CC BY
66
СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ■
Мини-инвазивное множественное коронарное шунтирование через левостороннюю мини-торакотомию
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Лев Гела Викторович - аспирант отделения хирургии ишемической болезни сердца ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (Москва, Российская Федерация) E-mail: Dr.levgv@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-4109-2605
Киладзе И.З., Жбанов И.В., Лев Г.В., Маклагина А.В., Шабалкин Б.В.
Государственный научный центр Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 119991, г. Москва, Российская Федерация
Актуальность. Мини-инвазивное коронарное шунтирование (КШ) через левую мини-торакото-мию - относительно новая технология, уже продемонстрировавшая хорошие результаты. Данная технология позволяет избежать предполагаемых проблем, связанных с заживлением пост-стернотомной раны у группы пациентов с высоким риском. Такие операции предусматривают снижение риска периоперационных осложнений и быструю реабилитацию пациентов. Цель исследования - оценить результаты операций мини-инвазивного КШ. Материал и методы. С ноября 2018 г. по декабрь 2020 г. в нашем отделении выполнено 80 операций мини-инвазивного КШ через левостороннюю мини-торакотомию. Средний возраст пациентов составил 61,5+7,0 года; 78,8% мужчин, 21,2% женщин. Средняя фракция изгнания левого желудочка составила 59,3+13,7%.
Результаты. Выполнено КШ без искусственного кровообращения (ИК) у 74 пациентов через мини-торакотомию и у 6 пациентов с параллельным ИК. Длительность операции составила 264+90 мин. Индекс реваскуляризации - 2,5+0,8. Бимаммарное КШ выполнили >40% больным. Интраоперационная кровопотеря не превысила 300 мл. Среднее время искусственной вентиляции легких после операции составило чуть более 2,5 ч. У всех больных внутреннюю грудную артерию использовали для шунтирования ветвей левой коронарной артерии (ЛКА). Для реваскуляризации бассейна передней нисходящей артерии (ПНА) у большинства пациентов (п=75) применяли левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА), у 15 при этом секвенциально шунтировали диагональную ветвь. Правую внутреннюю грудную артерию (ПВГА) чаще применяли для восстановления кровотока в ветвях огибающей артерии (п=28). Только 5 пациентам выполнили перекрестное бимаммарокоронарное КШ, когда ПВГА использовали для ПНА, а ЛВГА - для ветвей огибающей артерии. Для реваскуляризации правой коронарной артерии и ее ветвей применяли аутовенозные или аутоартериальные (ЛА) кондуиты.
Заключение. Мини-инвазивное КШ даже на этапе внедрения в широкую клиническую практику сопровождается низкой частотой периоперационных осложнений при отсутствии госпитальной летальности, коротким временем пребывания в кардиореанимации и в стационаре в целом после операции.
Ключевые слова:
аортокоронарное шунтирование, мини-инвазивная реваскуляризация миокарда, множественное коронарное шунтирование через левостороннюю мини-торакотомию, МКБ CABG, ишемическая болезнь сердца
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Киладзе И.З., Жбанов И.В., Лев Г.В., Маклагина А.В., Шабалкин Б.В. Мини-инвазивное множественное коронарное шунтирование через левостороннюю мини-торакотомию // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 4. С. 29-38. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-4-29-38
Статья поступила в редакцию 17.09.2021. Принята в печать 01.11.2021.
Minimally invasive coronary artery bypass grafting through left minithoracotomy
CORRESPONDENCE
Gela V. Lev - Postgraduate student of the Department of Surgery of Ischemic Heart Disease, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow, Russian Federation) E-mail: Dr.levgv@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-4109-2605
Keywords:
coronary artery bypass grafting, minimally invasive myocardial revascularization, multiple coronary artery bypass grafting through left minithoracotomy, MICS CABG, coronary heart disease
Kiladze I.Z., Zhbanov I.V., Lev G.V., Maklagina A.V., Shabalkin B.V.
Petrovsky National Research Center of Surgery, 119991, Moscow, Russian Federation
Background. Minimally invasive coronary artery bypass grafting through left minithoracotomy is a relatively new technology, but it has already shown good results. This technology helps avoid possible problems connected with post-sternotomy wound healing in a high-risk group. Such operations provide perioperative complication risk reduction and patients' rapid rehabilitation. Aim. Evaluate the results of minimally invasive coronary artery bypass grafting operations. Material and methods. 80 operations of minimally invasive bypass surgery through left-sided minithoracotomy were performed in our department from November 2018 to December 2020. The average age of patients was 61.5+7 years, of which 78.8% were men, and 21.2% women. The mean ejection fraction of the left ventricle equaled 59.3+13.7%.
