CC BY
14
МИНИИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ ВНУТРИБРЮШНЫХ ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИЙ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
И.Ш. ШОНАЗАРОВ, З.Б. КУРБАНИЯЗОВ, Ф.О. МИЗАМОВ, О.А. ХАМИДОВ Самаркандский государственный медицинский университет, Узбекистан
MINIMALLY INVASIVE INTERVENTIONS IN THE TREATMENT OF INTRA-ABDOMINAL BILE LEAKAGE AFTER CHOLECYSTECTOMY
I.SH. SHONAZAROV, Z.B. KURBANIYAZOV, F.O. MIZAMOV, O.A. KHAMIDOV Samarkand State Medical University, Uzbekistan
Цель. Изучение преимуществ применения миниинвазивных методов хирургической коррекции вну-трибрюшных желчеистечений (ВБЖИ), развившихся после холецистэктомии.
Пациенты. Изучены результаты обследования и лечения 49 больных с ВБЖИ, которые были распределены на две группы. В группу сравнения вошли 22 (44,9%) пациента, оперированные в 2001-2010 гг., в комплексном лечении которых использовались стандартные общепринятые подходы. В основную группу включены 27 (55,1%) больных, оперированные в 2011-2020 гг., у которых в качестве приоритетных методов оперативного лечения применялись миниинвазивные хирургические и эндоскопические вмешательства.
Результаты. Частота ВБЖИ после холецистэктомии составляет 0,8%, при этом в более чем половине (57,2%) случаев причиной этого осложнения являются так называемые «малые» повреждения (несостоятельность культи пузырного протока, поврежденные ходы Люшка, дислокация дренажа из гепа-тикохоледоха), которые практически всегда (в 93,3% случаев) поддаются коррекции применением пункционных методов под УЗИ-наведением, трансдуоденальных эндоскопических вмешательств и лапароскопии, не прибегая к широкой релапаротомии.
Заключение. Соблюдение принципов дифференцированного приоритетного использования миниинвазивных хирургических/эндоскопических вмешательств у больных с ВБЖИ после холецистэктомии способствует снижению частоты послеоперационных/послепроцедурных осложнений с 36,4 до 11,1% и минимизации риска летального исхода при этом грозном осложнении.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия, осложнения, желчеистечение, желчный перитонит, лечение.
Aim. To study the advantages of using minimally invasive methods for the surgical correction of intra-ab-dominal bile leakage IABL that developed after cholecystectomy.
Patients. The results of the examination and treatment of 49 patients with IABL were studied and divided into two groups. The comparison group included 22 (44,9%) patients operated on in 2001-2010, in the complex treatment of which standard generally accepted approaches were used. The main group included 27 (55,1%) patients operated on in 2011-2020, in whom minimally invasive surgical and endoscopic interventions were used as priority methods of surgical treatment.
Results. The frequency of IABL after cholecystectomy is 0,8%, while in more than half (57,2%) of cases, the cause of this complication is the so-called «small» damage (failure of the cystic duct stump, damaged Luschka passages, dislocation of the drainage from the hepaticocholedochus) which almost always (93,3% of cases) can be corrected using puncture methods under ultrasound guidance, transduodenal endoscopic interventions and laparoscopy, do not resort to wide relaparotomy.
Conclusion. Compliance with the principles of differentiated priority use of minimally invasive surgical/ endoscopic interventions in patients with IABL after cholecystectomy helps to reduce the incidence of postoperative / post-procedural complications from 36,4 to 11,1% and minimize the risk of death in this formidable complication.
Keywords: cholelithiasis, cholecystectomy, complications, bile leakage, bile peritonitis, treatment.
https://doi.org/10.54185/TBEM/vol16 iss1/a4
Среди причин, приводящих к развитию желчного перитонита после операций на желчевыводящих протоках (ЖВП), основной является внутрибрюшное желчеистече-ние (ВБЖИ) из добавочных желчных ходов, несостоятельной культи пузырного протока после холецистэктомии, дислокации дренажа гепатикохоледоха, интраоперацион-ного повреждения магистральных желчных протоков. По данным литературы, частота ВБЖИ варьирует от 0,4 до 4% [1, 2, 3].
