CC BY
64© БИРЮКОВ В.В., ТИХОНОВА Е.А., КУЗНЕЦОВА В.А., КУЗНЕЦОВ В.В.
постоянный сосудистый доступ для гемодиализа
В.В. Бирюков, Е.А. Тихонова, В.А. Кузнецова, В.В. Кузнецов
ФГУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА России», Центр амбулаторного диализа
662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, 5 E-mail: Lerrch@med26.krasnoyarsk.ru
Резюме. Программный гемодиализ является основным методом заместительной почечной терапии при лечении терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Обеспечение программного гемодиализа невозможно без создания долговременного постоянного сосудистого доступа. На сегодняшний день наибольший успех в этой области может быть достигнут только при тесном взаимодействии специалистов хирургического, гемодиализного, нефрологи-ческого профиля, а также врачей функциональной диагностики.
Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, программный гемодиализ, сосудистый доступ, арте-риовенозная фистула.
Введение. Резкий скачок в сфере усовершенствования техники гемодиализа усилил проблему формирования постоянного сосудистого доступа для обеспечения адекватной заместительной почечной терапии. На сегодняшний день наилучших результатов в этой области можно достигнуть только при тесном сотрудничестве специалистов терапевтического, гемодиализного, хирургического отделений и отделения функциональной диагностики.
В мире существуют миллионы людей, которые страдают заболеваниями почек, приводящими к недостаточности их функции. В США 20 млн. взрослого населения имеют хроническую почечную недостаточность (ХПН), из них 344 000 - нуждаются в заместительной почечной терапии.
В 2001 году на Земле выявлено 1 млн. 479 тыс. человек с терминальной стадией ХПН, а в 2007г. их число достигло 2 млн. 150 тыс. Ежегодный прирост составляет 6 - 7% в год. Количество больных в разных странах, нуждающихся в лечении различными методами заместительной почечной терапии, представлено в таб. 1. До сих пор в России нет статистической информации по всем больным с ХПН. Только отдельные крупные города (например, Москва) ведут регистр больных с почечной патологией. В Красноярском крае и в большей части РФ учет пациентов с ХПН не ведется. По оценкам российских экспертов, для нашей страны эта цифра может составлять 150 больных на 1 млн. населения [3].
Программный гемодиализ является основным методом заместительной почечной терапии и на его долю приходится от 62 до 95% от остальных ви-
дов лечения ХПН. Лечение этих больных неразрывно связано с формированием и функционированием сосудистого доступа. До настоящего времени эта проблема остается актуальной и окончательно не решенной [1,2,5].
Постоянный сосудистый доступ должен соответствовать следующим требованиям:
- обеспечивать соответствие скорости кровотока назначенной дозе диализа;
- функционировать в течение длительного времени (нескольких лет);
- не иметь осложнений.
К сожалению, ни один из современных сосудистых доступов не отвечает этим требованиям в полной мере (NKF-DOQI, 1997) [1,5].
Первые данные о применении «искусственной почки» для лечения острой почечной недостаточности были опубликованы Kolff W.J. в 1947 году. Методика стала применяться для лечения терминальной стадии ХПН только в 1960 г., когда W. Quinton и B.H. Scribner предложили применить наружный артерио-венозный шунт в области предплечья. Высокий уровень осложнений и ограниченные сроки функционирования артериовенозного шунта не позволяют использовать его в качестве постоянного доступа.
В настоящее время метод имеет историческое значение и вытеснен из широкой клинической практики применением двухпросветных катетеров, установленных в одну из центральных вен.
В 1966 г. M.J. Brescia и J.E. Cimina разработали способ формирования «внутренней» подкожной ар-териовенозной фистулы (АВФ), совершив при этом
прорыв в области обеспечения постоянного сосудистого доступа. Они предложили формировать сосудистый анастомоз между a. radialis и v. cephalica в нижней трети предплечья по типу «бок вены в бок артерии». Этот вариант формирования артериове-нозной фистулы остается методом выбора для создания долговременного сосудистого доступа [1,4,5].
