CC BY
12https://doi.org/10.26442/00403660.2021.11.201166
I Гсс) I'^.'Win КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Микст-инфекция: вирусный гепатит А и геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Клиническое наблюдение
А.Л. Бондаренко1, А.В. Протасов2, Е.А. Рохин1, Ю.П. Слобожанинова*1
'ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия; 2КОГБУЗ «Инфекционная клиническая больница», Киров, Россия
Аннотация
В статье рассматривается случай из клинической практики: микст-инфекция вирусного гепатита А и геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Гепатит имел затяжное течение и протекал с развитием острой печеночной энцефалопатии. Геморрагическая лихорадка характеризовалась атипичным течением с поражением легких и сердца.
Ключевые слова: микст-инфекция, вирусный гепатит А, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Для цитирования: Бондаренко А.Л., Протасов А.В., Рохин Е.А., Слобожанинова Ю.П. Микст-инфекция: вирусный гепатит А и геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Клиническое наблюдение. Терапевтический архив. 2021;93(11):1359-1362. DOI: 10.26442/00403660.2021.11.201166
_CASE REPORT
Mixed infection: viral hepatitis A and hemorrhagic fever with renal syndrome. Case report
Alla L. Bondarenko1, Alexey V. Protasov2, Evgeny A. Rokhin1, Yulia P. Slobozhaninova*1
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia; 2Infectious Diseases Clinical Hospital, Kirov, Russia
Abstract
The article considers a case from clinical practice: a mixed infection of viral hepatitis A and hemorrhagic fever with renal syndrome. Hepatitis had a protracted course and proceeded with the development of acute hepatic encephalopathy. Hemorrhagic fever was characterized by an atypical course with lung and heart damage.
Keywords: mixt infection, viral hepatitis A, hemorrhagic fever with renal syndrome
For citation: Bondarenko АL, Protasov AV, Rokhin EA, Slobozhaninova YuP. Mixed infection: viral hepatitis A and hemorrhagic fever with renal syndrome. Case report. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2021;93(11):1359-1362. DOI: 10.26442/00403660.2021.11.201166
Вирусный гепатит А (ВГА) - широко распространенная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи. По данным Всемирной органзиции здравоохранения, каждый год по всему миру насчитывается около 1,4 млн случаев инфекции. В структуре заболеваемости острыми вирусными гепатитами в России ВГА занимает ведущее место [1, 2].
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь с аэрогенным механизмом передачи возбудителя. По данным Роспотребнадзора, в последние годы среди при-родно-очаговых инфекций в 1/3 случаев регистрируется ГЛПС. Часто выявляется атипичное течение заболевания с поражением бронхолегочной и сердечно-сосудистой системы [3, 4].
Информация об авторах / Information about the authors
*Слобожанинова Юлия Павловна - ординатор каф. инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Кировский ГМУ». Тел.: +7(951)350-20-62;e-mail: yulia19.10.9389@gmail.com; ORCID: 0000-0002-4873-421X
Бондаренко Алла Львовна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Кировский ГМУ». ORCID: 0000-0002-9151-604X
Протасов Алексей Викторович - врач-инфекционист КОГБУЗ ИКБ. ORCID: 0000-0002-5757-1790
Рохин Евгений Александрович - ординатор каф. инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Кировский ГМУ». ORCID: 0000-0002-2477-6108
Клинический случай
Пациентка К., 50 лет, поступила в инфекционную больницу 10.02.2017 с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, повышенную температуру тела до 39°С, потемнение мочи, боль в эпигастрии.
Из анамнеза болезни: считает себя больной с 02.02.2017, когда поднялась температура тела до 38-39°С, появилась слабость. Обратилась за медицинской помощью к терапевту поликлиники на 2-й день болезни (д.б.), выставлен диагноз острой респираторной вирусной инфекции, принимала парацетамол, Циклоферон. В дальнейшем температура сохранялась с повышением до 38-39°С, преимущественно во 2-й половине дня и вечером. На 3-4-й д.б. отметила, что стала реже мочиться, случился эпизод болей в поясничной области. На 5-й д.б. пропал
*Yulia P. Slobozhaninova. E-mail: yulia19.10.9389@gmail.com; ORCID: 0000-0002-4873-421X
Alla L. Bondarenko. ORCID: 0000-0002-9151-604X
Alexey V. Protasov. ORCID: 0000-0002-5757-1790 Evgeny A. Rokhin. ORCID: 0000-0002-2477-6108
аппетит, беспокоили чувство тяжести, переполнения в эпигастральной области после приема пищи, потемнела моча. Флюорография от 06.02.2017 - без патологии. С 6-го д.б. тяжесть в эпигастрии усилилась, во 2-й половине дня рвота съеденной пищей 3-4 раза. В общем анализе крови (ОАК) от 10.02.2017: эритроциты - 5,1*1012/л, гемоглобин - 129 г/л, тромбоциты - 164*109/л, лейкоциты - 4,4*109/л, СОЭ - 53 мм/ч. Общий анализ мочи (ОАМ) от 10.02.2017: цвет темно-желтый, билирубин 50. На 9-й д.б., 10.02.2017, направлена участковым терапевтом в инфекционную больницу.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Проживает в благоустроенной квартире вдвоем с мужем (здоров). Есть загородный дом, где проводит выходные, мышей в доме нет. Работает в помещении, где обнаружены следы жизнедеятельности грызунов. Пьет некипяченую воду из общегородской сети (фильтрованную). Оперативные вмешательства: 4 операции по гинекологии, последняя - 1,5 года назад. Гемо-трансфузии отрицает, донором не была. Татуировок нет. Стоматологические вмешательства ежегодно, за последние полгода -нет. Маникюр и педикюр в салонах красоты ежемесячно. Инъекционные наркотики отрицает. Незащищенные половые контакты с мужем. От гепатита В не привита. Малосоленую рыбу не ела.
