Микробиологические аспекты вагинального кандидоза Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

УДК 616.5:616.97

Микробиологические аспекты вагинального кандидоза

Шелковая Н.Г.

Нацюнальна медична академгя тслядипломног освти гм. П.Л.Шупика, Кигв

М1КРОБЮЛОПЧН1 АСПЕКТИ ВАГ1НАЛЬ-НОГО КАНДИДОЗУ Шелкова Н.Г.

Наведено сучасн дан про структуру ммкробюценозу тхви жшок рiзного вiку та рiзних перiодiв життя; кiлькiснi характеристики рiзних видiв бактерiй, що визначаються у мiкробiоценозi пiхви практично здо-рових жЫок фертильного вiку та частота Тхнього вияв-лення; особливостi використання протигрибкових препара^в у залежностi вщ форми взаeмодiТ грибiв роду Кандида з жшочим органiзмом.

MICROBIOLOGICAL ASPECTS OF VAGINAL

CANDIDIASIS

Shelkova N.G.

The present-day data on structure of the vagina micro-biocenosis of women of various age and during various periods of their life; quantitative characteristics of various kinds of the bacteria detected in the vagina micro-biocenosis of practically healthy fertile age women and frequency of their detection; features of using antifungal preparations depending on the form of interaction of fungi of Candida species with the female organism are presented

Кандидозы относятся к оппортунистическим микозам, т. е. вызываются условно-патогенными грибами. В большинстве случаев такие микозы не имеют особо специфических клинических признаков, а для эффективности лечебных мероприятий требуют особого подхода, т.к. могут развиваться на фоне различных микробиологических нарушений, в свою очередь нуждающихся в специальной терапии. Кроме того, возбудители оппортунистических микозов входят в состав нормальных микробиоценозов на правах резидентной (факультативно-резидентной) микрофлоры и приобретают клиническое значение лишь при достижении определенных уровней обсемененности. Это обуславливает высокую диагностическую значимость микробиологических исследований с акцентом на количественных характеристиках возможных возбудителей. Трактовка результатов, даже сопровождаемых количественной информацией, невозможна без знания микроэкологии женских половых путей [2, 5, 6, 9, 10].

Микроэкосистема влагалища является результатом динамического взаимодействия неразрывно связанных факторов (анатомических, гистологических, физиологических, микробных), в особенности, вагинального эпителия и резидент-

ных бактерий. Указанные взаимодействия регулируются эндокринной и иммунной системами, находятся под постоянным влиянием общего метаболизма организма женщины, а так же экзогенных агентов [6, 9].

Основой слизистой оболочки влагалища служит базальная мембрана, состоящая из волокон соединительной ткани. Слизистая оболочка влагалища состоит из 5-7 рядов эпителиальных клеток (гистологически вагинальный эпителий принадлежит к многослойному плоскому неорогове-вающему):

- первый слой - базальный, располагается на базальной мембране в один ряд и представлен цилиндрическими клетками с большими овальными ядрами; эти клетки высоко активны в метаболическом плане, здесь протекают процессы, обеспечивающие регенерацию слизистой; по мере удаления от базальной мембраны происходит созревание клеток, сопровождающееся внутриклеточным накоплением гликогена, уменьшением активности метаболических процессов, увеличением размера клеток и уменьшением и уплотнением их ядер;

- второй слой - промежуточный, состоит из нескольких рядов округлых клеток;

- третий слой - поверхностный, состоит из

нескольких рядов уплощенных клеток, содержащих большое количество гликогена;

- самый поверхностный слой слизистой представлен плоскими клетками с пикнотическими ядрами и высоким содержанием гликогена; эти клетки десквамируются, и их гликоген служит пластическим и энергетическим субстратом (практически единственным) для резидентной микрофлоры.

Вагинальный эпителий является гормоно-зависимым, т. е. процесс его созревания регулируется с участием половых гормонов, в основном сочетанным воздействием:

- эстрогенов;

- прогестерона;

- гонадотропных гормонов гипофиза.

Влияние гормонов, в частности, опосредовано через фермент лактатдегидрогеназу (ЛДГ). Этот процесс в упрощенном виде может быть представлен следующим образом: ЛДГ, активизированная за счет гормонов, воздействует на продукт бактериального метаболизма гликогена (молочную кислоту, лактат), превращает его в пировиноградную кислоту, которая, в свою очередь, является субстратом для следующего цикла образования гликогена в клетках созревающего эпителия (неоглюкогенеза). Повышение активности ЛДГ приводит к усилению пролиферации вагинального эпителия и накопления в нем значительного количества гликогена, что обеспечивает как физиологические параметры слизистой оболочки, так и оптимальные условия существования нормального микробиоценоза.

