МИКРОБИОЦЕНОЗ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ КАК ФАКТОР РИСКА МЕСТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ЭКСТИРПАЦИИ ГОРТАНИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 576.8.073.3:616.22-006.6-089.168.1-06

МИКРОБИОЦЕНОЗ ВЕРХНИХДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ КАК ФАКТОР РИСКА МЕСТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ЭКСТИРПАЦИИ ГОРТАНИ

Шугакова Е. В., Чаукина В. А., Киселёв А. Б., Автушко А. С., Киселёв В. В.

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, 630091, г. Новосибирск, Россия

MICROBIOCENOSIS OF UPPER RESPIRATORY AIRWAY

AS A RISK FACTOR FOR LOCAL COMPLICATIONS DURING

THE POSTOPERATIVE PERIOD AFTER RESECTION OF THE LARYNX

Shugakova E. V., Chaukina V. A., Kiselev A. B., Avtushko A. S., Kiselev V. V.

The Budget Educational Institution of Higher Vocational Education Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Novosibirsk, Russia

Традиционно к факторам, осложняющим послеоперационный период онкологических больных, относят неадекватность антибактериальной терапии, низкий уровень гемоглобина в эритроцитах, влияние сопутствующих соматических заболеваний на течение раневого процесса. Авторы рассматривают особенности микробиоценоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей как один из факторов риска развития местных послеоперационных осложнений при экстирпации гортани по поводу рака гортани.

Выявлено, что развитие местных послеоперационных осложнений связано с наличием на слизистой оболочке полости носа и глотки вирулентных штаммов Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Escherichia coli, Candida albicans, анизоцитозом эритроцитов периферической крови и не зависят от уровня гемоглобина в эритроците до операции. В клиническом исследовании авторы показали, что восстановление непатогенной микрофлоры на слизистой оболочке верхних дыхательных путей как индигенного вида сокращает вероятность развития местных осложнений после экстирпации гортани.

Ключевые слова: рак гортани, послеоперационные осложнения, гемоглобин, эритроцит, bifiduml ongum МС-42, lactobacillus plantarum.

Библиография: 5 источников.

Unadequate antibiotic therapy, the low level of hemoglobin in erythrocytes, concomitant somatic diseases are confirmed to complicate early postoperative period for oncology patients. Authors suggest the idea, that pathologic mucosal microbiocenosis in the upper respiratory airway stipulates local postoperative complication after larynx resection in cases of laryngeal cancer.

The authors proved that postoperative complications occur, because virulent strains of gram-positive microorganisms, both in monoculture and in association with Candida fungi are predominant in the mucosal microbiocenosis of upper respiratory airway. Authors have confirmed in clinic-based studies that nonpathologic microorganisms as indigenous microflora can reduce probability of local complications duringearly postoperative period after larynx resection in cases of laryngeal cancer.

It is revealed that postoperative complications associated pathologic mucosal microflora with the presence of anisocytosis of red blood cells and do not depend on the level of hemoglobin in the erythrocyte before the surgery.

Key words: laryngeal cancer, postoperative complications, erythrocyte, microbiocenosis of upper respiratory airway.

Bibliography: 5 sources.

Тактика лечения больных раком гортани зависит от размеров опухоли, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах, чувствительности опухоли к лучевому и лекарственному лечению. Оперативные вмешательства проводят в разном объеме - от резекции гортани до расширенной ларингэктомии. До настоящего времени остается актуальной проблема профилактики и лечения послеоперационных осложнений у пациентов с диагнозом рак гортани. К послеоперационным осложнениям относят:

- нагноение раны и, как следствие, несостоятельность швов;

- краевой некроз кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностных слоев мышц;

- образование глоточного свища или фарин-гостомы.

Данные осложнения не угрожают жизни больного, но ухудшают его общее самочувствие и сопровождаются усилением болевого синдрома, повышением температуры тела, нарушением акта глотания. Пациенты дольше питаются через назогастральный зонд [1]. Наличие осложнений приводит к увеличению количества дней, проведенных больным в стационере.

Традиционно считается, что причинами осложнений могут быть обширность и травматич-ность оперативного вмешательства, особенности метода наложения глоточного шва, устойчивость микрофлоры к антибактериальной терапии, низкий уровень гемоглобина в эритроцитах, влияние сопутствующих соматических заболеваний на течение раневого процесса [2, 3]. Вместе с тем особенности микробиоценоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей могут играть не менее важную роль в развитии местных послеоперационных осложнений, поскольку назогастральный зонд является прямым проводником для микрофлоры к тканям в области раневого процесса и тканевая гипоксия в пери-раневой зоне изменяет биологические свойства тканей в отношении сдерживания роста микрофлоры.

