CC BY
1172
УДК 616.17: 616.12-007
с.ю. ахунова
Казанская государственная медицинская академия - филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Межрегиональный клинико-диагностический центр, 420101, г. Казань, Карбышева, д. 12а
Эхокардиографическая диагностика объемных образований сердца
Ахунова Светлана Юрьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры функциональной диагностики, тел. (843) 291-11-30, e-mail: [email protected]
В статье представлен обзор литературы, отражающей современное состояние проблемы эхокардиографи-ческой диагностики объемных образований сердца. Систематизированы виды объемных образований, описаны их дифференциально-диагностические признаки при эхокардиографии, дана их морфологическая и гемодинамическая характеристика, показаны области применения чреспищеводной и трехмерной эхокардиографии. Статья иллюстрирована оригинальными эхокардиографическими изображениями.
Ключевые слова: эхокардиография, объемные образования сердца, тромбы и опухоли сердца.
s.Yu. AKHuNoVA
Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Interregional Clinical Diagnostic Center, 12A Karbyshev Str., Kazan, Russian Federation, 420101
Echocardiography diagnosis of cardiac space-occupying lesions
akhunova s.Yu. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Functional Diagnostics, tel. (843) 291-11-30, e-mail: [email protected]
The article presents a review of literature reflecting the current state of the problem of echocardiography diagnosis of cardiac space-occupying lesions. The types of space-occupying lesions are systematized, their differential diagnostic features are described, their morphological and hemodynamic characteristics are given, feasibility of diagnosis of cardiac space-occupying lesions using transesophageal and three-dimensional echocardiography is shown. The article is illustrated with authentic echocardiographic images.
Key words: echocardiography, cardiac space-occupying lesions, heart thrombi and tumors.
Объемные образования сердца — это патологические структуры, располагающиеся в сердце или непосредственно прилегающие к нему. Объемные образования могут быть диагностированы на основании их клинической манифестации или быть случайной находкой. Иногда при эхокардиогра-фии за объемные образования могут быть приняты нормальные структуры или варианты анатомии. Важность выявления и идентификации патологических кардиальных масс обусловлена необходимостью хирургического удаления многих из них. Неправильный диагноз может привести к ненужной хирургической операции или, наоборот, к несде-
ланной вовремя операции. Поэтому задача точной эхокардиографической диагностики объемных образований сердца является очень актуальной.
Несмотря на все более широкое использование компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при кардиальной патологии, эхокардиография (ЭХОКГ) остается методом выбора в диагностике объемных образований сердца. Преимуществом ЭХОКГ перед другими методиками является возможность оценить не только морфологию образования, но и гемодинамические нарушения, вызванные им, а также предположить причины и условия его возникновения.
РЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИДГН
Так, например, выявление объемного образования в ушке левого предсердия у пациента с ревматическим митральным стенозом и фибрилляцией предсердий с большой вероятностью позволяет предположить тромб (рис. 1). Такое же заключение о вероятной природе находки сделает специалист по ЭХОКГ при обнаружении пристеночного образования в области постинфарктной верхушечной аневризмы левого желудочка. А высокоподвижное образование на створках митрального клапана, сопровождающееся выраженной клапанной недостаточностью, у пациента с клиникой инфекционного эндокардита почти наверняка окажется вегетацией.
Базовыми принципами эхокардиографической диагностики объемных образований сердца являются [1]:
1. Максимально возможное качество изображения, использование при необходимости чреспи-щеводной (ЧП-ЭХОКГ) и трехмерной эхокардио-графии. Так, для выявления изменений в области верхушки левого желудочка наилучшим режимом будет трансторакальная ЭХОКГ, в то время как для детального изучения левого предсердия и митрального клапана оптимальным является ЧП-ЭХОКГ.
2. Образования должны быть выведены на протяжении всего сердечного цикла и из разных доступов. Это позволяет исключить артефакты.
3. Знание нормальных вариантов анатомии и возможных послеоперационных изменений, которые могут имитировать объемные образования сердца.
4. Выявление объемных образований должно быть сопоставлено с эхокардиографической картиной и клиническим данными.
