CC BY
15УДК 616.13/14-089.843:616
НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА ХИРУРГИЧЕСКУЮ ТЕХНИКУ ФОРМИРОВАНИЯ СОСУДИСТОГО ДОСТУПА ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА
© 2017 Б.И. Яремин1, Д.Л. Прибытков2, А.А. Старостина2, А.А. Миронов1, А.А. Супильников2,
В Н. Гусев3, Р.Р. Юнусов1
1ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
2Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» г. Самара
3Центр прорывных исследований «Информационные технологии в медицине» ФГБОУ ВО «Самарский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Целью работы является поиск путей оптимизации хирургического метода для формирования сосудистого доступа для гемодиализа с использованием анализа клинических данных, а также метода вычислительной гемодинамики.
Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, артериовенозная фистула, гемодиализ, вычислительная гидродинамик.
Введение. Проблема хронической почечной недостаточности с медицинской, социальной и организационной точек зрения обусловлена высокой летальностью, инвалидизацией и сложностью технического обеспечения современных методов лечения этой патологии. Количество больных с хронической почечной недостаточностью с каждым днем становится все больше и больше. Частота ХПН колеблется в различных странах в пределах 100-600 случаев заболевания на 1 млнвзрослого населения. В настоящее время программный гемодиализ является одним из основных методов внепочечного очищения крови [1, 3].
Традиционный процесс гемодиализа основан на диффузии низкомолекулярных веществ через полупроницаемую мембрану и относительно небольшую ультрафильтрацию. Эффективность проводимой диффузии напрямую зависит от свойств мембраны (ее проницаемости) и от скорости тока диализата и крови. Одним из важнейших моментов при поддержании функций организма путем гемодиализа при терминальной стадии хронической почечной недостаточности является создание адекватного сосудистого доступа, который обеспечивал бы забор достаточного количества крови. Кровоток через диализатор при таком доступе - не менее 250-300 мл/мин [2]. Наиболее приемлемая скорость для обеспечения доступа посредством нативной артериовенозной фистулы - 600-800 мл/мин., посредством синтетического протеза - 1000-1200 мл/мин.
Идеальным сосудистым доступом признается такой, который обеспечивает соответствие скорости кровотока назначенной дозе диализа, долгосрочное функционирование, а также отсутствие осложнений. Для достижения этой цели применяется постоянный сосудистый доступ (ПСД) - артериовенозная фистула (АВФ) [5, 6].
В настоящее время наиболее остро дискутируются вопросы выбора вида ПСД. В различных центрах гемодиализа имеют место два подхода к приоритетности выбора первичного ПСД: создание нативной АВФ или использование для этой цели синтетического сосудистого протеза (ССП).
Целью исследования стало доказать приоритетность выбора между формированием на-тивны хартериовенозных фистул из системы глубоких вен верхней конечности и АВФ с применением синтетических протезов.
Задачи:
1. Провести сравнительный ретроспективный анализ операций по формированию постоянного доступа для проведения гемодиализа.
2. Проанализировать полученные результаты, а также выявить структуру осложнений после операций по формированию артериовенозная фистула.
3. С использованием полученного статистического материала разработать математическую модель кровотока в различных вариантах создания постоянного сосудистого доступа и предложить варианты по оптимизации хирургической техники.
4. Изучить отдаленные результаты формирования артериовенозных фистул из системы глубоких вен и сравнить полученные результаты с результатами формирования АВФ с применением синтетических сосудистых протезов.
5. Дать рекомендации по приоритетности метода выбора формирования АВФ у пациентов с ХПН, нуждающихся в программном гемодиализе.
Материалы и методы. Клинической базой для проведения исследований стало отделение сосудистой хирургии Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина.
