ФОРМИРОВАНИЕ МИКРОБИОЦЕНОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ С ДОМИНИРОВАНИЕМ НЕПАТОГЕННОЙ ИЛИ МАЛОПАТОГЕННОЙ МИКРОФЛОРЫ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

= ^^ = УДК 616.321-008.87

doi: 10.18692/1810-4800-2017-2-137-141

формирование микробиоценоза слизистой оболочки верхних дыхательных путей с доминированием непатогенной или малопатогенной микрофлоры

Киселев А. Б., Чаукина В. А., Андамова О. В., Шугакова Е. В., Вертакова О. В.

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, 630091, г. Новосибирск, Россия (Ректор - проф. И. О. Маринкин)

generation of the mucous membrane microbiocenosis in the upper respiratory tract with the prevalence of low- or non-pathogenic microorganisms

Kiselev A. B., Chaukina V. A., Andamova O. V., Shugakova E. V., Vertakova O. V.

State Budgetary Educational Institution of Higher Vocational Education Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Novosibirsk, Russia

Эффективность консервативного и хирургического лечения хронических заболеваний глотки и гортани во многом зависит от микробиоценоза слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Авторы разработали и апробировали метод создания стойкого микробиоценоза слизистой оболочки верхних дыхательных путей с доминированием непатогенной или малопатогенной микрофлоры. Для достижения цели использован концентрат живых бифидо- и лактобактерий, которым с помощью ультразвукового душа тотально покрывают слизистую оболочку ротовой полости, полости носа и глотки. Результатом лечения является формирование микробиоценоза, в составе которого определяются бифидо- и лакто-бактерии, доминирует малопатогенная или непатогенная микрофлора, что улучшает течение хронических воспалительных заболеваний глотки, способствует гладкому течению послеоперационного периода при хирургическом лечении.

Ключевые слова: микробиоценоз, хронические воспалительные заболевания глотки, непатогенная микрофлора.

Библиография: 7 источников.

The efficacy of conservative and surgical treatment of pharynx and larynx chronic diseases in many respects depends on the microbiocenosis of the mucous membrane of the upper respiratory tract. The authors developed and tested a method of creating persistent microbiocenosis in mucous membrane of the upper respiratory tract with the prevalence of low- or non-pathogenic microflora. To achieve the objective, a concentrate of living Bifidobacterium and lactobacilli was used. The concentrate is totally pulverized by means of ultrasound shower onto the mucous membrane of the oral cavity, nasal cavity and pharynx. The result of the treatment is the generation of microbiocenosis, containing Bifidobacterium and lactobacilli, with the prevalence of low- or non-pathogenic microflora, which improves the course of chronic inflammatory diseases of pharynx, contributes to the smooth course of the postoperative period of surgical treatment.

Key words: microbiocenosis, pharynx chronic inflammatory diseases, non-pathogenic microflora.

Bibliography: 7 sources.

Микробные сообщества заселяют все открытые слизистые оболочки человека. В составе биопленок и отдельными клетками или колониями они формируют микробный пейзаж слизистых оболочек, который мало изменяется, если речь идет об острых инфекциях [1]. У здоровых лиц на слизистых оболочках глотки и полости носа к типичной микрофлоре относятся более 30 видов микроорганизмов, при этом преобладают малопатогенные или непатогенные штаммы. Около 30% видов типичной микрофлоры дыхательных путей достаточно часто относят к возбудителям

острых воспалительных заболеваний [2]. В целом микробиоценоз слизистых оболочек верхних дыхательных путей здоровых людей отличает широкое видовое разнообразие (в среднем 6-10 видов у одного индивида) с преобладанием непатогенных и малопатогенных штаммов [3]. Хронические очаги инфекции (ХОИ) ЛОРорганов развиваются на фоне микробиоценоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей, где преобладают облигатные патогены. Степень роста доминирующего вида превышает 105 КОЕ/ мл, наблюдается уменьшение видового разно-

Российская оториноларингология № 2 (87) 2017 -

образия [4]. Дисбиоз глотки считается одним из ключевых факторов, предрасполагающих с осложненному течению послеоперационного периода после экстирпации гортани по поводу онкологического заболевания [5]. По этой причине санация ХОИ должна быть дополнена созданием условий для восстановления микробиоценоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей.

