CC BY
24
Материалы 5-й Межрегиональной научно-практической конференции'«Актуальные вопросы неврологии»
Минимально инвазивный способ и устройство для удаления гипертоническихвнутримозговых гематом
АгзамовМ.К,Берснев В.П., Иванова Н. Е., АхтамовДА, Павлов О.А, Никитин А .И., Арзикулов Т.Н.
Minimally invasive method and device for removal of hypertensive intracerebral hematomas
AgzamovM.K, Bersnev V.P, lvanovaN.Ye.tAhtamovD.A, PavlovO.A, NikitinA. I. fArzikulovT.N.
Российскийнаучноисследовстельскийнейрохирургическийинститутим.А.Л. Поленова, г. Санкт-Петербург СаннтПетербургснаямедицинснаяанадемияпоследипломнсеообразования,г. СанктПетербург Мариинсксягородсксябольницс,г. СанктПетербург
СамарксндскийфилиалРесnубликснсксeонсучнсго центраэкстреннсймедицинсксйпсмсщи,Узбекистан ДжиззскскийфилиалРеспубликснскогонсучнсго центраэкстреннсймедицинсксйпомсlщи,Узбекистан
© Дгзамов М.К., Берснев В.П., Иванова Н.Е. и др.
Внутримазговые гипертонические кровоизлияния - одна из распространенных форм сосудистой патологии, характеризующаяся высокой летальностьюи инвалидизацией . Одним из направлений в улучшении помощи больным остается разработка новых минимально инвазивныхспособовхирургическоголечения и устройств. Предложенновый способ и устройство (воронкообразнаяканюля) , которое после специальной разметки с использованиемданных компьютерной томографии пункционно вводится в полость с последующей эвакуацией гематомы. В каждом конкретном случае в зависимости от глубины залегания гематомы и ее объема применяется канюля опре-деленныхразмеров. Устройствопозволяетболее радикальноеудалениегематомы без значительногоповреждениямозговой ткани.
Hypertensive i ntracerebral hemorrhage - a common form of cardiovascular disease, characterized by high mortality and disability. One area in improving patient care remains the development of new minimally invasive surgical methods and devices. We describe a new method and device (funnel cannula), which after the special markings to the use of CT punktion entered i nto the cavity, followed by the evacuation of hematoma. I n each case, depending on the depth of hematoma and its volume is cannula certain size. The device allows for a more radical removal of hematoma without significant damage to brain tissue.
Нарушение мозгового кровообращения является одной из самыхактуальныхи социалынозначимыхпробпемсовре-менной медицины [ю].
Наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям сосудистым поражением мозга является геморрагический инсульт (ГИ) . По данным ряда исследователей , 54,8—81 % всех ГИ приходится на долю гипертоническихге-моррагий , что среди всехинсулытов составляетпримерно 1 о
— 15% [9, 11].
Особая медико-социальная значимость лечения гипер-тензивных внутримозговых кровоизлияний обусловлена высокой летальностью и инвалидизацией среди выживших больных [з, 6]. При кровоизлияниях в мозг летальность составляет, по данным ряда авторов, от 38 до 73% [ 2, 7]. После перенесенного ГИ к прежней трудовой деятельности
возвращаются не более 20% больных, 25—40% имеют умеренно выраженную, 35—55% тяжелые степени инвалидиза-
ции [1, 14].
Наиболее сложными и дискуссионными считаются вопросы хирургическоголечения ГИ.
Несмотря на отсутствие доказанного преимущества хирургического лечения ГИ перед консервативным, количество больных, оперированных по поводу данного заболевания, неуклонно растет [10, 12, 13].
Современнойтенденцией в хирургии гипертензивныхвну-тримозпов^lхгематомявпяетсяразвитиемалоинвазивн^lхопе-раций, основная цель которых— максимальнополное удаление сгустков крови с минимальным повреждением окружающей паренхимы мозга [4]. С развитием хирургической техники на основе нейроэндо
АгзамовМ.К,БерсневВ.П,ИвановаН.Е. и др.
скопического метода, дренирования гематомы I с применением локальной фибринолитической терапии, операций КТ-направленного стереотаксического удаления гематом л ече ние больных с ГИ претерпело существенные изменения [з,
5, 7].
В то же время убедительныхданных об эффективности того или иного хирургического метода пока нет, и, несмотря на достигнутые результаты I лечения, летальность и тяжелая инвалидизация пострадавших остаются все еще высокими
[13, 15].
Одной из тенденций, направленных на улучшение результатов лечения больных с внутримозговыми кровоизлияниями, продолжает оставаться разработка минимально ин-вазивных методов и устройств.