При эхокардиографическом исследовании выявляются следующие типы объемных образований сердца:
• опухоли,
• тромбы,
• вегетации,
• кисты,
• ятрогенные материалы,
• варианты нормальной анатомии,
• внесердечные структуры.
Опухоли
Опухоли сердца подразделяют на первичные, исходящие из тканей сердца, и вторичные, являю-
щиеся метастазами опухолей другой локализации. Хотя опухоли сердца в большинстве своем доброкачественные, они могут вызывать системные симптомы, эмболические осложнения, тяжелые аритмии, боли в сердце, сердечную недостаточность. Клиника зависит от локализации опухоли, ее размера и типа роста. Нередко и крупные опухоли могут протекать бессимптомно. Описаны случаи инфаркта миокарда, вызванного опухолевой тромбоэмболией. Изменения ЭКГ, типичные для инфаркта миокарда, бывают и при прорастании опухоли в миокард. Клинические проявления опухолей очень разнообразны, благодаря чему они называются «большими имитаторами сердечно-сосудистых заболеваний» [2].
90 % первичных опухолей являются доброкачественными. Среди них наиболее частая опухоль — это миксома. Среди опухолей клапанов чаще всего встречается папиллярная фиброэластома. Самые частые опухоли сердца в педиатрии — это фиброма и рабдомиома.
Миксома составляет 30 % всех первичных опухолей сердца [3]. Чаще всего, в 75 % случаев, миксомы располагаются в левом предсердии (ЛП) и исходят из межпредсердной перегородки (МПП) в области овальной ямки, на длинной ножке или на широком основании. В 15-18 % случаев миксо-мы встречаются в правом предсердии (ПП), реже встречается локализация в желудочках или множественное поражение.
Миксомы могут быть ровной, гладкой формы или иметь неправильные, неровные очертания, быть неравномерной эхогенности за счет участков некроза, кальцинирования, кровоизлияний и тромбо-тических наложений. Крупные подвижные миксомы в ЛП нередко пролабируют в диастолу в левый желудочек, вызывая обструкцию митрального клапана (рис. 2). Степень обструкции можно оценить так же, как при митральном стенозе, используя формулу оценки площади митрального отверстия по времени полуспада давления. Другим частым осложнением миксомы является эмболия частями опухоли или тромбами, образующимися на ней [4].
При эхокардиографическом исследовании пациента с миксомой важно оценить место и способ прикрепления опухоли (на ножке или на широком
Рисунок 1.
Тромб в ушке левого предсердия у пациента с ревматическим митральным стенозом (ЧП-ЭХОКГ)
Рисунок 2.
Миксома левого предсердия, пролабирующая в левый желудочек
основании), исключить вовлечение клапана в мик-соматозный процесс, а также поражение других камер сердца. Это позволяет выбрать правильную хирургическую тактику. Необходимо проводить повторную ЭХОКГ и после удаления миксомы, в том числе и в отдаленном периоде, так как в 2 % случаев наблюдается ее рецидивирование. Считается, что опухоль чаще рецидивирует при семейной форме миксомы [2], для которой характерны молодой возраст пациентов и более частая локализация в правом предсердии (рис. 3).
Папиллярная фиброэластома, или папиллома — это доброкачественная опухоль, исходящая из эндокарда, составляет 10 % от всех первичных опухолей сердца, и 70-80 % — клапанных опухолей сердца. Обычно она небольшого размера (0,5-2,0 см), представляет собой ворсинкоподобное выпячивание с центральной ножкой, по типу «морской актинии», флотирующее в токе крови (рис. 4). Чаще поражается аортальный и митральный клапаны, но описаны также папиллярные фиброэластомы три-куспидального и легочного клапанов, межжелудочковой перегородки (в выносящем тракте левого желудочка), свободной стенки левого желудочка, выходного тракта правого желудочка и левого предсердия. У 90 % пациентов она бывает единичной, у 10 % — множественной [5].