Results. Bypass surgery without assisted circulation bypass was performed in 74 cases through minithoracotomy, and in 6 cases by the means of ON-PUMP beating heart. The duration of the operation was 264+90 minutes. Revascularization index was 2.5+0.8. Bimammary bypass surgery was performed in more than 40% of cases. Intraoperative blood loss did not exceed 300 ml. The average mechanical ventilation time after surgery was just over 2.5 hours. In all patients, IMA was used to bypass the branches of the LCA. For revascularization of the LAD basin, LIMA was used in most cases (n=75), while in 15 cases the diagonal branch (Dx) was sequentially shunted. RITA was more often used to restore blood flow in the branches of CX (n=28). Only 5 patients underwent cross bimammary coronary artery bypass grafting, when RITA was used for LAD and LITA for CX branches. For revascularization of RCA and its branches, SVG or autoarterial (RA) conduits were used.
Conclusion. Minimally invasive bypass, even at the stage of its introduction into widespread clinical practice, is accompanied by a low rate of perioperative complications and the hospital mortality absence, as well as short duration of ICU stay and, in general, of postoperative hospital stay.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Kiladze I.Z., Zhbanov I.V., Lev G.V., Maklagina A.V., Shabalkin B.V. Minimally invasive coronary artery bypass grafting through left minithoracotomy. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2021; 9 (4): 29-38. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-4-29-38 (in Russian) Received 17.09.2021. Accepted 01.11.2021.
Список сокращений
HCR (Hybrid Coronary Revascularisation) - гибрид- КА - коронарная артерия
ная коронарная реваскуляризация MICS CABG (Minimally Invasive Cardiac Surgery/Coronary Artery Bypass Grafting) - мини-инвазивная кар-диохирургия/аортокоронарное шунтирование (КШ) MIDCAB (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass) - мини-инвазивное прямое КШ OPCAB (Off Pump Coronary Artery Bypass) - КШ на работающем сердце без искусственного кровообращения
БПВ - большая подкожная вена ЗНВ - задняя нисходящая ветвь ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИК - искусственное кровообращение ИМ - инфаркт миокарда
КШ - коронарное шунтирование
ЛА - лучевая артерия
ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия
ЛЖ - левый желудочек
ЛКА - левая коронарная артерия
ОА - огибающая артерия
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОСН - острая сердечная недостаточность
ПВГА - правая внутренняя грудная артерия
ПКА - правая коронарная артерия
ПНА - передняя нисходящая артерия
ФИ - фракция изгнания
ХБП - хроническая болезнь почек
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
Коронарное шунтирование (КШ) на протяжении многих десятилетий прочно зарекомендовало себя в качестве эффективного метода хирургического лечения больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). Наиболее часто КШ выполняют в условиях искусственного кровообращения (ИК), доступ к сердцу и к коронарным артериям (КА) осуществляют через полную продольную стер-нотомию. Несомненно, повышению безопасности и эффективности КШ способствовали аутоартери-альная ревакуляризация миокарда и технология OPCAB (Off Pump Coronary Artery Bypass - КШ на работающем сердце без ИК) [1, 2].
По сравнению с интракоронарным стентиро-ванием КШ обеспечивает более продолжительный клинический эффект и более низкую частоту рецидивов стенокардии [3-9]. В настоящее время оба метода реваскуляризации миокарда сопровождаются минимальной госпитальной летальностью.
Однако КШ несет в себе необходимость реабилитационного периода, и в этом его единственный, но существенный минус по сравнению с эндоваску-лярной процедурой [4, 10]. Кроме того, стандартная операция КШ потенциально опасна развитием раневых осложнений со стороны грудины [11]. Указанные негативные моменты в значительной степени могут быть устранены внедрением в коронарную хирургию мини-инвазивных технологий, которые исключают стернотомию и предполагают выполнение реваскуляризации миокарда через переднюю левую мини-торакотомию. Некоторые из них, такие как MIDCAB (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass - мини-инвазивное прямое КШ) и HCR (Hybrid Coronary Revascularisation - гибридная коронарная реваскуляризация), уже нашли свое место в хирургической практике [12, 13].
