CC BY
59
УДК 616.8-092:611.817.1
МИКРОАНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ МОЗЖЕЧКОВОЙ АРТЕРИИ В ЗОНЕ ВХОДА КОРЕШКА ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА В СТВОЛ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Н. Е. Устюжанцев
Микроанатомические взаимоотношения в околостволовой зоне на основании черепа и головного мозга начали изучаться специалистами лишь в 30-х годах прошлого столетия. Так, в 1934 году Денди постулировал положение о возникновении невралгии тройничного нерва как компрессии корешка тройничного нерва сосудами основания мозга и медленно растущими опухолями в зоне входа в ствол головного мозга. В связи с внедрением микрохирургической техники в практику лечения нервных заболеваний потребовалась детализация топографо-анато-мических взаимоотношений и вариантов строения в зоне мостомозжечкового угла, особенности которых во многом влияют на развитие и течение функциональных нарушений, связанных с вовлечением краниальных нервов, и определяют тактику ведения этой категории больных [1, 2, 4, 5, 6].
По данным ряда исследователей, полученным при устранении невралгии тройничного нерва (микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва, или операция Джаннета), наиболее частым компрессирующим фактором выступает петля верхней мозжечковой артерии [3, 4, 7].
Знание вариантов микроанатомических взаимоотношений в базальных ликворных цистернах основания мозга становится особенно важным в период внедрения в клинику современных методов нейровизуализации и, прежде всего, магниторезонансной томогра-
фии с напряженностью поля 1,5 Тесла и более. Данные методы при различных программных обработках в режиме трехмерного изображения могут показать виртуальные прижизненные взаимоотношения в этих цистернах на основании мозга [2, 3].
Целью данной работы является изучение вариантов строения верхней мозжечковой артерии и корешка тройничного нерва в боковой цистерне моста.
Материал и методы
Материалом работы служили 50 препаратов основания черепа, исследованных при аутопсии тел взрослых людей, погибших от различных травм и заболеваний. Временной промежуток от констатации биологической смерти до секционного исследования составлял от 8 до 29 часов. Для определения особенностей клинической анатомии в околостволовой зоне применен оригинальный способ изъятия головного мозга из полости черепа, позволяющий при поэтапном удалении мозговых структур получить данные о прижизненных взаимоотношениях корешков краниальных нервов и сосудистых структур основания головного мозга. Нами был использован метод поэтапной препаровки под двукратным увеличением, с фиксированием полученных данных на цифровую фотокамеру и с последующей обработкой на экране компьютера. Отдельно выделялись
структуры с правой и левой боковых цистерн моста (cisterna lateralis pontis), затем вскрывалась срединная цистерна моста (cisterna medialis pontis), содержащая главные ветви основной артерии (a. basilaris). Таким образом были изучены анатомические особенности 100 корешков тройничного нерва (radix n. trigemini), 100 верхних мозжечковых артерий (a. cerebelli superior) и 50 основных артерий. В ходе исследования производили измерение длины хода корешка тройничного нерва (ТН) в боковой цистерне моста от места входа в ствол головного мозга до перехода в Меккелеву полость средней черепной ямки; измеряли диаметр верхней мозжечковой артерии (ВМА) в месте ее отхождения от основной артерии; определяли вариант строения ВМА в цистернах моста; отмечали наличие или отсутствие контакта корешка тройничного нерва с ВМА; выявляли, какая из ветвей основной артерии являлась источником собственной артерии корешка ТН.
Результаты и их обсуждение
При подходе к боковой цистерне моста обращало на себя внимание, что арахно-идальная пластика боковой цистерны моста имела различную плотность и прозрачность. В 8 наблюдениях она была едва выраженной, а в 4 случаях отмечены дополнительные арахноидальные сращения с наметом мозжечка. Во всех наших наблюдениях справа и слева к латеральной пластинке цистерны ствола были фиксированы основные коллекторы верхней каменистой вены (v. petrosus superior). Медиальная понтомезенцефаль-ная мембрана, которая и ограничивает центральную цистерну моста, во всех наших наблюдениях была едва выраженной и очень часто представляла собой линию арахноидальных трабекул, фиксирующихся от основной артерии и медиальной
борозды моста к нижним отделам межнож-ковой цистерны.