Неотъемлемым проявлением этого метаболического феномена является закисление влагалищной жидкости за счет образования молочной кислоты в результате бактериальной утилизации гликогена из зрелых десквамированных эпителиальных клеток. В норме рН вагинальной жидкости составляет 3,8-4,5. Такая реакция среды достаточно жестко детерминирует состав вагинального микробиоценоза: большинство видов условно-патогенных и патогенных бактерий имеют оптимум роста при нейтральном или слабощелочном показателе (7,0-7,6), многие чувствительны даже к незначительному закислению, и только отдельные представители могут веге-тировать при рН ниже 4,5.

Наряду с гормонально-метаболическим механизмом регулирования влагалищного микробиоценоза, значимую роль играют иммунные процессы как на гуморальном, так и на клеточном

уровне. При физиологически полноценных гормональных и иммунных регулирующих системах состав вагинального микробиоценоза стабилен, при случайных сдвигах (в основном, за счет действия вредных внешних факторов) быстро восстанавливается без специальной коррекции. Однако, при наличии серьезных отклонений в показателях состояния общего метаболизма и при выраженных вредных экзогенных воздействиях неминуемы отрицательные реакции со стороны иммунной и эндокринной систем, что, в конечном итоге, может проявиться количественными и качественными нарушениями микробиоценоза влагалища. Стойкость этих нарушений и возможности медикаментозной коррекции зависят от степени нарушения функций иммунной и эндокринной систем [6, 9].

Структура микробиоценоза влагалища женщин репродуктивного возраста. Микробный спектр влагалища здоровых женщин относительно стабилен, хотя и подвержен физиологическим колебаниям, обусловленным менструальным циклом, беременностью, возрастом. Структура микробиоценоза влагалища женщин репродуктивного возраста представлена в Табл. 1.

Спектр бактерий, составляющих вагинальный микробиоценоз, изучен достаточно хорошо. Все микроорганизмы, обнаруженные во влагалище здоровых женщин, делят на две группы:

- транзиторные;

- резидентные.

К транзиторной микрофлоре можно отнести практически все потенциально патогенные и некоторые патогенные бактерии, которые кратковременно персистируют во влагалище в небольших (101-104 МК/мл) количествах, не вызывая патологических изменений. Элиминирование транзиторных бактерий происходит преимущественно в результате антагонистической активности резидентной микрофлоры, а так же за счет физиологического действия иммунной и эндокринной систем.

Резидентная микрофлора, в свою очередь, может быть разделена на три группы по функциональному критерию:

- 1 группа - бактерии, обеспечивающие нормальное функционирование органа, один из важнейших факторов поддержания гомеостаза (резидентная облигатная микрофлора);

- 2 группа - сапрофитные бактерии, не оказывающие значимого влияния на состояние орга-

Таблица 1 - Структура микробиоценоза влагалища женщин репродуктивного возраста

Резидентная микрофлора Транзиторная микрофлора

Облигатно-резидентная микрофлора Факультативно-резидентная микрофлора

Доминирующая облигатно- резидентная Нелактобацил-лярная, ацидофильная аптогенная Оппортунистическая, с высокой степенью адаптации к данному биотопу Оппортунистическая факультативно-резидентная Потенциально-патогенная, факультативно-резидентная Потенциально-патогенная, слабо адапти рованная к данному биотопу, отдельные виды патогенны

Lactobacillus Bifidobaterium Lactococcus Aerococcus Propionibacterium Eubacterium Bacteroides Prevotella Peptococcus Peptostrepto-coccus Gardnerella Corynebac-terium spp. Clostridium Veilonella Fusobacterium Enterococcus Staphylococcus (коагулазо-негативные) Streptococcus (а,у,зеленящие) Mycoplasma Ureaplasma Chlamidia Mobiluncus Leptotrichia Streptococcus (ß-гемолитиче-ские, СГВ) Candida E. coli Enterobacteriaceae НФГОБ Micrococcus Campylobacter Neisseria spp. Staphylococcus (коагулазо-позитивные) Streptococcus (ß-гемолитические, СГА, СГС)

на; в ряде случаев являются облигатно-резидент-ной микрофлорой иных микробиоценозов, например, кожи, кишечника, полости рта;

- 3 группа - условно-патогенные бактерии, находящиеся в динамическом равновесии как между собой, так и с облигатно-резидентной микрофлорой; их количество регулируется факторами поддержания гомеостаза, в т. ч. метаболической активностью облигатных резидентов.

Представители 2 и 3 групп составляют факультативно-резидентную микрофлору влагалища; их присутствие не обязательно, но допустимо до определенного уровня обсеменен-ности без нарушения здоровья. Не исключено, что ряд представителей факультативно-резидентной микрофлоры участвует в регулировании ко -личества облигатно-резидентных бактерий; к примеру, их метаболиты могут использоваться последними в качестве источников сырья.

В отличие от количественных и качественных характеристик спектра резидентной вагинальной микрофлоры (Табл. 2), взаимоотношения резидентов между собой и их роль в биотопе изучены недостаточно хорошо, что делает любую классификацию по функциональному критерию весьма условной.