Предложенооригинальноеустройство (патент6 53 8 2 РФ от 19 марта 2007 г.) и способ (положительное решение о выдаче патента на изобретение, заявка № 2007109692 от 19 марта 2007 г.) для удаления внутримозговыхгематом ,
Устройство состоит из воронкообразной канюли и двух трубок-расширителей мозговой ткани (рис. 1, а,б). Воронкообразная канюля представляет собой усеченный конус, имеющий высоту 40—60 мм, диаметр большего основания 23—27 мм, диаметр меньшего основания 13—17 мм. На большем основании канюля имеет ограничительный фланец, обеспечивающий возможностьфиксации канюли в костном отверстии и предотвращающий ее проваливание в глубину раны.
б
Рис. 1. Общий вид воронкообразныхканюль и трубок-расширителей
Минимально инвазивный способ и устройство для удаления...
В каждом конкретном случае в зависимости от глубины I залегания гематомы I и ее объема применяется канюля определенных размеров, что позволяет наиболее полноценно осуществлять дренирование полости (рис. 1, а). Для создания дренирующего канала в паренхиме мозга и проведения воронкообразной канюли в полость гематомы используют набор цил индрическихтрубок-расширителей мозговой ткани возрастающегодиаметра (рис. 1, б). При помощи устанавливаемых последовательно увеличивающихся по размеру мозговыхтрубок-расширителей мозговая ткань растягивается равномерно и, следовательно, травмируется меньше, чем при энцефалотомии.
Первая трубкарасширитель предназначена для пункции полости гематомы I через паренхиму мозга и отсасывания жидкой ее части. Вторая трубкарасширитель предна значенадля атравматичного расширения мозговой ткани
Удаление внутримозговой гематомы при помощи устройства осуществляется следующим образом: в проекции гематомы в кости корончатой фрезой накладывается трефинационноеотверстие (рис 2, а)
Костный диск временно удаляется (риа 2, б). Крестоо& разно вскрывается твердая мозговая оболочку края ее фиксируются шелковыми нитями и разводятся в стороны (риа 2,в). После предварительной коагуляции коры осуществляется пункция полости гематомы первой трубкой-расширителем (риа 2,г). Далее по ней проводится вторая трубкарасширитель (риа 2, д). По второй трубке в полость гематомы проводится воронкообразная канюля, а трубки-расширители удаляются (риа 2,е—з) Создание широкого и в то же время атравматичного дренирующего канала в полость гематомы I с помощью воронкообразной канюли позволяетлег-ко удалить большую часть гематомы I электроотсосом, осмотреть, что очень важ-д полость гематомы для обнаружения источника кровотечения и проведения коагуляции (риа 2, и) После проведения гемостаза в полости гематомы оставляется гемостатическая губка или в ряде случаев выпускник, воронкообразная канюля удаляется, твердая мозговая оболочка ушивается • Костный диск укладывается на место, апоневроз и кожаушиваются •
Инструментальный контроль за объемом удаленной гематомы I возможен при помощи интраоперационного ультразвукового исследования, а также компьютернотомографи-ческого или магнитнорезонансного исследований в послеоперационном периоде.
Материалы5-й Межрегиональнойнаучнопрантичеснойконференции«Актуальныевопросы неврологии»
Ж 3 и
Рис. 2. Этапы I операции удаления внутримозговой гематомы I с применением воронкообразной канюли
Одним из условий успешного удаления гематомы является правильный выбор места наложения трефинаци-онногго отверстия, При этом необходимо соблюдение определенных условий: а) траектория пункции гематомы ! не должна проходить через участки, содержащие крупные вне- и внутри-мозговыесосуды, что позволяет предотвратить интраопераци онные кровотечения, возникающие по ходу пункционного канала. В этом аспекте оптимальными участками трефинации выступают лобная, теменная, задневисочная и височноте-
менная области; б) трефинационное отверстие должно максимально соответствовать проекции гематомы ! на поверхности головы; в) центр отверстия должен находиться на прямой, проходящей через центр гематомы ! и имеющей минимальный угол наклона к поверхности мозга на участке тре-финационногоотверстия.
Одним из важных элементов данного метода является его малотравматичность. Наблюдения показали, что мозг, растянутый вокруг канюли во время операции, обычно бы-
АгзамовМ.К.,БерсневВ.П,ИвановаН.Е.и др.
