плода, вплоть до его внутриутробной гибели. Беременность у таких женщин протекает на фоне угрожающего аборта или преждевременных родов. В клинической практике нередко наблюдаются переходные виды ПН.
К основным звеньям патогенеза ПН относятся нарушения маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровообращения, метаболизма, синтетической функции и состояния клеточных мембран плаценты.
Патология маточноплацентарного кровообращения характеризуется тремя важнейшими моментами: нарушением притока крови в межворсинчатое пространство, затруднением оттока крови из него и изменениями реологических и коагуляционных свойств крови матки.
Основными направлениями профилактики и лечения ПН и ЗВРП являются воздействия, направленные на улучшение маточноплацентарного кровообращения и микроциркуляции, нормализацию газообмена в системе мать плод, улучшение метаболической функции плаценты, восстановление нарушенной функции клеточных мембран.
К числу лекарственных средств, оказывающих воздействие на сосудистый компонент маточноплацентарного сосудистого бассейна, относятся Ьадреномиметики. К данной группе относятся партусистен, бриканил, гинипрал. При чрезмерной активности мускулатуры матки и острой гипоксии плода внутривенное введение Ьадреномиметиков матери способствует улучшению маточноплацентарного кровотока.
Улучшение транспорта кислорода к плоду может быть достигнуто использованием сосудорасширяющих средств и препаратов, нормализующих процессы микроциркуляции в плаценте и матке (например, эуфиллин, компламин).
В последние годы широкое применение в лечении плацентарной недостаточности нашли такие препараты, как актовегин, инстенон, троксевазин. Для улучшения маточноплацентарного кровообращения используют внутривенные инфузии реополи-
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
81
глюкина, декстранов.
В последние годы для лечения ПН стали применяться эфферентные методы лечения (плазмаферез). Рекомендуют использовать ультрафиолетовое облучение крови, медицинский озон, лазерную терапию.
Эфферентные методы, антикоагулянты, фотомодификация крови, оксиэтилированный крахмал и ряд других терапевтических технологий рассчитаны на лечение гестоза, экстрагени-тальных заболеваний, внутриутробной инфекции в условиях стационара.
Под нашим наблюдением находились 66 беременных с ПН, из них с задержкой развития плода 12 степени 37 пациенток. Подавляющая часть беременных (46) страдали гестозом, у остальных регистрировалась хроническая инфекция пиелонефрит, вирусоносительство и инфекции, передающиеся половым путем. Больные получали гипотензивную и инфузионную терапию, поливитамины, беременные с влагалищной инфекцией антибиотики и антисептики местно. Большая часть больных с гестозом лечились в стационаре, лечение ПН проводилось в течение 3 недель в амбулаторных условиях. Контрольная группа состояла из 18 беременных с легким гестозом, в т.ч. в сочетании с инфекциями, передающимися половым путем (8 из 18) и с пиелонефритом (5 из 18).
Беременные основной группы получали актовегин по 2 драже (400 мг) в сутки и гинипрал по 0,5 таблетки (250 мг) 4 раза в сутки в течение 3 недель. Беременные контрольной группы получали поливитамины.
Проводилось ультразвуковое обследование, допплероме-трия, определение массы плода. В основной группе отмечено улучшение плодовоплацентарного кровообращения, снижение общего периферического сопротивления. У беременных, по-лучаших актовегин и гинипрал, масса тела новорожденных колебалась от 3200 до 3600 г, в контрольной группе 23003200 г Гипоксия отмечалась у 5 новорожденных контрольной группы.
Таким образом, ПН развивается при осложненной беременности, особенно часто при гестозе, внутриутробной инфекции, аутоиммунной патологии.
Литература:
1. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Плацентарная недостаточность при гестозе. //Акуш. и гинек. ,1999; 1:116.
2. Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности. М.,1999, 138 с.
3. Федорова М.В. Плацентарная недостаточноть. //Акуш. и гинек., 1997; 6:403.