В качестве групп сравнения были выбраны пациенты, которым формировались нативные артериовенозные фистулы и артериовенозные фистулы с применением синтетических сосудистых протезов. В исследовании участвовало 40 пациентов отделения - 29 (72,5 %) мужчин и 11 (27,5 %) женщин. Средний возраст составил 38,4 ± 3,2 года. Исследуемые были разделены на 2 группы. Первой группе исследуемых выполнялась операция по формированию первичных нативныхартериовенозных фистул из системы глубоких вен. Второй группе исследуемых выполнялось формирование первичных артериовенозных фистул с применением синтетического сосудистого протеза. Распределение исследуемых происходило в соотношении 1:1 (по 20 пациентов в каждой группе).
Во второй группе исследуемых применялись синтетические сосудистые протезы фирм «Gore-tex», «Impra», «Vectra», «Diastat». По данным литературы достоверных различий в течение послеоперационного периода и в функционировании фистулы после использования данных протезов не было выявлено. Все исследуемые были госпитализированы за 1-2 дня до предстоящей операции по формированию артериовенозной фистулы. Все больные были тщательно клинически обследованы на предмет проходимости вен и артерий верхних конечностей. Исследование проводилось при помощи ЦДК.
Среди всех исследуемых у 10 больных (50 %) основным этиологическим фактором возникновения хронической почечной недостаточности являлся гломерулонефрит, у 6 (30 %) -пиелонефрит, у 2 (10 %) - врожденные заболевания почек, у 2 (10 %) - диффузные поражения соединительной ткани. По срокам возникновения хронической почечной недостаточности у 65 % исследуемых срок давности постановки диагноза превышал 3, у 15 % прооперированных срок постановки диагноза не превышал 3 лет, а у 20 % - диагноз был поставлен в течение последнего года до операции.
Ассоциированными заболеваниями, выявленными перед операцией, стали: сахарный диабет (у 40 % исследуемых), первичные заболевания сосудов - артериальная гипертензия, стеноз почечных сосудов (у 50 % исследуемых). Атеросклеротические изменения в стенке
сосудов создавали сложности в равной мере как при формировании нативных фистул, так и при формировании фистул с использованием протезов.
Все больные были госпитализированы в отделение сосудистой хирургии в плановом порядке. Операция по наложению фистулы проводилась после выполнения цветового доппле-ровского картирования сосудов верхних конечностей и полной предоперационной подготовки.
В первой группе пациентам формировалась артериовенозная фистула на верхних конечностях из системы глубоких вен. Анастомоз накладывался между плечевой артерией и одной из плечевых вен. Данная операция выполнялась под местной анестезией раствором 1 % ли-докаина. Проекционным доступом в нижней трети плеча выделялась плечевая артерия про-ксимальнее ее развилки на 2-3 см, выделялась плечевая вена, которая затем была мобилизи-рована на протяжении (до подмышечной ямки) из дополнительных разрезов. Далее вена трансплантировалась в подкожно-жировую клетчатку передней поверхности плеча и формировался анастомоз между плечевой веной и плечевой артерией по типу «конец-в-бок» нитью Prolen 6/0.Раны ушивались послойно.
Во второй группе пациентам формировали артериовенозную фистулу с применением синтетического сосудистого протеза. Данная операция выполнялась под местной анестезией раствором 1 % лидокаина с внутривенной седацией. Проекционным доступом в нижней трети плеча выделялась плечевая артерия проксимальнее развилки на 2-3 см. В верхней трети плеча выделялась плечевая вена и формировался анастомоз между синтетическим протезом и плечевой веной по типу «конец-в-бок» нитью Prolen 6/0. Протез укладывался в подкожно-жировую клетчатку по передней поверхности плеча и формировался анастомоз между синтетическим протезом и плечевой артерией по типу «конец-в-бок» нитью Prolen 6/0. Раны ушивались послойно.
