CC BY
41
глюкина, декстранов.
В последние годы для лечения ПН стали применяться эфферентные методы лечения (плазмаферез). Рекомендуют использовать ультрафиолетовое облучение крови, медицинский озон, лазерную терапию.
Эфферентные методы, антикоагулянты, фотомодификация крови, оксиэтилированный крахмал и ряд других терапевтических технологий рассчитаны на лечение гестоза, экстрагени-тальных заболеваний, внутриутробной инфекции в условиях стационара.
Под нашим наблюдением находились 66 беременных с ПН, из них с задержкой развития плода 12 степени 37 пациенток. Подавляющая часть беременных (46) страдали гестозом, у остальных регистрировалась хроническая инфекция пиелонефрит, вирусоносительство и инфекции, передающиеся половым путем. Больные получали гипотензивную и инфузионную терапию, поливитамины, беременные с влагалищной инфекцией антибиотики и антисептики местно. Большая часть больных с гестозом лечились в стационаре, лечение ПН проводилось в течение 3 недель в амбулаторных условиях. Контрольная группа состояла из 18 беременных с легким гестозом, в т.ч. в сочетании с инфекциями, передающимися половым путем (8 из 18) и с пиелонефритом (5 из 18).
Беременные основной группы получали актовегин по 2 драже (400 мг) в сутки и гинипрал по 0,5 таблетки (250 мг) 4 раза в сутки в течение 3 недель. Беременные контрольной группы получали поливитамины.
Проводилось ультразвуковое обследование, допплероме-трия, определение массы плода. В основной группе отмечено улучшение плодовоплацентарного кровообращения, снижение общего периферического сопротивления. У беременных, по-лучаших актовегин и гинипрал, масса тела новорожденных колебалась от 3200 до 3600 г, в контрольной группе 23003200 г Гипоксия отмечалась у 5 новорожденных контрольной группы.
Таким образом, ПН развивается при осложненной беременности, особенно часто при гестозе, внутриутробной инфекции, аутоиммунной патологии.
Литература:
1. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Плацентарная недостаточность при гестозе. //Акуш. и гинек. ,1999; 1:116.
2. Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности. М.,1999, 138 с.
3. Федорова М.В. Плацентарная недостаточноть. //Акуш. и гинек., 1997; 6:403.
Обезболивание самостоятельных родов регионарными методами обезболивания
Шиманская О.Ш.
Областной перинатальный центр, Караганда УДК 618.39-089.5
Совершенствование методов обезболивания во время родов остается актуальной задачей анестезиологии в акушерской практике. К сожалению, полностью безболезненных родов без применения каких-либо методов анестезии практически не бывает, хотя интенсивность болевого синдрома может быть самой различной. Боль в родах - это субъективное ощущение, связанное с расширением шейки матки, растяжением ее нижнего сегмента и ишемией мышечных волокон миометрия. К счастью, прежнее представление акушеров, категорически исключающее обезболивание схваток, за последнее десятилетие сильно изменилось. Наоборот, уже не вызывает сомнений, что болезненные схватки являются причиной многих отрицательных последствий и осложнений в родах и послеродовом периоде.
Обезболивание в родах обеспечивает комфорт для матери, поскольку роды сопровождаются не только болью, но и стрессом. Вызванная стрессом выработка АКТГ, антидиуритического гормона, гормонов коры надпочечников бета-эндорфинов и катехоламинов сопровождает практически любые роды. Каждое эффективное сокращение матки у роженицы увеличивает сердечный выброс, работу левого желудочка, артериальное и центральное венозное давление и потребление кислорода организмом. Уровень метаболизма резко повышается, что может сократить снабжение плода кислородом и питательными веществами.
Повышенный уровень адреналина в крови может вызвать дискоординацию маточных сокращений, которые не обеспечивают расширение шейки матки.
Повышение уровня циркулирующего норадреналина вызывает сужение сосудов матки и плаценты, что ведет к сокращению плацентарного кровотока. Тенденция к гипервентиляции у женщин в родах может привести к неприятным последствиям: выраженная гипокапния и респираторный алкалоз ведут к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево. Поэтому к обезболиванию родов надо подходить, в том числе и как к средству, не только обеспечивающему комфортные условия для матери, но и предупреждающему гипервентиляцию, которая может вызывать депрессию и даже гибель плода.
Anaesthetization of independent delivery by regional methods of anaesthetization
Shimanskaya O.Sh.
