CC BY
55
8. Полякова М.Н., Караев 3.0, Сардыко Н.В. // Ж. микро-биол. 1991. № 2. С.63-65.
9. Турк Д.Л // Иммунология. 1985. № 6. С. 12-15.
10. Учитель И.Я Макрофаги в иммунитете. 1978.М.: Медицина. 199 с.
11. Хамзина О.Ш. // Тез. докл. 11 Всерос. съезда дерматол. и венерол. Челябинск. Ч. 2. 1989. С. 356-357.
12. Graham R.C., Karnovsky M.J. // J Histochem, Cyto-chem.1966 - Vol. 14. P 291-302.
13. McKeeverP.E Walsh G.P., StorrsE.E., Balentine J.D. //Am J Trop Med Hyg.1978. Vol. 27. P. 1019-1029.
14. RyterA, Kellenberger E. // J Ultrastruct Res,-1968. Vol.2. P. 200-214.
15. Sharp A.R., Colston M.J., Banerjee D.K. // J Med Micro-biol.1985.Vol. 19. P. 77-84.
УДК 616.8-089
НОВОЕ УСТРОЙСТВО И СПОСОБ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ИНСУЛЬТ-ГЕМАТОМ ГОЛОВНОГО МОЗГА
М.К. АГЗАМОВ*, В.П. БЕРСНЕВ, Н.Е. ИВАНОВА**
Ключевые слова: инсульт-гематомы головного мозга
Одной из актуальных и сложных проблем сосудистой нейрохирургии являются вопросы хирургического лечения геморрагического инсульта с формированием внутримозговых инсульт-гематом. Эта патология характеризуется большой распространенностью, высокой летальностью и инвалидизацией [1—3]. Причинами возникновения инсульт-гематом более чем в 70% случаев являются гипертоническая болезнь и атеросклероз. Преимуществ в лечении больных с инсульт-гематомами можно достичь путем усовершенствования тактики хирургического лечения, внедрения малотравматичных оперативных методов удаления, а также строгого отбора больных для операции [4-7].
Материал и методы. Нами предложено оригинальное устройство [8] и способ [9] для удаления внутримозговых гематом.
Устройство, при помощи которого удаляется гематома - воронкообразная канюля - представляет собой усеченный конус, имеющей высоту 40-60 мм, диаметр большего основания 23-27 мм, диаметр меньшего основания 13-17 мм. На большем основании канюля имеет ограничительный фланец, обеспечивающий возможность фиксации канюли в костном отверстии.
Рис. 1. Общий вид воронкообразных канюль
В каждом конкретном случае в зависимости от глубины залегания гематомы и ее объема применяется канюля определенных размеров (рис. 1). Для создания дренирующего канала в паренхиме мозга и проведения воронкообразной канюли в полость гематомы используют набор цилиндрических трубок-расширителей мозговой ткани возрастающего диаметра (рис. 2).
При помощи устанавливаемых последовательно увеличивающихся по размеру мозговых трубок-расширителей мозговая ткань растягивается равномерно и, следовательно, травмируется меньше, чем при энцефалотомии.
Рис. 2. Общий вид трубок-расширителей мозговой ткани
Санкт-Петербургская медакадемия последипломного образования 1*91015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41. Тел 88122751929
Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова 191104, г. Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12.
Первая трубка-расширитель предназначена для пункции полости гематомы через паренхиму мозга и отсасывания жидкой ее части. Вторая трубка-расширитель предназначена для атравма-тичного расширения мозговой ткани.
