CC BY
198
УДК 616.833.15-009.7-092
ХИРУРГИЧЕСКАЯ МИКРОАНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КАМЕНИСТОЙ ВЕНЫ
Н. Е. Устюжанцев, В. А. Четвертных, И. А. Баландина
Детализация вариантов строения венозной сети в цистернах основания черепа и головного мозга чрезвычайно важна при внедрении в клинику новых хирургических методик лечения заболеваний нервной системы, при которых вовлекаются в патологический процесс корешки краниальных нервов, а также при лечении сосудистой патологии головного мозга или опухолей околостволовой зоны. Знание вариантов строения верхней каменистой вены (вены Денди) важно для определения тактики ведения пациентов с «гиперфункциональными» заболеваниями нервной системы — невралгией тройничного нерва и другими формами лицевых болей, гемифациальным спазмом, Меньеровским синдромом. При диагностировании опухолей зоны Пахионовой дыры и намета мозжечка, петрокливальных ме-нингиом, когда возникает необходимость выбора хирургического доступа с целью снижения риска интраоперационных осложнений, важно знание взаимоотношений венозных коллекторов верхнего каменистого синуса и околостволовых структур [1, 2, 4, 5, 7, 10, 12].
Бурное развитие таких методик диагностики, как магнитно-резонансная томография, рентгеновская компьютерная томография с различным программным обеспечением, позволяет достаточно точно визуализировать топографо-анатомические взаимоотношения на основании мозга. Однако интерпретация полученной информации, ее клиническое значение невозможны без знания различных вариантов строения
сосудистой сети на основании черепа и головного мозга в норме и в патологии [5, 11, 12, 13].
Цель данной работы — изучение при аутопсии вариантов строения верхней каменистой вены в зоне впадения ее в верхний каменистый синус.
Материал
и методы исследования
Материалом исследования являлись препараты основания черепа, полученные во время секционного исследования от 50 человек (29 мужчин и 21 женщина), погибших от различных травм и заболеваний. Раздельно изучались правая и левая венозные сети верхнего каменистого синуса. Возраст больных составлял от 24 до 67 лет. Временной промежуток от момента констатации биологической смерти до секционного исследования варьировался от 6 до 28 часов. Для визуализации прижизненных взаимоотношений на основании мозга был применен оригинальный способ вскрытия полости черепа и удаления мозговых структур (патент на изобретение № 2306871). Суть метода заключается в том, что поэтапно удаляются части полушарий головного мозга с сохранением стволовых структур на основании черепа, после чего лоскутообразно выкраивается намет мозжечка. Затем вскрывается латеральная стенка цистерны моста и проводится поэтапная микропрепаровка сосудистой сети в задней черепной ямке с регистрацией полученных данных в цифровой фотокамере
(рис. 1, 2). Для унифицирования основных венозных стволов на основании мозга была применена классификация, предложенная М. Duvernoy [8].
Рис. 1. Фотография препарата внутреннего основания черепа. Удалены мозговые структуры обоих полушарий. Видны структуры ствола головного мозга на уровне Пахионовой дыры и намет мозжечка
Рис. 2. Препарат внутреннего основания черепа под двукратным увеличением. Удалены структуры правого полушария головного мозга. Лоскутообразно вскрыт намет мозжечка справа и отведен фронтально. Верхняя каменистая вена впадает одним устьем в одноименный синус. За 2 мм до впадения три венозных ствола образуют единый коллектор
Результаты и их обсуждение
При изучении типов венозного оттока по секционному материалу удалось выделить три основных его варианта.
1-й тип — верхняя каменистая вена имела одно устье при впадении в одноименный синус. При этом передняя вена мозжечка (вена клочка мозжечка), латеральная вена среднего мозга и поперечная вена моста сливались в единый ствол за 2—3 мм до впадения в указанный синус. Этот вариант венозного оттока был обнаружен в 56 препаратах корешка ТН (схема 1, рис. 2, 3).