Традиционно, когда планируется консервативное лечение ХОИ ЛОРорганов, используют термин «санация» и планируют обработку слизистой оболочки, миндалин средствами с про-тивомикробной активностью. Достаточно часто терапию дополняют бактериальными лизатами с иммуногенной активностью в отношении об-лигатных патогенов. Успешным результатом лечения считается элиминация или уменьшение степени роста доминирующей микрофлоры при микробиологической оценке сразу после курса лечения или на фоне локальной терапии. По истечении 2-3 недель разрушенные биопленки восстанавливаются, но при отсутствии источника поступления микрофлоры, относящейся к естественным антагонистам патогенов (в первую очередь стафилококка), радикального изменения микробиоценоза не происходит. Иными словами, восстанавливается дисбиоз слизистых оболочек, который и считают ведущим звеном патогенеза развития ХОИ.

Хронический тонзиллит (ХТ) и хронический фарингит (ХФ) занимают лидирующее место в нозологической структуре ЛОР-заболеваний. Оценка эффективности современных методов лечения ХТ и ХФ ведущими специалистами по проблемам тонзиллярной патологии, микозов ЛОРорганов говорит о том, что при наличии значительного количества апробированных способов терапии ХФ нельзя выделить единый подход к лечению, обеспечивающий стойкий клинический эффект [6]. Популярной является точка зрения, что недостаточная эффективность используемых в настоящее время терапевтических и хирургических методов лечения хронических воспалительных заболеваний глотки и миндалин связана с тем, что зоны воспаления тесно связаны с окружающими тканями. Здоровые ткани поверхности глотки и миндалин являются барьерными тканями, а также определяют развитие репаративных процессов в случаях развития патологических участков. Тонзиллэктомия, медикаментозное лечение ХФ не только обусловливают элиминацию поврежденных и воспаленных тканей, но и снижают или подавляют защитные функции сопряженных тканей [7], в связи с чем актуальность создания условий для восстановления микробиоценоза слизистой оболочки глотки приобретает особую актуальность.

В целях ликвидации стойкого дисбиоза слизистых оболочек полости глотки и носа предложен метод тотального мелкодисперсного орошения слизистой оболочки полости носа, носоглотки, рото- и гортаноглотки, а также ротовой полости жидким концентратом живых и высокоактивных бифидо- и лактобактерий, содержащим, помимо микроорганизмов, ростовые факторы для непатогенной нормофлоры и продукты метаболизма бифидо- и лактобактерий. Естественная среда метаболитов бифидо- и лактобактерий является природным антагонистом стафилококков и грибковой микрофлоры. Живые бифидо- и лак-тобактерии, находясь на пике функциональной активности, работают сразу при первом контакте со слизистой оболочкой и с биопленками, покрывающими слизистую оболочку. Во время санирующих мероприятий, особенно проводимых с использованием низкочастотного ультразвука, целостность сформированных на слизистой оболочке биопленок нарушается. Количество микроорганизмов, обычно населяющих слизистые оболочки, сокращается. Массивное внедрение активной бифидо- и лактофлоры и их метаболитов в поврежденные биопленки, мелкие карманы слизистой оболочки, устья лакун миндалин изменяет картину микробиоценоза радикально. Важно соблюдать одно условие - орошение слизистых оболочек должно носить тотальных характер - обработке подлежит одновременно преддверие ротовой полости, полость рта, рото- и гортаноглотка, полость носа и носоглотка.

Пациенты и методы исследования. Для коррекции дисбиоза слизистых оболочек требуется жидкий концентрат (*109 КОЕ/мл) живых, высокоактивных бифидо- и лактобактерий в среде естественных метаболитов и факторов роста, что достигается специальной технологией культивирования пробиотических микроорганизмов. Этим требованиям соответствует Биовестин-Лакто® (Био-Веста, Россия). Достигнутые в исследовании результаты получены при орошении слизистых оболочек Биовестин-Лакто®. Для осуществления тотального орошения слизистых оболочек верхних дыхательных путей использовано устройство подачи лекарственного раствора совместно с волноводом-инструментом ВИ16, предназначенное для этапа струйно-аэрозольного напыления лекарственного раствора на очаг инфекции (рис. 1). На одно орошение используется 3 л концентрата Биовестин-Лакто®, что составляет от рекомендуемой суточной дозы приема внутрь взрослому человеку.

Способ изменения микробиоценоза слизистой оболочки верхних дыхательных путей осуществляется следующим образом: на протяжении всего курса консервативной санации ХОИ или на этапе предоперационной подготовки у больного

Рис. 1. Тотальное орошение слизистых оболочек верхних ды хательных путей.