Резидентная облигатная микрофлора представлена лактобациллами с доминированием вида Lactobacillus acidophilus, («палочки Додер-лейна»). В норме количество лактобацилл - не менее 106 МК/ мл, в среднем - 107-108 МК/мл с колебаниями в зависимости от фазы менстру-

Таблица 2 - Количественные характеристики различных видов бактерий, определяемых в микробиоценозе влагалища практически здоровых женщин фертиль-ного возраста, и частота их обнаружения

Микроорганизмы Частота Уровень

обнаружения обсемененности

у здоровых

женщин (%)

1 2 3

Доминирующая облигатно-резидентная микрофлора

Lactobacillus 100 Не ниже 106, в

среднем 107-108;

верхняя граница

не уточнена

Нелактобациллярная ацидофильная апатогенная

микрофлора, может выступать в качестве

облигатно-резидентной

Bifidobacterium 12 103-107

Lactococcus 10 10Ч07

Aerococcus

Оппортунистическая микрофлора с высокой

степенью адаптации к данному биотопу; возможна

как облигатная, так и факультативная резидентность

Propionibacterium 15-25 102-104

Eubacterium 2 103-104

Bacteroides 20-46 102-104

Prevotella 60 102-104

Peptococcus 41 < 104

Peptostreptococcu 2-90 102-104

Gardnerella 5-60 10'-106

(возможно, зна-

чительно выше)

Corynebacterium 6-40 102-105

Продолжение таблицы 2

1 2 3

Оппортунистическая факультативно-резидентная

микрофлора

Clostridium 10-25 10'-103

Veilonella 2-14 10'-103

Fusobacterium 8-13 10'-103

Enterococcus 6-40 10'-105

Staphylococcus

(коагулазо-

негативные) 60-90 10'-105

Streptococcus

(а,у зеленящие) 1-55 10'-105

Потенциально-патогенная факультативно-

резидентная микрофлора

Mycoplasma 2-20 < 104

Ureaplasma 6-7 < 105

Chlamidia 2-38 < 106

Mobiluncus 5 10'-103

(возможно, зна-

чительно выше)

Leptotrichia 5-11 10'-103

Streptococcus

(ß-гемолитические,

СГВ) 3-15 10'-105

Candida 15-30 < 104 (< 105)

E. coli 9-25 < 104

Потенциально-патогенная микрофлора, слабо адап-

тированная к данному биотопу, как правило, транзи-

торная; некоторые виды могут обуславливать дис-

биотические и воспалительные процессы

Enterobacteriaceae 2-30 < 105

НФГОБ 1-6 < 104

Micrococcus 3-9 < 103

Campylobacter 1-5 < 103

Neisseria spp. 1-2 < 104

Staphyilococcus

(коагулазо-

позитивные) 2-6 < 104

Streptococcus

(ß -гемолитические,

СГА, СГС) 1-20 < 103

ального цикла. Лактобациллы представляют собою грампозитивные неспорообразующие палочки, факультативно-анаэробные по типу дыхания; отдельные виды склонны к анаэробному метаболизму. Лактобациллы играют ведущую роль в поддержании гомеостаза влагалища; основные функции лактобацилл следующие:

- утилизация гликогена десквамированного эпителия;

- продукция молочной кислоты (лактата), который является субстратом для неоглюкогене-за в клетках созревающего эпителия;

- поддержание реакции вагинальной жидкости

на физиологическом уровне (3.8-4,5) за счет кислых метаболитов, в первую очередь - молочной кислоты;

- антагонистическое воздействие на условно-патогенные и отчасти патогенные микроорганизмы, преимущественно за счет молочной кислоты (эндобиотик);

- продукция перекиси водорода, которая угнетает рост каталазо- и суперокиддисмутазо-негативных анаэробных, факультативно-анаэробных и микроаэрофильных резидентных бактерий, контролируя таким образом размер их популяций;

- обеспечение местной колонизационной резистентности за счет адгезии лактобацилл на эпителии и блокировка рецепторов условно-патогенной микрофлоры;

- продукция витаминов группы В и К, что положительно сказывается на состоянии вагинального эпителия.

Достаточно аргументированным представляется отнесение к облигатной резидентной микрофлоре влагалища таких таксонов, как:

- Bifidobacterium;

- Lactococcus;

- Aerococcus, -

которые обнаруживаются в меньших количествах и с различной частотой (от 2 до 60 % нор-моценозов), однако, по типу метаболизма принадлежат к ацидофильной микрофлоре, т. е. интенсивно расщепляют углеводы (гликоген, глюкозу) с образованием большого количества кислых продуктов. Кроме того, большинство штаммов этих бактерий характеризуются выраженными антагонистическими свойствами. В ряде случаев нелактобациллярная ацидофильная микрофлора является доминирующим компонентом микробиоценоза влагалища и берет на себя функции лактобацилл, обеспечивая поддержание в пределах нормы основных параметров вагинальной жидкости (рН, концентрация лактата), а так же антагонистического эффекта и местной ко -лонизационной резистентности.