стро смыкается после ее извлечения, что говорит не о разрыве, а преимущественноо растяжении мозгового вещества вокруг канюли. На контрольных КТ или МРТ раневой ход обычно не определялся. Иногда имелось небольшое скопление пузырьков воздуха в ложе гематомы или по ходу канала, оставленногоканюлей ,
В процессе разработки и клинической апробации метода было обнаружено, что длительность этой операции можно сократить до 35—40 мин. Это позволило в ряде случаев отказаться от эндотрахеального наркоза и использовать метод потенцирования с применением местной анестезии. Данная тактика особенно оправдывает себя у больных пожилого возраста с сопутствующейсоматической патологией , Полученные результаты показали, что упрощенныеспособы разметки места трефинации, наведения канюли в полость гематомы и способ аспирации полностью воспроизводимы , не требуют дорогостоящего оборудования и аппаратуры. И, что не менее важно, данный вид операции может быть выполнен не только в специализированных центрах нейрохирургии, но также и в условиях городских и областныхболь-ниц, оснащенныхкомпьютерн^lмтомографом.
Малотравматичность предлагаемого метода и устройства в сочетании с небольшой длительностью операции, возможностью отказа от сложных видов наркоза и продленной искусственной вентиляции легких позволит расширить контингент больных и показания к хирургическому лечению больных с внутримозговыми гематомами гипертонической этиологии, что в конечном итоге должно способствовать улучшениюисходовзаболевания.
Литература
1. Виленский Б.С. Геморрагический инсульт: Практическое руководство / Под ред. чл.-кор. РАМН В.И. Скворцовой и чл.-кор. РАМНВ.В. Крылова, М.: Гэотар-Медиа 2005. 160 с.
2.
Минимальноинвазивный способ и устройстводля удаления...
3. ГалкинаТ.Н.,ИвановаН.Е.,КондаковЕ.Н. Клиникостатистиче-ская характеристика нетравматических внутричерепных гематом (анализ резупьтатовхируртчесого и консервативногголе-чения) // i ii съезд нейрохирургов России: Материалы съезда, СПб., 2002. С. 311.
4. ГоловкоАМ,КапацевичС.В, СмеяновиЧВ.А.,ШипайА.П. Нейро-эндоскопия в хирургическомлечении инсультньквнутримозповьх гематом // i ii съезд нейрохирургов России: Материалы съезда, СПб., 2002. С. 608—609 .
5. КрыловВ.В, ДашьянВ.Г., Бурое С.А. Хирургия гипертензивных внутримозговых гематом. Геморрагический инсульт. Мастер-класс, М., 2004.
6. ЛамаршскЭ, Жерар Ж.Л, БрикарА. Тактика ведения нарушений мозговогокровообращения// Рос, журн, анестезиологии и ин-тенсивнойтерапии , 1999. № 1. С. 121.
7. Лебедев В.В, КрыловВ.В. Неотложная нейрохирургия. Руко-водстводля врачей, М.: Медицина, 2000. 568 с.
8. ОлешкевичФ.В, КопатьА.А,ДукорДМ Особенности лечения внутримозговых кровоизлияний, o бусловленных артериальной гипертензией. http://itlab.anitex.by/msmi/ bmm/01.2004/17.html
9. ПоляковаЛ.Н. Метод пункционноаспирационнолоудаления гипертензивных внутримозговых гематом в сочетании с локальным фибринолизом,Дис. ... канд, мед. наук. М., 2005. 114 с.
10. РомодановА.П,ЗозуляЮ.А,ПедаченкоГ.А. Сосудистая нейрохирургия , Киев, 1990. зз1 с.
11. Скворцова В.И, Крылов В.В. Геморрагический инсульт. М.,
2005. 157 с.
12. Инсульт: Практ. руководство для ведения больных: Пер. с англ, / ВорлоуЧ .П., Денис М .С., ван ГейнЖ. и др. СПб, 1998.
13. Gregson B.A,Mendelow A.D. international variations in surgical practice for pontaneous i ntracerebral hemorrhage // Stroke. 2003. V. 34. P. 2593 — 2598.
14. NiizumaH., ShimizuY., YonemitsuT. et al. Results of stereotactic aspiration i n 175 cases of putaminal hemorrhage // Neurosurgery. 1989. V. 24. № 6. P. 814—819.
15. Prasad K., ShrivastavaA. Surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage // The Cochrane Library. issue 2. 2006. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Search date 1998; primary sources Cochrane Stroke Group Trials Register; and hand searches of reference lists of articles identified, three relevant monographs, and issues of Curr. Opin. Neurol. Neurosurg. and Neurosurg. Clin. N. Am .
16. Qju Y., Lin Y., TianX., Luo Q. Hypertensive intracranial hemato -mas: endoscopic-assisted keyhole evacuation and application of patient viewing dissector //Chin. Med. J. 2003. V. 116. № 2. P. 195 — 199.