Считают, что папиллярная фиброэластома образуется в месте реактивного повреждения эндотелия с участием организации тромбов, отмечена связь опухоли с разрастаниями Ламбла. Например, описана папиллярная фиброэластома на межжелудочковой перегородке в месте соприкосновения и травмирования ее передней створкой митрального клапана [4]. Гистологическая картина папиллярной фиброэластомы и разрастаний Ламбла также схожа и представлена фибрином, гиалуроновой кислотой и эластическими волокнами [2].
Хотя папиллярная фиброэластома — это опухоль клапана, она редко вызывает клапанную дисфункцию. Опухоль обычно является бессимптомной, к нечастым ее осложнениям можно отнести эмбо-лизацию фрагментом опухоли или поверхностным тромбом. При наличии симптомов показано хирургическое удаление опухоли.
Папиллярную фиброэластому нередко путают с вегетациями, разрастаниями Ламбла, кровяными кистами. ЧП-ЭХОКг является методом выбора при исследовании этой опухоли. Дополнительную ин-
Рисунок 3.
Большая миксома правого предсердия
формацию позволяет получить трехмерная трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография, которая дает более точные данные о размерах опухоли, ее структуре и помогает в планировании кла-панно-сберегающей хирургической операции [6].
Наиболее частые злокачественные опухоли сердца — вторичные, они составляют 90 % злокачественных кардиальных образований. Механизмами вторичного вовлечения сердца являются прорастание и инвазия из прилегающих органов (легкие, средостение, молочная железа) или метастазирова-ние из отдаленных опухолей (лимфома, меланома) [1]. Чаще всего поражается перикард и эпикард (75 %). Для поражения миокарда характерны симптомы сдавления и гемодинамические нарушения. Эндокард поражается редко.
Почти % метастазов в сердце дают опухоли легких, молочной железы и лейкоз. Лимфома, ассоциированная с СПИД, также часто вовлекает сердце. Наиболее частая локализация первичной опухоли — это рак легких, лимфома, рак молочной железы, лейкоз, рак желудка, меланома, рак печени, рак кишечника.
К поражению сердца при вторичных опухолях можно отнести также карциноидный синдром, вызванный метаболически активными опухолями, особенно карциноидом кишечника с метастазами в печень. Клиническая картина синдрома обусловлена выделением в кровь специфических гормонов, продуцируемых опухолью, в первую очередь серо-тонина, под действием которого развивается фи-броэластоз трикуспидального и легочного клапанов и тяжелая клапанная недостаточность (рис. 5). Еще одним проявлением поражения сердца при вторичных опухолях является кардиотоксический эффект лучевой и химиотерапии.
Первичные опухоли сердца встречаются намного реже вторичных, и в большинстве случаев (95 %) это саркомы. Средний возраст пациентов составляет 49 лет (3,5-82) [7]. Клинические проявления делятся на неспецифические кардиальные (тампонада, дисфункция клапанов, боли в сердце, аритмия, внезапная смерть) и системные (лихорадка, слабость, эмболические осложнения). Опухоль может быть и случайной находкой.
Рисунок 4.
Папиллярная фиброэластома на аортальном клапане
Рисунок 5.
Поражение трикуспидального карциноидном синдроме
5ч
клапана при
4
15ч Ж*
Ж
^
^ 'А
Рисунок 6.
Саркома левого предсердия
Наиболее частые гистологические типы сарком — ангиосаркома, лейомиосаркома, фибросаркома. Ан-гиосаркома чаще располагается в правом предсердии, остальные типы — в левом предсердии (рис. 6). Для сарком характерен рост в полости сердца, инфильтрация миокарда, часто поражение перикарда — выпот, вплоть до тампонады сердца. Отличительным признаком злокачественных опухолей сердца является усиление четкости изображения при введении ультразвукового контраста, что объясняется их хорошей васкуляризацией [8].
Первичные саркомы сердца имеют плохой прогноз, так как редко удается провести полную резекцию опухоли из-за инфильтрации ее в структуру сердца. Лучевая и химиотерапия несколько улучшают прогноз. Средняя выживаемость пациентов с саркомой составляет 24 мес. — если удалось провести полную резекцию, и 11 мес. — если не удалось [7].