Удаление внутримозговой гематомы при помощи устройства осуществляется следующим образом: в проекции гематомы в кости корончатой фрезой накладывается трефинационное отверстие диаметром 2,5 см. (рис. 3.а). Костный диск временно удаляется (б). Крестообразно вскрывается твердая мозговая оболочка, края ее фиксируются шелковыми нитями и разводятся в стороны (в). После предварительной коагуляции коры осуществляется пункция полости гематомы первой трубкой-расширителем. Далее по ней проводится вторая трубка-расширитель. По второй трубке в полость гематомы проводится воронкообразная канюля, а трубки-расширители удаляются (г,д). Удаление гематомы осуществляется с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария. Создание широкого ив то же время атравматичного дренирующего канала в полость гематомы при помощи воронкообразной канюли позволяет легко удалить большую часть гематомы при помощи электроотсоса (е), осмотреть полость гематомы для обнаружения источника кровотечения и проведения коагуляции. После проведения гемостаза в полости гематомы оставляется гемостатическая губка или выпускник, воронкообразная канюля удаляется, твердая мозговая оболочка ушивается. Костный диск укладывается на место, апоневроз и кожа ушиваются.
Г) д) е)
Рис.3. Этапы операции удаления инсульт-гематомы головного мозга
Под наблюдением находилось 40 больных в возрасте 41-76 лет, оперированных этим методом. В ясном сознании поступило 3 больных, в оглушенном - 13, в сопоре - 14, в умеренной коме -
10. В компенсированном состоянии находилось 9 больных, в субкомпенсированном - 21, в декомпенсированном - 10. С латеральными гематомами было 24 больных, со смешанными - 10, лобарными - 6 больных. С объемом менее 40 см3 было 2 больных, 41-60 смз - 7, 61-90 смз - 19, 91-120 см3 - 10, >120 см3 - 2.
Результаты лечения больных оценивались по показателю госпитальной летальности и типам функциональных исходов, для чего использовали шкалу исходов Глазго.
Результаты. Одним из условий успешного удаления гематомы является правильный выбор места наложения трефинационного отверстия. При этом необходимо соблюдение определенных условий: а) траектория пункции гематомы не должна проходить через участки, содержащие крупные вне- и внутримозговые сосуды, что позволяет предотвратить интраоперационные кровотечения, возникающие по ходу пункционного канала. В этом аспекте, оптимальными участками трефинации являются лобная, теменная, задневисочная и височно-теменная области; б) трефинационное отверстие должно максимально соответствовать проекции гематомы на поверхности головы; в) центр отверстия должен находиться на прямой, проходящей через центр гематомы и имеющей минимальный угол наклона к поверхности мозга на участке трефинационного отверстия.
Уровень расстройства сознания, локализация и объем кровоизлияния были определяющими в оценке тяжести и достоверно влияли на исход заболевания. Из 16 больных, поступивших в ясном сознании и оглушении, умерших не было. Из 14 больных в сопоре умерли 5 (35,7%), из 10 больных в коме умерли 5 (50%) больных. С лобарными гематомами летальность составила 16,7%, латеральными - 25%, со смешанными - 33,3%. С медиальной локализацией гематомы, данный метод не применялся.
С объемом гематомы <40 см3 умерших не было, с объемом 41-60 см3 летальность составила 14,3%, с объемом 61-90 см3 -21,1%, с объемом выше 91 см3 - 50%. По исходам больные распределились следующим образом: хорошее восстановление
отмечено в 15% случаях, умеренные неврологические нарушения - в 35% случаях, грубые неврологические нарушения - в 25% случаях. Летальность составила 25%. Одним из важных элементов данного метода является его малотравматичность. Наблюдения показали, что мозг, растянутый вокруг канюли во время операции, обычно быстро смыкался после ее извлечения, что говорило не о разрыве, а о растяжении мозгового вещества вокруг канюли. На контрольных КТ или МРТ раневой ход обычно не определялся. Иногда определялось небольшое скопление пузырьков воздуха в ложе гематомы или по ходу канала, оставленного канюлей. Атравма-тичное удаление гематомы вело к быстрому клиническому эффекту, т.к. исчезал масс-эффект и снижалось внутричерепное давление.
