CC BY
13
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Горшунова Александра Петровна - аспирант отделения торакоабдоминальной хирургии и онкологии ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (Москва, Российская Федерация) E-mail: dr.aleksandra.dergunova@ gmail.com
https://orcid.Org/0000-0002-3737-8053
Ключевые слова:
пищевод; лейомиома;
солитарная опухоль пищевода; доброкачественная опухоль пищевода; пластика пищевода; тораколапароскопическая методика
Мини-инвазивное хирургическое лечение большой солитарнои лейомиомы пищевода
Цховребов А.Т.1, Горшунова А.П.1, Безалтынных А.А.2, Шестаков А.Л.1
1 Государственный научный центр Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 119991, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 214019, г. Смоленск, Российская Федерация
Статья посвящена хирургическому лечению одного из крайне редких доброкачественных заболеваний пищевода - большой лейомиомы размером >8 см.
Помимо описания данного заболевания и клинической картины, особое внимание уделено мини-инвазивной методике операции при значительном размере лейомиомы пищевода, что позволяет сделать вывод об актуальности вопроса. Данная хирургическая тактика дает возможность избежать многих осложнений и сократить реабилитационный период.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Цховребов А.Т., Горшунова А.П., Безалтынных А.А., Шестаков А.Л. Мини-инвазивное хирургическое лечение большой солитарной лейомиомы пищевода // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 1. С. 144-148. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-1-144-148 Статья поступила в редакцию 08.12.2021. Принята в печать 28.01.2022.
Minimally invasive surgical treatment of large solitary esophageal leiomyoma
CORRESPONDENCE
Aleksandra P. Gorshunova -Post-Graduate Student of Department of Thoracoabdominal Surgery and Oncology, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow, Russian Federation) E-mail: dr.aleksandra.dergunova@ gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-3737-8053
Keywords:
esophagus; leiomyoma; solitary tumor of the esophagus; benign esophageal neoplasm; esophagoplasty; thoracolaparoscopic technique
Tskhovrebov A.T.1, Gorshunova A.P.1, Bezaltynnykh A.A.2, Shestakov A.L.1
1 Petrovsky National Research Center of Surgery, 119991, Moscow, Russian Federation
2 Smolensk State Medical University, 214019, Smolensk, Russian Federation
Leiomyoma is benign esophageal neoplasm. Surgical treatment (enucleation) has traditionally been the therapy of choice. The article describes medical history of a 57-years-old patient with large leiomyoma (larger than 8 cm). We would like to present the description of this disease and symptoms, moreover, attention is paid to the minimally invasive surgical treatment of large solitary esophageal leiomyoma. This technique makes it possible to avoid surgical complications and support to cut down the rehabilitative period.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Tskhovrebov A.T., Gorshunova A.P., Bezaltynnykh A.A., Shestakov A.L. Minimally invasive surgical treatment of large solitary esophageal leiomyoma. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2022; 10 (1): 144-8. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-1-144-148 (in Russian) Received 08.12.2021. Accepted 28.01.2022.
Цховребов А.Т., Горшунова А.П., Безалтынных А.А., Шестаков А.Л. ■ МИНИ-ИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬШОЙ СОЛИТАРНОЙ ЛЕЙОМИОМЫ ПИЩЕВОДА
I
Лейомиомы - вид доброкачественных опухолей пищевода, происходящих из мезенхи-мальных тканей. Чаще всего их обнаруживают у пациентов от 30 до 59 лет, причем у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Данный вид новообразований редко встречается в других частях желудочно-кишечного тракта. Многие исследования сообщают о заболеваемости в диапазоне от 0,005 до 7,9% [1-4]. Это медленно растущая опухоль, в подавляющем большинстве ее размер не превышает 5 см [5]. Однако есть клинические сообщения о гигантских лейомиомах диаметром >10 см [6]. Лейомиома чаще всего располагается интраму-рально в средней и нижней трети пищевода в связи с различной структурой мышечных волокон стенки пищевода.
В связи с медленным ростом лейомиома в 50% случаев протекает для пациента бессимптомно, как правило, ее случайно обнаруживают при проведении диагностических исследований [7]. При увеличении размеров новообразования или ее циркулярном росте наиболее частыми жалобами являются дисфагия (71,4%, п=5) и диспепсия (42,8%, п=3), а также боль и дискомфорт в грудной клетке или животе, кашель и потеря массы тела [8].