Поскольку вторичные опухоли сердца встречаются намного чаще, при выявлении опухоли в первую очередь необходимо исключить именно их и провести поиск источника метастазирования. При обнаружении опухоли в правом предсердии нужно тщательно исследовать нижнюю полую вену, так как по ней может происходить метастазирование гипернефромы, гепатомы, меланомы [4].
Вегетации
Чаще всего вегетации встречаются при инфекционном (бактериальном или грибковом) эндокардите, а также выявляются при небактериальном тромбоэндокардите или марантическом эндокардите. Характерными признаками вегетаций при эхо-кардиографии является их неправильная форма и высокая мобильность [1]. Изначально клапаны поражаются по току крови (например, митральный клапан — со стороны левого предсердия, аортальный клапан — со стороны выходного тракта левого желудочка) [4]. Наиболее частым проявлением вегетаций является клапанная регургитация, которая при перфорации и разрушении створок может быть тяжелой степени. Клапанный стеноз встречается намного реже.
Еще одним проявлением инфекционного эндокардита, требующим дифференциального диа-
гноза с другими объемными образованиями сердца, является паравальвулярный абсцесс. Для его выявления оптимально использование ЧП-ЭХОКГ. Еще более точную информацию о формировании полости абсцесса и деструкции клапана дает чре-спищеводная трехмерная ЭХОКГ [6].
Тромбы
Причинами тромбоза левого предсердия чаще всего являются нарушения ритма (фибрилляция предсердий) и митральный стеноз. Также тромбы такой локализации встречаются у пациентов со сниженной сократимостью левого желудочка и увеличением левого предсердия. Обычно тромб в левом предсердии является продолжением тромба в ушке левого предсердия (УЛП), однако визуализация УЛП при трансторакальном исследовании затруднена, поэтому методом выбора в этом случае является ЧП-ЭХОКГ. При подозрении на тромбоз УЛП необходимо измерить скорость опорожнения УЛП в режиме импульсно-волнового допплера. Было показано, что снижение этой скорости менее 40 см/с ассоциировано с повышением риска кардиоэмболических событий [8]. При наличии митральной регургитации тромбы в левом предсердии встречаются намного реже, так как высокоскоростной поток регургитации препятствует стазу крови и формированию тромбов [1].
Сложность идентификации объемных образований в левом предсердии обусловлена тем, что такую локализацию могут иметь как тромбы, так и опухоли. По статистике образования в левом предсердии чаще являются именно тромбами. Однако и опухоли нередко локализуются в левом предсердии. В первую очередь, это миксома — самая распространенная опухоль сердца. Левое предсердие также является излюбленным местом локализации сарком, за исключением ангиосаркомы, которая обычно встречается в правом предсердии. Дифференцировать тромбы с опухолями помогает их типичное происхождение из УЛП, а также клинические данные (нарушения ритма, митральный стеноз).
Для миксомы патогномоничным является прикрепление в области овальной ямки, чаще на ножке, реже широким основанием. Саркома обычно
РЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ
Рисунок 7. Рисунок 8.
Киста перикарда Флотирующий тромб правого, левого предсер-
дий в открытом овальном окне у пациента с ТЭЛА, парадоксальной эмболией, острым артериальным тромбозом левой плечевой артерии
прикрепляется широким основанием в области задней стенки или крыши левого предсердия.
Тромбы правого предсердия чаще всего мигрируют туда из глубоких вен нижних конечностей или из тазовых вен. Такие тромбы обычно подвижные, имеют характерную вытянутую лентовидную форму, часто следствием тромбоза правых камер становится тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Нужно помнить о том, что сходную эхокардиогра-фическую картину имеют образования при интра-венозном лейомиоматозе — редком заболевании, характеризующимся формированием доброкачественных гладкомышечных опухолей в просвете и по ходу венозных каналов, которые также могут мигрировать в правые отделы сердца [5]. Тромбы в правых камерах могут также формироваться на инородных телах — электродах и катетерах.