Такие операции предусматривают снижение риска периоперационных осложнений и быструю реабилитацию пациентов. Однако они тоже не лишены определенных недостатков: операция MIDCAB применима только при реваскуляризации бассейна передней нисходящей артерии (ПНА), а гибридное вмешательство может быть ограничено возможностями выполнения эндоваскулярной процедуры [14].
Современная технология MICS CABG (мини-ин-вазивная кардиохирургия/аортокоронарное шунтирование) предусматривает множественное КШ через мини-торакотомию, сочетая в себе малую травматичность MIDCAB и возможность выполнения полной реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении КА [15]. Ниже представлены наш начальный опыт таких операций и анализ их ближайших результатов.
Цель настоящего исследования - оценка непосредственных результатов мини-инвазивного множественного КШ через левостороннюю мини-торакотомию.
Материал и методы
В отделении кардиохирургии IV (хирургии ИБС) ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» с ноября 2018 г. по декабрь 2020 г. выполнили 80 операций мини-инвазивного КШ через левостороннюю мини-торакотомию (табл. 1).
Средний возраст пациентов составил 61,5+ 7,0 года; 78,8% мужчин, 21,2% женщин. Индекс массы тела (ИМТ) - 27,1+5,19 кг/м2. Все больные страдали тяжелой стенокардией III-IV функционального класса CCS. Более половины пациентов ранее перенесли Q-позитивный инфаркт миокарда (52,5%). У всех больных диагностировали многососудистое поражение КА, стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) выявили у 40% больных. 26,2% больных ранее перенесли коронарную ангиопластику. Средняя фракция изгнания левого желудочка составила 59,3+13,7%. Среди сопутствующих заболеваний превалировали гипертоническая болезнь (88,7%), сахарный диабет (33,7%), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (21,2%) и хроническая болезнь почек (17,5%).
Принципы выполнения операций
В период освоения технологии MICS CABG мы старались оперировать пациентов с нормостени-ческим типом телосложения, имевших достаточно широкие межреберные промежутки, что обеспечи-
Таблица 1. Клиническая характеристика оперированных пациентов(n=80)
Показатель Значение
Возраст, годы, М±т 61,5+7
Муж./жен., п (%) 63 (78,7)/17 (21,2)
ИМТ, кг/м2 27,1+5,19
Ш-1У класс стенокардии ^ИА, п (%) 80 (100)
0-позитивный инфаркт миокарда, п (%) 42 (52,5)
Многососудистое поражение, п (%) 80 (100)
Стеноз ствола левой коронарной артерии, п (%) 32 (40)
Коронарная ангиопластика в анамнезе, п (%) 21 (26,2)
Фракция изгнания левого желудочка, М±т 59,3+13,7
КСО ЛЖ, мл, М±т 47,9+22,5
КДО ЛЖ, мл, М±т 106,1+37,9
Гипертоническая болезнь, п (%) 71 (88,7)
Сахарный диабет, п (%) 27 (33,7)
ХОБЛ,п (%) 17 (21,2)
ХБП, п (%) 14 (17,5)
Примечание. КСО - конечно-систолический объем; КДО -конечно-диастолический объем. Расшифровка остальных аббревиатур дана в тексте.
Рис. 1. Общий вид мини-торакотомной раны с использованием ретрактора ThoraTrak
Fig. 1. General view of a minithoracotomy wound using a ThoraTrak retractor
Рис. 2. Iron assistent для фиксации стабилизатора Octopus Nuvo при выделении правой внутренней грудной артерии
Fig. 2. Iron assistent for fixing the Octopus Nuvo stabilizer during RIMA harvestig
вало хорошую экспозицию целевых КА через мини-торакотомию. Абсолютными противопоказаниями к операции считали ранее перенесенные хирургические вмешательства с вовлечением левой плевральной полости, низкую толерантность к одно-легочной вентиляции и выраженный атеросклероз сосудов нижних конечностей, исключающий возможность проведения периферического ИК.
Во время интубации пациентов применяли двухпросветную эндотрахеальную трубку для одно-легочной вентиляции. Возможность дефибрилляции сердца обеспечивали через накожные электроды, фиксируемые в зонах правой части грудной клетки и под лопаткой. Аппарат ИК находился в состоянии готовности при всех операциях, для его подключения предусматривали чрезбедрен-ную канюляцию. Только 6 пациентов оперировали в условиях периферического, параллельного ИК. Основанием для этого являлось критическое (>80%) поражение ствола ЛКА.