Из анамнеза жизни: хронические заболевания отрицает. Ранее гепатитами не болела. Лекарственная аллергия на ампициллин.
При поступлении состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,8°С. Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно, счет не нарушен. Склеры иктеричны. Кожные покровы желтушной окраски, сыпи нет. Отеков и пастозности нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В ротоглотке: язык влажный, чистый, слизистые не гиперемированы, миндалины не увеличены, налетов нет. Печеночного запаха изо рта нет. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 16 в минуту. Тоны сердца
- ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС)
- 68 уд/мин. Артериальное давление - 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень пальпаторно +3-4 см, край ровный, эластичный, болезненный. Селезенка не пальпируется. Асцит методом перкуссии не определяется. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез адекватный, моча темная. Выставлен предварительный диагноз: острый ВГА? желтушная форма. Лихорадка неясного генеза.
Пациентке, как длительно лихорадящей, назначено обследование на вирусные гепатиты и хантавирусы.
Данные лабораторно-инструментального обследования на 11.02.2017 (10-й д.б.). ОАК: эритроциты - 4,79*1012/л, гемоглобин - 125 г/л, тромбоциты - 175*109/л, лейкоциты - 4,6*109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 74%, моноциты - 5%, лимфоциты - 17%, СОЭ - 30 мм/ч. Биохимический анализ крови: аланинаминотрансфе-раза (АЛТ) - 3981,0 ед/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) - 3070,0 ед/л, билирубин общий - 62,3 мкмоль/л (прямой - 43,3 мкмоль/л), тимоловая проба - 20,1 едSH, у-глутамилтранспептидаза - 216,4 ед/л, щелочная фосфа-таза - 1288,7 ед/л, мочевина - 4,86 ммоль/л, креатинин -74,7 ммоль/л, общий белок - 85,6 г/л, альбумин - 43,8 г/л, протромбин - 74,4%, международное нормализованное отношение - 1,18, С-реактивный белок - 10,1 мг/л. ОАМ: цвет темно-желтый, плотность 1015, рН - 5,5, единичный
плоский эпителий, лейкоциты - 1-3 в поле зрения, эритроциты - 0-1, билирубин (+), уробилин (+/-), кетоновые тела (+), слизь (+), бактерии (+/-), белок - 0,323 г/л. Электрокардиограмма (ЭКГ): ритм синусовый, правильный, ЧСС - 70 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца.
В динамике заболевания на 14-й д.б. пациентка предъявляет жалобы на недомогание, дискомфорт в эпигастрии. Сохраняется субфебрильная температура с повышением до фебрильных цифр во 2-й половине дня и вечером. Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно. Склеры икте-ричны. Кожные покровы желтушной окраски. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпаторно +3-4 см, край ровный, эластичный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез сохранен (до 3 л/сут), моча темная.
Иммуноферментный анализ (ИФА) крови на вирусные гепатиты: антитела к вирусу гепатита А (анти-HAV) иммуноглобулины (ЩМ обнаружены, поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg) не обнаружен, антитела к ядерному антигену вируса гепатита В (анти-НВсог) не обнаружены, антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV) не обнаружены. ИФА крови на хантавирусы: ^М обнаружены с коэффициентом позитивности (КП) 5,4, IgG не обнаружены. Анализ крови на стерильность, малярию, сыпной тиф, брюшной тиф и паратифы - отрицательно. Биохимический анализ крови: АЛТ - 1466,5 ед/л, АСТ - 789,7 ед/л, билирубин общий - 106,4 мкмоль/л (прямой - 71,5 мкмоль/л), у-глутамилтранспептидаза - 108,8 ед/л, щелочная фосфатаза - 845,9 ед/л. ОАМ: цвет темно-желтый, плотность 1015, рН - 6,5, лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты 0-1-2, билирубин (+), уробилин (+/-), слизь (-), бактерии (+/-), белок - 0 г/л. Анализ мочи по Нечипорен-ко: лейкоциты 0,3*106, эритроциты 1,5*106. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: увеличения линейного размера левой доли печени, умеренная сплено-мегалия, «сладж» в полости желчного пузыря.