Сложность ранней диагностики ВБЖИ приводит к запоздалому повторному хирургическому вмешательству и, как следствие, к неблагоприятному результату лечения. С другой стороны, трудность диагностики объясняет и необоснованное выполнение релапаротомий у 0,6-17% больных [4]. Проводимая в послеоперационном периоде интенсивная терапия, применение антибиотиков и современных методов обезболивания значительно изменяют картину развивающегося осложнения, затушевывая острые явления, стирая признаки катастрофы в брюшной полости. Поэтому классическая картина осложнений развивается редко и, как правило, поздно, а выполнение релапаротомии сопровождается высокой летальностью. Поэтому при малейшем подозрении на неблагополучие необходимо произвести ряд исследований, которые могут явиться началом активного, целенаправленного динамического наблюдения [5, 6].
Поскольку лечение ИБЖИ, несомненно, является комплексной задачей и требует усилий специалистов различного профиля, исход оперативных вмешательств во многом зависит от выбора и рациональной последовательности применения различных методик, главным образом от применения щадящих оперативных вмешательств, выполнения операций в более ранние сроки [7, 8].
Цель. Изучение преимуществ применения миниинва-зивных методов хирургической коррекции ВБЖИ, развившегося после холецистэктомии.
Пациенты
Изучены результаты обследования и лечения 49 больных с ВБЖИ, развившимся после операций на желчевы-водящих протоках. Источником послеоперационного желчеистечения и перитонита в 21 (42,9%) наблюдениях были ятрогенные повреждения магистральных желчных протоков, в 14 (28,6%) случаях - несостоятельность культи пузырного протока вследствие соскальзывания клипс или лигатур, в 9 (18,4%) - дополнительные (аберрантные) желчные протоки (ходы Люшка) в ложе желчного пузыря, в 5 (10,2%) - дислокация наружного дренажа из гепатико-холедоха.
Больные с ВБЖИ, включенные в данное исследование, были распределены на две группы. В группу сравнения вошли 22 (44,9%) пациента, оперированные в 2001-2010 гг., в комплексном лечении которых использовались стандартные общепринятые подходы. В этот период частота ВБЖИ составила 1,1% (22 случая из 2048 оперированных больных). В основную группу включены 27 (55,1%) больных, оперированные в 2011-2020 гг., у которых алгоритм проведения лечебно-диагностических мероприятий строился на принципах FTS - программы ускоренного выздоровления (ПУВ), и в качестве приоритетных методов оперативного лечения применялись миниинвазивные хирургические вмешательства. Во второй дискретный период ретроспективного исследования (2011-2020 гг.) частота ВБЖИ составила 0,7% (27 случаев из 3801 операций).
Результаты и обсуждение
В группе сравнения (п=22) у 6 пациентов в послеоперационном периоде диагностирован местный желчный перитонит объемом до 100 мл (по данным УЗИ), в связи с чем в 3 случаях удалось успешно редренировать подпеченочную область путем реканализации контрапертуры. У остальных 3 больных пришлось прибегнуть к релапаротомии: источником желчеистечения в 1 наблюдении явилась дислокация дренажа из гепатикохоледоха, который повторно фиксирован; в 2 случаях выполнено повторное лигирование несостоятельности культи пузырного протока.
У других 6 пациентов этой же группы имело место развитие местного или диффузного желчного перитонита объемом патологической жидкости до 500 мл в подпеченочной области и правом боковом канале (по данным УЗИ), по поводу чего во всех случаях выполнена открытая реоперация: 2 больным с несостоятельностью культи пузырного протока выполнено повторное лигирование пузырного протока; еще 2 больным с несостоятельностью культи пузырного протока, развившейся на фоне резидуального холедохоли-тиаза и билиарной гипертензии, выполнена холедохолито-томия и дренирование холедоха; другим 2 больным с самопроизвольным выпадением дренажа из гепатикохоледоха произведено редренирование общего желчного протока.
В остальных 10 случаях в группе сравнения ВБЖИ явилось следствием ятрогенного повреждения магистральных желчных протоков, по поводу чего у 5 больных выполнены релапаротомия и восстановительные операции, в том числе в 2 случаях при краевом повреждении гепатикохоледоха произведено ушивание дефекта на Т-образном дренаже, в 3 случаях с полным пересечением гепатикохоледоха наложен билиобилиарный анастамоз. Реконструктивные операции выполнены 5 пациентам: в 2 случаях наложен гепатикоду-оденоанастамоз, в 3 случаях первым этапом выполнено наружное дренирование проксимальной культи общего печеночного протока, затем через 3 месяца наложен гепати-коеюноанастамоз на транспеченочном каркасном дренаже.
