CC BY
20
УДК: 616.831-005-089
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТЕНЗИВНЫМИ ВНУТРИМОЗГОВЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ
М.К.АГЗАМОВ
Differentiated tactics of the surgical treating of the patients with hypertensive intracerebral bleedings
M.AGZAMOV
Самаркандский филиал РНЦЭМП_
Проанализированы результаты хирургического лечения 176 больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями с использованием наиболее распространенных оперативных методов, а также нового минимально инвазивного способа с применением воронкообразной канюли для удаления внутримозговых гематом. Предложенная дифференцированная тактика хирургического лечения больных позволила улучшить исходы заболевания.
Ключевые слова: инсульт, внутримозговое кровоизлияние, хирургическое лечение.
The results of surgical treatment of 176 patients with hypertensive intracerebral bleedings with the use of the most widespread operative methods and also the new small invasive ways using funnel-shaped cannula for removing intracerebral hematomas. The offered differentiated tactics of the surgical treating of the patients has allowed to improve the outcomes of the disease.
Key words: stroke, intracerebral bleeding, surgical treatment.
Гипертензивные внутримозговые кровоизлияния (ГВМК) - одна из наиболее распространенных форм сосудистой патологии головного мозга. Особая медико-социальная значимость ГВМК обусловлена высокой летальностью и инвалидизацией выживших больных [2,5,10,11]. Одной из основных причин кровоизлияний в головной мозг после 40 лет у 70-80% пациентов является гипертоническая болезнь в сочетании с атеросклерозом [4,7].
С развитием минимально инвазивной хирургической техники на основе нейроэндоскопического и сте-реотаксического методов, пункционной аспирации в сочетании с локальным фибринолизом лечение больных с внутримозговыми кровоизлияниями претерпело существенные изменения [3,5,9,12]. В то же время убедительных данных об эффективности того или иного хирургического вмешательства пока нет и, несмотря на результаты лечения, летальность и тяжелая ин-валидизация больных остаются высокими [13,14].
Таким образом, одним из направлений улучшения помощи больным с ГВМК является внедрение дифференцированной тактики хирургического лечения с применением минимально инвазивных методов.
Материал и методы
Хирургическое лечение проводилось 176 больным с гипертензивными внутримозговыми гематомами в 2005 - 2009 гг. В возрасте 41-50 лет было 62 больных, 51-60 лет - 64, 61-70 лет - 35, старше 70 лет - 15. Мужчин было 113 (64,2%), женщин - 63 (35,8%).
Основным этиологическим фактором ГВМК была гипертоническая болезнь. Больных с I стадией было 34, со II - 66, с III - 76. В ясном сознании были 18, в умеренном и глубоком оглушении - 63, в сопоре - 55, в умеренной коме - 40.
Все пациенты были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 90 (51,1%) больных, которым проводилось открытое удаление гематом с помощью костнопластических трепанаций, в том числе у 20 осуществлены щадящие краниотомии с применением эндо-
скопической техники в качестве ассистенции. В ясном сознании поступили 11, в оглушенном - 33, в сопоре -28, в умеренной коме - 18 больных. С латеральными гематомами был 51 больной, с медиальными - 3, со смешанными - 25, с лобарными - 11. Объем гематомы до 40 см3 был у 11 больных, 41-60 см3 - у 24, 61-90 см3 - у 35, 91-120 см3 - у 16, более 120 см3 - у 4. Внут-рижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) отмечалось у 55 больных.
Во 2-ю группу включены 22 (12,5%) пациента, которым проводилось наружное вентрикулярное дренирование (НВД) с применением фибринолиза, в том числе 8 больных, у которых выполнено пункционное удаление гематом с применением локального фибри-нолиза. В ясном сознании поступили 4 больных, в оглушении - 9, в сопоре - 5, в умеренной коме - 4. С латеральными гематомами были 5 больных, с медиальными - 15, со смешанными - 2. Объем гематомы менее 40 см3 был у 20 больных, свыше 40 см3 - у 2. ВЖК имело место у 16 обследованных.