Несомненно, что анаэробные неспорообразу-ющие бактерии, такие как:

- Bacteroides;

- Eubacterium;

- Propionibacterium;

- Prevotella;

- Peptococcus;

- Peptostreptococcus;

- микроаэрофилы и факультативные анаэробы Gardnerella и Corynebacterium, -

принадлежат к резидентной микрофлоре. Но тонкие механизмы взаимодействия бактерий этой группы с Lactobacillus spp. и ацидофильной нелактобациллярной микрофлорой, между видами внутри группы и с макроорганизмом недостаточно изучены. Это создает трудности при окончательной оценке степени их резидентнос-ти: облигатные или факультативные?

Аргументом в пользу факультативной ре-зидентности служат результаты микробиологических исследований, согласно которым данные бактерии в норме обнаруживаются нерегулярно ( в 5-20 % случаев) и в незначительных количествах (101-105 МК/мл), а при наличии клинических проявлений (например, бактериального вагиноза) частота их обнаружения и уровень обсемененности резко возрастают.

Аргументом в пользу облигатной резиден-тности служит отсутствие достоверных доказательств поступления обуславливающих патологическое состояние бактерий извне (в т. ч., из другого биотопа того же макроорганизма). Нельзя исключить, что эта группа микроорганизмов эволюционно связана с микроэкосистемой влагалища и весьма значима в поддержании внутреннего равновесия. Возможно, один и тот же вид бактерий в определенных обстоятельствах выступает либо как облигатно-резидентный и участвует в обеспечении гомеостаза органа, либо как факультативно-резидентный и может обусловить микробиоценотические и клинические нарушения. Позитивная или негативная роль может зависеть от различных факторов и их сочетаний, в частности, от биологических особенностей самого штамма, состояния макроорганизма, влияния экзогенных факторов, в т. ч., инфекционных.

Весьма корректным представляется отнесение к факультативным резидентам таких условно-патогенных микроорганизмов, как:

- энтерококки;

- коагулазонегативные стафилококки;

- а-, у-гемолитические и зеленящие стрептококки;

- анаэробы:

1) Clostridium;

2) Veilonella;

3) Fusobacterium.

Сложнее оценить целесообразность включения в ту же группу условно-патогенных микроорганизмов родов:

- Chlamidia;

- Mycoplasma;

- Ureaplasma;

- Mobiluncus;

- Leptotrichia;

- грибов рода Candida, -

которые часто определяются как у практически здоровых женщин, так и при воспалительных процессах. Возможно, этих обитателей женского генитального тракта правомочно выделить в самостоятельную подгруппу резидентной микрофлоры с учетом значимой патогенной потенции отдельных видов и серологических и биологических вариантов внутри одного вида.

В зависимости от роли в микроэкосистеме влагалища, популяции микроорганизмов представлены в достаточно жестко регламентированных количествах (Табл. 2). В качестве главной тенденции можно отметить принципиальную разницу между уровнем обсемененности облигат-но-резидентных бактерий (в первую очередь, доминирующий таксон - лактобациллы) и всех прочих членов микробиоценоза:

- доминирующие облигатно-резидентные бактерии представлены в количестве не ниже 106 МК/мл, как правило - 107-108 МК/мл;

- факультативные резиденты и транзиторная микрофлора - не выше 105 МК/мл, очень редко - до 106 МК/мл, независимо от патогенных потенций и степени адаптации к биотопу.

Особенности микробиоценоза влагалища в период до полового созревания. В первые 4-6 недель жизни, в организме девочки сохраняются материнские гормоны на физиологическом для конца беременности уровне, что приводит к стимулированию созревания вагинального эпителия ребенка. С момента рождения и до полной деградации материнских гормонов вагинальный эпителий новорожденной не отличается от такового у женщины фертильного возраста. При прохождении плода через родовые пути происходит первичная контаминация микроорганизмами из микробиоценоза влагалища матери, в т. ч., лактобациллами. Лактобациллы будут доминирующей флорой влагалища до тех пор, пока в эпителиальных клетках будет достаточное количество гликогена. Реакция вагинальной жидкости кислая (рН 4,0-6,0). По окончании гормональной стимуляции происходит атрофия эпителия, он превращается в монослой базаль-ных клеток, бедный гликогеном или каким-либо иным источником питания для ацидофильных бактерий. Уже на втором месяце жизни микробиоценоз влагалища представлен скудным или

умеренным количеством грампозитивных кокков, большая часть видов которых принадлежат к строгим анаэробам; реакция среды - нейтральная или слабощелочная. При наступлении полового созревания возобновляется гормональная стимуляция вагинального эпителия, происходит накопление гликогена, что обуславливает быстрый рост популяции лактобацилл. Со времени первой менструации микробиоценоз влагалища обладает параметрами микробиоценоза женщин репродуктивного возраста.