С учетом длительно сохраняющейся температуры тела и выявления ослабленного везикулярного дыхания сделана рентгенография органов грудной клетки от 17.02.2017 (16-й д.б.) - признаки межуточного отека легких. ЭКГ: ритм нижнепредсердный, правильный, с ЧСС 62 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Регистрируются отрицательные зубцы Р во II, III отведениях. Проводимость не нарушена. Процессы реполяризации желудочков в норме.
На 20.02.2017 (19-й д.б.) больная предъявляет жалобы на усиление желтухи, сниженный аппетит, боли в поясничной области, повышенную температуру тела в вечернее время до 38,0-38,7°С. Вялая, адинамичная. Склеры иктеричны. Кожные покровы желтушной окраски. Отеков и пастозности нет. В ротоглотке слизистые оболочки не гиперемированы. При аускультации над легкими выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 18 в минуту. Сатурация -97%. Тоны сердца - ясные, ритмичные, ЧСС - 68 уд/мин. Артериальное давление - 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпатор-но +2 см, край ровный, эластичный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области слабоположительное с обеих сторон. Диурез сохранен, моча темная. ОАК: эритроциты - 4,19*1012/л, гемоглобин - 112 г/л, тромбоциты - 129*109/л, лейкоциты - 4,5*109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сег-
https://doi.org/10.26442/00403660.2021.11.201166
CASE REPORT
ментоядерные нейтрофилы - 53%, моноциты - 9%, лимфоциты - 34%, СОЭ - 25 мм/ч. Биохимический анализ крови: АЛТ - 588,5 ед/л, АСТ - 333,7 ед/л, билирубин общий - 200,3 мкмоль/л (прямой - 126,1 мкмоль/л), мочевина - 2,29 ммоль/л, креатинин - 58,4 ммоль/л, общий белок - 71,2 г/л, альбумин - 35,8 г/л, протромбин - 72,0%, международное нормализованное отношение - 1,20, С-реак-тивный белок - 16,9 мг/л. Анализ мочи по Зимницкому: удельный вес 1008-1015, суточный объем 2520 мл. Ультразвуковое исследование почек: патологии не выявлено. Рентгенография органов грудной клетки: сохраняются признаки межуточного отека, менее выражены в динамике. ИФА крови: анти-HAV ^М+, анти-HЕV ^М-,анти-HЕV IgG-. ИФА крови на хантавирусы: КП 3,7, IgG-.
Усиление желтухи и симптомов печеночной интоксикации, уменьшение размеров печени, билирубин-ферментная и билирубин-протеидная диссоциации свидетельствуют о развитии острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ).
Клинический диагноз - микст-инфекция: острый ВГА (анти-HАV ^М+), желтушная форма, ОПЭ I стадии + ГЛПС (^М+, КП - 5,4), кардиопульмональный синдром тяжелой степени тяжести.
Проведенное лечение: лечебно-охранительный режим, щадящая диета, инфузионная терапия, литическая смесь, диклофенак, глицирризиновая кислота + фосфолипиды, адеметионин, рибавирин, дротаверин, пентоксифиллин, метоклопрамид, гимекромон, урсодезоксихолевая кислота, цефтриаксон, ципрофлоксацин, меглюмина акридонацетат, Гиаферон.
Выписана на 34-й д.б. с остаточными явлениями: гепа-томегалия (печень +1 см), гипербилирубинемия (до 2№), синдром цитолиза (до 4№).
Рекомендованы дальнейшее лечение (расторопши пятнистой плодов экстракт, тилорон, гимекромон) и диспансерное наблюдение инфекционистом (терапевтом) поликлиники по месту жительства не менее 6 мес.