Обезболивание самостоятельных родов регионарными методами обезболивания
Шиманская О.Ш.
Областной перинатальный центр, Караганда УДК 618.39-089.5
Совершенствование методов обезболивания во время родов остается актуальной задачей анестезиологии в акушерской практике. К сожалению, полностью безболезненных родов без применения каких-либо методов анестезии практически не бывает, хотя интенсивность болевого синдрома может быть самой различной. Боль в родах - это субъективное ощущение, связанное с расширением шейки матки, растяжением ее нижнего сегмента и ишемией мышечных волокон миометрия. К счастью, прежнее представление акушеров, категорически исключающее обезболивание схваток, за последнее десятилетие сильно изменилось. Наоборот, уже не вызывает сомнений, что болезненные схватки являются причиной многих отрицательных последствий и осложнений в родах и послеродовом периоде.
Обезболивание в родах обеспечивает комфорт для матери, поскольку роды сопровождаются не только болью, но и стрессом. Вызванная стрессом выработка АКТГ, антидиуритического гормона, гормонов коры надпочечников бета-эндорфинов и катехоламинов сопровождает практически любые роды. Каждое эффективное сокращение матки у роженицы увеличивает сердечный выброс, работу левого желудочка, артериальное и центральное венозное давление и потребление кислорода организмом. Уровень метаболизма резко повышается, что может сократить снабжение плода кислородом и питательными веществами.
Повышенный уровень адреналина в крови может вызвать дискоординацию маточных сокращений, которые не обеспечивают расширение шейки матки.
Повышение уровня циркулирующего норадреналина вызывает сужение сосудов матки и плаценты, что ведет к сокращению плацентарного кровотока. Тенденция к гипервентиляции у женщин в родах может привести к неприятным последствиям: выраженная гипокапния и респираторный алкалоз ведут к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево. Поэтому к обезболиванию родов надо подходить, в том числе и как к средству, не только обеспечивающему комфортные условия для матери, но и предупреждающему гипервентиляцию, которая может вызывать депрессию и даже гибель плода.
Anaesthetization of independent delivery by regional methods of anaesthetization
Shimanskaya O.Sh.
ICU, anesthesiologist - expert in resuscitation of a high rank
Regional perinatal center, Karaganda
Improvement of methods of anaesthetization during delivery remains an actual task of anesthesiology in obstetric practice. Anaesthetization during delivery ensures comfort to mother because labor is associated not only with pain, but with stress. Production of ACTH, antidiuretic hormone, adrenal cortex hormones, beta-endorphins and catecholamines, provoked by the stress, accompanies practically every labor. Every effective contraction of uterus increases cardiac output, work of left ventricle, arterial and central venous pressure and consumption of oxygen by organism. Level of metabolism sharply rises which may reduce supply of oxygen and nutritive elements to the fetus. Elevated blood level of adrenalin may result in discoordination of uterine contractions which do not enlarge neck of uterus. Elevation of the level of circulating noradrenalin leads to the constriction of uterine and placental vessels which results in a decrease of placental blood flow. Tendency to hyperventilation in parturient women may lead to unfavorable consequences: marked hypocapnia and respiratory alkalosis result in a shift of oxyhemoglobin-dissociation curve to the left. Therefore, anaesthetization of delivery should be considered as a measure which not only ensures comfortable conditions to mother but also prevents hyperventilation that can provoke depression and even death of fetus. These stress reactions can be successfully corrected or totally eliminated in case of adequate anaesthetization.
In every case the decision concerning anaesthetization during labor should be taken individually taking into account the desire of a woman, indications and contraindications. In our maternity hospital in order of anaesthetization of labor epidural anesthesia is largely used.
MaHCbi3daHdbipydbiq auMaqmbiq macindepiMeH &3 KywiMeH 6ocaHydbi^ xaHCbi3daHdbipy
LUuMaHCKaz O.L.
