CC BY
110© СУХОРУКОВА О.А., ЛЕВИНА И.М., ПАВЛОВА Н.Г., МАКАРКИН А.С.
МИКСОМА ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
О. А. Сухорукова, И.М. Левина, Н.Г. Павлова, А.С. Макаркин ФГБУ Федеральный Сибирский научно-клинический центр ФМБА России, Красноярск, РФ
Адрес для переписки:
660037, г. Красноярск, ул. Коломенская, д. 26 E-mail: [email protected]
Резюме: Работа посвящена клиническому наблюдению редкой патологии сердца - миксомы правого предсердия. Диагноз установлен методом эхокардиографии, подтвержден во время операции и гистологическим исследованием. Таким образом, эхокардиография является высокоэффективным методом исследования для диагностики данной патологии.
Ключевые слова: миксома, правое предсердие, диагностика, эхокардиография.
Введение. Первичные опухоли сердца встречаются достаточно редко и по статистическим данным составляют от 0,0170,02% в структуре кардиальной патологии [1]. Миксомы составляют до 50% от числа всех доброкачественных опухолей сердца. Миксома - это первичная внутриполостная, гистологически доброкачественная опухоль сердца, неспособная к озлокачествлению и метастазированию. Однако клиническое течение миксомы может быть «злокачественным» в связи с частыми осложнениями (эмболии, недостаточность кровообращения, внезапная смерть из-за обтурации путей притока или оттока крови в полостях сердца).
Этиология миксом до сих пор остается неясной. Чаще всего миксомы диагностируются у людей в возрасте 30-60 лет, причем у женщин в 2-3 раза чаще, чем у мужчин.
Чаще всего миксомы локализуются в левом предсердии (75%), реже - в правом предсердии (15-25%), еще реже - в желудочках сердца и одновременно по обе стороны межпредсердной перегородки. Располагается опухоль чаще всего в области овальной ямки и ее края, но может находиться и в области ушка и по задней стенке предсердия, а также в месте впадения легочных вен. Реже миксома произрастает из стенок межжелудочковой перегородки, створок клапанов и хорд [2]. Со Временем миксомы могут подвергаться кальцификации [1, 6]. В 75%
случаев миксомы имеют ножку в месте прикрепления и подвижны в сердечном цикле. В 65% случаев поверхность опухоли гладкая, а в 35% случаев опухоль ворсинчатая, не имеет капсулы и склонна к фрагментации и отрыву с развитием эмболии [4]. Размеры миксом варьируют от 1 до 15 см, причем самые большие опухоли обнаруживают в правом предсердии [3, 6]. Клиническая картина миксом зависит от размера, локализации и степени обтурации атриовентрикулярных отверстий. Миксомные эмболы становятся причиной нарушения кровотока в органах, в результате этого возможно развитие ишеми-ческого инсульта, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии. Эмболы так же достаточно часто проникают в селезенку, сосуды верхних и нижних конечностей, почки.
В некоторых случаях клиническая картина миксом является маской инфекционного эндокардита, проявляясь следующими признаками: лихорадкой, анемией, увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ), диспротеинемией, похуданием. Причина появления перечисленных симптомов обусловлена иммунологическими нарушениями. Основное исследование, которое рекомендуется проводить при подозрении на миксому сердца, - это эхокардиография (ЭхоКГ) с допплерометрией в стандартных и чрезпищеводном доступах [5].
Приводим собственное клиническое наблюдение.
Клинический случай. Больная Т., 58 лет, поступила в центр пульмонологии ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России с жалобами на кашель с мокротой зеленого цвета, выраженную слабость, утомляемость, одышку при минимальных физических нагрузках. Больной себя считает в течение 4-х месяцев, когда пропал аппетит, стала худеть, появилась общая слабость, выраженная утомляемость, потливость в ночные часы. Настоящее ухудшение в течение последних 10-12 дней, когда появилось повышение температуры до 38 градусов по шкале Цельсия, преимущественно в вечернее время, кашель с мокротой зеленого цвета, снизилась толерантность к нагрузкам, наросла общая слабость.