Цель исследования. Провести анализ факторов риска развития послеоперационных осложнений у пациентов после экстирпации гортани по поводу рака гортани.

Этапы исследования

1. Проспективное когортное исследование факторов риска развития послеоперационных осложнений после экстирпации гортани (20132015).

2. Простое открытое клиническое исследование влияния изменения микробиоценоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей до преобладания непатогенной микрофлоры с помощью концентрата бифидолактобактерий (БАД «Биовестин-лакто», Россия) на течение послеопе-

— Школа фармакотерапии и инновационных технологий

рационного периода после экстирпации гортани (2016).

Задачи исследования

1. Изучить частоту имеющейся сопутствующей соматической патологии, особенности микробиоценоза верхних дыхательных путей, состояние эритроцитов периферической крови у пациентов, поступивших на плановую экстирпацию гортани по поводу рака гортани Ш-1У стадии.

2. Оценить течение послеоперационного периода после экстирпации гортани в зависимости от особенностей микрофлоры верхних дыхательных путей, состояния красного ростка крови и сопутствующей соматической патологии при раке гортани.

3. Изучить динамическое изменение состава микрофлоры полости носа, ротоглотки и ротовой полости после курса ультразвукового орошения слизистых оболочек полости носа, носоглотки, ротовой полости и ротоглотки жидким концентратом живых бифидо- и лактобактерий в натив-ной среде метаболитов (БАД «Биовестин-лакто», Россия).

4. Провести клиническое исследование влияния изменения микробиоценоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей на частоту развития местных послеоперационных осложнений после экстирпации гортани.

Пациенты и методы иссследования. Всего за период 2013-2016 гг. было обследовано 90 пациентов мужского пола с диагнозом рак гортани Ш-1У стадии, Т3-4Ш-3М0-Х. Средний возраст пациентов составил 51 ±8 лет. Метастазы в регионарных лимфоузлах обнаружены у 23 пациентов (25,5%).

На первом этапе исследования обследованы 60 пациентов мужского пола с диагнозом рак гортани Ш-1У стадии, Т3-4Ш-3М0-Х. В исследование второго этапа включены 30 пациентов - мужчин.

Для решения поставленных задач были использованы следующие методы: опрос и ото-риноларингологический осмотр; томография органов шеи; биопсия новообразования гортани; ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи; определены число эритроцитов в 1 мл периферической крови и содержание в них гемоглобина. Бактериологическое исследование (забор материала, выделение микрофлоры из клинического материала, интерпретация результатов) проведены согласно положениям Приказа Министерства здравоохранения СССР от 22 апреля 1985 г. № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Интерпретация результатов оценки антибиотикочувствительности проведена согласно Приложению № 1 (методические указа-

ния 4.2.1890-04) к Приказу Минздрава СССР от 22 апреля 1985 г. № 535.

Дизайн исследования. После верификации диагноза и включения больного в исследование, за сутки до оперативного вмешательства, пациентам проводили лабораторное исследование крови, забирали материал для микробиологического исследования. Течение послеоперационного периода оценивали посуточно весь период нахождения пациента в стационаре.

Результаты исследования и их обсуждение. На первом этапе исследования средний возраст пациентов определен 65,4±6,3 года, максимальный - 77 лет, минимальный - 51 год. Количество эритроцитов и уровень гемоглобина в эритроцитах у наблюдаемых пациентов находились в пределах клинической нормы. У 6(10%) пациентов гемоглобин определен менее 130 г/л; гемоглобин в пределах 130-159 г/л найден у 43(71,6 %) пациентов; у 11 пациентов (18,3%) гемоглобин в эритроцитах определен выше или равным 160 г/л. Анизоцитоз эритроцитов определен у 20(33,3%) пациентов.

Все пациенты - курильщики со стажем более десяти лет, выкуривали не менее двадцати сигарет ежедневно. Сопутствующая патология включала: артериальную гипертензию - 38(42,2%) случаев, вирусный гепатит В - 2(2,2%) случая, хронический бронхит 87(96,7%) случаев, сахарный диабет второго типа - 2(2,2%) случая.

