Микроанатомия зоны входа корешков краниальных нервов в ствол головного мозга Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

МОРФОЛОГИЯ. ПАТОЛОГИЯ --1

УДК 616.8-092:611.817.1

МИКРОАНАТОМИЯ ЗОНЫ ВХОДА КОРЕШКОВ КРАНИАЛЬНЫХ НЕРВОВ В СТВОЛ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Н. Е. Устюжанцев, И. А. Баландина, В. А. Четвертных

Пермская государственная медицинская академия Росздрава

С внедрением высокотехнологичных и мини-инвазивных методов хирургического лечения заболеваний нервной системы возникает необходимость в морфологическом подтверждении выдвинутых теорий развития заболеваний и патогенетического обоснования их оперативного лечения. Это особенно важно для лечения гиперфункциональных состояний нервной системы, таких как невралгия тройничного нерва, геми-фасциальный спазм, Миньеровский синдром, спастическая кривошея и др. [1, 2, 5, 7-12].

Актуальность исследования морфологических предпосылок возникновения этих заболеваний подчеркивается тем, что во время проведения оперативного лечения использование интраопе-рационной биопсии невозможно, так как это выходит за рамки физиологической дозволенности. Между тем в теориях, объясняющих патогенез перечисленных заболеваний, есть нечто общее, и прежде всего, наличие одинаковых предпосылок - уязвимость к компрессионно-ишемическим влияниям в зоне входа соответствующих черепно-мозговых нервов в ствол головного мозга на внутреннем основании мозгового отдела черепа [3, 4, 6, 10, 12].

Традиционный способ вскрытия полости черепа и изъятия головного мозга при аутопсии производится единым блоком, рассечение черепно-мозговых нервов на основании проводится при натяжении, а после удаления структур головного мозга из полости черепа происходит ретракция остатков корешков нервов. Поэтому представления о прижизненных взаимоотношениях на основании черепа становятся недостоверными.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить микроанатомические особенности зоны входа черепно-мозговых нервов в ствол головного мозга при использовании оригинального способа вскрытия задней черепной ямки и изъятия головного мозга при аутопсии.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом являются протоколы исследования внутреннего основания черепа и головного мозга при секционном вскрытии 11 больных, умерших от различных экстрацеребральных заболеваний и травм. Из них - 7 мужчин и 4 женщины, чей возраст составил от 27 до 62 лет. Время от момента констатации биологической смерти до секционного исследования составило от 6 до 27 часов. У 10 пациентов был известен анамнез, где данных на наличие "гиперфункциональных" корешковых синдромов краниальных нервов не отмечено.

Для изучения топографо-анатомических взаимоотношений на внутреннем основании мозгового отдела черепа в зоне входа корешков в ствол головного мозга в мостомозжечковом углу при аутопсии нами предложен оригинальный способ вскрытия задней черепной ямки, на который получено свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 73200300244 от 02.12.2003 г.

Вскрытие осуществляется следующим образом: надрез мягких тканей свода черепа, распил и удаление костей черепа не отличается от традиционного. После удаления костного фрагмента начинали вскрытие твердой мозговой оболочки (ТМО) с лобной области максимально близко от серповидного отростка, отступая от костного разреза на 0,5 см. Вводили в надрез ножницы между твердой мозговой и арахноидальной оболочками и рассекали ТМО максимально близко к костному разрезу до задних отделов серповидного отростка. Лоскут ТМО отсепаровывали от полушария головного мозга и откидывали на противоположную сторону. Левой рукой отводили полушарие головного мозга от серповидного отростка с постепенным введением кисти руки глубже в межполушарную щель. Правой рукой, держащей большой анатомический нож, рассекали мозолистое тело до уровня передней и задней комиссур головного мозга. После этого, продолжая отводить полушарие головного мозга лате-

БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН

I 1-2007

рально, рассекали остатки медиальных структур полушарий. Удаляли выделенные структуры больших полушарий головного мозга с сохранением стволовых образований головного мозга на 2-3 см выше Пахионовой дыры (рис. 1). Вскрывали намет мозжечка от задних отделов Пахионо-вой дыры вдоль прямого синуса, отступая от последнего на 0,5 см до синусного стока, затем разрез продолжали вдоль поперечного синуса и заканчивали верхними отделами пирамиды височной кости. Отсепаровывали лоскут намета мозжечка от арахноидальной оболочки полушария мозжечка. Брали на держалки лоскут намета мозжечка и отводили фронтально (рис. 2). Рассекали вену клочка мозжечка (вену Денди). Отводили мозговым шпателем полушарие мозжечка от задней поверхности пирамиды височной кости. Полученные топографо-анатомические взаимоотношения на основании черепа документировали на цифровую фотокамеру (рис. 3).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании оценивали длину хода корешка тройничного нерва (ТН) от ствола головного мозга до входа в Меккелевую полость: его диаметр, наличие или отсутствие контакта корешка ТН с сосудами основания головного мозга, наличие арахноидальных разрастаний, вариант строения вены клочка мозжечка (вены Денди). Слуховой и лицевой нервы измеряли от ствола до входа во внутренний слуховой проход пирамиды височной кости. Завершали микроанатомическое обследование прицельным изъятием материала из зоны входа корешка ТН для гистологического исследования.

В девяти случаях вена Денди имела 2 крупных ствола, которые сливались в один при впаде-

Рис. 1. Обзорная фотография. Общий вид полости черепа на аутопсии после удаления структур правого полушария на уровне комиссур. Вскрыт намет мозжечка и откинут вперед. Мозговым шпателем отведено полушарие мозжечка от задней поверхности пирамиды височной кости. Хорошо прослеживается ход правого глазного нерва, глазодвигательного нерва, впадающего в кавернозный синус и обе порции ТН

нии в верхний каменистый синус в виде римской буквы V. В первом наблюдении вена Денди имела один ствол, а еще в одном случае была представлена двумя крупными стволами с отдельными устьями впадения в верхний каменистый синус.