Несмотря на значительные успехи, связанные с клиническим применением АВФ, до середины 70-х годов прошлого столетия 18% пациентов умирали по причине невозможности сформировать сосудистый доступ для гемодиализа. Это связано с тем, что по мере увеличения числа больных с ХПН, получающих лечение методом программного гемодиализа, и увеличения продолжительности их жизни, все чаще возникала необходимость в формировании «нестандартных» АВФ с использованием сосудистых протезов. Основными показаниями для их применения становятся особенности анатомического строения периферических сосудов, их патологические изменения, а также предшествующие оперативные вмешательства. Многочисленные клинические исследования показали преимущества синтетических протезов из политетрафторэтилена. На ранних этапах предполагалось заменить нативную АВФ синтетическими протезами. Со временем стало понятно, что методика не имеет существенных преимуществ, а по ряду показателей уступает АВФ. Применение аллопротезов в качестве первичного сосудистого доступа наибольшее распространение получило в США, где их доля в структуре постоянных доступов варьируется от 37% до 75%. В последние годы отмечается выраженная тенденция применения аллопротезов при выполнении повторных доступов и реконструктивных вмешательств. Большинство диализных центров отмечают статистически достоверную меньшую длительность функционирования синтетических сосудистых протезов и необходимость большого количества корригирующих вмешательств (тромбэктомия, ангиопластика) в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Кроме того, они являются серьезным фактором риска инфекционных осложнений. С другой стороны, улучшение качества гемодиализа ведет к увеличению продолжительности жизни пациентов. Это требует длительного функционирования сосудистого доступа. В этой ситуации применение сосудистых протезов необходимо при выполнении множественных вмешательств по поводу формирования новых и реконструкции имеющихся сосудистых доступов [1,5].
Учитывая вышеизложенное, большинство исследователей, занимающихся этой проблемой, считают формирование нативной АВФ методом выбора при создании постоянного сосудистого доступа. Важным направлением, обеспечивающим нормальное функционирование АВФ, является своевременная диагностика возникающих осложнений и, как следствие, адекватное их лечение (ангиопластика, тромбэктомия)[1,5].
Таблица 1. Обеспеченность заместительной почечной терапией в РФ и других странах (International comparison. USRDS 2006)
Территория Кол-во больных на 1 млн населения
Россия 136
Москва 319
Румыния 278
Польша 322
Финляндия 685
Германия 998
США 1490
в.5%
Рис. 1. Причина прекращения лечения пациентов в Центре амбулаторного диализа
Основные сосудистые доступы. Из множества предложенных сосудистых способов необходимо выделить следующие основные виды:
1. двухпросветный катетер - «цертофикс» - устанавливается в центральную вену, используется как временный сосудистый доступ для начала гемодиализа у больных с быстро прогрессирующей ХПН до формирования артериовенозной фистулы (экстренное начало диализа),
2. АВФ на периферической артерии - постоянный сосудистый доступ,
3. АВФ на магистральных артериях - постоянный сосудистый доступ,
4. АВФ с использованием аллопротеза - постоянный сосудистый доступ.
Существует четыре основных способа формирования АВФ:
- бок вены в бок артерии,
- конец вены в бок артерии,
- конец вены в конец артерии,
- конец артерии в бок вены [5].
Центр амбулаторного диализа г. Железногорска. С 15 декабря 2006 г. в ФГУЗ КБ№51 открыт Центр амбулаторного диализа (ЦАД). 17 и 18 декабря 2006 г. на лечение были приняты первые 11 пациентов, ранее получавшие гемодиализ в профильном отделении ККБ №1 (г. Красноярск). Всего за период с 2006 по 2009 гг. в ЦАД пролечилось 31 пациент. В
Таблица 2. Сроки начала заместительной почечной терапии у пациентов Центра амбулаторного диализа.
Начало диализа, год Кол-во пациентов (абс.,%)
1996 1/31 (3,25%)
1999 1/31 (3,25%)
2000 2/31 (6,5%)
2001 1/31 (3,25%)
2002 2/31 (6,5%)
2004 2/31 (6,5%)
2005 1/31 (3,25%)
2006 2/31 (6,5%)
2007 7/31 (22,5%)
2008 7/31 (22,5%)
2009 5/31 (16%)
Всего: 31
□ хр гломерулонефрит
асд
□ аномалий МЕЗ 11
□ гюликистоэ
■ гипертонический нефросклерээ
□ амилоидпа почек и сердца
■ хр, пиелонефрит
□ пйдагра, осложненная нефропзгией
Рис. 2. Структура причин терминальной хронической почечной недостаточности среди пациентов Центра амбулаторного диализа.