В процессе разработки и клинической апробации метода было обнаружено, что длительность операции можно сократить до 35-40 мин. Это позволило в ряде случаев отказаться от эндот-рахеального наркоза и использовать метод потенцирования с применением местной анестезии. Данная тактика оправдывает себя особенно у больных пожилого возраста с сопутствующей соматической патологией. Полученные результаты показали, что упрощенные способы разметки места трефинации, наведения канюли в полость гематомы и способ аспирации, полностью воспроизводимы, не требуют дорогостоящего оборудования и аппаратуры. И, что не менее важно, данный вид операции может быть выполнен не только в специализированных центрах нейрохирургии, но также и в условиях городских и областных больниц, оснащенных компьютерным томографом.
Заключение. Малотравматичность предлагаемого метода и устройства в сочетании с небольшой длительностью операции, возможностью отказа от сложных видов наркоза и продленной ИВЛ, позволит расширить контингент больных и показания к хирургическому лечению больных с инсульт-гематомами, что в конечном итоге способствует улучшению исходов заболевания.
Литература
1. Кариев М. // IV Съезд нейрохирургов России: Мат-лы съезда.- М., 2006.- С. 264.
2. СкворцоваВ.И.и др.Геморрагический инсульт.- М., 2005.
3. Gregson B.A., Mendelow A.D. // Stroke. 2003. Vol.34.-P.2593-2598.
4. Неотложная нейрохирургия: Рук-во для врачей / Под ред. В.В. Лебедева, В.В. Крылова.- М., 2000.
5. Летягин Г.В. Эндоскопия в лечении нетравматических внутримозговых гематом: Дис...к. м. наук.- Новосибирск, 2005.
6. Полякова Л.Н. Метод пункционно-аспирационного удаления гипертензивных внутримозговых гематом в сочетании с локальным фибринолизом: Дис... канд. мед. наук.- М., 2005.
7. Ширшов А.В. Супратенториальные гипертензивные внутримозговые кровоизлияния, осложненные острой обструк-тивной гидроцефалией и прорывом крови в желудочковую систему: Дис докт. мед. наук.- М., 2006.
8. Пат. 65382 РФ. Канюля для удаления внутримозговых гематом / Берснев В.П., Агзамов М.К., Агзамов И.М. // Бюлл.-
2007.- № 22.
9. Пат. 2336030 РФ. Способ удаления внутримозговых гематом / Берснев В.П., Агзамов М.К., Никитин П.И. // Бюлл.-
2008.- № 29.
УДК 616.895.4-053
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ФОРМИРОВАНИЯ УРОВНЯ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ-ВЫНУЖДЕННЫХ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕВ, НАХОДЯЩИХСЯ В УСЛОВИЯХ ХРОНИЧЕСКОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРЕССА
С.В. ЖУКОВ, Е.Г. КОРОЛЮК*
Ключевые слова: хронический социальный стресс
Для России проблема вынужденных переселенцев (ВП) стала особенно актуальна в последние годы, когда на ее территории один за другим возникали очаги осложненных чрезвычайных
ситуаций (ЧС). В то же время сложная демографическая ситуация в самой России и длительная социально-экономическая и политическая нестабильность на прилегающих территориях, привели к потоку лиц, вырванных из привычных этнокультурных и мик-росоциальных условий. Следовательно, на территории РФ формируется целая категория людей, в той или иной мере испытавших длительное воздействие выраженного стресса [3].
Отдаленные последствия пребывания ребенка в зоне осложненной чрезвычайной ситуации изучены недостаточно. Существующая нормативная база, регламентирующая диспансеризацию детского населения, не учитывает отдаленные последствия влияния осложненной ЧС на детский организм. Через 4-5 лет после пребывания в зоне осложненной ЧС большинство семей теряют статус ВП, а многие пострадавшие даже и не получают его. Таким образом, на любом педиатрическом участке России может появиться ребенок, переживший тяжелый стресс в анамнезе [1, 2, 5]. Однако пребывание в условиях хронического социального стресса не может не отразиться на состоянии психической и социальной сферы ребенка, не следует забывать об этно-культуральном шоке, испытываемом ребенком в случае вынужденной миграции с территории осложненной ЧС. У ребенка происходит неоднократная ломка стереотипов поведения, вызванная как самой ЧС, так и вынужденной миграцией [4, 6].