В положении пациента на спине с приподнятой на 30° левой половиной грудной клетки выполняли левую переднюю мини-торакотомию в четвертом или в пятом межреберье с выходом на верхушку сердца, в зависимости от анатомии и типа телосложения. Устанавливали мини-инвазивный ретрактор ThoraTrak (Medtronic, США), с помощью лебедки выполняли его тракцию вверх для оптимальной визуализации операционного поля (рис. 1). Под прямым контролем зрения выделяли левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА) на всем ее протяжении от бифуркации до левой подключичной артерии. Для выделения правой внутренней грудной артерии (ПВГА) выполняли разрез под мечевидным отростком для введения в полость переднего средостения систему для стабилизации Octopus Nuvo (рис. 2). Им отводят правую плевру вместе с легким книзу для лучшей визуализации ПВГА. И далее под прямым контролем зрения выделяли ПВГА от подключичной артерии до бифуркации. Параллельно выделяли лучевую артерию (ЛА) или сегмент большой подкожной вены голени (БПВ). Частично иссекали перикардиальный жир и выполняли Т-образную перикардиотомию с максимальным рассечением перикарда в сторону правой плевральной полости, что в последующем облегчало позиционирование сердца при визуализации ветвей огибающей артерии (ОА). Проксимальные анастомозы формировали после мобилизации восходящей аорты и ее бокового отжатия с помощью удлиненного изогнутого зажима Кея (рис. 3, 4). Для позиционирования сердца и локальной стабилизации миокарда применяли как стандартные вакуумные системы Starfish и Octopus, так и специальные мини-инвазивные -Starfish NS и OctopusNuvo (Medtronic, США).
Стандартные устройства крепили на ретрактор. Мини-инвазивный позиционер устанавливали че-
рез порт справа от мечевидного отростка, стабилизатор - через порт в седьмое межреберье слева по передней аксиллярной линии (рис. 5). Экспозицию боковой стенки левого желудочка (ЛЖ) для доступа к ветвям ОА достигали тракцией верхушки сердца вниз и вправо (рис. 6). Выведение в операционное поле диафрагмальной поверхности ЛЖ посредством тракции верхушки вверх и влево позволяло визуализировать заднюю нисходящую ветвь (ЗНВ), иногда - правую коронарную артерию (ПКА) (рис. 7).
Дистальные анастомозы формировали в аналогичной последовательности, принятой при реваскуляризации миокарда без ИК через стернотомию. В первую очередь выполняли маммарокоронар-ный анастомоз между ПНА и ВГА; затем шунтировали ветви ОА и в последнюю очередь ПКА или ее ЗНВ. При бимаммарном КШ контралатеральную ВГА всегда использовали для реваскуляризации бассейна ОА. Аутовенозные (АВ) трансплантаты и ауто-артериальные из ЛА применяли для шунтирования ветвей ОА при использовании одной ВГА и всегда для реваскуляризации бассейна ПКА.
По окончании основного этапа операции дренаж в полость перикарда устанавливали через
Рис. 3. Боковое отжатие с помощью удлиненного изогнутого зажима Кея
Fig. 3. Partial clamp using the elongated, curved Kei clamp
Рис. 4. Общий вид
проксимальных
анастомозов
Fig. 4. General view of proximal anastomosis
Рис. 5. Установка стабилизатора Octopus Nuvo и позиционера Strarfish NS при формировании дистальных анастомозов
Fig. 5. Installation of the Octopus Nuvo || stabilizer and the Strarfish Ms positioner during the formation of distal anastomoses
Рис. 6. Дистальный анастомоз с боковой ветвью огибающей артерии
Fig. 6. Distal anastomosis with a lateral branch of the circumflex artery
Таблица 2. Периоперационные показатели пациентов (n=80)
Показатель Значение
Длительность операции, мин, М±т 264±90
КШ через мини-доступ без ИК (М1СБ CABG), п (%) 74 (92,5)
КШ через мини-доступ с периферическим ИК, п (%) 6 (7,5)
Применение ВГА, п (%): - одна ВГА, п (%) - две ВГА, п (%) 80 (100) 47 (58,7) зз (41,3)
Индекс реваскуляризации, М±т 2,5±0,8
Конверсия на стернотомию, п (%) 2 (2,5)
Интраоперационная кровопотеря, мл, М±т 285±98
Трансфузия эритроцитарной массы, мл, М±т 216±146,7 (n=5)
ИВЛ после операции, мин, М±т 170±50
Количество дней в кардиореанимации, сут, М±т 1,2±0,4
Количество дней в госпитале, сут, М±т 5,5±2,2
апертуру под мечевидным отростком после удаления мини-инвазивного позиционера Starfish NS. Плевральную полость дренировали через порт в седьмое межреберье слева после удаления стабилизатора Octopus Nuvo. При использовании стандартных систем позиционирования и стабилизации устанавливали только один дренаж в левую плевральную полость в седьмом межреберье по средней аксиллярной линии. Далее торакотомную рану послойно ушивали и переводили пациента в отделение кардиореанимации.
