CC BY
29
УДК 616.61-008.64-036.12-036.11-089.86:616.131-007.64
микрохирургическое формирование артериобенозной фистулы Больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности
М. В. Тимербулатов, Т. Р. Галимов, С. С. Казбулатов
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа
Введение
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — одна из актуальнейших социально-экономических проблем. Подавляющее число пациентов с ХПН являются лицами трудоспособного возраста, что обусловливает высокую актуальность адекватного ведения и поиска новых методов лечения данных больных [6]. В настоящее время основными методами лечения больных с ХПН является замещающая терапия, которая обеспечивает жизнь более чем 1 млн больных на земном шаре. 2/3 из этих пациентов проводится хронический гемодиализ, который является наиболее эффективным способом поддержания жизни больных с терминальной стадией ХПН [3, 6].
К объективным недостаткам данной лечебной процедуры относится ухудшение уже имеющегося гиперкоагуляционного состояния, что может приводить к различным тром-ботическим осложнениям, в частности, к тромбозу экстракорпорального контура или артериовенозной фистулы (АВФ) [7].
В связи с вышеизложенным одним из важнейших принципов лечения больных на гемодиализе является профилактика тромбо-филии. Контроль свертываемости крови у больных на гемодиализе очень важен в плане сбережения сосудистого доступа и предот-
вращения тромбообразования в экстракорпоральном контуре [8].
На осложнения, ассоциированные с АВФ, приходится 25% всех дней госпитализации и 50% стоимости пребывания больных в стационаре. Расходы на лечение этих осложнений достигают 17% от общей стоимости пребывания больных на гемодиализе [4].
Прекращение функционирования АВФ в 80% обусловлено ее необратимым тромбозом и в 15—20% — инфицированием и другими причинами [2].
Новые возможности в ведении таких больных открылись после внедрения методики микрохирургического наложения АВФ, однако количество наблюдений невелико, не решен вопрос о возможности широкого применения этого метода в клинической практике, не определены четкие показания к применению данного метода [1, 5, 9]. В литературе приводится недостаточно данных о профилактике тромбоза АВФ.
Материалы и методы
В основу работы положен анализ хирургического формирования АВФ 169 больным с хронической почечной недостаточностью для программного гемодиализа в период с 2000 по 2008 год.
Основную группу составили 87 пациентов, которым АВФ формировалась микрохи-
рургическим путем в отделении микрохирургии городской клинической больницы № 21 г. Уфы, в клинике кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета. Для профилактики тромбоза АВФ у данной группы применялся фракси-парин в дозе 40 мг до операции, в послеоперационном периоде — болюсно в течение 7 дней подкожно. АВФ у пациентов основной группы были подвергнуты атромбо-генной обработке — после выполнения основного этапа операции паравазальная клетчатка и сосуд снаружи орошали 1%-ным раствором метиленовой сини, затем через 2 минуты — стандартным раствором аспи-золя.
В контрольную группу вошли 82 больных, формирование фистулы которым проводилось традиционным методом без применения микрохирургической техники. Для профилактики тромбоза АВФ у пациентов контрольной группы применялся гепарин по 5000 Ед 4 раза в день.
Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по полу и возрасту. Средний возраст больных составил 37+4,6 г. Подавляющую часть пациентов составили лица среднего трудоспособного возраста (30— 50 лет): в основной группе — 57 (65,5%) пациентов, в контрольной — 52 (63,4%) пациента.
В основной группе было 52 мужчины и 35 женщин, в контрольной — 47 мужчин
и 35 женщин. Распределение больных по нозологическим формам заболеваний продемонстрировано в таблице 1. Как видно из таблицы, чаще всего АВФ формировалась по поводу хронического гломерулонефрита, реже — по поводу сахарного диабета, поликис-тоза почек и системной красной волчанки.
Среди 87 пациентов основной группы у 61 (70,11%) артериовенозный анастомоз был наложен первично, а у 26 (29,89%) формирование фистулы было выполнено вторично.
У пациентов контрольной группы первично анастомоз был наложен 58 (70,73%) больным, вторично — 24 (29,27%) больным.
Первичные артериовенозные фистулы были наложены на уровне нижней трети левого предплечья.
Вторичные анастомозы формировались на уровне нижней трети правого предплечья (14 — в основной и 12 — в контрольной группе), средней трети правого предплечья (9 — в основной и 10 — в контрольной группе), правой локтевой ямке (3 — в основной и 2 — в контрольной группе).
Кроме того, 138 (81,7%) пациентов обеих групп имели сопутствующие соматические заболевания, наиболее часто среди которых наблюдались: хроническая ишемическая болезнь сердца — 32 (18,9%), гипертоническая болезнь — 29 (17,2%), хронические неспецифические заболевания легких — 26 (15,4%). Сопутствующая патология органов желудочно-кишечного тракта имела место
Таблица 1
Распределение больных по нозологическим формам заболевания в основной и контрольной группах
Заболевания Основная группа Контрольная группа
Хронический гломерулонефрит 41 (47,1%) 41 (50,0%)
Сахарный диабет 30 (34,5%) 30 (36,6%)
Поликистоз почек 11 (12,6%) 7 (8,5%)
Системная красная волчанка 5 (5,8%) 4 (4,9%)
у 51 (30,9%) больного. Нередко у больных встречались по 2 и более сопутствующих заболеваний.