Пациентка госпитализирована с диагнозом при поступлении Обострение хронического бронхита. При проведении ЭхоКГ было выявлено объемное образование в полости правого предсердия с неровными, нечеткими контурами, неоднородной эхогенности, размером 7,4*3,7 см, с пролабированием в правый желудочек (рис. 1, А). В систолу объемное образование занимало всю полость правого предсердия (рис. 1, Б). Отмечено уплотнение стенок аорты, створок аортального клапана (с кальцинозом фиброзного кольца), створок
митрального клапана. Выявлены также: митральная регургитация I степени; диа-столическая дисфункция левого желудочка по I типу; дилятация правого предсердия; трикуспидальная регургитация I степени; легочная гипертензия II степени; систолическое деление на легочной артерии 41 мм рт. ст. Систолическая функция левого желудочка не нарушена (фракция выброса 65%).
По данным многосрезовой спиральной компьютерной томографии (МСКТ) и многосрезовой спиральной компьютерной ангиографии (МСКТА) органов грудной полости выявлена картина двусторонней тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Больная была срочно переведена в карди-охирургическое отделение Краевой клинической больницы г. Красноярска, где проведена операция удаления миксомы правого предсердия, выполгнена шовная пластика межпредсердной перегородки, аннулопла-стика трикуспидального клапана по DE VEGA в условиях искусственного кровоо-обращения и ФХКП.
По протоколу патолого-анатомиче-ского исследования операционного материала, определяются структуры опухоли, представленной миксоидной тканью, в которой отмечается переплетение тон-
Рис. 1 - Эхокардиография у женщины, 58 лет, с миксомой правого предсердия: А - диастолическое изображение миксомы правого предсердия, выбухающей в полость правого желудочка (В-режим); Б - в систолу образование занимает всю полость правого предсердия (В-режим).
ких коллагеновых пучков с большим количеством звездчатых и паукообразных клеток, анастомозирующих своими отростками; структурные элементы располагаются в гомогенной межуточной субстанции, имеющей базофильный вид; в ткани опухоли много сосудов капиллярного типа, а так же ростковых в виде тяжей эндотелиальных клеток. Заключение: мик-сома правого предсердия.
При динамике Эхо-КГ после выписким из стационара: данных за образование в полости правого предсердия нет; митральная регургитация I степени; трикуспидальная регургитация I - II степени; легочная ги-пертензия I степени; систолическое давление на легочной артерии 34 мм рт.ст.; диастолическая дисфункция левого желудочка по I типу; сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная (фракция выброса 62%); пациентка чувствует себя удовлетворительно.
Заключение. Приведенный случай свидетельствует о важности проведения эхо-кардиологического обследования пульмоно-
логических больных для уточнения диагноза и осуществления в дальнейшем полноценного лечения, что обеспечивает благоприятный жизненный прогноз.
Литература:
1. Бокерия Л.А., Малашенков А.И., Кавсадзе В.Э., Серов Р.А. Кардиоонкология. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2003, 254 с.
2. Шхвацабая Л.В. Первичные и вторичные опухоли сердца // Кардиология. 1984; 1: 112-116.
3. Бокерия Л.А., Малашенко А.И., Скопин И.И. и соавт. Хирургическое лечение приобретенных пороков и опухолей сердца у пациентов пожилого возраста // Сердечно- сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007; 8 (3): 25.
4. Захарова В.П., Руденко Е.В., Галахин К.А., Буле P.M. Миксомы сердца (морфологические аспекты). Киев: Книга плюс, 2003. 142 с.
5. Витовский Р.М. Поражение клапанов сердца и их коррекция при миксомах // Украинский ревматологический журнал. 2002; 3 (9): 55 - 58.
6. Руденко Е.В., Захарова В.П., Bohle R.M., Кнышов Г.В. Сравнительная характеристика морфологии миксом правого и левого предсердий // Вюник морфологи. 2001; 1: 39-41.
© SUKHORUKOVA O.A., LEVINA I.M., PAVLOVA N.G., MAKARKIN A.S.
MYXOMA OF THE RIGHT ATRIUM: CLINICAL CASE
O.A. Sukhorukova, I.M. Levina, N.G. Pavlova, A.S. Makarkin The Siberian Federal Scientific Clinical Center of FMBA of Russia, Krasnoyarsk, RF.
Abstract. The work is devoted to clinical observation of a rare pathology of the heart - myxoma of the right atrium. The diagnosis is established with echocardiography, confirmed during surgery and histological studies. Thus echocardiography is a highly effective for the diagnosis of this disease. Key words: myxoma, right atrium, diagnostics, echocardiography.
Статья поступила в редакцию 12 октября 2017 года.