Данный случай микст-инфекции ВГА и ГЛПС выявлен в феврале 2017 г. Из эпидемиологического анамнеза для ВГА характерно употребление некипяченой воды. Работа в помещение, где обнаружены следы жизнедеятельности грызунов, вероятно, привела к инфицированию ханта-вирусом. Пациентка обратилась за медицинской помощью на 2-й д.б. с жалобами на повышенную температуру тела и слабость, в течение 8 дней наблюдалась у терапевта с диагнозом острой респираторной вирусной инфекции. Назначенная терапия оказалась малоэффективна: у пациентки
на 5-й д.б. пропал аппетит, потемнела моча, в ОАМ обнаружен билирубин. После выявления иктеричности склер и кожных покровов на 9-й д.б направлена в инфекционную больницу. Учитывая фебрильную лихорадку в течение 9 дней, снижение диуреза и появление боли в поясничной области на 3-4-й д.б., рвоту до 3-4 раз на 6-й д.б., тенденцию к тромбоцитопении (164*109/л) и повышение СОЭ (53 мм/ч) в ОАК, больной назначено обследование на хан-тавирусы. В динамике заболевания обнаружены увеличение белка (до 0,323 г/л) в ОАМ, поражение легких (на рентгенограмме признаки межуточного отека) и сердца (на ЭКГ нарушение ритма) на 16-й д.б. Длительность лихорадки составила 21 день. В ИФА крови обнаружены IgM к ханта-вирусам (КП - 5,4). В разгар болезни выявлены синдром желтухи (увеличение общего билирубина в 3 раза), значительные синдромы цитолиза (до 100N) и холестаза (до 5N), снижение белковосинтетической функции печени. В ИФА крови обнаружены анти-HAV IgM. На 19-й д.б. развилась ОПЭ. Пациентка выписана на 34-й д.б. с незначительными синдромами гипербилирубинемии и цитолиза, увеличением печени до 1 см. При амбулаторном обследовании через 1 мес после выписки выявлено повышение активности АЛТ, АСТ (до 20N). Повторно госпитализирована по направлению инфекциониста поликлиники, находилась на стационарном лечении в течение 27 дней с диагнозом: ВГА, затяжное течение. В ИФА крови выявлены анти-HAV IgM, анти-HAV IgG и IgG к хантавирусам. Выписана на 98-й д.б. с незначительным цитолизом (до 2 N).
Заключение
На поликлиническом этапе несвоевременное выявление симптомов острого гепатита (темная моча, гепатоме-галия, снижение аппетита) и ГЛПС (длительная лихорадка, эпизод боли в поясничной области, снижение диуреза, рвота) привело к госпитализации пациентки на 9-й д.б., несмотря на раннее обращение за медицинской помощью на 2-й д.б. Позднее назначение адекватной терапии способствовало развитию ОПЭ и затяжного течения ВГА. ГЛПС характеризовалась атипичным течением с незначительным поражением почек, вовлечением в патологический процесс легких и сердца.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Список сокращений
АЛТ - аланинаминотрансфераза ОАК - общий анализ крови
АСТ - аспартатаминотрансфераза ОАМ - общий анализ мочи
ВГА - вирусный гепатит А ОПЭ - острая печеночная энцефалопатия
ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ЧСС - частота сердечных сокращений
д.б. - день болезни ЭКГ - электрокардиограмма
ИФА - иммуноферментный анализ ^ - иммуноглобулин
КП - коэффициент позитивности HAV - вирус гепатита А
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Павелкина В.Ф., Альмяшева Р.З., Амплеева Н.П., и др. Вирусный гепатит А в республике Мордовии: клинико-эпидемиологические аспекты. Современные проблемы науки и образования. 2019;3:174-83 [Pavelkina VF, Almyasheva RZ, Ampleeva NP, et al. Virusnyi gepatit A v respublike Mordovii: kliniko-epidemiologicheskie aspekty. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2019;3:174-83 (in Russian)].
2. Бондаренко А.Л., Дехтерева Н.В., Савиных М.В., и др. Вирусный гепатит А в Кировской области на современном этапе. Вятский мед. вестн. 2017;4(56):63-7 [Bondarenko AL, Dekhtereva NV, Savinykh MV, et al. Virusnyi gepatit A v Kirovskoi oblasti na sovremennom etape. Vyatskii med. vestn. 2017;4(56):63-7 (in Russian)].
3. Компанец Г.Г., Иунихина О.В. Современные эпидемиологические аспекты геморрагической лихорадки с почечным синдромом: к 85-летию изучения на Дальнем Востоке России. Тихоокеанский
мед. журн. 2018;3(73):9-13 [Kompanets GG, Lunikhina OV. Sovremennye epidemiologicheskie aspekty gemorragicheskoi likhoradki s pochechnym sindromom: k 85-letiiu izucheniia na Dal'nem Vostoke Rossii. Tikhookeanskii med. zhurn. 2018;3(73):9-13 (in Russian)]. DOI:10.17238/PmJ1609-1175.2018.3.9-13 4. Морозов В.Г., Ишмухаметов А.А., Дзагурова Т.К., Ткачен-ко Е.А. Клинические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в России. Мед. совет. 2017;5:156-61 [Morozov VG, Ishmukhametov AA, Dzagurova TK, Tkachenko EA. Klinicheskie osobennosti gemorragicheskoi likhoradki s pochechnym sindromom v Rossii. Med. sovet. 2017;5:156-61 (in Russian)]. DOI:10.21518/2079-701X-2017-5-156-161
Статья поступила в редакцию / The article received: 18.12.2019
omnidoctor.ru