Особенности микробиоценоза влагалища в менопаузе. При наступлении менопаузы вагинальный микробиоценоз может длительное время оставаться без особых сдвигов благодаря сохранности определенного уровня гормонов. Со временем изменения неминуемы, но происходят они не столь резко, как с прекращением эффекта стимуляции материнскими гормонами и по достижении репродуктивного возраста; главная тенденция проявляется в:

- постепенном повышении рН;

- уменьшении количества лактобацилл;

- увеличении популяции грампозитивных кокков .

В более глубокой менопаузе грампозитивные анаэробные и факультативно анаэробные кокки становятся доминирующей флорой; определенное место в микробиоценозе занимают грам-негатитвные бактерии. Реакция вагинальной жидкости - вблизи нейтральной, в зависимости от сохранности ацидофильной микрофлоры, в поздней менопаузе - слабощелочная. В этот пери-

од для профилактики воспалительных процессов хорошим эффектом обладают пробиотические препараты на основе лактобацилл. Хотя колонизации и не происходит, результат достигается за счет ингибирования условно-патогенных бактерий при временном закислении среды и антагонистической активности лечебных штаммов

[6, 9].

Особенности микробиоценоза влагалища во время беременности. В этот период изменения микробного населения влагалища направлены на увеличение количества видов и на повышение плотности представленных популяций, что в равной степени касается как облигат-ных, так и факультативных резидентов. В большинстве случаев достигается динамическое равновесие на новом, более высоком (на 1-2 порядка) уровне обсемененности; реакция вагинальной жидкости остается кислой. Тенденция к разрастанию характерна и для грибов рода Candida. В большинстве случаев увеличение популяций C. albicans до 104-106 МК/мл протекает бессимптомно; сразу после родов количество бактерий и грибов снижается до обычного. Однако в 20 % случаев Candida обуславливают различной степени тяжести воспалительные процессы, лечение которых затруднено токсическим действием на плод большинства противогрибковых препаратов. Эта проблема остается нерешенной; эффективных специфических средств, безопасных для системного (да и местного) применения у беременных, не существует [6, 9].

ГРИБЫ РОДА CANDIDA В ВАГИНАЛЬНОМ МИКРОБИОЦЕНОЗЕ

Грибы рода Candida являются одними из наиболее часто обнаруживаемых при лабораторных исследованиях микроорганизмов, причем как у практически здоровых женщин, так и при самой разнообразной патологии не кандидозного гене-за; тому причиной - особенности метаболизма и, в результате, высочайшая адаптация грибов рода Candida к условиям вагинального биотопа. Первичное инфицирование происходит в родовых путях матери, чему способствует увеличение частоты носительства и кандидозов влагалища в последней трети беременности (у новорожденных частота обнаружения кандид достигает 58 %). Колонизация влагалища происходит из популяций грибов рода Candida, временно или постоянно пребывающих в прочих микробиоценозах организма, а так же из внешней среды. В большинстве случаев не удается однозначно

выявить предрасполагающее влияние, приводящее к колонизации; но имеет место комплексное взаимодействие различных факторов, где ведущая роль, несомненно, принадлежит половым гормонам (эстрогену и прогестерону), т. к. они оказывают:

- избирательное ингибирование клеточного и гуморального компонентов иммунного ответа; в результате этого во влагалище развивается локализованный специфический иммунодефицит по отношению к антигенам грибов рода Candida;

- влияние на строение эпителия, повышающее авидность последнего к Candida spp; это способствует высокой адгезии грибов рода Candida на слизистой и увеличению их популяции [3].

Если еще учесть большую насыщенность эпителия и вагинальной жидкости легко доступными для Candida источниками энергии и сти-

муляторами роста (гликоген, глюкоза, пировино-градная кислота) и симбиотические отношения с доминирующей облигатно-резидентной микрофлорой, то становится очевидным естественное соответствие условий во влагалище женщин фер-тильного возраста физиологическим потребностям грибов рода Candida [2, 4, 10, 11].

Частота встречаемости грибов рода Candida во влагалище здоровых женщин, по данным различных исследователей, составляет 15-30 %, уровень обсемененности - до 104 (редко 105) МК/мл. [11] (Табл. 2). В то же время весьма вероятным представляется значительно более высокая частота действительного присутствия Candida spp. в вагинальном нормоценозе. Успех культурального метода (выделения культуры в условиях in vitro) прямо пропорционален уровню обсемененности материала, а гарантированный рост при посеве на искусственные среды без

Характеристика грибов рода Candida

этапа накопления возможен при обсемененности 103 МК/мл и выше. С учетом эндогенного происхождения вагинального кандидоза, правомочно предположить, что в невысоких количествах (меньше 103 МК/мл) Candida spp. перси-стируют у подавляющего большинства женщин фертильного возраста. Грибы рода Candida, входящие в микробиоценоз влагалища на правах резидентной микрофлоры, принадлежат практически без исключений к виду C. albicans. Для прочих видов принадлежность к резидентной микрофлоре маловероятна. Чаще всего они ассоциированы с хроническими рецидивирующими кандидозами, а бессимптомно обнаруживаются у пациенток, многократно применявших антибактериальные препараты по различным показаниям и имевших неэффективную противогрибковую терапию в анамнезе [2, 3, 6, 8-11].