При выборе метода лечения необходимо учитывать множество факторов: не только размер и расположение опухоли, но и симптомы, общее состояние, а также сопутствующие заболевания пациента. Эндоскопическое удаление опухоли с использованием гибкой эндоскопии возможно при размерах образования не более 2-4 см [11]. При размерах опухоли от 5 до 8 см основой метод лечения - удаление ноовобразования хирургическим путем (энуклеация) с применением видеоторако-или лапароскопии в зависимости от локализации образования. При этом высок риск осложнений в виде кровотечения при выделении опухоли, несостоятельности швов стенки пищевода и нарушения его моторики в послеоперационном периоде, а при большем размере лейомиомы пищевода (>8 см) эти риски только увеличиваются [9]. В такой ситуации чаще прибегают к субтотальной резекции пищевода с эзофагогастропластикой, техника которых за последние годы претерпела существенные изменения
в связи со стремительным распространением и развитием малоинвазивных технологий. Травматичный торакотомный доступ уступил место видеоэндоскопическому, а абдоминальный этап ограничивается выполнением лапароскопии с последующей мини-лапаротомией для формирования желудочного трансплантата. Тораколапароскопическая методика позволяет более прецизионно выполнить мобилизацию пищевода и желудка с минимальными кровопо-терей и операционной травмой.
Публикации по диагностике и лечению пациентов с большими и гигантскими лейомиомами пищевода, как правило, носят описательный характер. Представляем собственный опыт лечения пациента с большой солитарной лейомиомой пищевода с использованием мини-инвазивных технологий.
Пациентка Л., 57 лет, была госпитализирована в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» летом 2021 г. с жалобами на дисфагию, дискомфорт и боль за грудиной, потерю массы тела на 10 кг. С осени 2020 г. больная стала отмечать затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу. Со временем дисфагия прогрессировала, присоединились постоянное чувство дискомфорта и боль за грудиной. За время болезни больная потеряла 10 кг массы тела, однако индекс массы тела был по-прежнему в пределах нормы (29,38 кг/м2). В феврале 2021 г. выполнена компьютерная томография органов грудной клетки, по результатам которой выявлено солидное новообразование средней трети пищевода до 9 см в наибольшем измерении, перекрывающее его просвет (рис. 1). С целью верификации диагноза выполнена эндоскопическая ультрасонография с пункционной биопсией и иммуногистохимическим исследованием, по их результатам поставлен диагноз - лейомиома средней трети пищевода.
По результатам иммуногистохимического исследования: результаты подтверждают рост лейо-миомы.
По результатам эзофагогастродуоденоскопии: в средней трети пищевода на 24 см от резцов по левой стенке определяется верхний край субэпителиального образования, которое далее переходит на правую, а затем на заднюю стенку и имеет спиралевидный ход. Нижняя граница образования
Рис. 1. КТ-картина: А - фронтальный срез; Б - сагиттальный срез; В - горизонтальный срез
Fig. 1. CT scan of chest: А - frontal plane; В - axial plane; С - horizontal plane
А (А)
Б (В)
В (С)
Рис. 2. Торакоскопическая картина пищевода с солитарной лейомиомой: А - до торакоскопи-ческого выделения лейомиомы; Б - после торакоскопи-ческого выделения лейомиомы
Fig. 2. Thoracoscopic
view of the esophagus
with solitary leiomyoma:
А - before thoracoscopic А (А)
isolation of leiomyoma;
В - afterthoracoscopic
isolation of leiomyoma
y определяется на 33 см от резцов по задней стенке.
Образование занимает более половины полуокружности пищевода, просвет пищевода в этой зоне щелевидный. Образование имеет бугристую структуру, слизистая над ним не изменена. В нижней трети просвет пищевода не изменен, слизистая гладкая, розовая, блестящая. Зубчатая линия совпадает с верхней границей желудочных складок (пищеводно-желудочным переходом) и определяется на 38 см от резцов. Нижележащие отделы без особенностей.
Больной в предоперационном периоде было выполнено комплексное клинико-инструменталь-ное обследование, по результатам которого были диагностированы сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты и ее ветвей, гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3 -й степени (риск 4), варикозная болезнь нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность I стадии, хронический гастрит, ремиссия, киста левой почки.
В связи с размерами подслизистого новообразования, его анатомическим расположением было принято решение о хирургическом лечении в объеме торакоскопической субтотальной резекции пищевода с одномоментной лапароскопически-асси-стированной пластикой желудочной трубкой.
