CC BY
2
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-1-42-46 Клиническое наблюдение / Clinical observation
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2022
Никонов А.В.1, Сапелкин С.В.1'2, Митиш В.А.1'2'3
Микропенная склерооблитерация при лечении венозно-кавернозной мальформации лица у ребёнка 16 лет
ТБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения города Москвы», 119180, г. Москва, Российская Федерация;
2ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация; 3ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», 117198, г. Москва, Российская Федерация
Введение. Врождённые пороки развития сосудов являются одними из самых сложных патологий в современной сосудистой хирургии. В связи с большой вариабельностью поражений в каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход при выборе тактики лечения.
Материал и методы. Девочка, 16 лет, обратилась в клинику с диагнозом венозно-кавернозная мальформация правой половины лица. В анамнезе по месту жительства ребёнку было предложено иссечение образования, от которого родители отказались. При дообследовании ребенка выявлено субтотальное поражение правой жевательной мышцы с распространением ангиоматозных тканей на верхнюю губу и область носогубного треугольника. Учитывая объём и локализацию поражения, от открытого хирургического вмешательства решено воздержаться. Ребёнку была выполнена этапная склерооблитерация ангиоматозных тканей.
Результаты. На фоне проведённого лечения достигнуто значимое уменьшение образования в размерах, полное купирование болевого синдрома, лицо пациентки стало симметричным.
Заключение. Применение индивидуального подхода при выборе оптимальной тактики лечения венозных мальформаций позволяет достичь наибольшего функционального и косметического результата.
Ключевые слова: венозная мальформация; ангиодисплазия лица; микропенная склерооблитерация
Для цитирования: Никонов А.В., Сапелкин С.В., Митиш В.А. Микропенная склерооблитерация при лечении венозно-кавернозной мальформации лица у ребёнка 16 лет. Детская хирургия. 2022; 26(1): 42-46. https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-1-42-46
Для корреспонденции: Никонов Андрей Васильевич, зав. приёмным отделением, врач-детский хирург ГБУЗ г. Москвы «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ДЗМ», 119180, г. Москва, Российская Федерация. E-mail: Anikonov87@yandex.ru
Участие авторов: Никонов А.В - написание текста; Сапелкин С.В., Митиш В.А. - редактирование. Все соавторы - утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Поступила в редакцию 26 ноября 2021 / Принята в печать 07 февраля 2021
Nikonov A.V.1, Sapelkin S.V.12, Mitish V.A12 3
Microfoam sclerotherapy for treating a venous malformation on the child's in a 16-year-old child
'Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma, 119180, Moscow, Russian Federation; 2A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, 117997, Moscow, Russian Federation; 3Peoples' Friendship University of Russia, 117198, Moscow, Russian Federation
Introduction. Congenital vascular malformation is one of the most difficult pathologies in modern vascular surgery. Due to a large variability of lesions in each case, a personalized approach is required.
Material and Methods. A 16-year-old girl with a right half- face venous malformation was consulted in the clinic. While visiting a local clinic at the place of her residence , she was proposed to have a radical excision of the lesion, but her parents refused of it. Our additional examination revealed a subtotal lesion of the right masticatory muscle with invasion into the upper lip and in the area of nasolabial triangle. It was decided not to do an open surgery because of the volume and location of the lesion. The patient had the staged sclero-obliteration of angiomatous tissues.
Results. After the treatment, the lesion was significantly reduced in size ; there was a complete relief of pain syndrome; in addition, the patient's face became more symmetrical.
Conclusion. An individual approach when choosing the optimal tactics for the treatment of venous malformations allows to achieve the best functional and cosmetic outcomes.
Keywords: venous malformation; facial angiody.spla.sia; micropenic sclerobliteration
For citation: Nikonov A.V., Sapelkin S.V., Mitish VA. Microfoam sclerotherapy for treating a venous malformation on the child's in a 16-year-old child.
Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2022; 26(1): 42-46. https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-1-42-46 (In Russian)
For correspondence: Andrey V. Nikonov, head of reception department, pediatric surgeon at Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma, 119180, Moscow, Russian Federation. E-mail: Anikonov87@yandex.ru Information about authors:
Nikonov A.V., https://orcid.org/0000-0001-9239-9466 Sapelkin S.V., https://orcid.org/0000-0003-3610-8382 Mitish V.A., https://orcid.org/0000-0001-6411-0709
Author contribution: Nikonov A.V. - text writing; Sapelkin S.V., Mitish V.A. - editing. All co-authors - approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship.