Впервые грибы Candida albicans были описаны как возбудитель молочницы в 1842 г. В 1853 г. они получили название Oidium albicans, в 1923 г. впервые обрели родовую принадлежность. Родовое название Candida было окончательно утверждено в 1954 г. К роду Candida отнесены дрожжеподобные, т. е. неспособные к образованию половой стадии - аскоспор - грибы (современная таксономия рекомендует использовать термин анаскоспоровые дрожжи), образующие псевдомицелий. В роду насчитывают 163 вида; в качестве возбудителей кандидо-

зов сегодня известен 21 вид при резком доминировании C. 8lbicans [2, 6, 7, 11].

Грибы рода Candida имеют две фазы:

- дрожжевую;

- мицелиальную.

Мицелиальная ассоциирована с патогеннос-тью; мицелий проникает в более глубокие слои тканей, неподвержен фагоцитозу. Резидентные штаммы сапрофитирующих кандид представлены в дрожжевой фазе. Есть виды, не образующие мицелия и при клиническом процессе (например, C. glabrata).

Свойства грибов рода Candida

Морфологические свойства:

- форма дрожжевых клеток (бластоспор, бла-стоконидий) - округлая, овальная, эллипсоидная, цилиндрическая;

- клеточная стенка - многослойная, с делением на внешние и внутренние слои;

- тип почкования - голобластический; стенка материнской клетки вздувается и выпячивается, образуя дочернюю клетку или почку; дочерняя клетка может отделяться, будучи небольшой величины, или оставаться прикрепленной, пока не достигнет величины материнской клетки;

- мицелиальные структуры:

1) псевдомицелий (псевдогифы) - цепочки из удлиненных, вплоть до нитевидных, клеток;

2) рудиментарный псевдомицелий - слегка удлиненные почкующиеся клетки;

3) отсутствие псевдомицелия;

4) отдельные виды образуют истинный

мицелий (септированные нити, имеющие общую для всех септ оболочку).

- дополнительные морфологические элементы - хламидоспоры (хламидоконидии) - плотные, сферические, толстостенные, несколько мельче бластоконидий; чаще всего обнаруживаются у C. аlbicans.

Физиологические свойства:

- факультативные анаэробы, причем для ми-целиальной фазы более характерен анаэробный метаболизм;

- неприхотливы к условиям выращивания; глюкоза является стимулятором роста;

- оптимум рН - 5,8-6,5; устойчивы к кислой и щелочной реакции среды, особенно хорошо переносят закисление (до 2,5); толерантны к гипер-

тоническим концентрациям хлорида натрия и сахаров;

- оптимальная температура роста - 25-28оС, патогенные для человека виды хорошо растут при 37оС; температурный диапазон роста -5-40оС.

- не образуют каротиноидных пигментов, не образуют меланина; могут образовывать розово-красные пигменты.

Биохимические свойства:

- почти все виды расщепляют глюкозу, активно утилизируют углеводы;

- не обладают уреазной активностью (за исключением отдельных штаммов C. krusei);

- по спектру ассимиляции и сбраживания углеводов определяют вид [7, 11].

Биологические свойства:

- патогенность - 21 вид способен вызывать кандидозы различной локализации и степени генерализации (Табл. 3);

- адгезивная активность; различные виды грибов рода Candida проявляют разную степень адгезивности к эпителиальным клеткам:

1) C. аlbicans обладают максимальной прилипающей способностью, наиболее интенсивно выраженной при температуре 37оС и рН 6,0-7,3, т. е. условия организма содействуют активной колонизации слизистых, причем вне патологии размножение происходит на по-

Таблица 4 - Чувствительность патогенных

верхности клеток и в виде дрожжевой фазы;

2) C. tropicalis обладают умеренной адгезивной активностью;

3) C. parapsilosis - слабой адгезивной активностью;

4) C. guilliermondii, C. krusei практически лишены прилипающей способности; степень адгезии колеблется у отдельных лиц

(в 3-4 раза) а так же у одной и той же женщины при отборе влагалищного эпителия в различные периоды [3, 11].

Таблица 3 - Возбудители кандидозов

Наиболее Редко Единичные

распространенные регистрируемые случаи

C. albicans C. krusei C. catenulata

C. parapsilosis C. guilliermondii C. famata

C. glabrata C. lusitaniae C. haemulonii

C. inconspicua

C. lambica

C. lipolytica

C. norvegensis

C. pelliculosa

C. rugosa

C. utilis

C. viswanathii

C. zeylanoides

Чувствительность к антимикотическим препаратам в ряде случаев зависит от видовой принадлежности [2, 6, 7, 10-12] (Табл. 4).