Схема 1. Верхняя каменистая вена (ВКВ) впадает в одноименный синус одним устьем. Вена клочка мозжечка (ВК), поперечная вена моста (ПВМ), латеральная вена среднего мозга (ЛВСМ) за 2—3 мм до впадения сливаются в один ствол
Рис. 3- Фотография правой половины препарата основания черепа под трехкратным увеличением. Отсепарована латеральная стенка цистерны моста. Верхняя каменистая вена имеет одно устье в одноименный синус. За 1 мм до впадения в один коллектор соединяются латеральная вена среднего мозга (медиальный ствол) и поперечная вена моста (латеральный ствол)
Ш ^ЯЁУ
2-й тип — при котором верхняя каменистая вена имела два устья. В этом варианте в латеральное устье впадала вена клочка мозжечка, а поперечная вена моста — в медиальное устье вместе с латеральной веной среднего мозга (либо одна, поскольку имелся дополнительный ствол из поперечной вены моста). Данный вариант обнаружен в 33 препаратах корешка ТН (схема 2, рис. 4, 5).
Схема 2.Верхняя каменистая вена (ВКВ) имеет два устья в верхнем каменистом синусе (ВКС). В латеральное устье одним стволом впадают вена клочка (ВК) и поперечная вена моста (ПВМ). В медиальное устье впадает латеральная вена среднего мозга (ЛВСМ)
Рис. 4. Фотография препарата левой половины основания черепа под трехкратным увеличением. Отведен лоскут намета мозжечка. Определяется, что верхняя каменистая вена имеет два устья. В медиальное устье впадают одним стволом латеральная вена среднего мозга и поперечная вена моста. В латеральное устье впадает вена клочка мозжечка
Рис. 5. Фотография препарата левой половины основания черепа под трехкратным увеличением. Верхняя каменистая вена имеет два устья. В латеральное устье впадают одним стволом вена клочка мозжечка и поперечная вена моста. В латеральное устье впадает латеральная вена среднего
мозга, причем имеется прямой контакт с корешком тройничного нерва на протяжении 2 мм в околостволовой зоне
3-й тип — когда верхняя каменистая вена имела три устья: латерально впадала всегда вена клочка мозжечка, медиально — поперечная вена моста, и медиально от нее — латеральная вена среднего мозга. Этот вариант встретился в 11 препаратах корешка ТН (схема 3).
В специальной литературе, посвященной хирургической анатомии основания черепа, недостаточно уделено внимания анатомии верхней каменистой вены. Чаще всего ис-
Схема 3. Верхняя каменистая вена (ВКВ) имеет три устья. Вена клочка мозжечка (ВК), поперечная вена моста (ПВМ), латеральная вена среднего мозга (ЛВСМ) впадают отдельными стволами в верхний каменистый синус (ВКС)
следователи при проведении оперативных вмешательств с использованием ретросиг-мовидного доступа к образованиям в зоне мостомозжечкового угла описывают верхнюю каменистую вену как структуру, похожую по форме на римскую букву V, или как венозную сеть с несколькими венозными коллекторами, впадающими в верхний каменистый синус.
В работах, посвященных микроанатомии сосудистой сети основания черепа и головного мозга, хорошо освещены варианты строения стволов, являющихся притоками верхней каменистой вены. Однако при этом варианты впадения в одноименный синус на основании черепа не изучены в достаточной мере.
Так, А. КИоЮп, N. Тапшег и др. [12, 13], изучая клиническую анатомию верхней каменистой вены при секционном исследовании 15 тел, выделили три типа венозного оттока в верхний кавернозный синус. Авторы предложили делить типы венозного оттока в зависимости от зоны впадения основного венозного ствола верхней каменистой вены в одноименный синус: 1-й тип — основной венозный ствол впадает в одноименный синус в проекции внутреннего слухового прохода; 2-й тип — при котором ствол вливается в промежутке между внутренним слуховым проходом и входом корешка тройничного нерва в Меккелеву полость; 3-й тип — основной ствол вены впадает в верхний каменистый синус в зоне входа корешка тройничного нерва в Меккелеву полость. Данное деление авторы рекомендуют учитывать при планировании оперативного доступа в этот регион с использованием подвисочного подхода с пересечением намета мозжечка.