раком гортани производится ежедневное однократное струйно-аэрозольное напыление концентратом B. longum (109 КОЕ/мл), B. bifidum (109 КОЕ/мл) и L. plantarum (108 КОЕ/мл), содержащим ростовые факторы и продукты метаболизма бифидо- и лактобактерий, на слизистые оболочки верхних дыхательных путей в течение 10 дней. Предварительно устойчивость бифидо- и лактобактерий в концентрате Биовестин-Лакто® к ультразвуку низкой частоты установлена в эксперименте при длительности ультразвуковой и озоноультразвуковой обработки концентрата in vitro непрерывно в течение 60 мин. Процедура комфортна для пациента. Длительность процедуры около 1 мин (рис. 2).

Для исследования эффективности предлагаемая методика апробирована на 15 пациентах с бактериально-грибковым дисбиозом слизистой оболочки глотки, у которых установлено сочета-

Рис. 2. Общий вид принятия процедуры орошения слизистых оболочек верхних дыхательных путей.

ние хронического компенсированного тонзиллита и хронического катарального фарингита (1-я группа). А также на 15 пациентах с диагнозом рак гортани III стадии, Т3Ш-1М0-Х, готовящихся к плановому оперативному лечению в объеме экстирпации гортани (2-я группа). В группах сравнения задействованы пациенты с аналогичным диагнозом и сопоставимым усредненным показателем возраста. У пациентов с ХТ+ХФ проведена санация лакун небных миндалин озонированным физиологическим раствором в сочетании с низкочастотной ультразвуковой терапией с последующим тотальным орошением слизистой оболочки ротовой полости, полости носа и глотки Биовестин-Лакто®. В контрольной группе после аналогичной санации небных миндалин слизистая оболочка глотки обработана раствором

Т а б л и ц а 1

Особенности микробиоценоза слизистых оболочек полости носа и ротоглотки при сочетании хронического компенсированного тонзиллита и хронического катарального фарингита

Группа наблюдения Характеристика микробиоценоза 1-е наблюдение 2-е наблюдение

1-я группа, n = 15 Количество выделенных видов микрофлоры у 1 пациента, М±т 3,1±0,27 5,6±0,11

Степень роста доминирующих видов, КОЕ/мл 106-8 102-4

Преобладание роста высокопатогенной микрофлоры, % 86,7 0

Преобладание роста малопатогенной и непатогенной микрофлоры, % 13,3 100

Выделение бифидо- и (или) лактофлоры, % 0 100

Контроль, n = 15 Количество выделенных видов микрофлоры у 1 пациента, М±т 3,4±0,18 4,2±0,38

Степень роста доминирующих видов, КОЕ/мл 106-9 104-6

Преобладание роста высокопатогенной микрофлоры, % 93,3 60

Преобладание роста малопатогенной и непатогенной микрофлоры, % 6,7 40

Выделение бифидо- и (или) лактофлоры, % 0 26,7

Т а б л и ц а 2

Особенности микробиоценоза слизистых оболочек полости носа и ротоглотки при раке гортани

Группа наблюдения Характеристика микробиоценоза 1-е наблюдение 2-е наблюдение

1-я группа, n = 15 Количество выделенных видов микрофлоры у 1 пациента, М ±т 3,9±0,84 6,1±0,43

Степень роста доминирующих видов, КОЕ/мл 106-9 103-5

Преобладание роста высокопатогенной микрофлоры, % 100 6,7

Преобладание роста малопатогенной и непатогенной микрофлоры, % 0 93,3

Выделение бифидо- и (или) лактофлоры, % 0 93,3

Контроль n = 15 Количество выделенных видов микрофлоры у 1 пациента, М±т 4,1±0,57

Степень роста доминирующих видов, КОЕ/мл 106-9

Преобладание роста высокопатогенной микрофлоры, % 100

Преобладание роста малопатогенной и непатогенной микрофлоры, % 0

Выделение бифидо- и (или) лактофлоры, % 0

люголя. Во 2-й группе производили орошение слизистой оболочки верхних дыхательных путей Биовестин-Лакто® - единственный метод воздействия на ЛОРорганы, группа сравнения предоперационной подготовки не получала.

Материал для микробиологического исследования забирали дважды (до и после обработки): соскоб с небной миндалины и соскоб с дорзаль-ной поверхности языка, мазок ватным тампоном диаметром 3 мм с небных миндалин, с нижней носовой раковины, со спинки языка (пять проб от каждого пациента). Оценка микробиоценоза проведена суммарно по пяти пробам.