настоящее время лечение получают 21 пациент. Причины прекращения диализа у 12 пациентов отражены в рис. 1.
Срок начала заместительной почечной терапии у наших пациентов представлен в табл. 2. Структура причин тХПН представлена на рис. 2.
Возраст пациентов, получающих лечение в настоящее время в ЦАД, варьируется от 26 до 77 лет. Количество мужчин и женщин 12 (57%) и 9 (43%) соответственно.
В качестве временного доступа использовался двухпросветный центральный венозный катетер: в 2007 г. - в 7 случаях, в 2008 г. - в 5 случаях, в 2009 г. -в 5 случаях. Как правило, этот доступ использовали у больных с быстрым прогрессированием ХПН для
Таблица 3. Тактика этапного ангиохирургическо-го обеспечения больных на программном гемодиализе [5]
Этап Тип постоянного сосудистого доступа Вид и локализация постоянного сосудистого доступа
I Первичный (дистальная АВФ) АВФ конец v. сephalica в бок a. radialis в нижней трети предплечья
II Вторичный (проксимальная АВФ) АВФ между сосудами в верхней трети предплечья или нижней трети плеча
III Третичный (имплантация синтетического сосудистого протеза) Все виды постоянного доступа с применением синтетического сосудистого протеза в любой локализации
экстренного гемодиализа по жизненным показаниям или после реконструкции нативной АВФ. В качестве постоянного доступа отдаем предпочтение артерио-венозным анастомозам.
С целью эффективности оперативных вмешательств мы придерживаемся тактики этапного анги-охирургического обеспечения больных на программном гемодиализе, предложенной Я.Г. Мойсюком и А.Ю. Беляевым (2004 г.). В ее основу положена очередность формирования АВФ и соответствующие этапам тактика (табл. 3)[5].
За период с 2007 по 2009 гг. пациентам, находящимся на лечении в ЦАД, было сформировано 9 первичных АВФ и выполнено 11 реконструктивных операций. В 6 случаях АВФ сформирована в КБ №51 г.Железногорска, в 3 случаях - в профильном отделении ККБ №1 г. Красноярска. Реконструкция осуществлялась в 5 случаях на базе ФГУЗ КБ №51 и в 6 случаях в отделении гемодиализа ККБ №1 г. Красноярска. Из прошедших через ЦАД КБ №51 31 пациента: у 4 (13%) нативная фистула по различным причинам формировалась неоднократно. Из реконструктивных операций - в одном случае была выполнена резекция аневризмы АВФ в условиях специализированного отделения. Из выполненных в отделении КБ №51 г. Железногор-ска реконструктивных вмешательств - в 1 случае производилась тромбэктомия, в остальных случаях производилась резекция с формированием новой или ангиопластика имеющейся АВФ. Ни в одном из случаев не было летального исхода по причине невозможности осуществить сосудистый доступ.
Не всегда формирование первичной АВФ позволяло осуществлять адекватный гемодиализ.
Клинический пример №1. Больная Г., 77 лет. Диагноз: хронический гломерулонефрит, гипертониче-
ский вариант. ХБП 5 ст. Госпитализирована в терапевтическое отделение №1 ФГУЗ КБ №51 в июле 2009 г. с резким ухудшением общего состояния, нарастанием критических цифр азотемии, появлением выраженных отеков. По жизненным показаниям взята на экстренный гемодиализ. В качестве временного доступа использован центральный венозный катетер, установленный в правую подключичную вену. 29.07.2009 г. он заменен на цертофикс. Предварительно, 22.07.2009 г. сформирована артериовеноз-ная фистула в нижней трети левого предплечья (конец v. cephalica в бок a. radialis). Послеоперационное течение без осложнений. Но контрольное дуплексное ангиосканирование тромбоза не выявило, кровоток по фистуле был недостаточным для обеспечения адекватного гемодиализа. Повторная госпитализация в августе 2009 г. 13.08.2009 г. сформирована АВФ в верхней трети левого предплечья между a. radialis и v. intermedia cubiti. После заживления фистулы временный сосудистый доступ (цер-тофикс) заменен на постоянный.