После вскрытия латеральной пластинки боковой цистерны моста и верхней каменистой вены было возможно оценить взаимоотношения между краниальными нервами, стволовыми структурами и сосудами основания мозга. Прямой связи между различиями выраженности арахноидальной пластины латеральной цистерны моста с половыми и возрастными различиями мы не обнаружили.
Средняя длина корешка тройничного нерва в латеральной цистерне моста в задней черепной ямке составила 14,2 мм; наибольшая длина — 20,1 мм, наименьшая — 9,2 мм; средний диаметр корешка ТН равнялся
3.3 мм. ВМА имелась во всех секционных случаях с правой и левой сторон. В 92 вариантах ВМА начиналась на 2—4 мм проксимальнее бифуркации основной артерии — место деления основной артерии на правую и левую задние мозговые артерии (a. cerebri posterior). В 8 случаях ВМА начиналась от задней мозговой артерии на стороне отхождения, сразу после бифуркации основной артерии. В 2 наблюдениях сама основная артерия представляла собой два ствола с перемычками, соединяющими полости обеих структур и, соответственно, ВМА начиналась от ствола бази-лярной артерии на стороне отхождения. Средняя величина диаметра ВМА составила
1.4 мм. В 54 случаях отмечено проксимальное деление ВМА на две петли — ростральную и каудальную в вентральных отделах моста. Таким образом, ВМА в точке, наиболее близкой к корешку ТН, имела два ствола (рис. 2). В остальных наблюдениях ВМА распадалась на ветви уже в латеральных отделах ствола головного мозга, при прилегании к борозде между средним мозгом и мостом (sulcus pontomesencephalicus), т. е. в точке, близкой к корешку тройничного нерва, ВМА имела один ствол. В 32 случаях ВМА являлась
Рис. 1. Препарат левой половины основания черепа под 3-кратным увеличением. Вскрыт и отведен лоскут намета мозжечка, левое полушарие мозжечка отведено от пирамиды височной кости. Справа налево: левый зрительный нерв, глазодвигательный нерв, отводящий нерв.
Между отводящим нервом и корешком ТН — петля ВМА, имеющая один ствол и переходящая в латеральные отделы ствола головного мозга
источником собственной артерии корешка ТН (рис. 1). В 11 препаратах корешка тройничного нерва обнаружено непосредственное прилегание петли ВМА к корешку ТН в латеральной цистерне моста. Локализация контакта была в зоне между корешком ТН и латеральной поверхностью моста на оральной стороне корешка. В 5 случаях контакт был отмечен на левой стороне, в 6 наблюдениях — справа (рис. 3).
Нам удалось проанализировать амбулаторные карты 10 погибших пациентов. У 8 пациентов данных на наличие лицевых болей при жизни в медицинских документах не отмечено, у 1 пациента имелись жалобы на головные боли мигренозного характера без указания стороны поражения.
Полученные нами результаты несколько отличаются от данных, представленных D. Hardy, A. Rhoton (1978). Так, авторы отметили, что из 50 корешков ТН контакт с петлей ВМА был отмечен в 26 случаях. Правда, исследователи не указывали, была ли связь контакта корешка ТН с ВМА с лицевыми болями при жизни пациентов [5].
Рис. 2. Препарат правой половины основания черепа под 3-кратным увеличением. ВМА переходит в латеральные отделы ствола, разделившись на две петли. Контакта с корешком ТН нет
Рис. 3. Препарат левой половины основания черепа. ВМА при переходе в латеральные отделы имеет два ствола, при этом они оба имеют контакт с корешком ТН в участке между оральной поверхностью корешка и мостом
Анализ собственных клинических наблюдений при проведении операций по микроваскулярной декомпрессии корешка ТН у пациентов с медикаментозно-резис-тентной формой течения «идиопатической» невралгии тройничного нерва выявил, что в 29 наблюдениях из 42 случаев причиной нейроваскулярных конфликтов была петля ВМА (рис. 4). В 13 случаях компрессия осуществлялась общим стволом ВМА, в 7 наблюдениях — каудальной и краниальной петлями ВМА, у 9 пациентов — каудальной петлей
Рис. 4. Интраоперационная фотография под 10-кратным увеличением левого мостомозжечкового угла при ретромастоидальном доступе у пациента с невралгией второй ветви ТН. Петля ВМА находится между корешком ТН и мостом.