Результаты исследования. При включении в исследование показали совпадение видов выделенной бактериальной микрофлоры из полости носа, глотки и ротовой полости более чем на 60% у всех пациентов. Со слизистых оболочек выделены представители видов: Staphylococcacae,

Streptococcaceae, Actinomyceaceae, Corynebacteria-ceae, Enterobacteraceae, Candida. Бифидо- и лак-тофлоры не выявлено, тогда как эти виды микроорганизмов определяются у здоровых лиц и сохраняются при остром респираторном заболевании [1]. Грибки рода Candida у пациентов с ХОИ глотки выделены с небных миндалин и дор-зальной поверхности языка в 100%.

Общая характеристика микробиоценоза у лиц первой группы до санации ХОИ глотки (1-е наблюдение) и через 4 недели после санации (2-е наблюдение) приведена в табл. 1. Общая характеристика микробиоценоза у лиц 2-й группы при включении в исследование (1-е наблюдение) и перед оперативным вмешательством (2-е наблюдение) приведена в табл. 2. Во 2-й группе у пациентов местных осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось, тогда как в контрольной группе доля таких пациентов составила 20%.

Выводы

Биовестин-Лакто® - устойчивый к воздействию низкочастотного ультразвука жидкий концентрат живых и высокоактивных бифидо- и лактобактерий в среде своих естественных метаболитов и факторов роста при тотальном контакте со слизистой оболочкой полости носа, глотки и ротовой полости - создает условия для доминирования малопатогенной или непатогенной микрофлоры на слизистых оболочках верхних дыхательных путей.

Тотальное орошение слизистой оболочки полости носа, ротовой полости и глотки эффективно:

- для создания длительного (не менее 4 недель) микробиоценоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей с доминированием непатогенной или малопатогенной микрофлоры;

- как этап предоперационной подготовки в целях уменьшения количества послеоперационных осложнений при экстирпации гортани по поводу онкопатологии.

Санировать анатомические структуры ротоглотки без влияния на ротовую полость, полость носа и носоглотки представляется малоперспективным в отношении формирования стойких изменений микробиоценоза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Извин А. И., Катаева Л. В. Микробный пейзаж слизистой оболочки верхних дыхательных путей в норме и патологии // Вестн. оториноларингологии. 2009. № 2. С. 64-68.

2. Кунельская Н. Л., Изотова Г. Н., Лучшева Ю. В. [и др.]. Сочетанная местная терапия при заболеваниях ротоглотки // Вестн. оториноларингологии. 2008. № 2. С. 62-66.

3. Накатис Я. А., Бакулина Л. С. Коррекция дисбиотического состояния слизистой оболочки глотки как направление терапии хронических фарингитов // Рос. оториноларингология. 2010. № 1 (прил.). С. 295-300.

4. Плужников М. С., Панов Н. В., Левин М. А., Лавренова Г. В., Афанасьева И. А. Фарингит (клинико-иммуноло-гические аспекты и криохирургия). СПб.: Диалог, 2006. 120 с.

5. Трофимов Е. И., Виноградов В. В., Марченко М. Г. Особенности заживления ран при хирургическом лечении больных раком гортани и гортаноглотки // Онкохирургия. 2011. № 3 (4). С. 13-16.

6. Allen et al. Characterization of the nasopharyngeal microbiota in health and during rhinovirus challenge // Microbiom. 2014. N 2. P. 22. doi: 10/1186/2049-2618-2-22.

7. Bassis M., Tang L., Young B., Pynnonen A. The nasal cavity microbiota of healthy adults // Microbiom. 2014. N 2. P. 27. doi: 10/1186/2049-2618-2-27.