Пациентам с хронической почечной недостаточностью проводилось комплексное обследование, включавшее клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований. Общеклиническое обследование проводилось традиционными методами и включало изучение жалоб, анамнеза, общего и локального статусов. Больным проводилось лабораторное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови. Всем пациентам проводилась ЭКГ, в обязательном порядке консультация терапевта, нефролога. При выявлении тех или иных сопутствующих соматических заболеваний назначались консультации специалистов и соответствующее лечение. Для проведения ультразвуковой допплерографии применялся аппарат «Vasoflo-4» фирмы «Oxford» (Великобритания).
Результаты и их обсуждение
Формирование фистулы производили как можно ближе к области запястья, так как это обеспечивает расширение максимального количества вен в проксимальном направлении, создавая больше возможностей для пунктирования. В случаях, когда сосуды оказывались непригодными для формирования АВФ, рассматривались другие варианты. Они определялись доступностью соответствующих поверхностных вен, находящихся вблизи артерии, а также возможностями мобилизации таких вен для анастомоза с артериями. для выполнения операций использовали отечественный и зарубежный микрохирургический инструментарий, атравматические иглы 6/0—10/0, операционный микроскоп немецкого производства «Opton».
Анастомоз формировали непрерывным швом нитью 8/0. На наш взгляд, наиболее
выгодным является использование синтети-че-ской мононити «Пролен». После запуска кровотока осуществляли визуальный контроль стабильности циркуляции крови в течение 20 минут (см. рис.). Особое внимание уделяли наложению швов на кожу, как правило, с целью исключения сдавления анастомозов накладывали редкие швы. Дренирование осуществляли перчаточными полосками.
Рис.Конечный вид артериовенозной фистулы
После формирования артериовенозной фистулы следует контролировать ее физи-кальное состояние, что позволяет заподозрить низкую скорость кровотока. Контроль включает в себя осмотр, пальпацию пульса, аускультацию. При достаточной скорости кровотока пальпаторно ощутимы вибрация и систолодиастолический шум над артериоли-зированной веной. Отсутствие вибрации или усиление шума позволяют заподозрить стриктуру или стеноз.
30 (34,48%) пациентов в основной группе и 30 (36,58%) пациентов в контрольной группе были с сахарным диабетом. Особенностью данных пациентов является наличие у них ангиопатии, проявляющейся склерозированием артерий с утолщением стенок и уменьшением их просвета, наличием в просвете сосудов кальцификатов и бляшек, отслоением интимы. В этих случаях формирование артериовенозной фистулы в области
лучезапястного сустава не всегда представляется возможным. У таких пациентов могут наблюдаться ранние тромбозы и недостаточность артериального потока в фистуле [9]. Методом выбора у таких больных является анастомоз в локтевой ямке.
Локтевые и высокие плечевые артерио-венозные фистулы также могут являться методом выбора у больных с истощенной венозной сетью в результате длительных и многократных внутривенных инъекций и инфузий или в связи с анатомическими особенностями (малый калибр вен, рассыпной тип строения).
Для профилактики тромбозов сосудистого анастомоза у пациентов применяли антикоагулянты: в основной группе у 87 пациентов — фраксипарин, в контрольной группе — гепарин. АВФ у пациентов основной группы были подвергнуты атромбогенной обработке: после выполнения основного этапа операции паравазальная клетчатка и сосуд снаружи орошали 1%-ным раствором метиленовой сини, затем через 2 минуты — стандартным раствором аспизоля.
В основной группе тромбоз отмечен у 5 пациентов с сахарным диабетом и у 2 — с хроническим гломерулонефритом. В контрольной группе тромбоз артериовенозной фистулы в раннем послеоперационном периоде был зафиксирован у 13 пациентов с сахарным диабетом, у 4 — с хроническим гломерулонефритом, у 1 — с поликистозом почек. У 1 (1,15%) пациента основной группы и у 3 (3,66%) пациентов контрольной группы отмечено инфицирование раны с развитием гнойно-воспалительного процесса в области послеоперационной раны.
С целью достоверной оценки состояния периферического кровотока в области арте-риовенозной фистулы в послеоперационном периоде некоторым больным проводилась ультразвуковая допплерография, основные показатели которой представлены в таблице 2.