Все прооперированные пациенты наблюдались в течение 6 месяцев в отделении хронического диализа СОКБ им. В. Д. Середавина. В послеоперационном периоде всем больным назначалась антикоагулянтная терапия (гепарин в подкожном введении по 10000 ЕД 2 раза в сутки в дни отсутствия сеанса гемодиализа), антибиотикотерапия (цефалоспорины 3 поколения по 1,0 внутримышечно 2 раза в сутки) и анальгетики по показаниям, ежедневные перевязки с антисептиками. Больных выписывали на 6-7 сутки после операции.
Полученные анатомо-физиологические данные использованы для создания анатомических моделей геометрии сосудистого русла. Последние создавались при помощи приложения Blender (BlenderFoundation, GNU GPL). Воспроизводились внутренний рельеф сосудистой стенки, характеристики просвета. Статистические данные из клинического раздела работы (минутный объем кровотока, линейная скорость движения частиц крови, перфузия почечного трансплантата) использованы для исходных условий построения вычислительной задачи. Для выполнения расчетов использовалось приложение FlowVision (ООО «Тесис»), запущенное на суперкомпьютерном кластере СамГМУ «Ветерок» пиковой производительностью 14 ТФлопс (отдел высокопроизводительных вычислений и технологий искусственного интеллекта в медицине Центра прорывных исследований «Информационные технологии в медицине», руководитель группы профессор Д.Б. Волов). С использованием методик вычислительной гидродинамики выполнено моделирование потока крови через сформированные различным образом варианты постоянного сосудистого доступа.
Результаты. При оценке эффективности доступа для гемодиализа обращали внимание на доступность для пункции - определяющуюся протяжённостью расстояния от анастомоза. В раннем послеоперационном периоде при использовании сосудистого доступа было выявлено, что при в 1 группе исследуемых, в виду меньшей протяженности собственной вены, в
7,5 % случаев возникали существенные сложности с венепункцией, при которых приходилось пациенту с «работающей» артериовенозной фистулой устанавливать центральный венозный катетер. Во второй группе исследуемых подобные осложнения встречались лишь в 5 % случаев. По нашему мнению это можно объяснить тем, что сосудистый протез располагается субкутанно и у врача, осуществляющего венепункцию, есть возможность его про-пальпировать.
Всем пациентам было рассчитано среднее количество койко-дней при госпитализации для формирования фистулы.
В 1 группе среднее время пребывания в стационаре составило 4,75 ± 2,9 суток. Во второй -9,5±1,6 суток. Такие показатели свидетельствуют о большем числе осложнений раннего послеоперационного периода во второй группе, нежели чем в первой.
Основными поздними послеоперационными осложнениями среди пациентов обеих групп стали: тромбоз АВФ - 6 случаев (15%); нагноение АВФ - 2 случая (5 %); функционирующая АВФ - 32 случая (80 %).
В группе исследуемых, где выполнялось формирование нативной АВФ, распределение осложнений имело следующую структуру: в 1-м случае (5 % от общего количества исследуемых в первой группе) на вторые сутки после операции было отмечено отсутствие систолического шума над фистулой (тромбоз АВФ). В позднем послеоперационном периоде (через 6 месяцев) тромбоз нативной артериовенозной фистулы произошел у одного пациента.
Во второй группе, где были использованы синтетические сосудистые протезы, в 2 (10 %) из 20 случаев произошло нагноение протеза, в 2 (10 %) - тромбоз АВФ.
Исследование отдалённых результатов показывает, что неэффективный сосудистый доступ развился.
Расчёт гемодинамических показателей при помощи технологий вычислительной гидродинамики показывает, что применение синтетических протезов для формирования постоянного сосудистого доступа приводит к формированию большего (в 1,8 раз) градиента давления, чем при использовании нативных глубоких вен. Это приводит к большему напряжению стенки сосуда в анастомозе, большей амплитуде колебаний стенки. Неоднородность профиля потоков при использовании синтетических протезов также была выше в 3 раза, что свидетельствует о более высоком риске осложнений.
