Микотический аортит, осложненный дистальной эмболией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКАЯ МИКОЛОГИЯ

УДК 616-002.828:616.132-002:616-005.7

микотическии

аортит, осложненный дистальной эмболией

1,2 Мазуренко А.А. (зав. отделением сосудистой хирургии), 1,2 Заваруев А.В. (ассистент кафедры)*, 2 Русаков А.А. (зав. кабинетом рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения), 2 Ачкасов И.А. (анестезиолог-реаниматолог), 2 Бобылева О.А. (зав. отделением ультразвуковой диагностики)

1 Амурская государственная медицинская академия (кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии); 2 Амурская областная клиническая больница, Благовещенск, Россия

© Коллектив авторов, 2015

В статье представлено клиническое наблюдение пациентки 51 года с микотическим аортитом инфраренальной локализации, осложнившимся дистальной эмболией. Больная никогда не была оперирована, не страдала инфекционным эндокардитом и в течение 2-х лет находилась на лечении у хирурга и дерматолога по поводу спо-ротриксоза правой стопы. Только при появлении трофических нарушений в левой стопе обратилась за помощью к сосудистому хирургу. По данным ультразвукового триплекса и селективной ангиографии, выявлен пристеночный ограниченный флотирующий тромбоз инфраренальной аорты и окклюзия берцовых артерий в нижней трети с двух сторон. Выполнено оперативное вмешательство - протезирование инфраренальной аорты; послеоперационный период гладкий. Диагноз был установлен на основании характерной макроскопической картины специфического процесса внутренней стенки аорты и клинического течения заболевания с учетом анамнеза.

Ключевые слова: ишемия, грибковый аортит, микотический аортит, эмболия

mycotic aortitis complicated by distal embolism

1,2 Mazurenko A.A. (head the department of vascular surgery), 1,2 Zavoruev A.V. (assistant of the chair),

2 Rusakov A.A. (head the cabinet of endovascular methods of diagnosis and treatment), 2 Achkasov i.A. (anesthesiologist-resuscitator), 2 Bobyleva O.A. (head of the department of ultrasound diagnostics) 1 Amur State Medical Academy (chair of hospital surgery with the course of pediatric surgery); 2 Amur Regional Clinical hospital, Blagoveshchensk, Russia

© Collective of authors, 2015

Clinical observation of the 51 years old patient with mycotic infrarenal aortitis, complicated by distal embolism has been presented in the article. The patient was not operated on and was not affected by infectious endocarditis. During the 2 years she was treated by the surgeon and dermatologist about the sporotrichosis of right foot. Only with the appearance of trophic disorders in the left foot she turned for help to a vascular surgeon. According to the ultrasonic triplex and selective angiography the parietal limited floating thrombosis of the infrarenal aorta and occlusion of the tibial arteries in the lower third on both sides were revealed. It was performed the surgery - prosthetics of infrarenal aorta. The postoperative period was smooth. The diagnosis was established based on the characteristic of macroscopic picture of the specific internal process of the inner wall of the aorta and the clinical course of the disease with regard to history.

Key words: embolism, fungal aortitis, ischemia, mycotic aortitis

Контактное лицо: Заваруев Артём Владимирович, e-mail: zavdoc@mail.ru

ВВЕДЕНИЕ

Микотические поражения аорты встречаются крайне редко. Тем не менее, фунгальные аневризмы аорты хорошо известны и широко описаны в научной литературе [1, 2]. Другой формой грибкового поражения аорты является микотический аортит, который наблюдают, в основном, в виде инфекционного осложнения после операций на сердце и крупных сосудах, как правило, на фоне иммунодефицитного состояния [3, 4]. Эмболические осложнения грибкового аортита, по научным данным, единичны [5; Cherri J., et al. // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). - 1998. - Vol. 39, №5].

Клиническое наблюдение.

Пациентка Т., 51 год, 8.12.14 г. поступила в отделение сосудистой хирургии Амурской областной клинической больницы с клинической картиной хронической критической ишемии обеих нижних конечностей. Предъявляла жалобы на умеренные боли в обеих стопах в покое, больше слева, чувство онемения в них, наличие трофических язв 1 и 5 пальцев левой стопы.

Считает себя больной с 2010 г., когда появился болевой синдром в 1 пальце правой стопы. Проходила длительное амбулаторное лечение у хирурга и ортопеда с диагнозом «остеоартроз». В 2012 г. на этом же пальце возникла трофическая язва. Длительное местное лечение - без эффекта. Пациентка консультирована дерматологом; по результатам культурологического исследования - рост гриба Sporothrix schenckii, вызывающего споротриксоз. Больной назначили противогрибковую терапию. Язва перешла в некроз, выполнена экзарти-куляция пальца. С октября 2014 г. появились трофические нарушения в левой стопе в виде трофических язв 1 и 5 пальцев. Пациентка была направлена к сосудистому хирургу.

Каких-либо операций, травм, хронических заболеваний в анамнезе не было. Гепатит, туберкулез и венерические заболевания отрицает. Курить бросила (общий стаж - 15-20 лет).

При объективном осмотре со стороны органов и систем без особенностей. Температура тела нормальная. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кост-но-суставной аппарат без патологии. Кожный покров без высыпаний, стопы бледноватые и прохладные на ощупь. Первый палец правой стопы отсутствует. Трофические поверхностные язвы первого и пятого пальцев левой стопы. Пульсация отсутствует на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии с двух сторон.