В основной группе пациентов (п=27) биломы объемом до 100 мл (по данным УЗИ) подпеченочного пространства диагностированы у 7 оперированных больных. Из них в 3 случаях скопление желчи успешно эвакуировано пункци-онным способом под контролем сонографии; 3 больным выполнена релапароскопия с клипированием ходов Люш-ка (2) и реклепированием культи пузырного протока; в 1 наблюдении, при наружном желчеистечении по дренажу и скоплении желчи в подпеченочном пространстве из-за выпадения холедохостомического дренажа, ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией ЭПСТ и назобилиарное дренирование способствовали окончательной остановке желче-истечения.
В этой же группе послеоперационный желчный перитонит объемом до 500 мл имел место у 9 больных после холецистэктомии, при этом в 7 случаях ВБЖИ устранено путем релапароскопии и повторного клипирования культи пузырного протока, в том числе в 2 случаях релапароскопия дополнена выполнением РПХГ с ЭПСТ ввиду наличия холе-дохолитиаза. У 1 пациентки подпеченочная билома полностью санирована путем повторных чрескожных пункций под контролем УЗИ. Релапаротомии по поводу послеоперационного диффузного желчного перитонита, развившегося на фоне холедохолитиаза и несостоятельности культи пузырного протока, подвергнута 1 пациентка, которой выполнена холедохолитотомия с дренированием холедоха.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2023, 16^от, № 1
27
И.Ш. Шоназаров, З.Б. Курбаниязов, Ф.О. Mизамов, O.A. Хамидов
Ятрогенное повреждение магистральных желчных протоков с ВБЖИ и разлитым желчным перитонитом констатировано у 11 больных основной группы. Из них 6 пациентам со «свежими» повреждениями гепатикохо-ледоха наложен гепатикоэнтероанастомоз (ГЕА) по РУ, в том числе с применением сменных транспеченочных каркасных дренажей (СТКД) - в 3 случаях. У 1 больной с желчным перитонитом первым этапом выполнена санация брюшной полости и дренирование печеночного протока, а этап реконструктивной операции выполнен через 3 месяца - сформирован ГЕА по Ру с СТКД. Восстановительные операции проведены 3 больным: 1 больному с пересечением гепатикохоледоха сформирован билио-билиарный анастомоз (ББА), 2 больным с краевым повреждением общего желчного протока наложен боковой шов на дефект желчного протока. В 1 наблюдении после эндоскопического транспапиллярного стентирования гепатикохоледоха самопроизвольно прекратилось желче-истечение.
Сравнительный анализ результатов лечения больных с ВБЖИ в двух дискретных периодах показал, что при желче-истечении с развитием местного желчного перитонита с объемом жидкости до 100 мл под печенью стремление к приоритетному применению миниинвазивных хирургических вмешательств, в том числе эндоскопической транспапиллярной декомпрессии ЖВП, позволяет избежать выполнения у этой категории пациентов релапаротомии. При ВБЖИ объемом 100-500 мл соблюдение тактики приоритетной миниинвазивной хирургии, дополненное, по показаниям, эндоскопическими эндобилиарными вмешательствами, позволяет снизить частоту релапаротомий до единичных случаев.
При пересечении более 72 диаметра магистральных ЖВП показана реконструктивная операция - ГЕА по Ру. При выявлении этих повреждений позже 48 часов ГЕА необходимо формировать на СТКД. При дефекте гепатикохоледоха, охватывающего менее 72 диаметра протока, можно ограничиться наложением бокового шва с использованием прецизионной техники.
Гнойно-септические осложнения после повторных вмешательств по поводу ВБЖИ после холецистэктомии в группе сравнения (n=22) наблюдали у 8 (36,4%) больных, в том числе продолжающийся желчный перитонит констатирован в 2 (9,1%) случаях, формирование подпеченочного и поддиафрагмального абсцесса - у 2 (9,7) больных и нагноение послеоперационной раны - у 4 (18,2%). Из них умерла 1 (4,5%) пациентка, причиной смерти явилась острая почечная недостаточность на фоне абдоминального сепсиса (см. табл.).
Таблица. Частота послеоперационных/послепроцедурных осложнений
В основной группе пациентов послеоперационные/ послепроцедурные осложнения после хирургической/эндоскопической коррекции ВБЖИ наблюдались у 3 (11,1%) больных: в 2 (7,4%) случаях имело место нагноение послеоперационной раны, в 1 (3,7%) - острый панкреатит после ЭПСТ. Летальных случаев в основной группе не было (см. табл.).