3-ю группу составили 64 (36,4%) больных, у которых удаление гематом проводилось разработанным нами новым минимально инвазивным способом с применением оригинального устройства - воронкообразной канюли [1,8]. В ясном сознании поступили 3 больных, в оглушенном - 21, в сопоре - 22, в умеренной коме - 18. С латеральными гематомами был 31 больной, с медиальными - 1, со смешанными - 23, лобарными - 9. С объемом гематомы менее 40 см3 были 5 больных, 41- 60 см3 - 22, 61-90 см3 - 25, 91-120 см3 - 10, свыше 120 см3 - 2 больных. ВЖК имело место у 26 пациентов.
Результаты лечения оценивали по показателю госпитальной летальности и функциональных исходов, для чего использовали шкалу исходов Глазго.
Результаты и обсуждение
Результаты хирургического лечения зависели не от пола, а от признаков, характеризующих тяжесть со-
стояния больных с ГВМГ: возраста, состояния сознания, локализации и объема гематомы, выраженности латеральной дислокации, наличия ВЖК и признаков острой окклюзионной гидроцефалии (ООГ).
У больных 1-й группы в возрасте до 50 лет летальность составила 29%, среди лиц старше 50 лет летальность возросла в 1,5-2,0 раза (р<0,05). Среди больных, оперированных в ясном сознании, летальность составила 27,3%, в оглушении - 36,4%, в сопоре и умеренной коме - 60,9% (p<0,05). При латеральном расположении гематом летальность достигала 45,1%, при медиальном расположении кровоизлияния открытое удаление было неэффективным - все оперированные больные умерли. По-видимому, это связано с глубоким расположением кровоизлияния и травматично-стью открытых операций. Летальность среди лиц со смешанными гематомами составила 60%, с лобарны-ми - 18,2%. При объеме кровоизлияния до 40 см3 летальные исходы наблюдались в 27,3% случаев, 41-60 см3 - в 25%, 61-90 см3 - в 57,1%, свыше 91 см3 - в 62,6%. При смещении срединных структур головного мозга до 5 мм летальность составила 22,2%, свыше 5 мм - 58,7% (p=0,001). Без признаков ООГ летальность составила 10%, с I степенью ООГ - 45%, со II и III степенью - 64% (p<0,05). При применении для удалении гематом до 40 см3 эндоскопии летальность снизилась на 7,5%. При объеме гематомы 41-60 см3 результаты не отличались от результатов в группе в целом, а при применении эндоскопии при гематомах более 60 см3 все больные умерли. Длительность открытых операций составила в среднем 71±17 минут.
Среди пациентов 2-й группы в возрасте до 50 лет летальность составила 36,4%, в возрасте 51-70 лет - 28,1%, старше 71 года - 50% (p>0,05). Из числа больных, оперированных в ясном сознании, умерли 25%, в оглушении -11,2%, в сопоре и умеренной коме - 55,6%. При латеральном расположении гематом летальность составила 20%, при медиальном - 33,3%, со смешанными гематомами умерли 50%. У больных с лобарным расположением кровоизлияния метод НВД и локальный фибринолиз не применялись. При объеме кровоизлияния до 40 см3 летальные исходы наступили в 25% случаев, при объеме кровоизлияния свыше 41 см3 метод НВД и пункционная аспирация с применением фибринолитиков оказались неэффективными, все оперированные больные умерли. У
больных на фоне ВЖК летальность была в 2 раза выше, чем без ВЖК и составила 37,4%. Большое влияние на исходы заболевания оказывала степень ВЖК. Так, у больных с легкой и средней степенью ВЖК летальных исходов не было, с тяжелой степенью ВЖК летальность достигала 60%. При смещении срединных структур мозга до 5 мм летальность составила 28,6%. Смещение свыше 5 мм для больных 2-й группы было прогностическим неблагоприятным фактором, все оперированные больные умерли. Наложение вентрикулярного дренажа способствовало снижению и нормализации внутричерепного давления. Среди пациентов без признаков ООГ летальных исходов не было, у больных с I и II степенью ООГ летальность составила 33,3%, III степенью - 38,5%. Длительность операций во 2-й группе составила в среднем 34±7 минут.