Киселев Алексей Борисович - доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии Новосибирского ГМУ Минздрава России, главный внештатный оториноларинголог Минздрава Новосибирской области. Россия, 630091, г. Новосибирск, Красный пр., д. 52; тел. 8(383) 226-63-52; e-mail: kislor@list.ru

Чаукина Виктория Александровна - кандидат медицинских наук, доцент каф. оториноларингологии Новосибирского ГМУ Минздрава России. Россия, 630091, г. Новосибирск, Красный пр., д. 52; тел.: 8(383) 226-6352; +7-923-231-70-81, e-mail: vict.chau@mail.ru

Андамова Ольга Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент каф. оториноларингологии Новосибирского ГМУ Минздрава России. Россия, 630091, г. Новосибирск, Красный пр., д. 52; тел.: 8(383) 226-6352; +7-913-948-93-70, e-mail: andamova@mail.ru

Шугакова Екатерина Владимировна - очный аспирант каф. оториноларингологии Новосибирского ГМУ Минздрава России. Россия, 630091, г. Новосибирск, Красный пр., д. 52; тел.: 8(383) 226-63-52, +7-983-308-64-01, e-mail: ekaterina.shugakova@mail.ru

Вертакова Ольга Викторовна - ассистент каф. оториноларингологии Новосибирского ГМУ Минздрава России. Россия, 630091, г. Новосибирск, Красный пр., д. 52; тел.: 8(383) 226-63-52, +7-983-323-52-02, e-mail: vertakova.olga@mail.ru

REFERENCES

1. Izvin A. I., Kataeva L. V. Mikrobnyi peizazh slizistoi obolochki verkhnikh dykhatel'nykh putei v norme i patologii [The microbial landscape of the upper respiratory tract mucous membrane in normal state and in pathology]. Vestnik otorinolaringologii. 2009; 2: 64-68 (in Russian).

2. Kunelskaya N. L., Izotova G. N., Luchsheva Yu. V. et al. Sochetannaya mestnaya terapiya pri zabolevaniyakh rotoglotki [The combined local therapy in oropharynx diseases]. Vestnik otorinolaringologii. 2008; 2: 62-66 (in Russian).

3. Nakatis Ya. A., Bakulina L. S. Nakatis Ya. A., Bakulina L. S. Korrektsiya disbioticheskogo sostoyaniya slizistoi obolochki glotki kak napravlenie terapii khronicheskikh faringitov [Correction of disbiotic state of throat mucous membrane a as direction of chronic pharyngitis therapy]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2010; 1 (Enc.): 295-300 (in Russian).

4. Pluzhnikov M. S., Panov N. V., Levin M. A., Lavrenova G. V., Afanas'eva I. A. Faringit (kliniko-immunologicheskie aspekty i kriokhirurgiya) [Pharyngitis (clinical and immunological aspects and cryosurgery)]. SPb.: Dialog, 2006 (in Russian).

5. Trofimov E. I., Vinogradov V. V., Marchenko M. G. Osobennosti zazhivleniya ran pri khirurgicheskom lechenii bol'nykh rakom gortani i gortanoglotki [Specific features of wound healing in the surgical treatment of patients with larynx and hypopharynx cancer]. Oncosurgery. 2011; 3(4):13-16 (in Russian).

6. Allen et al.: Characterization of the nasopharyngeal microbiota in health and during rhinovirus challenge. Microbiom. 2014; 2: 22. doi: 10/1186/2049-2618-2-227.

7. Bassis M., Tang L., Young B., Pynnonen A. The nasal cavity microbiota of healthy adults. Microbiom. 2014; 2:27. doi: 10/1186/20492618-2-27.

Aleksei Borisovich Kiselev - MD, Professor, Head of the Chair of Otorhinolaryngology of Novosibirsk State Medical University, Chief External Otorhinolaryngologist of the Ministry of Healthcare of Novosibirsk oblast. Russia, 630091, Novosibirsk, 52, Krasnyi ave., tel. 8-913-949-63-22, e-mail: kislor@list.ru

Viktoriya Aleksandrovna Chaukina - MD Candidate, Associate Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 630091, Novosibirsk, 52, Krasnyi ave., tel. 7-923-231-70-81, e-mail: vict.chau@mail.ru

Ol'ga Vladimirovna Andamova - MD Candidate, Associate Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 630091, Novosibirsk, 52, Krasnyi ave., tel.: 8(383) 226-63-52; + 7913-948-93-70, e-mail: andamova@mail.ru

Ekaterina Vladimirovna Shugakova - day-time department post-graduate student of the Chair of Otorhinolaryngology of Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 630091, Novosibirsk, 52, Krasnyi ave., tel.: 8(383) 226-63-52; + 7-983-308-64-01, e-mail: ekaterina.shugakova@mail.ru

Ol'ga Viktorovna Vertakova - teaching assistant of the Chair of Otorhinolaryngology of Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 630091, Novosibirsk, 52, Krasnyi ave., tel.: 8(383) 226-63-52; +7-983-323-52-02, e-mail: vertakova.olga@mail.ru