Заключение
Частота ВБЖИ после холецистэктомии составляет 0,8%, при этом в более чем половине (57,2%) случаев причиной этого осложнения являются так называемые «малые» повреждения (несостоятельность культи пузырного протока, поврежденные ходы Люшка, дислокация дренажа из гепатикохоледоха), которые практически всегда (в 93,3% случаев) поддаются коррекции применением пункционных методов под УЗИ-наведением, трансдуоденальных эндоскопических вмешательств и лапароскопии, не прибегая к широкой релапаротомии. Соблюдение принципов дифференцированного приоритетного использования миниин-вазивных хирургических/эндоскопических вмешательств у больных с ВБЖИ после холецистэктомии способствует снижению частоты послеоперационных/послепроцедурных осложнений с 36,4 до 11,1% и минимизации риска летального исхода при этом грозном осложнении.
Литература
1. Гумерова Г.Н., Нуриева А.И., Шайхутдинова А.М., Стяжкина С.Н. Билиарный перитонит - как осложнение хронического калькулезного холецистита. Столица Науки. 2020; 5:25-31 [Gumerova G.N., Nuri-eva A.I., Shajhutdinova A.M., Styazhkina S.N. Biliarnyj peritonit - kak oslozhnenie hronicheskogo kal'kulez-nogo holecistita. Stolica Nauki. 2020; 5:25-31. In Russian].
2. Хаджибаев А.М., Ризаев К.С., Рискиев У.Р., Шуку-ров Б.И., Янгиев Р.А., Пулатов М.М. Диагностика и лечение ранних внутрибрюшных осложнений после холецистэктомии. Вестник экстренной медицины. 2021; 14(5):5-15 [Khadjibaev A.M., Rizaev K.S., Riskiev U.R., Shukurov B.I., Yangiev R.A., Pulatov M.M. Diagnostika i lechenie rannih vnutribryushnyh oslozh-nenij posle holecistektomii. Vestnik ekstrennoj medi-ciny. 2021; 14(5):5-15. In Russian].
3. Feng X., Dong J. Surgical management for bile duct injury. BioScience Trends. 2017; 11(4):399-405. https:// doi.org/10.5582/bst.2017.01176
4. Thompson B.J., Sherman R.A. Comprehensive Review of Biliary Peritonitis. Topics in companion animal medicine. 2021; 44:100532. https://doi.org/10.1016/j. tcam.2021.100532
5. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. «Свежие» повреждения желчных протоков. Хирургия. 2010; 10:5-10 [Gal'perin E.I., Chevokin A.Yu. «Svezhie» povrezhdeniya zhelchnyh protokov. Hirurgiya. 2010; 10:5-10. In Russian].
6. Budipramana V.S., Meilita M. Obstructive-type jaundice without bile duct dilatation in generalized peritonitis is a specific sign of spontaneous gall bladder perforation. Case Reports in Medicine. 2020; 2020. https://doi. org/10.1155/2020/6504260
7. Назиров Ф.Г., Туракулов У.Н., Акбаров М.М., Са-атов Р.Р. Использование малоинвазивных методов коррекции ятрогенных повреждений внепеченоч-ных желчных протоков и наружных желчных свищей. Эндоскопическая хирургия. 2018; 24(5):7-9
Осложнение Группа сравнения, n=22 Основная группа, n=27
абс. % абс. %
Продолжающийся перитонит 2 9,1 - -
Абсцесс брюшной полости 2 9,1 - -
Острый панкреатит 0,0 1 3,7
Нагноение п/о раны 4 18,2 2 7,4
Умерло 1 4,5 - -
[Nazirov F.G.,Turakulov U.N., Akbarov M M., Saatov R.R. Ispol'zovanie maloinvazivnyh metodov korrekcii yat-rogennyh povrezhdenij vnepechenochnyh zhelchnyh protokov i naruzhnyh zhelchnyh svishchej. Endoskopi-cheskaya hirurgiya. 2018; 24(5):7-9. In Russian]. htt-ps://doi.org/10.17116/endoskop2018240517
8. Kim T.H., Bae H.J., Hong S.G. A Rare Fatal Bile Peritonitis after Malposition of Endoscopic Ultrasound-Guided 5-Fr Naso-Gallbladder Drainage. Clinical Endoscopy. 2020; 53(1):97-100. https://doi.org/10.5946/ ce.2019.032
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯДАН СУНГ КОРИН БУШЛ^И УТ ОКИШИНИ ДАВОЛАШДА МИНИИНВАЗИВ АРАЛАШУВЛАР
И.Ш. ШОНАЗАРОВ, З.Б. КУРБАНИЯЗОВ, Ф.О. МИЗАМОВ, О.А. ХДМИДОВ Самарканд давлат тиббиёт университети, Самарканд, Узбекистан
