CC BY
53
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3-4, 2011
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.34 - 009.7:616.72 - 007.248
МИКРОБИОЦЕНОЗ КИШЕЧНИКА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
1 2
М.Ю. Гульнева , С.М. Носков , Э.В. Малафеева, Е.Н. Шевьева
Ярославская государственная медицинская академия Росздрава
$
У пациентов с ревматоидным артритом пожилого возраста установлено существенное изменение микробного биоценоза толстой кишки — качественного и количественного состава основных представителей кишечной микрофлоры: значительное увеличение представительства клостридий, кишечных палочек с измененной ферментативной активностью, условно-патогенных бактерий, изменение симбиотических отношений микроорганизмов. Количественные нарушения микрофлоры кишечника характеризуются снижением уровня бифидобактерий, бактероидов и лактозопозитивных эшерихий, ростом количества условно-патогенных энтеробактерий и дрожжеподобных грибов рода Candida. У пожилых больных по сравнению с пациентами зрелого возраста существенно повышено представительство в кишечном микробиоценозе лактозонегативных кишечных палочек и стафилококков.
-Ф-
Ключевые слова: ревматоидный артрит, пожилой возраст, микрофлора кишечника
Key words: rheumatoid arthritis, advanced age, intestinal microflora
Ревматические болезни у пожилых имеют иные клинические проявления, склонность к системности и полиморбидности [8,9]. В развитии полиорганной патологии может иметь значение нарушение проницаемости слизистой оболочки кишечника с транслокацией бактерий и липопо-
1 Гульнева Марина Юрьевна, канд. мед. наук, ассистент кафедры госпитальной терапии. Тел.: 8 (4852) 25-52-13. Е-шаЛ:ш.ди]пеуа@гашЫег.ги.
2 Носков Сергей Михайлович, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии. Тел.: 8 (4852) 25-52-13.
лисахаридов энтеробактерий — один из основных факторов, определяющих распространение воспаления на органы и ткани [4]. При этом важную роль играют нарушения микробиоценоза кишечника. Предполагается участие нормальной микрофлоры кишечника и ее иммуногенных компонентов (липополисахариды, пептидогли-каны, суперантигены) в этиопатогенезе ревматоидного артрита [10,11]. В связи с этим практическое значение приобретает вопрос изучения микробного биоценоза кишечника у пожилых больных с ревматоидным артритом.
-ф-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Цель настоящего исследования — изучить микробный биоценоз толстой кишки у больных с ревматоидным артритом в пожилом возрасте.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 67 пациентов, из них 27 пожилого возраста (60—74 лет), 20 — зрелого (45—59 лет) и 20 больных кардиологического профиля в пожилом возрасте, составивших группу сравнения. Критериями включения лиц в группу сравнения были пожилой возраст (64,9 ± 3,24 года), отсутствие клинических и микробиологических проявлений дисбиоза, определенных приказом Минздрава России № 231 (ОСТ 91500.11.0004-2003). Диагноз ревматоидного артрита устанавливали, согласно критериям Американской ревматологической ассоциации (1987). Средний возраст пожилых больных был 65,56 ± 4,79 года, зрелого возраста — 53,25 ± 5,29 года. Рентгенологические изменения костно-суставной системы оценивали по классификации О. Штейнберга. Среди больных пожилого возраста преобладали пациенты с артритом III—IV рентгенологической стадии (55,55%), у 44,44% больных определялась I—II стадия поражения суставов. У большинства пациентов (77,78%) была II—III степень функциональной недостаточности суставов. Для оценки активности болезни использовали индекс активности болезни — DAS4 (disease activity score).
I степень активности артрита установлена у 14,81%, II - у 44,44% и III - у 40,74% больных. Серопозитивная форма артрита диагностирована у 88,89% больных и у 11,11% - серонегативная. Среди больных в зрелом возрасте у 65% определялась I-II рентгенологическая стадия и у 35% -III-IV рентгенологическая стадия поражения суставов. 80% больных имели II-III степень функциональной недостаточности суставов. I степень активности ревматоидного артрита установлена у 20%, II -у 55% и III - у 25% больных. Серопозитивная форма артрита определялась у 85% больных, у остальных -серонегативная. Продолжительность заболевания колебалась от 13 мес. до 15 лет, составив в среднем 9,62 ± 4,92 года у пожилых больных и 6,37 ± 4,43 года у лиц зрелого возраста. В терапии пациентов использовались метотрексат, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты в терапевтических дозах. Больные всех групп в течение шести месяцев до обследования не применяли антибактериальной терапии и биологических препаратов (про- и пребиотики). Для оценки качественного и количественного состава микрофлоры толстой киш-
ки использовали бактериологический метод в соответствии с методическими указаниями «Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника» (2004). Определяли видовой состав, количество отдельных представителей микрофлоры кишечника в КОЕ/г испражнений и степень нарушений микрофлоры толстой кишки (ОСТ 91500.11.0004-2003). Структуру симбиотических отношений микроорганизмов в микробиоценозе кишечника характеризовали показателем постоянства (C) основных представителей. В зависимости от частоты выделения все виды изолированных микроорганизмов разделены на доминирующие (C > 50), добавочные (25 < C < 50) и транзиторные (C < 25).