Accepted: November 26, 2021 / Received: February 07,2022
Введение
Врождённые пороки развития сосудов (ангиодиспла-зии) - один из самых сложных в диагностике и лечении разделов в современной сосудистой хирургии. Частота встречаемости ангиодисплазий, по данным литературы, не превышает 2,6% среди всех больных с патологией периферических сосудов. Венозные мальформации (ВМ) составляют самую многочисленную группу среди них (54,2-60%). В большинстве случаев преобладают поражения верхних и нижних конечностей - 67,3%. Поражения головы и шеи встречаются в 18,2% случаев [1-3].
Ведущим методом в диагностике ВМ является ультразвуковое исследование (УЗИ), что связано с простотой и безопасностью его проведения, а также возможностью многократного повторения. Однако для выбора наиболее оптимальной тактики лечения необходимо применение таких современных методов исследования, как компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастным усилением и магнитно-резонансная томография (МРТ). Проведение комплексного обследования поражённой области позволяет получить более чёткую картину о характере, топографии и объёме поражения и, в итоге, выбрать наиболее адекватный метод лечения.
В современной практике применяют различные методы лечения ВМ. При открытом хирургическом вмешательстве возможно проведение как радикального иссечения (при локальном поражении), так и частичное удаление ангиоматозных тканей (в случае распространённого ангиоматоза). В последние годы в практику активно внедряется малоинвазивная пункционная эндовазальная лазерная облитерация и методика склерооблитерации [4-6].
Большая вариабельность поражений при ВМ требует индивидуального подхода при выборе тактики лечения в каждом конкретном случае [7-8].
В данном клиническом наблюдении мы хотим продемонстрировать успешный опыт лечения пациентки с ВМ лица сложной анатомической локализации.
Описание клинического наблюдения
В НИИ неотложной детской хирургии и травматологии обратилась пациентка К., 16 лет, с жалобами на боли в области правой щеки, наличие синюшного образования в области угла рта справа. Данное образование отмечено с рождения, после физических нагрузок увеличивается в размерах. Интенсивность болевого синдрома в области правой щеки с возрастом постепенно возрастала. После холода или длительного жевания возникали выраженные боли, не позволявшие открыть рот, затруднявшие речь и жевание. Пациентка сама пальпировала плотное образование в области правой щеки. Ребёнок наблюдался по месту жительства у хирургов. Со слов родителей было предложено выполнение иссечения образования, от которого мать ребёнка отказалась.
При клиническом осмотре обращала на себя внимание умеренная асимметрия лица, правая щека была несколько увеличена в размерах, отмечалось незначительное нави-сание угла рта справа, где визуализировалось синюшное образование размерами до 1,5 х 1,0 см, не выступающее над поверхностью кожи. В области правой жевательной мышцы пальпировалось образование плотно-эластичной консистенции до 3 см в диаметре, слегка болезненное (рис. 1).
Рис. 1. Пациентка К., 16 лет, до начала лечения. Fig. 1. Patient K., 16 y. o., before treatment.
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-1-42-46 -
Clinical observation
При дуплекском сканировании мягких тканей лица в толще жевательной мышцы и подкожно-жировой клетчатке правой половины лица выявлены множественные каверны диаметром до 1,0—1,5 см. В режиме допплеров-ского картирования в образовании лоцировался низкоскоростной кровоток (рис. 2).
При МРТ выявлена ангиодисплазия правой половины лица, венозно-кавернозная форма с субтотальным поражением правой жевательной мышцы и распространением на верхнюю губу и область носогубного треугольника справа (рис. 3, а).
Рис. 2. а - УЗИ мягких тканей щечной области в В-режиме: патологическое образование округлой формы в толще жевательной мышцы с наличием эхо-негативных полостей (указано стрелкой); б - дуплексное сканирование в режиме ЦДК: множественные венозные каверны с низкоскоростным кровотоком.
Fig. 2. а - ultrasound of soft tissues in the buccal region in B-mode: pathological round lesion penetrating into the thickness of the masticatory muscle with echo-negative cavities (indicated by an arrow); б - duplex scanning in CDM mode: multiple venous caverns with low velocity blood flow.