Мацсад. Холецистэктомиядан кейин пайдо булган цорин бушлигига ут оцишини (ЦБУО) жаррохдик йули билан тузатиш учун миниинвазив усуллардан фойдаланишнинг афзалликларини урганиш. Беморлар. ЦБУО билан огриган 49 нафар беморни текшириш ва даволаш натижалари урганилиб, улар икки гурухга булинган. Таццослаш гурухига 2001-2010 йилларда операция цилинган 22 (44,9%) бемор киритилган булиб, комплекс даволашда умумий цабул цилинган стандарт ёндашувлар цулланилган. Асосий гурухга 2011-2020 йилларда операция цилинган 27 нафар (55,1%) бемор киритилган булиб, уларда жаррохлик йули билан даволашнинг устувор усуллари сифатида миниинвазив жаррохлик ва эндоскопик аралашувлар цулланилди.
Натижалар. Холецистэктомиядан кейин ЦБУО частотаси 0,8% ни ташкил цилади, ярмидан купида (57,2%) бу асоратнинг сабаби «кичик» шикастланишлар булиб (ут пуфаги йули чултогининг етишмов-чилиги, шикастланган Люшка йуллари, гепатикохоледох дренажлари дислокацияси), деярли хар доим (93,3% холларда) ультратовуш текшируви остида пункцион, трансдуоденал эндоскопик аралашувлар ва лапароскопия усуллари ёрдамида, кенгайтирилган релапаротомияга мурожаат цилмасдан тузати-лиши мумкин.
Хулоса. Холецистэктомиядан кейин ЦБУО билан огриган беморларда миниинвазив жаррохлик/эн-доскопик аралашувларнинг устувор фойдаланиш тамойилларига риоя цилиш операциядан кейинги/ муолажалардан кейинги асоратларни 36,4% дан 11,1% гача камайтиришга ва ушбу жиддий асоратда улим хавфини камайтиришга ёрдам беради.
Калит сузлар:ут тош касаллиги, холецистэктомия, асоратлар, ут о^иши, утли перитонит, даво-
Сведения об авторах:
Шоназаров Искандар Шоназарович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, эндоскопии и анестезиологии-реаниматологии факультета постдипломного образования Самаркандского государственного медицинского университета, врач-хирург приемного отделения Самаркандского филиала Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: iskandarshonazar@gmail.com.
Курбаниязов Зафар Бобожанович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 1 Самаркандского государственного медицинского университета. E-mail: dr.zafar@list.ru.
Мизамов Фуркат Очилович - ассистент кафедры хирургии, эндоскопии и анестезиологии-реаниматологии факультета постдипломного образования Самаркандского государственного медицинкого университета. E-mail: furkat.mizamov1966@gmail.com.
Хамидов Обид Абдурахманович - кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой клинической радиологии Самаркандского государственного медицинкого университета.
Поступила в редакцию: 18.10.2022
Information about the authors:
Shonazarov Iskandar Shonazarovich - Candidate of Medical Sciences, Associate professor of the Department of Surgery, Endoscopy and Anesthesiology-Resuscitation of the Faculty of Postgraduate Education of the Samarkand State Medical University, a surgeon at the Emergency department of the Samarkand branch of the Republican Research Center of Emergency Medicine. E-mail: iskandarshonazar@gmail.com
KurbaniyazovZafar Bobozhanovich - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Surgical Diseases No.1 of the Samarkand State Medical University. E-mail: dr.zafar@list.ru
Mizamov Furkat Ochilovich - Assistant of the Department of Surgery, Endoscopy and Anesthesiology-Resuscitation of the Faculty of Postgraduate Education of Samarkand State Medical University.
E-mail: furkat.mizamov1966@gmail.com.
Hamidov Obid Abdurakhmanovich - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of Clinical Radiology of Samarkand State Medical University.
Received: 18.10.2022
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2023, 16-tom, № 1
29