ICU, anesthesiologist - expert in resuscitation of a high rank
Regional perinatal center, Karaganda
Improvement of methods of anaesthetization during delivery remains an actual task of anesthesiology in obstetric practice. Anaesthetization during delivery ensures comfort to mother because labor is associated not only with pain, but with stress. Production of ACTH, antidiuretic hormone, adrenal cortex hormones, beta-endorphins and catecholamines, provoked by the stress, accompanies practically every labor. Every effective contraction of uterus increases cardiac output, work of left ventricle, arterial and central venous pressure and consumption of oxygen by organism. Level of metabolism sharply rises which may reduce supply of oxygen and nutritive elements to the fetus. Elevated blood level of adrenalin may result in discoordination of uterine contractions which do not enlarge neck of uterus. Elevation of the level of circulating noradrenalin leads to the constriction of uterine and placental vessels which results in a decrease of placental blood flow. Tendency to hyperventilation in parturient women may lead to unfavorable consequences: marked hypocapnia and respiratory alkalosis result in a shift of oxyhemoglobin-dissociation curve to the left. Therefore, anaesthetization of delivery should be considered as a measure which not only ensures comfortable conditions to mother but also prevents hyperventilation that can provoke depression and even death of fetus. These stress reactions can be successfully corrected or totally eliminated in case of adequate anaesthetization.
In every case the decision concerning anaesthetization during labor should be taken individually taking into account the desire of a woman, indications and contraindications. In our maternity hospital in order of anaesthetization of labor epidural anesthesia is largely used.
MaHCbi3daHdbipydbiq auMaqmbiq macindepiMeH &3 KywiMeH 6ocaHydbi^ xaHCbi3daHdbipy
LUuMaHCKaz O.L.
82
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
Эти стрессовые реакции могут быть успешно корригированы или вовсе устранены при адекватном обезболивании.
В каждом конкретном случае к решению вопроса о проведении анестезии в родах необходимо проводить индивидуальный подход, с учетом желания женщины, показаний и противопоказаний. В нашем родильном доме с целью обезболивания родов широко применяется эпидуральная анестезия.
Целью настоящего исследования
является сравнительный анализ применения различных местно анестезирующих препаратов при обезболивании родов через естественные родовые пути. В этой статье роды путем оперативного родоразрешения не рассматриваются.
Материалы и методы
В Областном перинатальном центре г.Караганда за период с 2009 по 2011 г обезболено родов - 270. Показаниями к обезболиванию родов являлись: желание женщины, тяжелая преэклампсия, соматические заболевания матери, требующие исключения потужного периода, дискординация родовой деятельности, регидность шейки матки.
Условия для проведения обезболивания: согласие женщины, отсутствие противопоказаний, наличие полного оснащения медикаментами, оборудованием, включая мониторное наблюдение, квалифицированный коллектив анестезиологов и акушеров, здоровое взаимопонимание, согласованность в действиях между анестезиологами и акушерами, умение вести роды под эпидуральной анестезией (это важнейшее условие для успешного завершения родов и хорошего результата). Возраст пациенток от 17до 48 лет.
Таблица №1
Показания 2009 2010 2011
Тяжелая преэклампсия 72 59 92
Исключение потужного периода 5 4 7
Дискоординация родовой деятельности 1 4 3
Регидность шейки матки 2 1 2
Желание роженицы 4 6 8
Всего 84 74 112
Регионарная анестезия выполнялась по общепринятой методике в строго асептических условиях в положении на левом боку, с максимальным сгибанием в поясничном отделе, иногда сидя. После пункции и идентификации эпидурального пространства вводится тест-доза анестетика. Затем через 5 мин вводится 1\3 дозы в краниальном направлении и 2\3 дозы в каудальном направлении. Устанавливается эпидуральный катетер, который дает возможность дальнейшее введение препарата для дополнительного обезболивания потужного периода и родов или оперативного родоразрешения при необходимости.
Для проведения продленной эпидуральной анестезии мы используем наборы Перификс фирмы B/Braun.
В нашем родильном доме во время обезболивания родов эпидуральной анестезией в обязательном порядке проводится пункция и катетеризация периферической вены вазофиксом Сейфти, катетер нового поколения из полиуретана с самоактивирующейся защитной клипсой, предохраняющей персонал от случайного укола иглой. Вазофикс Сейфти имеет высокую биосовместимость, термоэластичность, атромбогенность, увеличивает длительность катетеризации вены, позволяет роженице двигаться.
Для пункции и катетеризации эпидурального пространства используем наборы Перификс Б.Браун (игла Перикан со срезом Туохи 18G, эпидуральный катетер Перификс с коннектором, фильтр, фиксатор фильтра, шприц 'утрата сопротивления').