Статистический анализ данных выполнен на IBM PC совместимом компьютере с помощью программы STATISTICA (Data analysis software system, StatSoft) версия 6.0. Результаты исследования представлены в виде средней ± стандартное отклонение (М ± SD). Сравнение непрерывных величин с нормальным распределением проводилось с помощью t-критерия. Дискретные величины сравнивались по критерию %2. Различия между группами считались статистически значимыми при p < 0,05.
Работа одобрена этическим комитетом Ярославской государственной медицинской академии.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У больных ревматоидным артритом в пожилом возрасте установлены особенности качественного состава микрофлоры толстой кишки (табл. 1): снижение содержания лактобактерий до 85,18% по сравнению с таковыми у лиц группы сравнения — в 100% случаев. Существенно повышалась частота клостридий до 48,15%, в то время как у лиц группы сравнения они высевались только в 15% случаев (p < 0,05). У больных пожилого возраста существенно чаще обнаруживались в испражнениях кишечные палочки с измененными ферментативными свойствами. До 55,56% возрастал уровень кишечных палочек со сниженными ферментативными свойствами и до 48,15% — лактозонегативных эшерихий. В то время как у больных в зрелом возрасте, как и у пациентов группы сравнения, частота выделения лактозонегативных эшерихий не превышала 20% (p < 0,05). Повышалась частота обнаружения стафилококков до 96,29%, что значительно превышало их выделение у больных в зрелом возрасте и у лиц группы сравнения (p < 0,05).
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3-4, 2011
Для микробиоценоза кишечника больных в пожилом возрасте было характерно наличие в испражнениях условно-патогенных энтеробакте-рий в 44,44% случаев и микроорганизмов, обладающих гемолитической активностью (66,67%). У этих больных была изменена структура симби-отических отношений микроорганизмов толстой кишки. Наблюдалась смена доминирующего состава кишечной микрофлоры. При сохранении доминирующего положения бифидобактерий, лактобактерий, бактероидов, лактозопозитив-ных кишечных палочек в группу доминирующих видов перешли энтерококки, кишечные палочки с измененными свойствами и стафилококки, которые у лиц группы сравнения относились к добавочному транзиторному виду. У больных зрелого возраста кишечные палочки с измененными ферментативными свойствами также относились к добавочным и транзиторным видам.
Наряду с этим, у больных в пожилом возрасте наблюдалось существенное изменение количественного состава микрофлоры кишечника (табл. 2). Уровень бифидобактерий снижался до ^6,25 ± 1,28 КОЕ/г, бактероидов до ^7,62 ± 1,41 КОЕ/г, при их содержании в испражнениях лиц группы сравнения соответствен-
но lg8,40 ± 0,69 КОЕ/г, lg10,44 ± 0,88 КОЕ/г. Следует подчеркнуть, что в кишечнике больных существенно изменялось представительство кишечных палочек. Так, число типичных лактозо-позитивных кишечных палочек снижалось до lg5,75 ± 1,39 КОЕ/г при их уровне у лиц группы сравнения lg7,40 ± 0,69 КОЕ/г. В пожилом возрасте у больных существенно возрастал уровень условно-патогенных энтеробактерий до титров lg5,67 ± 0,57 КОЕ/г. У лиц группы сравнения данные энтеробактерии не обнаруживались, а у больных зрелого возраста их уровень был существенно ниже lg4,00 ± 1,00 КОЕ/г (p < 0,05). Для больных пожилого возраста также было характерно повышение титров микроорганизмов, обладающих гемолитической активностью, в пределах lg4,67 ± 0,57 КОЕ/г и дрожжеподоб-ных грибов рода Candida до lg5,00 ± 2,82 КОЕ/г (Р < 0,05).