Тромбы левого и правого желудочков обычно наблюдаются при снижении сократимости миокарда желудочков, что позволяет дифференцировать их от опухолей этой локализации. Чаще всего это происходит при обширном инфаркте миокарда с акинезией стенок и при дилатационной кардиомиопатии и сочетается с феноменом спонтанного контрастирования [9]. Причинами могут быть также наследственные и приобретенные нарушения гемостаза, которые объединяются термином тромбофилии.
Большое значение при внутрисердечном тромбозе имеет подвижность тромба. Высокоподвижные, флотирующие тромбы очень опасны в плане тромбоэмболических осложнений. Неподвижные плоские пристеночные тромбы после инфаркта миокарда гораздо реже приводят к развитию эмболии [9].
Особое место среди тромбоэмболических осложнений занимают парадоксальные эмболии, которые обычно наблюдаются при септальных дефектах и при открытом овальном окне. Чаще всего это венозные эмболы, перемещающиеся через открытое овальное окно в левые камеры сердца (рис. 8). По мнению ряда авторов, у молодых пациентов с ишемическим инсультом открытое овальное окно встречается чаще [10,11].
Кисты перикарда
Кисты перикарда встречаются нередко. Содержимое кисты чаще прозрачное, анэхогенное, но может быть и неоднородное. У 60 % больных киста клинически не проявляется [2]. В зависимости от размера и локализации киста может сдавливать
прилегающие отделы сердца, вызывать дисфагию, боль в груди, затрудненное дыхание. Дифференцировать кисты приходится с осумкованным пери-кардиальным выпотом, расширенным коронарным синусом, псевдоаневризмой левого желудочка [3]. Важным дифференциально-диагностическим признаком кисты перикарда является ее связь с сокращениями сердца, в отличие, например, от лимфомы средостения, движение которой не связано с сокращениями сердца [4].
Структуры, которые могут быть приняты за объемные образования сердца
Врачу, проводящему ЭХОКГ, необходимо хорошо знать варианты нормальной анатомии, особенности строения, послеоперационные изменения, которые могут быть ошибочно приняты за патологические кардиальные массы (табл. 1). Примером такой структуры могут служить наросты, или разрастания Ламбла, описанные Ламблом ^атЫе) в 1856 г. как фиброзные нитевидные разрастания на желудочковой поверхности аортального клапана. Наросты Ламбла состоят из соединительной ткани, покрыты эндотелием, их толщина составляет не более 1 мм, длина от 1 до 10 мм. Они обычно выявляются при ЧП-ЭХОКГ на аортальном и реже митральном клапанах. Более типично для них расположение на комиссуральных краях створок [8]. Поскольку они чаще выявляются при утолщении створок, их образование связывают с дегенеративными изменениями клапанов [2].
Сеть Хиари — непатологическая подвижная тонкая сетчатая структура в правом предсердии, которая может визуализироваться из любой позиции в месте впадения нижней полой вены. Представляет собой остатки эмбрионального клапана коронарного синуса. Частота выявления составляет около 2 %.
Евстахиев клапан — это заслонка нижней полой вены. Эта различно выраженная у разных людей складка эндокарда шириной в среднем до 1 см, расположена в правом предсердии в месте впадения нижней полой вены. В период внутриутробного развития она направляет струю крови из вены к овальному отверстию и при закрытии овального
РЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ
Таблица 1.
Структуры, которые могут быть приняты за объемные образования сердца
Левое предсердие Заслонка между левой верхней легочной веной и УЛП Расширенный коронарный синус Ультразвуковая «тень» от аортального кальцината или протеза Швы после трансплантации сердца
Правое предсердие Сеть Хиари Липоматоз межпредсердной перегородки Трабекулы в правом предсердии С^а terminalis Электроды, катетеры, окклюдеры
Левый желудочек Добавочные головки папиллярных мышц Выраженная трабекулярность верхушки ЛЖ Выраженный кальциноз митрального кольца
Правый желудочек Модераторный пучок Папиллярные мышцы Электроды, катетеры
Аортальный клапан Разрастания Ламбла Аранциевы узелки Основание створки, выведенное в диастолу «в анфас»
Митральный клапан Избыточные хорды Миксоматозный клапан
Перикард Жировая ткань Наложения фибрина
отверстия после рождения теряет свое значение. У детей она выражена больше, чем у взрослых. При отсутствии ее инволюции возникает дилатация нижней полой вены и частичная обструкция потока из нее. Часто при ЭХОКГ создается впечатление, что эта структура крепится к межпредсердной перегородке. Однако при изменении позиции и выведении длинной оси правых камер сердца можно видеть, что сеть Хиари начинается около места впадения нижней полой вены в правое предсердие и заканчивается около места впадения коронарного синуса. Евстахиев клапан встречается примерно у 20 % обследуемых [9].