Клинический пример №2. Больной М., 51 г. Диагноз: хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант единственной левой почки. ХБП 5 ст. Госпитализирован в терапевтическое отделение №1 ФГУЗ КБ №51 в декабре 2009г. Учитывая характер заболевания, пациенту в ближайшее время планировали начать гемодиализ. В анамнезе - травматическая ампутация 3, 4, 5 пальцев левой кисти, что является относительным противопоказанием к наложению артериовенозной фистулы, но, учитывая возможное ограничение функций доминантной правой конечности, была сформирована АВФ в нижней трети левого предплечья конец v. cephalica в бок a.
radialis. Послеоперационное течение гладкое, после созревания доступ начали использовать для гемодиализа.
Клинический пример №3. Больной Р., 44 года. Диагноз: хронический гломерулонефрит, смешанный вариант течения. ХБП 5 ст. Госпитализирован в терапевтическое отделение №1 ФГУЗ КБ №51 в июне 2008 г. в связи с ухудшением функции почек. В июле 2008 г. сформирована АВФ конец v. cephalica в конец a. radialis. Послеоперационное течение гладкое. От заместительной почечной терапии на тот момент больной отказался. Повторно госпитализирован в августе 2008 г. с ухудшением состояния. АВФ зрелая, кровоток достаточный, начат гемодиализ.
Заключение:
1. Формирование постоянного сосудистого доступа является одним из основных компонентов заместительной почечной терапии.
2. Не всегда «стандартная тактика» при формировании АВФ дает необходимый положительный результат. У пожилых пациентов необходим индивидуальный подход в связи с имеющейся сопутствующей сосудистой патологией, что требует обязательного предоперационного дуплексного ангиосканиро-вания с оценкой функции кровотока.
3. Более длительное функционирование Центра амбулаторного диализа в Железногорске может потребовать в дальнейшем формирование «нестандартных» сосудистых доступов.
4. Оправдана тактика максимального сохранения функции имеющейся АВФ, в этой связи должна быть налажена диагностика осложнений, возникающих при эксплуатации сосудистого доступа, и, как следствие, своевременная их коррекция.
Список литературы:
1. Беляев А.Ю., Кудрявцева Е.С. Роль врачей нефро-логических и гемодиализных отделений в обеспечении постоянного сосудистого доступа для гемодиализа // Нефрология и диализ. - 2007. - Т.9, №3. - С. 224-227.
2. Беляев А.Ю. Формирование артериовенозных фистул для гемодиализа у пациентов с сахарным диабетом // Нефрология и диализ. - 2009. - Т.11, №3. - С. 234-235.
3. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состояние заместитель-
ной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998 - 2007 гг. // Нефрология и диализ. - 2009. - Т.11, №3. - С. 144-233.
4. Клиническая ангиология: Руководство для врачей / Под ред. академика РАМН А.В. Покровского. - М.: Медицина, 2004. - 808 с.
5. Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю. Постоянный сосудистый доступ. - Тверь: «Триада», 2004. - С. 102 - 151.
constant vascular access for the hemodialysis
В.В. Birukov, E.A.Tikhonov, V.A.Kuznetsova, В.В. Kuznetsov
Clinical hospital №51, Zheleznogorsk, RF
662990, Krasnoyarsk region, Zheleznogorsk, street of Kirov, 5 E-mail: Lerrch@med26
Abstrakt: The program hemodialysis is the basic method replaceable почечной therapies at treatment of a terminal stage chronic почечной insufficiency. Maintenance of a program hemodialysis is impossible without creation of long-term constant vascular access. For today the greatest success in this area can be reached only at close interaction of experts surgical, a nephrological structure, and also doctors of functional diagnostics.
Key words: chronic почечная insufficiency, a program hemodialysis, vascular access, fistula.
Статья поступила в редакцию 30.04.2010г.