видов грибов рода Candida к антимикотикам

Вид грибов Candida Исходная чувствительность к противогрибковым препаратам Резистентность

1 2 3

C. albicans Высокая. Флуконазол (Микосист), бутоконазол замедленного выделения (Гинофорт) являются препаратами выбора для лечения и профилактики Развивается при длительном лечении

C. tropicalis Чувствительны к большинству современных средств, но в МПК, превышающих таковые для C. аlbicans•^; рекомендуют терапию с комбинацией противогрибковых препаратов

C. parapsilosis Чувствительны к большинству современных средств, но в МПК, превышающих таковые для C. аП^т в 4-8 раз; рекомендуют терапию с комбинацией противогрибковых препаратов

C. glabrata Хорошая. МПК к флуконазолу превышает таковую для C. albicans в 64 раза. Ожидается рост внутри-больничных инфекций.

C. crusei Препараты выбора - бутоконазол замедленного выделения (Гинофорт), амфотерицин В МПК к флуконазолу превышает таковую для C. albicans в 128 раз. Ожидается рост внутри-больничных инфекций

Продолжение таблицы 4

1 2 3

C. kefyr Чувствителен а амфотерицину и всем азольным препаратам, флуконазолу (Микосисту), бутоконазолу замедленного выделения (Гинофорту)

C. guilliermondii Умеренно чувствителен к современным антимикотикам, рекомендуют терапию с комбинацией противогрибковых препаратов

C. lusitaniae Чувствителен ко всем азолам и флуцитозину. МПК к флуконазолу превышает таковые для C. аШайт в 4-8 раз. Рекомендуют использовать препараты азольного ряда и в комбинации с флуцитозином Часто устойчив к амфотерицину

C. catenulata МПК к флуконазолу и амфотерицину превышает таковую для C. albicans в 64 раза

C. ciferrii Чувствителен к интраконазолу, флуцитозину, амфотерицину В Резистентен к флуконазолу

C. famata Не изучена Не изучена

C. haemulonii Не изучена Не изучена

C. inconspicua Кетоконазол, интраконазол, амфотерицин Резистентен к флуконазолу

C. lambica Чувствительность плохо изучена; возможно, амфотерицин

C. lipolytica Слабо чувствителен к амфотерицину, чувствителен к кетоконазолу Часто резистентен к флуконазолу

C. norvegensis Слабая чувствительность к миконазолу и кетаконазолу Резистентен к флуконазолу

C. pelliculosa Хорошо чувствителен к большинству современных антимикотиков

C. rugosa Чувствителен к амфотерицину, интраконазолу, флуконазолу (Микосисту), кетаконазолу, флуцитозину, бутоконазолу замедленного выделения (Гинофорту) Резистентен к амфотерицину

C. utilis Не изучена Не изучена

C. viswanathii Не изучена Не изучена

C. zeylanoides Чувствителен к амфотерицину и интраконазолу, флуконазолу, флуконазолу (Микосисту), бутоконазолу замедленного выделения (Гинофорту) Отдельные штаммы резистентны к флуконазолу

Вагинальный (вульвовагинальный) кандидоз наряду с бактериальным вагинозом делит первое место по частоте обращений за гинекологической помощью. В большинстве случаев является эндогенной инфекцией, последствием влагалищного кандиданосительства. Половой путь передачи при вагинальном кандидозе практически не имеет значения; возможна передача предрасположенному мужчине от женщины (супружеский, или конъюгальный, кандидоз, отмечается приблизительно у 20 % мужчин-партнеров, больных урогенитальным кандидозом). Число эпизодов вагинального кандидоза не зависит от количества половых партнеров и от интенсивности половой жизни [2, 9-11].

Факторы, предрасполагающие к колонизации

Вагинальный кандидоз

влагалища грибами рода Candida:

- возраст - от 20 до 40 лет;

- беременность:

1) бессимптомное носительство -30-40 %;

2) вагинальный кандидоз - 20 %;

- применение средств контрацепции, в первую очередь - гормональных пероральных контрацептивов, в особенности, первого поколения с высоким содержанием эстрогенов;

- сахарный диабет;

- антибиотикотерапия (кратковременно, только на фоне наличествующего кандиданосительства);

- местное применение: 1) метронидазола;

2) клиндамицина;

3) антибактериальных препаратов, содержащих йод (кратковременно, только на фоне

наличествующего кандиданосительства);

- частые орально-генитальные контакты (экзогенный источник - популяция грибов рода Candida, обитающая в полости рта партнера) [2, 10, 11]).

Процессы, обусловленные Candida spp., чаще всего проявляются в следующих формах [1, 2, 8, 10, 11]:

- бессимптомное носительство грибов рода Candida (C. аlbicans) во влагалище;

- вагинальный (вульвовагинальный) кандидоз, как моноинфекция;

- вагинальный (вульвовагинальный) кандидоз на фоне бактериального вагиноза;

- вагинальный (вульвовагинальный) кандидоз на фоне бактериального кольпита (как специфического, так и неспецифического), трихомониа-за.