По результатам микробиологического исследования слизистых оболочек полости носа, ротоглотки и ротовой полости до оперативного вмешательства выделены представители грампо-ложительной кокковой микрофлоры, такие как Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Streptococcu sspp., Enterococcus faecalis, представители грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры - Pseudomonas aeruginosa, Enterobacterc loaceae, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Candida albicans как в монокультуре, так и в ассоциациях. Осложнений послеоперационного периода общего характера у наблюдаемых пациентов не выявлено. У 18 пациентов (30%) с осложненным течением послеоперационного периода со стороны раны в микробиоценозе слизистых оболочек верхних дыхательных путей обнаружены вирулентные штаммы стафилококков и стрептококков >105 КОЕ (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis), а также ассоциации Staphylococcus aureus и Candida albicans. Выделенные штаммы грамо-трицательной микрофлоры у пациентов с послеоперационными осложнениями превышали этиологически значимое количество 104 КОЕ и отличались полирезистентностью к антибакте-

риальным препаратам. Анизоцитоз эритроцитов определен у всех пациентов с осложненным течением послеоперационного периода и у 4(6,7%) пациентов с гладким послеоперационным периодом.

На основании полученных данных мы выявили закономерность - послеоперационные осложнения развиваются достоверно чаще у лиц с анизоцитозом эритроцитов, у которых при этом в микробиоценозе слизистых оболочек верхних дыхательных путей индигенной микрофлорой являются вирулентные штаммы стафилококков и стрептококков, а также ассоциация Staphylococcus aureus с Candida albicans, а у грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры имеет место полирезистентность к антибактериальным препаратам. Сильной коррелятивной связи частоты развития местных послеоперационных осложнений с уровнем гемоглобина в эритроците, а также с соматической сопутствующей патологией не найдено.

В первые 3 суток после оперативного вмешательства общее состояние всех пациентов оценено как средней степени тяжести. Основными жалобами были боль в области послеоперационной раны, кашель, слюнотечение. Также у всех пациентов на 3-и послеоперационные сутки отмечали отек и гиперемию краев послеоперационной раны, болезненность при ее пальпации. На 8-е послеоперационные сутки местные послеоперационные осложнения выявлены у 2(33,3%) человек с гемоглобином в эритроцитах менее 130 г/л. Осложнение местного характера наблюдалось в виде краевого некроза кожи, подкожно-жировой клетчатки, подлежащих мышц верхней трети послеоперационного шва. Средний срок госпитализации этих пациентов составил 10,5±2,5 суток, лихорадка наблюдалась у 4 (66,6%) человек до субфебрильных цифр, средняя длительность лихорадки 4,0±1,1 суток, лейкоцитоз периферической крови на 10-е послеоперационные сутки составил 8,6±1,2х109/л. У 13(30,2%) из 43 человек с гемоглобином эритроцитов 130-160 г/л развились послеоперационные осложнения. Среди осложнений у 5(11,6%) пациентов развился глоточный свищ, у 8(18,6%) - краевой некроз кожи, подкожно-жировой клетчатки и прилегающих мышц. Средний срок госпитализации пациентов 2-й группы составил 20±6 дней, температура тела повышалась в первые 3 суток у 30(69,7 %) пациентов - в пределах 37,2-38,4 °С (37,8±0,6 °С), лейкоцитоз периферической крови на 10-е послеоперационные сутки составил 10,5±3,6х109/л. У 3(27,3%) человек с гемоглобином эритроцитов более 160 г/л были послеоперационные осложнения: у 1 (9%) пациента образовался глоточный свищ, у 2(18,2 %) - краевой некроз кожи, подкожно-жировой клетчатки и прилегающих мышц.

Средний срок госпитализации составил 16±3 суток, температура тела повышалась в первые 3 суток у 5 (45,5%) пациентов и не превышала 37,5 °С, а уровень лейкоцитов на 10-е послеоперационные сутки соответствовал 7,5±2,4х109/л.

На втором этапе проведено клиническое исследование эффективности предоперационной подготовки больных путем ежедневного орошения в течение 14 дней слизистых оболочек полости носа, ротовой полости и ротоглотки концентратом, содержащим живые Bifidobacterium longum (109 КОЕ/мл) и Lactobacillus plantarum (108 КОЕ/ мл), бифидогенные факторы и продукты метаболизма бифидо- и лактобактерий (БАД «Биовестин-лакто», Россия). На одно орошение использован объем концентрата, равный 12 мл, что составляет рекомендуемую суточную дозу. Бифидо- и лакто-бактерии являются естественной микрофлорой человека, обладают природным антагонизмом к стафилококкам и иной патогенной и условно-патогенной микрофлоре, ограничивают рост грибков, метаболиты бифидобактерий и ростовые факторы на слизистых оболочках создают среду для благоприятного роста непатогенной микрофлоры. [4] При хронических воспалительных заболеваниях слизистой оболочки верхних дыхательных путей появление бифидо- и лактофлоры рассматривается как положительный прогностический признак, поскольку после этого происходит смена инди-генной микрофлоры на непатогенную, обычно не рассматриваемую в качестве возбудителя гнойных воспалительных заболеваний ЛОРорганов. [5].