Результаты
Выполнено КШ без ИК у 74 пациентов через мини-торакотомию и у 6 пациентов с параллельным ИК. Длительность операции составила 264+ 90 мин. Индекс реваскуляризации - 2,5+0,8. У всех пациентов для шунтирования ПНА применяли ВГА. Бимаммарное шунтирование выполнили >40% больных. Конверсии на стернотомию были у 2 пациентов. Оба случая произошли в начале освоения операции по данной методике. В одном случае мы получили неконтролируемое кровотечение при поиске интрамиокардиально расположенной ПНА. Во втором случае - расслоение ЛВГА, что потребовало выделения ПВГА, но в тот момент мы не обладали навыком данной манипуляции, и было принято решение выполнить операцию через срединную стернотомию (табл. 2).
Интраоперационная кровопотеря не превысила 300 мл. Необходимость в трансфузии эритроцитар-ной массы возникла только у 5 из 80 пациентов. Среднее время искусственной вентиляции легких после операции составило чуть более 2,5 ч, время в кардиореанимации - немногим более 1 сут, средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции - 5,5 дня.
Все пациенты благополучно перенесли операцию. Таких осложнений, как инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, не было. У 2 паци-
Здесь и в табл. 3: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Таблица 3. Частота шунтирования коронарных артерий
Целевая артерия ЛВГА ПВГА АВ- и ЛА-кондуиты
ПНА 75 (76,5%) 5 (6,2%) 0
ДВ 15 (18,7%) 0 2 (2,5%)
Ветви ОА 5 (6,2%) 28 (35%) 30 (37,5%)
ПКА и ЗНА 0 0 35 (43,7%)
енток развилось воспаление мягких тканей послеоперационной раны, что потребовало назначения вакуумной терапии в течение нескольких дней.
В табл. 3 представлена частота шунтирования КА с использованием различных трансплантатов.
У всех больных ВГА использовали для шунтирования ветвей ЛКА. Для реваскуляризации бассейна ПНА у большинства пациентов (n=75) применяли ЛВГА, у 15 при этом секвенциально шунтировали диагональную ветвь. ПВГА чаще применяли для восстановления кровотока в ветвях ОА (n=28). Только 5 пациентам выполнили перекрестное би-маммарное коронарное шунтирование, когда ПВГА использовали для ПНА, а ЛВГА - для ветвей ОА. Для реваскуляризации ПКА и ее ветвей применяли АВ- или ЛА-кондуиты.
Обсуждение
В настоящее время говорить о широком распространении мини-инвазивного КШ преждевременно, несмотря на его вышеуказанные преимущества перед традиционной реваскуляризацией миокарда через стернотомию. Объяснение этому следует искать в его технической сложности, которая на первых порах возникает в условиях ограниченного операционного поля при выделении двух ВГА, формировании проксимальных анастомозов и позиционировании сердца. В силу этого на этапе освоения таких операций относительными противопоказаниями считают избыточную массу тела пациента, ХОБЛ, планируемый большой объем реваскуляризации, диффузное поражение КА. Кривая обучения обычно достигает уровня плато после выполнения 50-100 операций [12]. Важнейшим фактором воспроизводимости мини-инвазивного КШ является имеющийся опыт КШ без ИК через стернотомию. При должном материально-техническом обеспечении хирург, свободно владеющий технологией OPCAB, способен быстро освоить операции MICS CABG [3]. По мере накопления опыта возможности технологии MICS CABG могут быть существенно расширены за счет нивелирования большинства вышеперечисленных относительных противопоказаний [16].