Выводы. Сравнительный анализ структуры осложнений позволяет утверждать, что частота осложнений при применении синтетических сосудистых протезов при формировании первичной АВФ на верхней конечности в 2 раза выше, чем при формировании первичной нативной АВФ из системы глубоких вен.
Оценка эффективности доступа для гемодиализа показала, что формирование фистул с использованием синтетических сосудистых протезов более удобно для венепункции, однако имеется высокий риск инфицирования и тромбоза.
Гидродинамическая оценка кровотока показывает, что при использовании глубоких вен необходимый объем кровотока достигается без излишней неоднородности потока, с меньшим градиентом. В связи с этим формирование нативных артериовенозных фистул из системы глубоких вен следует считать более приоритетным, чем использование синтетических сосудистых протезов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 РараБауаБ Р. К. [еМ.] Pгedictionofarteriovenousaccessstealsyndromeutilizingdigitalpressuremeasurements // УаБ-си1агаМеМоуа5си1агеш£егу. - 2003. - Т. 37. - №. 3. - С. 179-184.
2 Новый выбор оптимального сосудистого доступа при проведении заместительной почечной терапии [Текст] / Ю. Г. Кутырева [и др.] // Новые медицинские технологии. Новое медицинское оборудование. - 2011. -№ 12. - С. 3-6.
3 OriY. etal. Haemodialysis arteriovenous access - a prospective haemodynamic evaluation // Nephrology Dialysis Transplantation. - 1996. - Т. 11. - № 1. - С. 94-97.
4 Dixon B. S., Novak L., Fangman J. Hemodialysis vascular access survival: upper-arm native arteriovenous fistula // American journal of kidney diseases. - 2002. - Т. 39. - №1. - С. 92-101.
5 Levey A.S., Eckardt K.U., Tsukamoto Y. et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2005.
6 Patel S. T., Hughes J., Mills J. L. Failure of arteriovenous fistula maturation: an unintended consequence of exceeding dialysis outcome quality Initiative guidelines for hemodialysis access //Journal of vascular surgery. - 2003. -Т. 38. - № 3. - С. 439-445.
7 Miller P. E. et al. Predictors of adequacy of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients //Kidney international. -1999. - Т. 56. - № 1. - С. 275-280.
8 Клиническое наблюдение больной с lupus-нефритом на многолетнем программном гемодиализе / М.П. Иноземцева, П.В. Иноземцев // Астраханский медицинский журнал. - 2010. - Т 5. - № 3. - С. 129-132.
Рукопись получена: 21 марта 2017 г. Принята к публикации: 27марта 2017 г.
УДК 614
ТИПЫ ЛИЧНОСТИ И СОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ У ЛИЦ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ
© 2017 И.О. Прохоренко1, О.С. Сергеев2, В.Н. Германова2
Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» г. Самара
2ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
С помощью анкетирования у пожилых лиц выявлены 3 психотипа личности, различно реагирующие на стрессы, ведущие к соматической патологии, чаще сердечно-сосудистой в виде ИБС. У 60 % представителей I психотипа стресс сопровождался высоким уровнем катехоламинов и глюкокортикоидов. У 95,4 % пациентов II психотипа стресс не вызывал превышения максимальных значений гормонов. У 53,4 % представителей III психотипа развивалась неблагоприятная реакция на стресс в виде длительного и высокого уровня гормонов, частыми случаями инфаркта миокарда и артериальной гипертензии, срыва адаптации, тревожности и депрессии.
Ключевые слова: геронтология, психологический профиль, стресс, гормоны стресса, психопатологические расстройства, соматическая патология.
Введение. Несмотря на то, что причинная связь между личностью и болезнью признавалась медициной с незапамятных времен, только на рубеже последнего столетия медики вплотную приступили к изучению психосоматических механизмов, соучаствующих в формировании, течении и исходе того или иного заболевания. Психологическая составляющая накладывает определенный отпечаток на поведение личности и особенно ярко выражена в состоянии стресса, поскольку стресс как совокупное воздействие требований жизни, черт