Условно-патогенные бактерии семейства Ente-robacteriaceae у больных в пожилом возрасте были представлены Klebsiella enterocolitica (66,67%), Enterobacter cloacae (25%) и Morganella morganii (8,33%), а у больных зрелого возраста — Proteus vulgaris (42,86%), Enterobacter cloacae (28,57%), Klebsiella enterocolitica (14,28%) и Morganella
Таблица 1
Качественный состав микрофлоры толстой кишки
Микроорганизмы Частота выделения микроорганизмов
больные старше 60 лет больные до 60 лет группа сравнения
n = 27 n = 20 n = 20
абс. % абс. % абс. %
Бифидобактерии 27 100 20 100 20 100
Лактобактерии 23 85,18 17 85 20 100
Бактероиды 27 100 20 100 20 100
Энтерококки 14 51,85 13 65 8 40
Клостридии 13** 48,15 5 40 3 15
Кишечные палочки типичные 27 100 20 100 20 100
Кишечные палочки (<lac+ ) 15** 55,56 9 45 4 20
Кишечные палочки (lac—) 13* ** 48,15 4 20 4 20
Условно-патогенные энтеробактерии 12** 44,44 7 35 0 0
Стафилококки 26* ** 96,29 12 60 7 35
Дрожжеподобные грибы рода Candida 5 18,5 6 30 4 20
Микроорганизмы гемолитические 18** 66,67 11 55 0 0
Примечание. lac+ — лактозопозитивные, lac- — лактозонегативные. * — достоверность различий (данные %2) по сравнению с больными до 60 лет (p < 0,05), ** — достоверность различий с группой сравнения (p < 0,05).
-ф-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 2
Количественный состав микрофлоры толстой кишки
Микроорганизмы Число микроорганизмов lg КОЕ/г
больные старше 60 лет больные до 60 лет группа сравнения
Бифидобактерии 6,25 ± 1,28** 6,62 ± 1,51 8,40 ± 0,69
Лактобактерии 6,88 ± 0,92 6,28 ± 1,38 6,00 ± 0,71
Бактероиды 7,62 ± 1,41** 7,37 ± 1,19 10,44 ± 0,88
Энтерококки 5,00 ± 1,41 3,66 ± 0,81 6,16 ± 0,75
Клостридии 5,33 ± 2,51 6,67 ± 0,58 5,34 ± 0,58
Кишечные палочки типичные 5,75 ± 1,39** 5,62 ± 0,91 7,40 ± 0,69
Кишечные палочки (<lac+) 4,50 ± 1,00* 7,25 ± 1,50 4,00 ± 0,81
Кишечные палочки (lac—) 5,00 ± 2,16 4,00 ± 1,22 3,83 ± 0,75
Условно-патогенные энтеробактерии 5,67 ± 0,57* ** 4,00 ± 1,00 0
Стафилококки 4,86 ± 1,06 4,85 ± 1,07 4,14 ± 0,69
Дрожжеподобные грибы рода Candida 5,00 ± 2,82** 3,50 ± 0,71 2,50 ± 1,00
Микроорганизмы гемолитические 4,67 ± 0,57** 3,50 ± 2,12 0
Примечание. lac+ — лактозопозитивные, lac- — лактозонегативные. * — достоверность различий по сравнению с больными РА до 60 лет (p< 0,05), ** — достоверность различий с группой сравнения (p < 0,05).
morganii (14,28%). Следует отметить, что микроорганизмы рода Klebsiella spp. выделялись существенно чаще у пожилых больных, чем у пациентов зрелого возраста (p < 0,05).