Как видно из таблицы, основные показатели допплерографии свидетельствуют о лучшем функционировании сформированного анастомоза у пациентов основной группы в сравнении с контрольной. При проведении УЗДГ у пациентов в основной и конт-
Таблица 2
Показатели УЗДГ у больных основной и контрольной групп
Показатели Основная группа (п=57) Контрольная группа (п=52)
Max Л М 1,47 1,16 *
(кГц) ±т 0,05 0,07
Мах D М 0,2 0,3 *
(кГц) ±т 0,001 0,003
Р1 М 7,96 5,83 **
±т 0,49 0,52
SB М 24,33 42,73 *
±т 0,51 0,36
RP М 0,89 0,76 *
±т 0,001 0,002
Примечание* — p >0,001; ** — р<0,01. 36
рольной группах в зоне артериовенозной фистулы отмечен магистральный измененный тип кровотока.
Также изучены отдаленные результаты у больных после формирования артериове-нозного соустья. В основной группе через 3 и 4 месяца развился тромбоз сформированного анастомоза у 2 (2,3%) пациентов с сахарным диабетом. В контрольной группе тромбоз артериовенозной фистулы был зафиксирован у 2 (2,44%) пациентов с сахарным диабетом через 2 и 3 месяца. Через 4 месяца отмечены тромбозы еще у 5 (6,09%) пациентов с сахарным диабетом, у 1 (1,22%) — с хроническим гломерулонефритом.
Таким образом, основная масса тромбозов приходится на больных сахарным диабетом. В этих случаях применение микрохирургической техники в комплексе с низкомолекулярными гепаринами представляется наиболее предпочтительным, что, по нашему мнению, связано с наличием у этих больных выраженных биохимических сдвигов, нарушений свертывающей системы, микро-и макроангиопатий. Микрохирургическое формирование артериовенозной фистулы позволяет применять более тонкие иглы, нити и специализированный инструментарий, что вызывает меньшую травматизацию тканей, а также производить визуальное наблюдение.
Выводы
Таким образом, микрохирургическое формирование артериовенозной фистулы больным терминальной стадией хронической почечной недостаточности является методом выбора, особенно у больных с сопутствующим сахарным диабетом, которое позволяет значительно снизить уровень тромбозов артериовенозного соустья и, следовательно, уменьшить количество неудовлетворительных результатов. Изменение показателей допплерографии в области сфор-
мированного соустья у больных основной группы в сторону увеличения показателей линейного и объемного кровотока также свидетельствует о преимуществах примененного в основной группе метода. Применение фраксипарина для профилактики тромбоза артериовенозной фистулы в раннем послеоперационном периоде сокращает число осложнений, не влияя на метаболические процессы.
Библиографический список
1. Актуальные вопросы микрохирургии/ Б. В. Петровский, В. С. Крылов, Г. А. Степанов и др.//Хирургия.— 1981.— № 12.— С. 35—38.
2. Баркаган З. С, Васильева Е. Ю, Шпек-тор А. В. Фармакотерапия и профилактика тромбозов в терапевтической практике: Методические рекомендации № 7.— М., 1997.— 43 с.
3. Ермоленко В. М. Хронический гемодиализ.— М.: Медицина, 1982.— 280 с.
4. Кравченко А. В. Наш опыт использования низкомолекулярных гепаринов в профилактике осложнений после микрохирургических вмешательств/А. В. Кравченко, Т. Г. Кирьякулова, И. М. Олешко//Травма.— 2002.— Т. 3.— № 2.— С. 158—159.
5. Крылов В. С. Микрохирургия в России. Опыт 30 лет развития.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.— 391 с.
6. Розенталь Р. Л. Лечение хронической почечной недостаточности.— Рига, 1984.— 235 с.
7. Стецюк Е. А. Современный диализ.— М.: МИА, 1998.— 208 с.
8. Чупрасов В. Б. Критерии адекватности гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью: автореф. дис. ... канд. мед. наук.— Л., 1989.— 15 с.
9. Yang C, Wu T, Huang C. Low molecular heparin reduces triglyceride, VLDL and choleste-
rol/HDL levels in hyperlipidemic diabetic patients on hemodialysis//Am. J. Nephrol— 1998.- Vol. 18.— № 4.— P. 384—390.
M. V. Timerbulatov, T. R. Galimov, S. S. Kazbulatov
MICROSURGICAL FORMATION OF ARTERIOVENOUS FISTULA IN PATIENTS WITH TERMINAL STAGE OF CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY
The work is based on analysis of surgical formation of arteriovenous fistula (AVF) for program hemodialysis in 169 patients with chronic renal insufficiency over the period of 2000— 2008. Microsurgical formation of arteriovenous fistula in patients with terminal stage of chronic renal insufficiency is the method of choice used especially among patients with concomitant
diabetes mellitus. It permits to decrease significantly the level of arteriovenous fistula thromboses, thus, reducing the number of unsatisfactory results. Use of fraxiparin for prevention of arteriovenous fistula thrombosis in the early postoperative period decreases the number of complications without effects on metabolic process.
Keywords: microsurgical formation, arte-riovenous fistula, chronic renal insufficiency, fraxiparin.
Контактная информация: Тимербулатов Мажут Вильевич, доктор мед. наук, профессор кафедры факультетской хирургии Башкирского государственного медицинского университета, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. 8 (347) 272-41-73
Материал поступил в редакцию 05.06.2009