Особенности применения противогрибковых препаратов в зависимости от формы взаимодействия грибов рода Candida с женским организмом. Далеко не при каждом эпизоде лабораторного обнаружения грибов рода Candida в вагинальном отделяемом целесообразно применение противогрибковых препаратов. Если грибы рода Candida представлены в качестве резидентной микрофлоры в количествах, не превышающих уровень физиологической нормы (до 104 МК/мл), на фоне отсутствия субъективных жалоб и клинических симптомов кандидоза (бессимптомное носительство), речь о применении специфических противогрибковых препаратов может идти лишь в случае предстоящих ин-вазивных диагностических или лечебных вмешательств и антибитотикотерапии (в т.ч., лечения бактериального вагиноза). В этом случае применение антимикотиков носит профилактический характер и нацелено на уменьшение численности популяции грибков, что позволяет использовать умеренные дозировки. Оптимальный способ применения - местно. Успех будет гарантировано достигнут в случае определения чувствительности выделенной культуры к до-

ступным противогрибковым препаратам. Препараты эмпирического выбора:

- гинофорт;

- нистатин.

При диагностированном неосложненном вагинальном кандидозе использование антифун-гальных препаратов целесообразно, в т. ч. - при беременности. Способ применения - местный; системное применение нежелательно, а при беременности - практически недопустимо. Аналогичная тактика является оптимальной и для лечения кандидоза, сочетанного с бактериальным вагинозом, причем антифунгальные препараты могут быть применены либо параллельно, либо предваряя лечение бактериального вагино-за. Определение чувствительности выделенной культуры грибков позволяет обеспечить максимальную этиотропность медикаментозного воздействия; однако, если диагноз установлен без культурального микологического исследования (характерная клиника и подтверждение по данным микроскопического исследования), а симптоматика остра, лечение начинают сразу, полагаясь на препараты эмпирического выбора (Гинофорт). В дальнейшем возможна коррекция назначений, основанная на результатах определения чувствительности выделенной культуры грибков.

Все вышесказанное в полной мере справедливо и для вагинального кандидоза, протекающего на фоне бактериального кольпита и/или трихомониаза. Сложность может представлять выбор способа применения антифунгальных препаратов. Предпочтительным остается местный способ применения; однако, в ряде случаев тяжелое течение воспалительного процесса, особенности антибиотикотерапии, ограничение совместимости противогрибковых препаратов с антибиотиками на путях введения, наличие некоторых соматических заболеваний, а так же развитие кандидозов иной локализации детерминируют системное применение антимикотиков, вплоть до внутривенного пути введения. Препараты выбора:

- Гинофорт - для местного применения;

- Микосист - для системного применения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анаэробная инфекция в акушерско-гинеко-логической практике / Ю.В. Цвелев. Е.Ф. Кира, В.И. Кочеровец, В.П. Баскаков / СПб.: ПИТЕР, 1995. - 314 с.

2. Анкирская А. С., Муравьева В. В. Микробиологическая характеристика инфекции влагалища, вызванной грибами рода Candida // Заболевания, передаваемые половым путем. -1998. - № 2. - С. 12-14

3. Величко Е. В., Быков В. Л. Адгезия грибов рода Кандида к эпителию влагалища при некоторых физиологических изменениях уровней половых гормонов // Акушерство и гинекология. - 1989.- № 2.- С. 67-68.

4. Волосевич Л. И., Заболотный Д. И., Шеремет З. А. Антилизоцимная активность дрож-жеподобных грибов рода Candida / Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике. - 1988. - Ч. 21. -С.212-213.

5. Кашкин П. Н., Лисин В. В. Практическое руководство по медицинской микологии. - М.: Медицина, 1983. - 325 с.

6. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. - СПб.: ООО «Нева-Люкс», 2001. - 363 с

7. Клиническая лабораторная диагностика: Ру-ковод. для врачей / Под ред. В.В. Меньшикова. - Т. 4. Частные аналитические технологии в клинической лаборатории. - М.: Агат-Мед, 2003.- С. 725-731.

8. Мавров Г. И. Хламидийные инфекции: биология возбудителей, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика. - К., 2005. - 524 с.

9. Маянский А.Н. Микробиология для врачей. -Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1999. - 400 с.

10. Прилепская В. Н., Анкирская А. С., Байра-мова Г. Р.,Муравьева В. В. Вагинальный кандидоз. - М., 1997. - 56 с.

11. Сергеев А. Ю. , Сергеев Ю. В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. - М : Триада-Х, 2001. - 472 с.

12. Елинов Н.П., Васильева Н.В., Михайлова М. А. Производные азолов в терапии микоти-ческих инфекций / Материалы конгресса «Человек и лекарство». - 1998. - С. 47-49.