Однако количества наблюдений у авторов недостаточно, чтобы считать подобные варианты классическими. По нашему мнению, при ретросигмовидном доступе во вре-
мя микрохирургических манипуляций в зоне мостомозжечкового угла важно учитывать возможные варианты строения венозного оттока из ствола головного мозга с учетом количества основных стволов и устьев при впадении верхней каменистой вены в одноименный синус. Подобный учет вариантов строения венозной сети верхней каменистой вены позволит снизить риск возникновения осложнений как во время оперативных вмешательств, так и в ближайшем операционном периоде.
Таким образом, в хирургической микроанатомии венозной сети в мостомозжечко-вом углу целесообразно выделять три типа венозного оттока, осуществляющегося по верхней каменистой вене в одноименный синус и в зависимости от количества устьев и основных венозных стволов.
Библиографический список
1. Григорян, Ю. А. Микрохирургическая декомпрессия при «гиперфункциональных» синдромах корешков краниальных нервов/Ю. А. Григорян//Материалы 4-го съезда нейрохирургов России.— М., 2006.— С. 449.
2. Григорян, Ю. А. Этиологические факторы синдрома невралгии/Ю. А. Григорян, К. Я. Оглезнев//Журнал неврологии и психиатрии.— 1994.— № 6.— С. 8—22.
3. Зейманов, А. А. Особенности топографии и кровоснабжения внутричерепного отдела тройничного нерва: автореф. ... канд. мед. наук/А. А. Зейманов.— Л., 1971.— 31 с.
4. Оглезнев, К. Я. Патофизиологические механизмы возникновения и методы лечения лицевых болей/К. Я. Оглезнев, Ю. А. Григорян, С. А. Шестериков.— Новосибирск: Наука, 1990.
5. Степанченко, А. В. Типичная невралгия тройничного нерва/А. В. Степанченко.— М., 1994.
6. Шулев, Ю. А Микроваскулярная декомпрессия в лечении тригеминальной невралгии/Ю. А. Шулев, К. С. Гордиен-ко, О. В. Посохина//Нейрохирургия— 2004.- № 2.— С. 7—14.
7. Dandy, W. E. Concerning the cause of trigeminal neuralgia/W E. Dandy//Am. J. Surg.— 1934.— Vol. 24.— P. 1077—1083.
8. Duvernoy M. Human brain stem vessels/ M. Duvernoy//N. Y., 1978.— P. 185.
9. Is the entry/exit zone important in microvascular syndromes?/D. Ridder, A. Moller, J. Verlooy et al.//Neurosurgery— 2004— Vol. 51.— № 2.— P. 427—434.
10. Jannetta, P. J. Treatment of trigeminal neuralgia by microoperative decompression/ P. J. Jannetta//Neurological surgery.— London, 1990.— Vol. 6.
11. Microsurgical anatomy of the superior petrosal venous complex: new classifications and implications for subtemporal tran-stentorial and retrosigmoid supra-meatal approaches/^. Tanriover, H. Abe, A L. Rhoton et al.//J. Neurosurgical— 2007.— Vol. 106.— № 7.— P. 1041—1050.
12. Rhoton, A. J. The cerebellopontine angle and posterior cranial fossa nerves by the retrosigmoid approach/A. J. Rhoton// Neurosurgery.— 2000.—Vol. 47.— Suppl. 3— P. 93—129.
13. Runicki, J. Superior Petrosal Vein//. Ru-nicki///Journal of Neurosurgery.— 2008.— Vol. 108.— № 5.— P. 1065—1069.
N. E. Ustyuzhantsev,
V. A. Chetvertnykh, I. A. Balandina
SURGICAL MICROANATOMY OF SUPERIOR PETROSAL VEIN
Detailed elaboration of vascular micro-anatomy on the base of brain is important for planning surgical accesses to skull and cerebral bases. The method of staged micropreparation of skull base preparations was used in autopsy of 50 subjects. The right and left venous network of brainstem with inflow of superior petrosal vein into the same sinus were investigated. Three main types of venous outflow into superior petrosal sinus were distinguished by analyzing 100 venous network preparations in the zone of trigeminal root input into the brain stem. The number of main orifices and stems entering superior petrosal sinus constitute the criterion of division into types.
Keywords: superior petrosal vein, trigeminal nerve, criterion of division into types.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера
Материал поступил в редакцию 20.06.2008
© Устюжанцев Н. Е., Четвертных В. А., Баландина И. А., 2008