Таким образом, ЭХОКГ является первым диагностическим методом в выявлении объемных образований сердца. И хотя метод сегодня не позволяет достоверно судить о гистологических характеристиках объемного образования, он может дать информацию о локализации,размерах,контурах, мобильности, месте и способе прикрепления образования, типе роста, гемодинамических нарушениях, наличии выпота в перикарде. На основании этих данных можно предположить тип и источник образования. Для уточнения локализации и топографических взаимоотношений используются КТ и МРТ. ЭХОКГ с контрастированием дает дополнительные сведения о васкуляризации объекта: контрастирование выявляет высокую степень васкуляризации злокачественных опухолей, в то время как для доброкачественных опухолей и тромбов характерна низкая степень васкуляризации, что дает картину дефекта наполнения [12]. Для уточнения степени васкуляризации подозрительного образования также могут
быть применены МРТ, ПЭТ, ангиография. Важное значение для идентификации образования имеют клиника, возраст, анамнез. Окончательный диагноз в большинстве случаев можно поставить только на основании гистологии (биопсия или хирургия).
ЛИТЕРАТУРА
1. Otto C.M. Textbook of clinical echocardiography / C.M. Otto. — 5th ed. — Philadelphia, PA.: Elsevier Saunders, 2013. — 561 p.
2. Практическая эхокардиография: Руководство по эхокардио-графической диагностике / под ред. Ф.А. Флакскампфа; под общ. ред. В.А. Сандрикова. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 872 с.
3. Oxford Specialist Handbooks in Cardiology. Echocardiography / Ed. by P. Leeson, D. Augustine, A. R.J. Mitchell et al. — Second ed. — Oxford: Oxford University Press, 2012.
4. Рыбакова М.К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография / М.К. Рыбакова, М.Н. Алехин, В.В. Митьков. — М.: Издательский дом Видар-М, 2008. — 512 с.
5. Oh J.K. The echo manual. 3rd ed. / J.K. Oh, J.B. Seward, A.J. Tajik. 2007. — 431 p.
6. Atlas of 3D Echocardiography / Ed. by E.A. Gill. — Philadelphia, PA.: Elsevier Saunders, 2013. — 375 p.
7. Isambert N. Management and outcomes for primary cardiac sarcomas (PCS): A retrospective study of the French Sarcoma Group (FSG) / N. Isambert, I. L. Ray-Coquard, B. Bui Nguyen et al. // J Clin Oncol 29: 2011. — Suppl; abstr 10093.
8. Транспищеводная эхокардиография: Практическое руководство / под ред. А.С. Перрино, С.Т. Ривза. — М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2013. — 516 с.
9. Фейгенбаум Х. Эхокардиография / пер. с англ. под ред. В.В. Митькова. — М.: Видар, 1999. — 512 с.
10. Rakhit R.D. Patent foramen ovale (PFO) and paradoxical embolism / R.D. Rakhit // Heart. 2003. — Vol. 89. — P. 1362.
11. Cramer S.C. Patent foramen ovale and its relationship to stroke / S.C. Cramer // Cardiol. Clin. 2005. — 23(1). — P. 7-11.
12. Kirpatrick J.N. Differential diagnosis of cardiac masses using contrast echocardiographic perfusion imaging / J.N. Kirpatrick, T. Wong, J.E. Bednarz at al. // J.Am. Coll. Cardiol. — 2004. — 43. — P. 1412-1419.