При проведении постоянной инфузии анестетика используем Перфузор С и оригинальные удлинители Перфузор для применения со шприцевыми насосами. Шприцевой насос Перфузор С - легкий и удобный в работе, быстрый ввод пара-
РИТБ, жогары категориялы анестезиолог-реаниматолог
Облыстыц перинаталдыц орталыц, Караганды
Босану уацытындагы жансыздандыру тэстдершщ жет1лд1руы акушерл/'к тэж1рибедег1 анестезиологияда манызды мэселе рет1нде болып цалады. Босану кезндег/ жансыздандыру анага жайлылыцты цамтамасыз етед1, вйткен1 босану уацытында ауыру гана емес, сондай-ац стресс байцалады. АКТГ-н1н, антидиуретикалыц гормоннын, бYйрекбез цыртысы гормондарынын, бета эндорфиндердщ жэне катехоламиндардын стресс себепт1 пайда болуы эрбр босанумен цатар жYредi. Босанган эйелд/'н жатырдын эрбр нэтижел1 цысцартуы жYрек шыгарылуын, сол царыншанын жумысын, артериалыц жэне орта квктамырлыц цысымын жэне агзанын вттегн тутынуын квбейтед. Метаболизмнын денгей1 кенет квтерлед¡; ол нэрестен вттегмен жэне нэрл1 заттармен жабдыцтауын азайтуды мYмкiн. Адреналинн/'н цандагы квтер1лген денгей жатырлыц цысцартулардын координациясынын бузылуына келт/'руге мYмкiн, бул цысцартулар жатырдын мойыншыгынын кенеюын цамтамасыз етпейд1. Айналып журген норадреналин денгейнн всу жатыр жэне плацента квктамырлардын тарылуын шацырады, онын бэр плаценталыц цан айналуынын азайтуына экелед . Бо-санып жатцан эйелдерд/'н гипервентиляцияга тенденциясы жагымсыз зардаптарга келт/'руге мYмкiн: аныц гипокапния жэне респираторлыц алкалоз оксигемоглобиннын диссоциация цисыгынын сол жацца жылжуына келт/'ред/'. Сол Yшiн, босанудын жансыздандыруын анага жайлы жагдайларды цамтамасыз етет н жэне гипервентиляцияны болдырмай-тын с-шара рет нде царастыру керек; гипервентиляция депрессияга жэне нэрестен/'н цайтыс болуына эсер етед1. Аталган стресс реакциялар адекватты жансыздандыру кезнде табысты рет1нде дэлдеп тYзетiледi немесе бYтiндей жойылады.
Эрб/'р жагдайда босану кез/'ндег/' анестезияны жасау мэселен жекеше рет1нде шешу керек, эйелд/'н ттег/'н, цолдану саласын жэне цолдануга болмайтын жагдайларды ескеру керек. Вздщ перзентханада босануды жансыздандыру Yшiн эпидуралды анестезия кен нен цолданылады.
метров, проводится контроль основных параметров на экране, позволяет применение шприцев от 2 мл до 50 мл, простая смена шприцев, а самое главное размах скорости введения от 0,01 до 200мл\час.
Из местных анестетиков применяем наропин (ропивакаин) 2 мг лидокаин, бупивакаин.
Краткая характеристика анестетиков: Лидокаин 2% сочетает достаточную мощность, быстрое начало, среднюю продолжительность действия и минимальную кардиотоксичность. Нейротоксичность лидокаина зависит от его концентрации и экспозиции, может развиться транзиторный неврологический синдром (ТНС), который проявляется корешковым синдромом. Лидокаин обладает высоким моторным блоком, что является недостатком в родах. Роженица не может перемещаться по палате, 'прыгать на мячике' и не принимает участие в потужном периоде, что в основном не устраивает акушеров. Обладает хорошим гипотензивным действием, что нами используется при родоразрешении беременных с тяжелой преэклампсией.
Бупивакаин 0,05% длительно действующий местный анестетик. По длительности действия превышает лидокаин, обеспечивает превосходную анальгезию без выраженной двигательной блокады. Недостатком является васокая кардиотоксичность.
Наропин - амидный местный анестетик длительного действия, специально создан и предназначен для минимизации кар-диотоксичности. В родах используется 2мг\мл для эпидуральной анестезии/анальгезии. Наропин также обладает способностью вызывать дифференциальную моторную и сенсорную блокаду. Когда наропин и бупивакаин вводятся эпидурально в одинаково
больших дозах, то наропин вызывает такой же сенсорный, но меньший моторный блок, чем бупивакаин. Кардиотоксичность наропина на 40%, а нейротоксичность на 30% меньше, чем у бупивакаина.
Таблица №2
Наименование 2009 2010 2011
Наропин (ропивакаин) 52 46 105
Лидокаин 32 28 7
Бупивакаин - - -
Всего 84 74 112
Таблица №3
ЭА (1.3-1-4, 1.2-1-3)
Одноразовый эпидуральный набор Перификс, B/Braun 180 Репсап, катетер РепАх С20, коннектор, фильтр, фиксатор фильтра, шприц 'утрата сопротивления'
Анестетик Лидокаин 2% Наропин 2мг\мл. Бупивакаин 0,05%
Доза анестетика Лидокаин 320мг-400мг. Наропин 20мл(40мг.) Бупивакаин 100-150мг.