Максимальный ход корешка ТН в задней черепной ямке составил 19 мм, минимальный -11 мм. Средняя длина корешка ТН, по нашему секционному материалу, была определена в 15,2 мм. Диаметр корешка ТН измеряли, отступая от пиальной оболочки моста на 4-5 мм. Средняя цифра диаметра корешка ТН составила 4 мм. Во всех наших случаях при обследовании хорошо визуализировалась пиаарахноидальная оболочка корешка ТН на протяжении 3-5 мм от пиальной оболочки головного мозга. Хорошо была различима собственная артерия корешка ТН. Средняя длина слухового и лицевого нервов составила 12 мм.

Контактов крупных сосудов основания мозга с корешками тройничного, лицевого и слухового нервов, по нашему секционному материалу, не зафиксировано. В одном наблюдении отмечено наличие арахноидальных разрастаний по ходу корешка ТН с фиксированием арахноидальной пластины боковой цистерны моста к корешку и вене Денди.

На гистологических срезах, полученных из начальных отделов корешка ТН, при окрашивании гематоксилином и эозином микроструктура корешка представляется гомогенной, характерной для нервного ствола (рис. 4).

Однако при изучении тех же парафиновых срезов иммуногистохимическим способом (использовали моноклональные антитела к миелину оли-годендроцитоглии МАВ 328 фирмы "СЬеш1соп") отмечается разная степень прокраски структур корешка, говорящая о наличии глиальных элементов в начальных отделах корешка ТН (рис. 5).

Рис. 2. Фотография при 4-кратном увеличении. После отведения лоскута намета мозжечка видна вена клочка мозжечка (вена Денди) в виде римской буквы V, впадающая одним устьем в верхний каменистый синус

БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН

1-2007

Рис. 3. Фотография при 10-кратном увеличении. После рассечения вены Денди и вскрытия латеральной арахноидальной пластины цистерны моста визуализирован ход корешка ТН в задней черепной ямке, собственная артерия корешка ТН, пиаарахноидальная воронка ТН. Контакта с сосудами основания мозга нет. Длина корешка ТН - 16 мм. Медиальнее корешка ТН виден глазодвигательный нерв, входящий в кавернозный синус

Рис. 4. Микрофотография. Гистологическая структура корешка ТН в зоне входа в ствол головного мозга. Окр. гематоксилином и эозином; поперечные срезы под 200-кратным увеличением. Гомогенное прокрашивание структуры. Светлые округлые структуры места экстрагированного миелина, внутри более темные пятна - пучки аксонов. Редкие ядра миелинообразующих клеток

а б

Рис. 5. Микрофотография. Гистологическая структура корешка ТН в зоне входа в ствол, обработанная монокло-

нальными антителами к миелину олигодендроцитоглии. Поперечные срезы: а - 200 кратным увеличением, б - под 400-кратным увеличением. Определяется более темная окрашенность в зоне наличия гли-

ального миелина

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, предложенный оригинальный способ вскрытия задней черепной ямки и изъятия головного мозга при аутопсии позволяет получить представления о прижизненных микроанатомических взаимоотношениях в мостомозжечковом углу, определяющих возможность компрессии корешков черепно-мозговых нервов на основании головного мозга. Данные, полученные при изучении микроструктуры корешка ТН, позволяют предположить, что место перехода миелиновых оболочек олигодендроцитоглии в миелин периферической нервной системы, имеющееся в зоне входа сенсорной порции корешка ТН в ствол головного мозга, представляет собой наиболее уязвимый участок для воздействия компрессионного агента, который может вызывать атрофию и гибель миелинообразующих клеток.

ЛИТЕРАТУРА

1. Григорян Ю. А., Оглезнев К. Я. // Журн. нев-рол. и психиатр. - 1994. - № 6. - С. 8-22.

2. Григорян Ю. А. // Матер. IV съезда нейрохирургов Росиии. - М., 2006. - С. 449.

3. Карлов В. А. Неврология лица. - М., 1991. - 285 с.

4. Крыжановский Г. Н. // Журнал невропатол. и психиатр. - 1976. - № 7. - С. 1090-1100.

5. Оглезнев К. Я., ГригорянЮ. А., Шестериков С. А. Патофизиологические механизмы возникновения и методы лечения лицевых болей. - Новосибирск: Наука, 1990. - 192 с.

6. Степанченко А. В. Типичная невралгия тройничного нерва. - М., 1994. - 40 с.

7. Устюжанцев Н. Е. Орофасциальные болевые синдромы при опухолях основания черепа и головного мозга: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997. - 14 с.

8. Хэм А., Кормак Д. Гистология. - 1983. - Т. 3.-

EronflETEHb BOfiTOrPAflCKOrO HAVHHOrO UEHTPA PAMH

I 1-2007 ~

C. 163-240.

9. 0yneB №. A., ropaueHKO K. C., FIocoxHHa O. B. // HeftpoxHp. - 2004. - № 2. - C. 7-14.

10. Dandy W. E. // Am. J. Surg. - 1934. - № 24. -P. 1077-1083.

11. Jannetta P. J. // Neurolog. surg. - London,

1990. - Vol. 6. - P. 1077-1083.

12. Melzack R., Wall P. Challenge of pain. - N.-Y., 1982. - P. 234.

13. Ridder D., Moller A., Verlooy J., et al. // Neuro-surg. - 2004. - Vol. 51, № 2. - P. 427-434.