Первым этапом выполняли торакоскопическую мобилизацию пищевода. В положении больной на животе в правую плевральную полость в четвертом, пятом и шестом межреберьях были установлены два 10-миллиметровых и один 5-миллиметровый троакары. В верхней трети пищевод незначительно расширен, в средней трети имеется опухолевое образование овальной формы с примерными размерами 10,0x7,0x5,0 см, плотной консистенции, подвижное.
При ревизии плевральной полости другой патологии и увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Пищевод был выделен из окружающих тканей с техническими трудностями ввиду больших размеров новообразования, от пищеводного отверстия диафрагмы до верхней апертуры правой плев-
Б (В)
ральной полости при помощи L-образного монополярного электрода и ультразвукового диссектора (рис. 2).
Дуга V. си1до$ пересечена с помощью эндоскопического линейного сшивающего аппарата. В правую плевральную полость установили один дренаж через троакарный доступ по задней подмышечной линии в шестом межреберье.
Далее больную уложили на операционном столе в положении на спине. Был выполнен разрез на шее вдоль внутреннего края левой кивательной мышцы, мобилизован шейный отдел пищевода, пересечен с помощью линейного сшивающего аппарата. К проксимальному концу пищевода привязали нить-держалку.
Далее выполнили абдоминальный этап мобилизации желудка и выкраивания трансплантата. После наложения карбоксиперитонеума в брюшную полость ввели два 10-миллиметровых троакара и три 5-миллиметровых в стандартных позициях.
Проведена ревизия органов брюшной полости. Печень и селезенка обычных размеров и консистенции, патологических образований в них не выявлено; петли тонкой и толстой кишки без видимой патологии. При ревизии сосудов желудка определялась четкая пульсация перигастральной сосудистой дуги по большой кривизне желудка (с. дсз1гоер1рЫсс ёехШ).
Желудок мобилизовали по большой и малой кривизне при помощи ультразвукового диссектора с сохранением перигастральной сосудистой дуги по большой кривизне на питающей правой желу-дочно-сальниковой артерии с сохранением правой желудочной артерии. Все остальные питающие желудочные артерии и короткие артерии коагулировали и пересекли при помощи гармонического скальпеля.
Левую желудочную артерию клипировали 6 клипсами и пересекли между ними. Левую желудочную вену клипировали 4 клипсами и пересекли аналогично. Далее был мобилизован абдоминальный отдел пищевода с пересечением мембраны Лаймера-Бертелли.
Цховребов А.Т., Горшунова А.П., Безалтынных А.А., Шестаков А.Л. m МИНИ-ИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬШОЙ СОЛИТАРНОЙ ЛЕЙОМИОМЫ ПИЩЕВОДА
Пищевод частично низвели в брюшную полость. Выполнили мини-лапаротомию над пупком. Желудок и пищевод с опухолью извлекли из брюшной полости через мини-лапаротомный разрез.
При помощи аппаратов для наложения линейных швов длиной 55,0, 75,0 и 100,0 мм сформировали изоперистальтическую желудочную трубку с питанием на правой желудочной и правой желу-дочно-сальниковой артериях длиной ~40 см с резекцией малой кривизны желудка.
Аппаратный шов желудочного трансплантата длиной ~35 см был укрыт непрерывным швом (викрил 4/0). Кровоснабжение трансплантата адекватное.
Пищевод с опухолью и малая кривизна желудка удалены через мини-лапаротомный разрез. Желудочный трансплантат проведен на шею с помощью нити-держалки. Избыток трансплантата ~3 см резецирован. Механический анастомоз на шее сформирован при помощи линейного сшивающего аппарата (3 кассеты). Аппаратный шов дополнительно укрыли П-образными швами.
Для раннего энтерального питания была сформирована микроеюностома по Витцелю-Айзель-сбергу на 30 см дистальнее связки Трейтца. Силиконовая трубка диаметром 12 Fr была введена в отводящую петлю тонкой кишки, фиксирована кисетным швом и погружена в туннель длиной ~3 см. В брюшную полость установлено 2 дренажа (под печень, под левый купол диафрагмы), 1 дренаж на шее подведен к эзофагогастроанастомозу и 1 помещен в правую плевральную полость.
Послеоперационный период протекал без осложнений, в соответствии с объемом оперативного вмешательства, тяжестью основного и сопутствующих заболеваний.