У больных 3-й группы в возрасте до 50 лет летальность равнялась 15%, старше 70 лет - 40% (р<0,05). Среди больных, оперированных в ясном сознании, летальных исходов не было, в оглушении летальность составила 19,1%, в сопоре - 31,8%, в умеренной коме
- 44,5%. При латеральном расположении гематомы летальные исходы отмечались в 25,8% наблюдений, при медиальном расположении кровоизлияния метод с использованием канюли был неэффективным. У больных со смешанными гематомами летальность составила 39,1%, с лобарными гематомами - 11,1%. При объеме кровоизлияния до 40 см3 летальных исходов не было. При объеме гематомы 41-60 см3 летальность составила 13,7%, 61-90 см3 - 48%, свыше 91 см3
- 70% (р<0,05). У больных с ВЖК летальность составила 46,1%, что было в 2,5 раза выше, чем без ВЖК (p<0,05). При смещении срединных структур мозга до 5 мм летальность составила 23,8%, свыше 5 мм -32,6% (p>0,05).
У пациентов без признаков ООГ летальных исходов в 3-й группе не было, среди больных с I степенью ООГ летальность составила 20%, II и III - 66,7% (p<0,05). Длительность минимально инвазивных операций с использованием воронкообразной канюли составила в среднем 39±9 минут.
Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с ГВМК показал, что способы оперативного лечения оказывали значительное влияние на исходы заболевания (рис. 1).
Хорошее Умеренная Глубокая
восстановление инвалидизация инвалидизация
□ 1-я фуппа И2-я группа ИЗ-я группа
Рис. 1. Исходы лечения у больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями.
Дифференцированная тактика хирургического лечения больных с гипертензивными
Наиболее высокая летальность отмечалась у больных 1-й группы - 47,8%, во 2-й группе летальность составила 31,8%, в 3-й - 29,7% и была достоверно ниже, чем в 1-й группе (р<0,05). Благоприятные исходы чаще наблюдались у больных, у которых применялись минимально инвазивные методы лечения. Так, во 2-й группе хорошее восстановление и умеренная инвали-дизация отмечались у 63,6%, в 1-й - у 33,3% (р<0,05), в 3-й - у 40,6% пациентов.
В 3-й группе тяжелая инвалидизация наступила у 29,7% больных, что было в 1,5раза больше, чем в 1-й группе. На наш взгляд, это связано с тем, что минимально инвазивная техника позволяет спасти большее число больных за счет малоинвазивности вмешательства и снижения продолжительности операции, закономерно приводя к повышению числа больных с грубой инвалидизацией.
Анализ результатов лечения показал, что применение открытой краниотомии оправдано при нарастании дислокационного синдрома, когда необходима экстренная декомпрессия как элемент реанимационного пособия. В остальных случаях исходы в этой группе были хуже, чем в остальных. Применение эндоскопии было наиболее эффективно у пациентов с гематомами лобарной, латеральной и смешанной локализации объемом не более 40-60 см3. Применение эндоскопии оказалось неэффективным у больных, поступивших в сопоре и коме.
Применение наружного вентрикулярного дренирования было наиболее эффективно у больных с ме-
Щадящие краниотомии + эндоскопическая ассистенция
диальными и смешанными гематомами объемом не более 40 см3, в том числе сопровождавшихся прорывом крови в желудочки мозга. Метод пункционной аспирации в сочетании с локальным фибринолизом оказался эффективным у больных с объемом гематом до 30-40 см3 при смещении не более 5 мм и отсутствии признаков латеральной дислокации.
Минимально инвазивные операции с использованием воронкообразной канюли были предпочтительнее у больных в компенсированном и субкомпенсиро-ванном состоянии, у которых сознание оценивалось как ясное, оглушение или сопор. В декомпенсирован-ном состоянии, когда сознание оценивалось как умеренная кома, показатели летальности у больных 3-й и 1 -й групп достоверно не различались. Метод с использованием канюли позволил отказаться от открытых операций у большинства больных с латеральными и смешанными гематомами и улучшить исходы заболевания.
Тактика хирургического лечения гипертонических внутримозговых кровоизлияний.
Больные с нарушением сознания до умеренной комы, с объемом гематомы более 90 см3 и с выраженными признаками дислокации должны оперироваться открытым способом (рис. 2). Применение эндоскопической техники целесообразно при гематомах латеральной и смешанной локализации объемом не более 4060 см3 и нарушением сознания не ниже оглушения.
У больных с гематомами медиальной и смешанной локализации объемом не более 40 см3, в том числе с прорывом крови в желудочки мозга и признаками ост-
Открытые операции (как реанимационная помощь)
Рис. 2. Показания к открытым вмешательствам.
Гематома латеральной, смешанной и медиальной локализации
Рис. 3. Показания к НВД и пункционной аспирации с применением локального фибринолиза.
Компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное состояние с нарушением функции головного мозга
1 ~
Минимально инвазивные операции с применением воронкообразной канюли
Рис. 4. Показания к минимально инвазивному методу с применением воронкообразной канюли.
I
рой окклюзионной гидроцефалии, эффективно применение наружного вентрикулярного дренажа в сочетании с фибринолизом, при условии нарушения сознания не ниже сопора.
Применение метода пункционной аспирации в сочетании с локальным фибринолизом целесообразно при гематомах различной локализации, в том числе сопровождающихся прорывом крови в желудочки мозга, объемом не более 40 см3, нарушением сознания не ниже оглушения и отсутствием выраженных признаков дислокации мозга (рис. 3).
Больные с гематомами латеральной, смешанной и лобарной локализации и объемом более 40 см3 могут быть оперированы минимально инвазивным способом с использованием воронкообразной канюли (рис.4).
Хирургическое лечение больных с ГВМК не показано при нарушении уровня сознания ниже умеренной комы; при объеме гематомы более 120 см3.
Хирургическое вмешательство также не показано больным в ясном сознании без нарушения функции головного мозга, с объемом гематомы менее 40 см3 и с отсутствием признаков дислокации головного мозга.
Литература
1. Агзамов М.К., Берснев В.П., Иванова Н.Е. Новое устройство и способ для удаления инсульт-гематом головного мозга. Вестн новых мед технологий 2009 XVI (2): 225-226.
2. Гафуров Б.Г. Современные принципы лечения острого мозгового инсульта. Неврология 2008; 3-4: 50-51.
3. Дашьян В.Г. Хирургическое лечение геморрагического инсульта. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2009; 49.
4. Кариев М.Х. Хирургическое лечение геморрагических инсультов. Материалы 4-го съезда нейрохирургов России. М 2006; 264.
5. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. Руководство для врачей. М Медицина 2000; 568.
6. Махкамов К.Э., Кузибаев Ж.М. К вопросу хирургического лечения малых инсульт-гематом. Вестн экстр мед 2008; 3: 72-76.
7. Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С. Сосудистые заболевания головного мозга. СПб Гиппократ 1998; 160.
8. Пат. 2336030 РФ. Способ удаления внутримозговых гематом. Берснев В.П., Агзамов М.К., Никитин П.И. Опубл. 20.10.2008. Бюлл. № 29.
9. Полякова Л.Н. Метод пункционно-аспирационного удаления гипертензивных внутримозговых гематом в сочетании с локальным фибринолизом. Дис.... канд мед. наук. М 2005; 114.
10.Суслина З.А., Пирадов М.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. М МЕДпресс-информ 2008; 288.
11.Andaluz N., Zuccarello M. Recent trends in the treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage: analysis of a nationwide inpatient database. J neurosurg 2009; 110 (3): 403-410.
12.Nishihara T., Nagata K., Tanaka S. Newly developed endoscopic instruments for the removal of intracerebral hematoma. Neurocrit care 2005; 2 (1): 67-74.
13.Prasad, K., Shrivastava A. Surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage. Cochrane databas system rev 2006; 1: 78-81.
14.Qureshi, A.I., Mendelow A.D., Hanley D.F. Intracerebral haemorrhage. Lancet 2009; 373 (9675): 1632-1644.
МИЯГА ГИПЕРТЕНЗИВ КОН КУЙИЛГАН БЕМОРЛАРНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШНИНГ ДИФФЕРЕНЦИЯЦИЯЛАШГАН ТАКТИКАСИ
М.К.Агзамов РШТЁИМ Самарканд филиали
Гипертония этиологияли мия ичи гематомала-рини оператив йул билан олишда кенг таркалган оператив усуллар билан бир каторда, миниинва-зив усуллардан бири булган воронкасимон канюля ёрдамида мия ичи гематомаларини олиб таш-лаш амалиёти натижалари намоён этилган. Ушбу хасталиги булган беморларни комплекс даволаш натижаларини яхшилаш максадида объектив курсаткичлар асосида дифференцияциялашган хирургик тактика таклиф этилган.
Контакт: Агзамов М.К. Самарканд, ул. Махтуми Аъзам, 18. Самаркандский филиал РНЦЭМП. E-mail: mk_uzb@rambler.ru