Ежедневное орошение слизистых оболочек мелкодисперсным душем концентрата бифи-

— Школа фармакотерапии и инновационных технологий

до- и лактобактерий способствовало значимому изменению микробиоценоза как в носовой полости, так и в ротовой полости и в глотке. У пациентов данной группы изначально микробиоценоз слизистых оболочек верхних дыхательных путей был представлен штаммами Streptococcus haemolyticus, Streptococcus oralis, Streptococcus salivarius, Streptococcus mitis и другими видами стрептококков, стафилококка - Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus epidermidis, нейс-серий - штаммы Neisseria subflava и Neisseria perflava, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, часто встречалось сочетание Staphylococcus aureus и Candida albicans. Степень роста микрофлоры превышала этиологически значимое количество 104 КОЕ.

После курса орошения слизистых оболочек верхних дыхательных путей жидким концентратом живых бифидо- и лактобактерий видовой состав микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных путей качественно и количественно изменился. Появились: Bacteroides spp., Clostridium spp., Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Neisseria spp. Сократилось как выделение об-лигатных патогенов, так и степень роста, в случае обнаружения, патогенной и условно-патогенной микрофлоры.

Дальнейшее наблюдение этих 30 пациентов показало, что местные послеоперационные осложнения развились у 2(6,7%) пациентов, при этом у них выявлен анизоцитоз эритроцитов со средним содержанием гемоглобина 120 и 112 г/л.

Выводы

У больных раком гортани выявление в микробиоценозе слизистых оболочек верхних дыхательных путей вирулентных штаммов стафилококков и стрептококков, ассоциации Staphylococcus aureus с Candida albicans, грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры в количестве, превышающем этиологически значимое, наличия полирезистентности микрофлоры к антибактериальным препаратам в сочетании с анизоцитозом эритроцитов, вне зависимости от уровня гемоглобина в эритроците, является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении развития местных послеоперационных осложнений.

Ежедневное орошение слизистых оболочек верхних дыхательных путей мелкодисперсным душем концентрата живых бифидо-лактобактерий (БАД «Биовестин-лакто») и их метаболитов способствует значимому изменению микробиоценоза в носовой полости, ротовой полости и ротоглотке с формированием индигенной микрофлоры видового состава непатогенного характера, микробиоценоза с низкой степенью роста условно-патогенной и патогенной микрофлоры.

Уменьшение в микробиоценозе слизистых оболочек верхних дыхательных путей обли-гатно-патогенной и условно-патогенной микрофлоры до уровня, не превышающего этиологически значимый, при наличии в качестве индигенного вида представителей, рассматриваемых как маловероятные патогены, снижает частоту местных послеоперационных осложнений после экстирпации гортани.

ЛИТЕРАТУРА

1. Пат. на изобретение. Способ профилактики и лечения послеоперационных осложнений при раке гортани / Е. В. Хрусталева. RUS 2169536 12.04.1999. http://www.findpatent.ru/patent/216/2169536.html

Российская оториноларингология № 1 (86) 2017

2. Трофимов Е. И., Виноградов В. В., Марченко М. Г. Особенности заживления ран при хирургическом лечении больных раком гортани и гортаноглотки // Онкохирургия. 2011. Т. 3(4). С. 13-16.

3. Рекомендации «Современные методы диагностики и лечения рака гортани» // Сибирский онкологический журнал. 2009. № 5. С. 53-55.

4. Калмыкова А. И., Селятицкая В. Г., Пальчикова Н. А., Бгатова И. П. Клеточные и системные механизмы действия пробиотиков. Новосибирск, 2007. 280 с.

5. Извин А. И., Катаева Л. В. Микробный пейзаж слизистой оболочки верхних дыхательных путей в норме и патологии // Вестн. оториноларинологии. 2009. № 2. С. 64-71.