На 4-е сутки выполнено контрольное рентгенологическое исследование желудочного трансплантата и эзофагогастроанастомоза, по данным которого выявлен нитевидный затек контрастного вещества в проекции анастомоза на шее слева длиной ~5 мм. Пациентка была переведена на полное энтеральное питание через еюностому. На 10-е сутки выполнена контрольная рентгенография, по данным которой затеков контрастного вещества и признаков несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее не выявлено.
Больной разрешено питание per os в полном объеме по щадящей диете. Выписана в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции.
Литература
1. Mujawar P., Pawar T., Chavan R.N. Video Assisted Thoracoscope Surgical Enucleation of a Giant Esophageal Leiomyoma Presenting with Persistent Cough. Case Rep Surg. 2016; 2016:7453259. https://doi.org/10.1155/2016/7453259
2. Howels J.B. Leiomyoma of the ocsophagus // Postgrad. Med. J. 1962. Vol. 38, N 440. P. 354-355. DOI: https://doi. org/10.1136/pgmj.38.440.354
Согласно данным гистологического исследования послеоперационного материала, в стенке пищевода наблюдается доброкачественное мезен-химальное образование, представленное пучками веретеновидных клеток, окруженных соединительнотканной стромой с тонко- и толстостенными сосудами. Образование располагается в мышечном слое, оттесняя подслизистую основу и не прорастая ее и слизистую оболочку. В слизистой оболочке пищевода отмечается акантоз эпителия, в стенке желудка - хроническая воспалительная инфильтрация, полнокровие сосудов. По линиям резекции роста опухоли нет. Диагноз «лейомиома» подтвержден.
Лейомиома пищевода считается редким заболеванием, но является наиболее часто встречаемой доброкачественной опухолью пищевода. Метод и тактика лечения зависят от конкретного случая. При выборе подходящей хирургической тактики важными факторами являются расположение и размер опухоли.
В случае лейомиомы небольшого размера (до 4 см), локализованной в мышечной оболочке стенки пищевода, предпочтительнее выполнение эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR) или эндоскопической диссекции в подслизи-стом слое (ESD).
Торакоскопическая энуклеация лейомиомы пищевода - безопасный и эффективный метод хирургического лечения при небольших размерах новообразования (от 5 до 8 см).
При солитарной лейомиоме больших размеров (>8 см) безопаснее выполнение радикальной операции - субтотальной резекции пищевода с одномоментной реконструкцией. Мы считаем, что в этом случае тораколапароскопическая методика позволяет более прецизионно выполнить мобилизацию пищевода и желудка с минимальными кровопоте-рей и операционной травмой, сокращая сроки послеоперационной госпитализации и реабилитации пациентов.
Результаты таких вмешательств сопоставимы с результатами открытых операций и даже по некоторым показателям превосходят их. Одномоментные тораколапароскопические операции следует выполнять в высокоспециализированных учреждениях, имеющих достаточный опыт операций на пищеводе, при освоенной торако- и лапароскопической технике.
3. Kent M., d'Amato T., Nordman C., Schuchert M., Lan-dreneau R., Alvelo-Rivera M. et al. Minimally invasive resection of benign esophageal tumors // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007. Vol. 134, N 1. P. 176-181. DOI: https://doi.org/10.1016/]. jtcvs.2006.10.082
4. Черкасов М.Ф., Пересков В.К., Татьянченко В.К., Пересков В.С. Видеоэндохирургическое лечение заболеваний
пищевода // Эндоскопическая хирургия. 2003. Т. 9, № 3. С. 256-257.
5. Seremetis M.G., Lyons W.S., de Guzman V.C., Pea-body J.W. Jr. Leiomyomata of the esophagus. An analysis of 838 cases // Cancer. 1976. Vol. 38. P. 2166-2177. DOI: https://doi.org/10.1002/1097-0142(197611)38:5<2166::aid-cncr2820380547>3.0.co;2-b
6. Shang Q.X., Yang Y.S., Wang W.P., Hu W.P., Chen L.Q. Missed diagnosis of esophageal leiomyoma leading to esopha-gectomy: a case report and review of literatures // J. Thorac. Dis. 2018. Vol. 10, N 1. P. E65-E69. DOI: https://doi.org/10.21037/ jtd.2017.12.05
7. Lee L.S., Singhal S., Brinster C.J., Marshall B., Koch-man M.L., Kaiser L.R. et al. Current management of esophageal leiomyoma // J. Am. Coll. Surg. 2004. Vol. 198, N 1. P. 136146.