Собственный опыт убедил нас, что большинство операций КШ через мини-торакотомию может быть успешно выполнено без ИК. Необходимость в нем возникла только у 6 пациентов со стено-
зом ствола ЛКА. В таких случаях периферическое ИК в параллельном режиме позволило полностью снять преднагрузку, снизить потребность миокарда в кислороде и провести основной этап операции в более комфортных и безопасных для больного условиях.
Множественное мини-инвазивное КШ может быть выполнено с использованием одной или двух ВГА. Первый вариант предусматривает обязательное применение трансплантатов из БПВ или ЛА с формированием проксимальных анастомозов. Мини-инва-зивное бимаммарное КШ наряду с преимуществами аутоартериальной реваскуляризации миокарда часто исключает необходимость манипуляций на восходящей аорте, что особенно важно при выраженных атеросклеротических изменениях ее стенки, несущих в себе опасность атероэмболии [17]. Однако такая операция более сложная, выделение ПВГА через левую мини-торакотомию - весьма непростая процедура, которая доступна только при должном уровне хирургической квалификации и необходимом техническом оснащении [17].
Техника выполнения дистальных анастомозов ничем не отличается от используемой при КШ на работающем сердце через стернотомию. Полная реваскуляризация миокарда остается основной целью как стандартного, так и мини-инвазивного множественного КШ. В ее достижении мини-доступ не ограничивает возможности создания композитных T-графт-конструкций из двух ВГА, позволяет формировать секвенциальные анастомозы шунтов с КА.
Очень важный показатель уровня безопасности и эффективности технологии MICS CABG на госпитальном этапе лечения - частота конверсии на стернотомию. По данным ряда публикаций, этот показатель колеблется в широких пределах - от 1,1 до 22%, что во многом обусловлено различным опытом выполнения таких операций [15]. Основными причинами конверсии являются повреждение ВГА при ее мобилизации, интрамиокардиальное расположение ПНА, неблагоприятная анатомия целевых КА для их шунтирования через мини-доступ, неконтролируемое кровотечение. В нашей практике необходимость в переходе на стернотомию возникла у 2 (2,5%) больных при первых 10 операциях, что указывает на значительное снижение частоты этого осложнения по мере накопления приобретаемого опыта.
Мы видим, что мини-инвазивное КШ даже на этапе внедрения в широкую клиническую практику сопровождается низкой частотой периопераци-онных осложнений при отсутствии госпитальной летальности, коротким временем пребывания в кардиореанимации и в стационаре в целом после операции. В противовес быстрому восстановительному периоду и отличному косметическому эффекту мини-инвазивного КШ некоторые авторы приводят более низкую проходимость шунтов после реваскуляризации миокарда на работающем сердце в сравнении со стандартным КШ в условиях ИК и кардиоплегии [18]. Однако не подлежит сомнению тот факт, что качество операции определяется прежде всего квалификацией и постоянно восполняемым опытом ее исполнения. Поэтому регулярное применение технологии MICS CABG может
быть реализовано на высоком уровне безопасности и клинической эффективности, не уступающей традиционным операциям КШ.
Выводы
1. Низкая частота периоперационных осложнений при отсутствии госпитальной летальности, короткое время пребывания пациентов в стационаре и быстрый восстановительный период наряду с отличным косметическим эффектом указывают на высокую безопасность и клиническую эффективность мини-инвазивного КШ.
2. Мини-доступ не ограничивает возможность выполнения полной реваскуляризации миокарда и использования с этой целью различных вариантов бимаммарного КШ.