У больных в пожилом возрасте установлено существенное нарушение микробного биоценоза толстой кишки: изменение качественного, количественного состава основных представителей кишечной микрофлоры и структуры симбиотичес-ких взаимоотношений микроорганизмов. У пожилых больных повышалась частота выделения клостридий, кишечных палочек со сниженной ферментативной активностью, лактозонегатив-ных эшерихий и стафилококков. Толстая кишка больных колонизирована условно-патогенными энтеробактериями и микроорганизмами с гемолитической активностью. У пожилых больных по сравнению с пациентами зрелого возраста существенно повышалось представительство в кишечном микробиоценозе лактозонегативных кишечных палочек и стафилококков. Качественные нарушения микрофлоры кишечника характеризовались снижением уровня бифидобактерий, бактероидов, лактозопозитивных эшерихий и повышением титров дрожжеподобных грибов рода Candida. Колонизация грибами организма больных может затруднять антибиотикотера-пию, а использование антибиотиков для лечения триггерных и сопутствующих инфекций являет-
ся одной из важных задач современной ревматологии [2]. В кишечнике больных пожилого возраста возрастало количество условно-патогенных энтеробактерий более значительно, чем у больных зрелого возраста. Видовой состав энте-робактерий отличался преобладанием в кишечном биотопе у пожилых больных Klebsiella spp. По данным Л.В. Катаева и соавт. [6], повышенная высеваемость условно-патогенной флоры суммарно, и бактерий рода Klebsiella в частности, характеризует дисбиотические нарушения в толстой кишке у лиц старше 60 лет. Развитию дис-биотических нарушений микрофлоры кишечника у пожилых больных ревматоидным артритом могут способствовать глубокие изменения иммунной системы, которые в большей степени характеризуются как иммунодефицит [1]. В свою очередь, нарушение функции иммунной системы может быть одной из основных причин изменения популяционного уровня кишечной микрофлоры [3]. Наряду с этим, повышение представительства условно-патогенных энтеробактерий, в состав клеточной оболочки которых входит липополисахарид (бактериальный эндотоксин), может способствовать нарастанию эндоинтокси-кации и поддержанию иммунного воспаления. Повышение уровня эндотоксина может нарушать физиологические процессы в организме и приводить к патологическим системным и ло-
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3-4, 2011
кальным эффектам [7]. Распространению эндотоксина из кишечника у пожилых больных может способствовать применение нестероидных противовоспалительных препаратов, которые вызывают нарушение энергозависимого взаимодействия между эпителиоцитами, в значительной степени определяющего барьерный потенциал слизистой оболочки кишечника [5]. Эндотоксин, попадая в системную циркуляцию, может оказывать прямое токсическое действие на различные органы и системы. Вместе с тем колонизация организма условно-патогенными микроорганизмами повышает риск коморбидных инфекций и определяет целесообразность разработки адекватных методов коррекции нарушений микрофлоры кишечника у пожилых больных ревматоидным артритом.
ВЫВОДЫ
1. У больных ревматоидным артритом в пожилом возрасте нарушается микробиоценоз кишечника: изменяется качественный, количественный состав микрофлоры и симбиотические отношения микроорганизмов.
2. В кишечном биотопе у пожилых больных возрастает представительство условно-патогенных энтеробактерий, дрожжеподобных грибов рода Candida и микроорганизмов, обладающих гемолитической активностью, наряду с уменьшением титра типичных представителей кишечной микрофлоры.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балабанова Р.М., Каптаева А.К. Особенности клинической картины и лечения ревматоидного артрита в пожилом возрасте // Consilium medicum. 2006. Т. 8. № 12. С. 51-56.
2. Белов Б.С., Шубин С.В., Тарасова Г.М. и др. Ципро-флоксацин в ревматологии // Научно-практ. ревматол. 2003. № 2. С. 11.
3. Бондаренко В.М., Лиходед В.Г., Воробьев А.А. Имму-норегуляция численности грамотрицательной микрофлоры кишечника // Журн. микробиол. 2004. № 4. С. 90-93.
4. Бондаренко В.М., Рябиченко Е.В. Роль дисфункций кишечного барьера в поддержании хронического воспалительного процесса различной локализации // Журн. микробиол. 2010. № 1. С. 92-100.
5. Каратеев А.Е., Насонова В.А. Энтеропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами // Тер. арх. 2004. № 2. С. 79-82.
6. Катаева Л.В., Степанова К.Б., Степанова Т.Ф. и др. Возрастные особенности дисбиоза толстой кишки // Журн. микробиол. 2010. № 1. С. 76-80.
7. Конев Ю.В., Лазебник Л.Б. Метаболизм эндотоксина в организме и его роль в процессе инволюции // Клин. геронтол. 2009. № 1. С. 39-46.
8. Насонова В.А. Геронтологические проблемы ревматологии в XXI веке // Клин. геронтол. 2009. № 8-9. С. 3-6
9. Olivieri I., Pipitone N.D., Angelo S. et al. Late-onset rheumatoid arthritis and late-onset spondyloarthritis // Clin. Exp. Rheumatol. 2009. № 27 (4 Suppl 55). P. 139-145.
10. Tlaskalova-Hogenova H., Stepankova R., Hudcovic T. etal. Commensal bacteria (normal microflora), mucosal immunity and chronic inflammatory and autoimmune diseases // Immunol. Lett. 2004. № 93 (2-3). P. 97-108.
11. Vaahttovuo J., Munnukka E., Korkeamaki M. et al. Fecal microbiota in early rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. 2008. № 35 (8). P.1477-1497.
Поступила 14.05.2010
4~
4-