8. Jiang W., Rice T.W., Goldblum J.R. Esophageal leiomyoma: experience from a single institution // Dis. Esophagus. 2013. Vol. 26, N 2. P. 167-174. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1442-2050.2012.01345.x
9. Virgilio E., Addario Chieco P., Salaj A., Ziparo V., Cavallini M. Extramucosal enucleation of a giant circular leiomyoma of the middle esophagus // J. Visc. Surg. 2015. Vol. 152, N 5. P. 321-324. DOI: https://doi.org/10.1016/jjviscsurg.2015.07002
10. Перескоков С.В., Буриков М.А. Возможности видеоэн-дохирургической техники при экстирпации и пластике пищевода // Вестник национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова. 2009. Т. 4, № 2. С. 42-46.
11. Белоногов А., Лалетин В., Карташов И., Лобачев А., Нечаев Е., Шендрик Н. Экстирпация пищевода лапароторакоско-пическим и цервикальным доступами с пластикой желудочным трансплантатом // Врач. 2016. № 5. С. 45-48.
References
1. Mujawar P., Pawar T., Chavan R.N. Video Assisted Thoracoscopic Surgical Enucleation of a Giant Esophageal Leiomyoma Presenting with Persistent Cough. Case Rep Surg. 2016; 2016:7453259. https://doi.org/10.1155/2016/7453259
2. Howels J.B. Leiomyoma of the ocsophagus. Postgrad Med J. 1962; 38 (440): 354-5. DOI: https://doi.org/10.1136/ pgmj.38.440.354
3. Kent M., d'Amato T., Nordman C., Schuchert M., Landre-neau R., Alvelo-Rivera M., et al. Minimally invasive resection of benign esophageal tumors. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 134 (1): 176-81. DOI: https://doi.org/10.1016/jjtcvs.2006.10.082
4. Cherkasov M.F., Pereskov V.K., Tat'yanchenko V.K., Peres-kov V.S. Video endosurgical treatment of diseases of the esophagus. Endoskopicheskaya khirurgiya [Endoscopic Surgery]. 2003; 9 (3): 256-7. (in Russian)
5. Seremetis M.G., Lyons W.S., de Guzman V.C., Pea-body J.W. Jr. Leiomyomata of the esophagus. An analysis of 838 cases. Cancer. 1976; 38: 2166-77. DOI: https://doi.org/10.1002/1097-0142(197611)38:5<2166::aid-cncr2820380547>3.0.co;2-b
6. Shang Q.X., Yang Y.S., Wang W.P., Hu W.P., Chen L.Q. Missed diagnosis of esophageal leiomyoma leading to esopha-gectomy: a case report and review of literatures. J Thorac
Dis. 2018; 10 (1): E65-9. DOI: https://doi.org/10.21037/jtd. 2017.12.05
7. Lee L.S., Singhal S., Brinster C.J., Marshall B., Koch-man M.L., Kaiser L.R., et al. Current management of esophageal leiomyoma. J Am Coll Surg. 2004; 198 (1): 136-46.
8. Jiang W., Rice T.W., Goldblum J.R. Esophageal leiomyoma: experience from a single institution. Dis Esophagus. 2013; 26 (2): 167-74. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1442-2050.2012.01345.x
9. Virgilio E., Addario Chieco P., Salaj A., Ziparo V., Cavallini M. Extramucosal enucleation of a giant circular leiomyoma of the middle esophagus. J Visc Surg. 2015; 152 (5): 321-4. DOI: https://doi.org/10.1016/jjviscsurg.2015.07.002
10. Pereskokov S.V., Burikov M.A. Possibilities of video endosurgical technique for extirpation and plastic surgery of the esophagus. Vestnik Natsional'nogo mediko-khirurgicheskogo tsentra imeni N.I. Pirogova [Bulletin of the National Medical-Surgical Center named after N.I. Pirogov]. 2009; 4 (2): 42-6. (in Russian)
11. Belonogov A., Laletin V., Kartashov I., Lobachev A., Nechaev E., Shendrik N. Extirpation of the esophagus by laparoscopic and cervical approaches with gastric graft surgery. Vrach [Physician]. 2016; (5): 45-8. (in Russian)