Литература
1. Sellke F.W., Chu L.M., Cohn W.E. Current state of surgical myocardial revascularization // Circ. J. 2010. Vol. 74. P. 1031-1037. DOI: https://doi.org/10.1253/ circj.cj-10-0321
2. Shroyer A.L., Hattler B., Wagner T.H. et al. Five-year outcomes after on-pump and off-pump coronary-artery bypass // N. Engl. J. Med. 2017. Vol. 377. P. 623-632. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1614341
3. Голухова Е.З. Реваскуляризация миокарда: новые рандомизированные исследования с противоречивыми результатами // Креативная кардиология. 2016. Т. 10, № 4. С. 276-280. DOI: https://doi.org/10.15275/ kreatkard.2016.04.01
4. Magnuson E.A., Farkouh M.E., Fuster V. et al. Cost-effectiveness of percutaneous coronary intervention with drug eluting stents versus bypass surgery for patients with diabetes mellitus and multivessel coronary artery disease: results from the FREEDOM trial // Circulation. 2013. Vol. 127. P. 820-831. DOI: https://doi. org/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.1474 88
5. Makikallio T., Holm N.R., Lindsay M. et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of un-protected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial // Lancet. 2016. Vol. 388. P. 2743 - 27 52. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32052-9
6. Mohr F.W., Morice M.C., Kappetein A.P. et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial // Lancet. 2013. Vol. 381. P. 629-638. DOI: https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(13)60141-5
7. Park S.J., Ahn J.M., Kim Y.H. et al. Trial of everolimus-eluting stents or bypass surgery for coronary
disease // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 372. P. 12041212. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1415447
8. Patel M.R., Dehmer G.J., Hirshfeld J.W. et al. ACCF/SCAI/STS/ AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 appropriate use criteria for coronary revascularization focused update: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, and the Society of Cardiovascular Computed Tomography // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012. Vol. 143. P. 780-803. DOI: https://doi.org/10.1016/jjtcvs.2012.01.061
9. Stone G.W., Sabik J.F., Serruys P.W. et al. Everolimus-eluting stents or bypass surgery for left main coronary artery disease // N. Engl. J. Med. 2016. Vol. 375. P. 2223-2235. DOI: https://doi.org/10.1056/ NEJMoa1610227
10. Barner H.B., Barnett M.G. Fifteen- to twenty-one-year angiographic assessment of internal thoracic artery as a bypass conduit // Ann. Thorac. Surg. 1994. Vol. 57. P. 1526-1528. DOI: https://doi.org/10.1016/0003-4975(94)90114-7
11. Tonino P.A., De Bruyne B., Pijls N.H. et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 360. P. 213-224. DOI: https://doi. org/10.1056/NEJMoa0807611
12. Жбанов И.В., Киладзе И.З., Урюжников В.В., Шабалкин Б.В. Миниинвазивная коронарная хирургия // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019. Т. 12, № 5. С. 377-385. DOI: https://doi. org/10.17116/kardio201912051377
13. Subramanian V.A. MIDCAB approach for single vessel coronary artery bypass graft // Oper. Tech. Cardiac
Thorac. Surg. 1998. Vol. 3. P. 2-15. DOI: https://doi. org/10.1016/S1085-5637(07)70002-5
14. Yun K.L., Wu Y., Aharonian V. et al. Randomized trial of endoscopic versus open vein harvest for coronary artery bypass grafting: six-month patency rates // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. Vol. 129. P. 496-503. DOI: https://doi.org/10.1016/jjtcvs.2004.08.054
15. Bonatti J., Wallner S. et al. Minimally invasive and robotic coronary artery bypass grafting - a 25-year review // J. Thorac. Dis. 2021. Vol. 13. P. 1922-1944. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd-20-1535
16. Ziankou A.A., Ostrovsky Y.P., Laiko M.G., Vykhrystsenka K.S. et al. Hospital and mid-term results of prospective randomized controlled trial MICSREVS -Minimally Invasive Cardiac Surgery REVascularization Strategy [Electronic resource] // 30th EACTS Annual
Meeting, Barcelona, Spain, 1-5 October 2016. URL: http://medlallbrary.eacts.cylm.com/medlatheque/ med ia.aspx?media Id = 18441&channel=10233 (date of access November 20, 2016)
17. Зеньков А.А. Непосредственные и отдаленные результаты многососудистого мини-инвазивного коронарного шунтирования без затрагивания аорты: исследование с уравненными группами пациентов // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2018. № 1. С. 10-20. DOI: https://doi.org/10.24411/2308-1198-2018-00002
18. Жбанов И.В., Сидоров Р.В., Киладзе И.З. и др. Выбор оптимального метода выполнения аортокоро-нарного шунтирования у пациентов из группы высокого риска // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014. Т. 7, № 2. С. 15-18.