Цель работы - изучение патогенетических механизмов формирования уровня здоровья подростков-ВП, находящихся в условиях хронического социального стресса.
Таблица 1
Напряженность корреляционных связей характера внесемейных микро-социальных взаимоотношений ВП в различные сроки после пребывания в зоне ЧС*
Градации фактора Сроки мониторинга (n=106)
1 год 2 года 5 лет 10 лет
k 1 p< k 1 p< k 1 p< k 1 p<
Количество друзей у подростка
Много друзей -0,50 -0,13 0,001 -0,13 0,001 -0,13 0,001
1-2 друга 0,22 0,05 0,15 0,001 0,15 0,001 0,22 0,001
Нет друзей -0,27 0,05 0,06 0,05 0,06 -0,04 0,001
Взаимоотношения со сверстниками
Конфликта. -0,15 0,28 0,001 0,28 0,001 0,24 0,001
Враждебн. 0,26 0,25 0,001 0,25 0,001 0,25 0,001
Равнодуш. -0,07 0,05 0,07 0,05 0,07 0,001 0,12 0,001
Симпатия -0,14 0,001 -0,05 0 -0,05 0,001 -0,10 0,001
Сотрудни- чество 0,42 0,001 0,06 0,05 0,06 0,02
Общие интересы со сверстниками
Нет 0,17 0,24 0,001 0,24 0,001 0,24 0,001
Имеются -0,57 -0,14 0,001 -0,14 0,001 -0,14 0,001
П редпочтение в общении
Взрослые 0,31 0,001 0,04 0,04 0,001 0,10 0,001
Сверстники -0,43 0,001 -0,07 0,001 -0,07 0,001 -0,13 0,001
Нет 0,20 0,12 0,001 0,12 0,001 0,14 0,01
Наиболее благоприятны взаимоотношения
Внутри семьи 0,28 0,11 0,001 0,11 0,001 0,14 0,001
Внесемейн. -0,46 -0,08 0,001 -0,08 0,001 -0,15 0,001
Нет предпочтения 0,24 -0,04 0 -0,04 0,05 0,07 0,05
Девиантное поведение у друзей подростка
Отклоняющ. поведение 0,42 0,03 0,03 0,001 0,06
Уголовно наказуемые действия 0,38 0,001 0,16 0,001 0,16 0,001 0,26 0,001
Нет -0,04 0,001 -0,14 0,001 -0,14 0,001 -0,12 0,001
Отношение к обучению в школе
Позитив 0,57 0,001 0,07 0,01 0,07 0,001 -0,10 0,001
Негатив -0,12 0,001 -0,13 0,001 -0,13 0,02 0,01
Нейтрал. -0,17 0,001 0,06 0,05 0,06 0,001 0,08 0,05
Здесь и далее в табл. сравнение проводится с популяционной выборкой коренного населения п=1107 выровненной по полу и возрасту
Материалы и методы. Нами было обследовано 1320 подростка обоего пола в возрасте 10-16 лет, из них 176 ребенка 1-11 группы здоровья (основная группа) прибыли из зоны осложненной ЧС 5 и более лет назад, остальные дети 1-111 группы здоровья (контрольная группа) не были в течении жизни подвержены действиям ЧС. Обследование проводилось на базе общеобразовательных школ г. Твери, Тулы и Плавска (Тульская область).
Клиническую оценку уровня здоровья проводили по разработанной в НИИ гигиены детей и подростков методике, включающей анализ физического и нервно-психического развития, заболеваемость по обращаемости, заболеваемость по результатам комплексных и индивидуальных осмотров, определение групп
* Тверская ГМА