Ж к Щ щ /# >V у. Ч . % о , " \\ V • ? 1 V л'л * - С? . ■ г • ¿д • - - • ~ < V 'il .' 1 , . 4*9. Ù * * Щ / . 1 У > \ \ 1 v 4- * -> - " ■ -О* w - 4 # ' ij / ' " V ' Г * i 1
о ,„ о % 'è г Ч 4 Î i J №. * 0 ' ' \ • f ' \ rn 'S^ W - v v * ' si , - V" v s * - ^ h ( iH, - О 4 t I'll г- > tfïtè i » V® - : A, V 4 \y -) Ш 4
Рис. 3. МРТ: а - до начала лечения, в жевательной мышце, круговой мышце рта справа, мышце, опускающей угол рта справа, и прилежащей жировой клетчатке определяется многоузловое образование с наличием участков пониженного и повышенного МР-сигнала на Т2-взвешенном изображении, приблизительные размеры образования 81x20x70 мм; б - через 3 мес перед 2-м этапом склерооблитерации.
Fig. 3. MRI: а - before treatment, а multinodular formation with zones of decreased and increased MR-signal on a T2-weighted image is seen in the chewing muscle, in the circular muscle of the mouth on the right, in the muscle which lowers the corner of the mouth on the right, and in the adjacent fatty tissues. Approximate dimensions of the formation are 81x20x70 mm; б - in 3 months, before the second stage of sclerobliteration.
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-1-42-46 Клиническое наблюдение
Рис. 4. Фото пациентки (а) и УЗ-исследование в В-режиме (б) через 1 год перед 3-м этапом склерооблитерации. Fig. 4. Patient's photo (а) and B-mode ultrasound (б) in a year, before the third stage of sclerobliteration.
Учитывая локализацию и объём поражения, от открытого хирургического вмешательства решено отказаться. Пациентке предложена этапная склерооблитерация ангиоматозных тканей. Принимая во внимание детский возраст и локализацию поражения, вмешательство выполнялось под общей анестезией. Под ультразвуковым контролем выполнена пункция одной из каверн в толще жевательной мышцы. При аспирации получена венозная кровь. В полость каверны введено 5,0 мл микропенной формы 1,5% этоксисклерола - отмечено заполнение каверн склерозантом. Компрессия обеспечивалась на непродолжительное время. Послеоперационный период протекал гладко, воспалительных явлений не было, отмечался умеренный отёк мягких тканей правой половины лица. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.
В динамике боли при жевании перестали беспокоить, асимметрия лица стала менее выраженной. При выполнении МРТ через 3 мес центральные отделы образования тотально склерозированы, сохранялись остаточные сосудистые каверны в области носогубного треугольника справа, подкожно-жировой клетчатки правой щеки и в толще жевательной мышцы (рис. 3, б).
Через 4 мес пациентке выполнен второй этап склерооблитерации ангиматозных тканей лица. Аналогично вмешательство выполнено под общей анестезией. Под УЗИ-контролем выполнена пункция одной из каверн в толще подкожно-жировой клетчатки правой щеки, введено 3,0 мл микропенной формы 1,5% раствора эток-сисклерола. Также выполнена пункция одной из каверн в области угла рта справа, введено 2 мл 1% раствора этоксисклерола. Послеоперационный период протекал гладко, воспалительных явлений не было, отмечался умеренный отёк мягких тканей правой половины лица. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. В динамике у девочки перестало пальпироваться плотно-эластичное образование в области правой щеки, лицо стало симметричным, синюшное образование в области угла рта уменьшилось в размерах (рис. 4).
Через 1 год выполнен 3-й этап микропенной склеро-облитерации резидуальных ангиоматозных тканей правой щёчной области 1,5% раствором этоксисклерола в объёме 4.0 мл и склерооблитерация резидуальных ангиоматозных тканей угла рта справа 1,0 мл 1,0% раствором препарата. В послеоперационном периоде отмечался умеренный
отёк мягких тканей правой половины лица, без воспалительных явлений.
При катамнестическом осмотре через 3 мес лицо симметричное, в области угла рта имеется остаточное синюшное образование незначительных размеров, патологических образований в области правой щеки не пальпируется (рис. 5). Объём движений нижней челюсти полный, движения безболезненны. Со слов пациентки крайне редко беспокоят незначительные тянущие боли в области правой щеки, не требующие приёма обезболивающих препаратов и не нарушающие речь и процесс жевания.
Рис. 5. Вид пациентки после лечения (катамнез через 3 мес). Fig. 5. The final appearance of the patient (catamnesis in 3 months).
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-1-42-46 Clinical observation
Обсуждение
Венозные мальформации имеют большую вариабиль-ность поражения. Единой стратегии в лечении данной патологии не существует. В каждом конкретном случае тактика лечения должна выбираться индивидуально с учётом особенностей расположения и объёма поражения патологическим процессом.