References
1. Sellke F.W., Chu L.M., Cohn W.E. Current state of surgical myocardial revascularization. Circ J. 2010; 74: 1031-7. DOI: https://doi.org/10.1253/circj.cj-10-0321
2. Shroyer A.L., Hattler B., Wagner T.H., et al. Five-year outcomes after on-pump and off-pump coronary-artery bypass. N Engl J Med. 2017; 377: 623-32. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1614341
3. Golukhova E.Z. Myocardial revascularization: new randomized trials with conflicting results. Kreativnaya kardiologiya [Creative Cardiology]. 2016; 10 (4): 276-80. DOI: https://doi.org/10.15275/kreatkard.2016.04.01 (in Russian)
4. Magnuson E.A., Farkouh M.E., Fuster V., et al. Cost-effectiveness of percutaneous coronary intervention with drug eluting stents versus bypass surgery for patients with diabetes mellitus and multivessel coronary artery disease: results from the FREEDOM trial. Circulation. 2013; 127: 820-31. DOI: https://doi.org/10.1161/ CIRCULATIONAHA.112.1474 88
5. Makikallio T., Holm N.R., Lindsay M., et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of un-protected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2016; 388: 2743 - 52. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16 )32052-9
6. Mohr F.W., Morice M.C., Kappetein A.P., et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet. 2013; 381: 629-38. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60141-5
7. Park S.J., Ahn J.M., Kim Y.H., et al. Trial of everolim-us-eluting stents or bypass surgery for coronary disease. N Engl J Med. 2015; 372: 1204-12. DOI: https://doi. org/10.1056/NEJMoa1415447
8. Patel M.R., Dehmer G.J., Hirshfeld J.W., et al. ACCF/SCAI/STS/ AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 appropriate use criteria for coronary revascularization focused update: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 143: 780-803. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jtcvs.2012.01.061
9. Stone G.W., Sabik J.F., Serruys P.W., et al. Evero-limus-eluting stents or bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med. 2016; 375: 2223-35. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1610227
10. Barner H.B., Barnett M.G. Fifteen- to twenty-one-year angiographic assessment of internal thoracic artery as a bypass conduit. Ann Thorac Surg. 1994; 57: 1526-8. DOI: https://doi.org/10.1016/0003-4975(94)90114-7
11. Tonino P.A., De Bruyne B., Pijls N.H., et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2009; 360: 213-24. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMo a0807611
12. Zhbanov I.V., Kiladze I.Z., Uryuzhnikov V.V., Shabalkin B.V. Minimally invasive coronary surgery. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya [Cardiology and Cardiovascular Surgery]. 2019; 12 (5): 377-85. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio201912051377 (in Russian)
13. Subramanian V.A. MIDCAB approach for single vessel coronary artery bypass graft. Oper Tech Cardiac Thorac Surg. 1998; 3: 2-15. DOI: https://doi. org/10.1016/S1085-5637(07)70002-5
14. Yun K.L., Wu Y., Aharonian V., et al. Randomized trial of endoscopic versus open vein harvest for coronary
artery bypass grafting: six-month patency rates. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 129: 496-503. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jtcvs.2004.08.054
15. Bonatti J., Wallner S., et al. Minimally invasive and robotic coronary artery bypass grafting - a 25-year review. J Thorac Dis. 2021; 13: 1922-44. DOI: https:// doi.org/10.21037/jtd-20-1535
16. Ziankou A.A., Ostrovsky Y.P., Laiko M.G., Vykhrystsenka K.S., et al. Hospital and mid-term results of prospective randomized controlled trial MICSREVS -Minimally Invasive Cardiac Surgery REVascularization Strategy [Electronic resource]. In: 30th EACTS Annual Meeting, Barcelona, Spain, 1-5 October 2016. URL: http://medialibrary.eacts.cyim.com/mediatheque/me-
dia.aspx?media Id = 18441&channel=10233 (date of access November 20, 2016)
17. Ziankou A.A. Early and late results of no-touch aorta multivessel minimally invasive coronary artery bypass grafting: a propensity score-matched study. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2018; (1): 10-20. DOI: https://doi.org/10.24411/2308-1198-2018-00002 (in Russian)
18. Zhbanov I.V., Sidorov R.V., Kiladze I.Z., et al. Choosing the optimal method for performing coronary artery bypass grafting in high-risk patients. Kardiologi-ya i serdechno-sosudistaya khirurgiya [Cardiology and Cardiovascular Surgery]. 2014; 7 (2): 15-8. (in Russian)