ВМА. Наши интраоперационные находки не противоречат данным, полученным другими исследователями при оперативном лечении пациентов с невралгией тройничного нерва [2, 3, 6].
Таким образом, знание топографо-анато-мических взаимоотношений верхней мозжечковой артерии и корешка тройничного нерва в боковой цистерне ствола важно учитывать при интерпретации данных, полученных при проведении магниторезонансной томографии головного мозга у пациентов с различными формами головных болей и, прежде всего, с медикаментозно-резистент-ными формами течения.
Вывод
Верхняя мозжечковая артерия в 54% случаев при переходе из медиальных отделов ствола головного мозга в латеральные имеет две петли — ростральную и каудальную. Прямое прилегание петли верхней мозжечковой артерии к корешку тройничного нерва в зоне входа в ствол головного мозга само по себе не является достаточным условием для возникновения невралгии тройничного нерва.
Библиографический список
1. Зейманов А. А. Особенности топографии и кровоснабжения внутричерепного отдела тройничного нерва: автореф. дис. ... канд. мед. наук/А. А. Зейманов.— Петрозаводск, 1971.— 31 с.
2. Оглезнев К. Я. Патофизиологические механизмы возникновения и методы лечения лицевых болей/К. Я. Оглезнев, Ю. А. Григорян, С. А. Шестериков.— Новосибирск: Наука, 1990.— 192 с.
3. Шулев Ю. А. Микроваскулярная декомпрессия в лечении тригеминальной невралгии/Ю. А. Шулев, К. С. Гордиенко, О. Ю. ПоссохиШ///Нейрохирургия. 2004.— № 2.— С. 7—14.
4. Dandy W. E. Concerning the cause of trigeminal neuralgia//American J. Surgical.— 1934.— Vol. 34.— P. 447—455.
5. Hardy D. G. Microsurgical relationships of the superior cerebellar artery and the trigeminal nerve/D. G. Hardy, A. L. Rhoton//J. Neurosurgical.— 1978.— Vol. 49.— № 10.— P. 667—678.
6. Is the entry\exit zone important in microvascular syndromes?/D. Ridder, A. Moller, J. Verlooy et al.//Neurosurgery.— 2004.— Vol. 51.— № 2.— P. 427—434.
7. Rhoton A. L. The cerebellopontine angle and posterior cranial fossa nerves by the retrosigmoid approach/A. L. Rhoton// Neurosurgery.— 2000.— Vol. 47.— Suppl. 3.— P. 93—129.
N. E. Ustyuzhantsev
MICROANATOMY OF UPPER CEREBELLAR ARTERY IN THE ZONE OF ORIFICE OF TRIGEMINAL NERVE ROOT INTO CEREBRAL TRUNK
Knowledge of variants of the upper cerebellar artery and radicular artery structure is important for interpretation of the data obtained
when performing magnetoresonance tomography of skull and brain bases and choosing tactics of managing patients with pharmacoresis-tant forms of trigeminal neuralgia process. Fifty preparations of internal skull base were investigated. The right and left parts were studied separately — 100 upper cerebellar arteries and trigeminal nerve roots. Staged preparation of lateral pons cistern was fulfilled. Upper cerebel-lar artery was detected in all cases at the right and left sides. In 54 cases upper cerebellar artery in the place of transfer into lateral parts of cerebral trunk had 2 trunks — rostral and caudal loops. In 11 observations there was direct con-
tact between trigeminal nerve root and upper cerebellar artery loop.
Keywords: microanatomy, upper cerebellar artery, trigeminal nerve root, trigeminal neuralgia.
Контактная информация: Устюжанцев Николай Егорович, кандидат мед. наук ассистент кафедры нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е. А Вагнера; 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39, тел. 8 (342) 236-18-03 Материал поступил в редакцию 07.07.2008