Появление и внедрение техники микропенной склеро-облитерации позволило в ряде случаев отказаться от активной хирургической тактики в лечении этой категории пациентов. Резекционные вмешательства при мальформа-циях сопряжены как с повышенным риском интраопераци-онных осложнений, так и невозможностью проведения в большинстве случаев радикального пособия в силу распространённости и анатомических особенностей поражения. Склерооблитерация, будучи малоинвазивным вмешательством, минимизирует интраоперационные риски, не сводя их полностью на нет. При проведении данного лечения существует определённая вероятность неврологических осложнений. В обзоре литературы с анализом 1214 пациентов частота неврологических жалоб после склеротерапии составила 1,85% [9]. Соответственно, проведение всех подобных вмешательств должно осуществляться после тщательного дообследования и с обязательным применением интраоперационной ультразвуковой навигации.
Склеротерапия не всегда гарантировано ведет к улучшению. В работе Sumera А. и соавт. значимое улучшение было достигнуто только в 32% случаев, улучшение средней степени выраженности - в 27%, а слабое улучшение -в 18% . Повысить частоту положительных исходов позволяет тактика этапных сеансов склерооблитерации [10].
Заключение
Как показывает наш опыт, стремиться к полному иссечению образования не всегда целесообразно. Для достижения наиболее функционального и косметического результата при лечения венозных мальформаций (что особенно важно при локализации на лице) необходимо выбирать оптимальную тактику лечения. Микропенная склеротерапия позволяет достигнуть приемлемого клинического эффекта при минимальной частоте потенциальных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Mulliken J.B., Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plastic and reconstructive surgery. 1982; 69(3): 412-22. https://doi.jrg/10.1097/00006534-198203000-00002
2. Lee B.B., Kim D.I., Huh S. et al. New experiences with absolute ethanol sclerotherapy in the management of a complex form of congenital venous malformation. Journal of vascular surgery. 2001; 33(4): 764-72. https://doi.org/10.1067/mva.2001.112209
3. Fishman S.J., Mulliken J.B. Vascular anomalies: a primer for pediatricians. Pediatric Clinics of North America. 1998; 45(6): 455-1477. https://doi.org/10.1016/s0031-3955(05)70099-7
4. Kumar S., Bhavana K., Kumar B. et al. Image-Guided Percutaneous Injection Sclerotherapy of Venous Malformations. 2020. SN Comprehensive Clinical Medicine. https://doi.org/10.1007/s42399-020-00412-y
5. Chen R.J., Vrazas J.I., Penington A.J. Surgical Management of Intramuscular Venous Malformations. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2021; 41(1): e67-3. https://doi.org/10.1097/BP0.0000000000001667
6. Дан В.Н., Сапелкин С.В., Кармазановский Г.Г., Тимина И.Е. Венозные мальформации (ангиодисплазии) - возможности современных методов диагностики и лечения. Флебология. 2010; 4(2): 42-8.
Dan V.N., Sapelkin S.V., Karmazanovskiï G.G., Timina I.E. Venous malformations (angiodysplasia) - the possibilities of modern methods of diagnosis and treatment. Flebologiya. 2010; 4(2): 42-8. (in Russian)
7. Коротких Н.Г., Ольшанский М.С., Степанов И.В. Склерозирующая терапия в комплексном лечении сосудистых мальформаций головы и шеи. Российский стоматологический журнал. 2012; 1: 30-1. Korotkikh N.G., Olshansky M.S., Stepanov I.V. Sclerosing therapy in the complex treatment of vascular malformations of the head and neck. Rossiyskiy stomatologicheskiy zhurnal. 2012; 1: 30-1. (in Russian)
8. Рогинский В.В., Неробеев А.Г., Надточий А.Г. и соавт. Малоин-вазивные методы лечения сосудистых поражений головы и шеи. Онкопедиатрия. 2015; 3: 323-4.
Roginskiy V.V., Nerobeev A.G., Nadtochiy A.G. Minimally invasive methods of treatment of vascular lesions of the head and neck. Onkopediatriya. 2015; 3: 323-4. (in Russian)
9. Qiu Y., Chen H., Lin X. et al. Outcomes and complications of sclerotherapy for venous malformations. J Vasc Endovascular Surg. 2013; 47: 454-61. https://doi.org/10.1177/1538574413492390
10. Sumera A., Clifford R.W., Sinha A. et al. The treatment of venous malformations with percutaneous sclerotherapy at a single academic medical center. Phlebology. 2016; 31(9): 603-9. https://doi.org/10.1177/0268355516633380
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-1-42-46 Клиническое наблюдение