Киселёв Алексей Борисович - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии Новосибирского ГМУ Минздрава России, главный внештатный оториноларинголог Департамента здравоохранения мэрии г. Новосибирска. Россия, 630091, г. Новосибирск, Красный пр., д. 52; тел.: 8(383) 226-63-52, +7-913-949-63-22, e-mail: kislor@list.ru

Чаукина Виктория Александровна - канд. мед. наук, доцент каф. оториноларингологии Новосибирского ГМУ Минздрава России. Россия, 630091, г. Новосибирск, Красный пр., д. 52; тел.: 8(383) 226-63-52, +7-923-231-70-81, e-mail: vict.chau@mail.ru

Шугакова Екатерина Владимировна - аспирант каф. оториноларингологии Новосибирского ГМУ Минздрава России. Россия, 630091, г. Новосибирск, Красный пр., д. 52; тел.: 8(383) 226-63-52, +7-983-308-64-01, e-mail: ekaterina.shugakova@mail.ru

Автушко Александр Сергеевич - канд. мед. наук, ассистент каф. оториноларингологии Новосибирского ГМУ Минздрава России. Россия, 630091, г. Новосибирск, Красный пр., д. 52; тел.: 8(383) 226-63-52, +7-952-900-69-87, e-mail: dr.avtushko@mail.ru

Киселёв Владислав Витальевич - ассистент каф. оториноларингологии Новосибирского ГМУ Минздрава России. Россия, 630091, г. Новосибирск, Красный пр., д. 52; тел.: 8(383) 226-63-52, +7-906-909-92-78, e-mail: lorngmu@mail.ru

REFERENCES

1. Khrustaleva E. V. Sposob profilaktiki i lecheniya posleoperatsionnykh oslozhnenii pri rake gortani patent na izobretenie Method for preventing and treating postoperative complications in the cases of laryngeal cancer. The patent for the invention]. RUS 2169536 12.04.1999. http://www.findpatent.ru/patent/216/2169536.html (In Russian).

2. Trofiomov E. I., Vinogradov V. V., Marchenko M. G. Osobennosti zazhivleniya ran pri khirurgicheskom lechenii bol'nykh rakom gortani i gortanoglotki [Specific features of wound healing in surgical treatment of patients with laryngeal and hypopharyngeal cancer]. Onkokhirurgiya; 2011; 3(4): 13-16 (In Russian).

3. Rekomendatsii «Sovremennye metody diagnostiki i lecheniya raka gortani» [Recommendations «Modern methods of diagnostics and treatment of laryngeal cancer»]. Sibirskii onkologicheskii zhurnal; 2009; 5: 53-55 (In Russian).

4. Kalmykova A. I., Selyatitskaya V. G., Pal'chikova N. A., Bgatova I. P. Kletochnye i sistemnye mekhanizmy deistviya probiotikov [Cellular and systemic mechanisms of action of probiotics]. Novosibirsk, 2007. 280 (In Russian).

5. Izvin A. I., Kataeva L. V. Mikrobnyi peizazh slizistoi obolochki verkhnikh dykhatel'nykh putei v norme i patologii [Microbial landscape of the mucous membrane of the upper respiratory tract in health and disease]. Vestnik otorinolarinologii. 2009; 2: 64-71 (In Russian).

Aleksei Borisovich Kiselev - MD, Professor, Head of the Department of Otorhinolaryngology of Novosibirsk State Medical University. Russia, 630091, Novosibirsk, 52, Krasnyi ave.; tel.: 8(383) 226-63-52; +7-913-949-63-22, e-mail: kislor@list.ru

Viktoriya Aleksandrovna Chaukina - MD Candidate, Associate Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of Novosibirsk State Medical University. Russia, 630091, Novosibirsk, 52, Krasnyi ave., tel.: 8-923-231-70-81, e-mail: vict.chau@mail.ru

Ekaterina Vladimirovna Shugakova - graduate student of the Department of Otorhinolaryngology of Novosibirsk State Medical University. Russia, 630091, Novosibirsk, 52, Krasnyi ave.; tel.: 8(383) 226-63-52; +7-983-308-64-01, e-mail: ekaterina.shugakova@ mail.ru

Aleksandr Sergeevich Avtushko - MD Candidate, Teaching Assistant of the Chair of Otorhinolaryngology of Novosibirsk State Medical University. Russia, 630091, Novosibirsk, 52, Krasnyi ave., tel.: 8-923-188-90-69, e-mail: dr.avtushko@mail.ru

Vladislav Vital'evich Kiselev - Teaching Assistant of the Department of Otorhinolaryngology of Novosibirsk State Medical University. Russia, 630091, Novosibirsk, 52, Krasnyi ave.; tel.: 8(383) 226-63-52; +7-906-909-92-78, e-mail: lorngmu@mail.ru