Добавки к анестетику в родах Клофелин 75-100мкг Фентанил 50-150 мкг
Добавки к местным анестетикам во время обезболивания родов:
В первом периоде родов мы использовали введение клофе-лина и фентанила в эпидуральное пространство.
Клофелин - это селективный альфа 2-адреномиметик с центральным и периферическим действием. Клофелин оказывает дозозависимое влияние на длительность нейроаксиальной анестезии/анальгезии. Клофелин усиливает анальгетический эффект и седацию, не влияя на плод и течение родового процесса. Обладает умеренным гипотензивным действием, при этом у беременных с нормальными цифрами артериального давления гипотензивное действие проявляется в значительно меньшей степени, чем у беременных с артериальной гипертен-зией. Поэтому следует говорить скорее об антигипертензивном действии препарата. Последнее качество препарата с успехом позволяет применять его у женщин с тяжелой преэклампсией и артериальной гипертензией. Следует с осторожностью применять клофелин у женщин с гипотензией и гиповолемией.
Фентанил - наркотический анальгетик. В сочетании введения фентанила с местным анестетиком дает отличный результат. Добавление фентанила улучшает качество аналгезии. При этом оценка новорожденного по шкале Апгар, измерение газов в крови пуповины и неврологический статус остаются в пределах нормы.
Выводы
Наблюдение и опыт работы показали, что при обезболивании родов эпидуральной анестезией с применением местных ане-
стетиков наиболее управляемым, менее токсичным, значительно меньше влияющим на моторику и гемодинамику является наропин. Недостатком является дороговизна препарата.
При тяжелых формах преэклампсии с высокой и стойкой гипертензией возможно использование лидокаина 2%, так как хорошо достигается гипотензивный эффект, но мы его используем редко. Недостатком является высокий моторный блок. Уменьшить моторный блок возможно, снизив концентрацию вводимого препарата с 2% до 1%.
Бупивакаин 0,05% длительно действующий местный анестетик, обладающий высоким анальгезирующим действием без выраженного моторного блока.
Недостатком является высокая кардиотоксичность на 40% и нейротоксичность на 30% выше, чем у наропина.
Литература:
1. Джеймс Р. Рафмелл, Джозеф М.Нил, Кристофер М.Вискоуми. Регионарная анестезия.
2. Абрамченко В.В. Ланцев Е.А. Кесарево сечение. С-Пб.1991г.
3. Ньюмен М.Л. Основы регионарной анестезии. С-Пб. 2005г.
4. Шифман Е.М. Филлипович Г.В. Спинномозговая анестезия в акушерстве. Петрозаводск. 2005г.
5. Лысенко С.П., Мясников В. В., ПонаморевВ.В. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Патофизиология и фармакотерапия. 2004 г.
6. Шурыгин И.А. Спинальная анестезия в акушерстве.
7. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога.
Спинальная анестезия при операции кесарева сечения: возможные осложнения и их профилактика
Шиманская О.Ш.
Областной перинатальный центр, г.Караганда УДК 618.5-089.888.61-089.5
Одним из наиболее грозных осложнений спинальной анестезии (СА) при операции кесарево сечение является развитие симпатического блока, который приводит к выраженному перераспределению объема циркулирующей крови. В связи с чем, уменьшается венозный возврат к сердцу, резко снижается сердечный выброс, что может привести к развитию такого грозного осложнения, как нарушение сердечного ритма и развитие коллапса. Другим наиболее часто встречающимся осложнением в послеоперационном периоде являются постпункционные головные боли.
Цель работы
Оценить эффективность профилактических мероприятий, проводимых при спинальной анестезии в акушерской практике в периоперационном периоде при операции кесарево сечение.
Материалы исследования
Проанализировано 428 случаев спинальной анестезии у паци-
Spinal anesthesia during Cesarean section operation. Possible complications and their prevention.
Shimanskaya O.Sh.
Regional perinatal centre, Karaganda.
Development of sympathetic block which results in apparent redistribution of circulating blood volume is one of the most severe complications of spinal anesthesia (SA) during Cesarean section. It may lead to the reduction of venous return to heart, to a considerable decrease of cardiac output which may result in development of such a severe complication as disturbance of heart rate and development of collapse. Post-puncture headache is another frequent complication in postoperative period.
The main aim of this article was to evaluate the efficacy of preventive and medication measures undertaken during spinal anesthesia in obstetric practice in perioperative period for Cesarean section.
1штен жарып баланы алу операциядагы спиналдыц анестезия. Мумкн асцынулар жане олардьщ алдын ала