В клиническом анализе крови обращает внимание высокий тромбоцитоз. Каких-либо значимых изменений в биохимическом анализе крови не выявили: гликемия в норме, дислипидемии нет, ревмопробы без особенностей. Анализы на ВИЧ, сифилис и туберкулез отрицательные.

Эхокардиография: камеры сердца не расширены. Уплотнены створки аортального и митрального клапанов. Гемодинамически незначимые клапанные ре-гургитации. Сократительная способность миокарда левого желудочка сохранена (фракция выброса - 63%). Диастолическая функция желудочков нарушена по I типу. Признаков легочной гипертензии нет.

Триплексное сканирование аорты и артерий ног: 60% гетерогенный стеноз брюшной аорты в инфраре-нальном отделе до ее бифуркации, окклюзия берцовых

■

ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ МИКОЛОГИИ, 2015, Т.17, №3

артерий с обеих сторон в дистальном отделе и тыльной артерии стопы слева гипоэхогенными массами.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)-аортография: пристеночный тромбоз инфра-ренального сегмента брюшной аорты до уровня бифуркации.

Селективная аортоартериография нижних конечностей: просвет брюшного отдела аорты до 18 мм с множественными пристеночными дефектами наполнения в инфраренальном отделе с признаками флотации, протяженностью 7 см и сужением просвета до 50-60%. Висцеральные артерии без особенностей. Подвздошные, бедренные и подколенные артерии с двух сторон проходимы, дефектов наполнения нет. Окклюзия задней и передней большеберцовых артерий с обеих сторон в дистальных отделах.

Ультразвуковое исследование живота и почек: конкремент и деформация желчного пузыря, диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы, уплотнение чашечно-лоханочного комплекса обеих почек.

Эзофагогастродуоденоскопия: эрозивный антрум-гастрит.

В иммунологическом анализе крови: антитела к фосфолипидам, кардиолипину, антиядерные антитела не обнаружены, IgA - 1,3 г/л, IgM - 1,7 г/л, IgG - 8,0 г/л, циркулирующие иммунокомплексы - 0 у.е., компонент С3 - 75,8, компонент С4 - 11,2.

Выставлен диагноз: Микотический аортит. Пристеночный флотирующий тромбоз инфраренальной аорты. Эмболия н/3 берцовых артерий билатерально. Ишемия левой н/конечности IV ст. по А.В. Покровскому.

18.12.14 г. лапаротомным доступом выделена аорта от уровня почечных артерий до бифуркации - визуально без патологии (Рис.1).

Рис. 1. Инфраренальная аорта

Аорта отжата на зажимах, пересечена поперек на вышеописанном участке. В просвете интима язвенно-некротически изменена с пристеночными тромбами (Рис.2).

Инфраренальная аорта протезирована дакроно-вым протезом 18 мм конец в конец (Рис.3).

Рис. 3. Протезированная часть аорты

Время операции - 1 час 50 минут, время пережатия аорты - 30 минут. Кровопотеря - 300 мл. За время операции введено 2,5 тысячи единиц гепарина внутривенно. После операции больная сутки находилась в палате интенсивной терапии. Течение послеоперационного периода гладкое. Проведен курс ангиотропной терапии с заметным регрессом симптомов ишемии обеих стоп. Пациентка выписана на 8-сутки в удовлетворительном состоянии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Окклюзия дистальных отделов берцовых артерий с обеих сторон расценена как эмболия на фоне флотирующего пристеночного тромбоза инфраренальной аорты. Пациентка уже в течение 2-х лет получает противогрибковую и антибактериальную терапию. Именно этим объяснимо отсутствие роста микроорганизмов при посеве с язвенно-некротической стенки аорты и неоднократных посевах с язв левой стопы.

Споротриксоз считают профессиональной болезнью садовников, фермеров, цветоводов. Синонимы: болезнь Шенка, болезнь Берманна, ринокладиоз. Спо-ротриксозом болеют люди, животные, насекомые. При заболевании, главным образом, поражены кожа и подкожная клетчатка, лимфатические узлы, реже - мышцы, легкие, кости и внутренние органы. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Частота заболеваний - от 1 до 2 случаев на миллион людей в США [6].

В медицинской литературе довольно много публикаций о поражениях споротриксозом внутренней оболочки артерий и сердца, подтвержденных микроскопией. В описанном нами случае, к сожалению, не удалось выявить возбудителя, что связано, вероятнее всего, с длительной антигрибковой терапией. Однако, макро -и микроскопическая картина поражения самой аорты укладывается именно в грибковый аортит. А наличие в анамнезе задокументированного споротриксоза стоп в сочетании с клинической картиной послужили основанием для постановки данного диагноза.

Рис. 2. Резецированная внутренняя стенка аорты

ЦИТИРОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Hinchliffe R.J., Powell J.T. The value of registries for rare diseases: bacterial or mycotic aortic aneurysm// Circulation. - 2014. -Vol. 130. - P. 2129-2130.

2. Покровский А.В. Клиническая ангиология: Руководство. - М.: Медицина, 2004. - Т.1. - С. 658-659.

3. Khumri T.M., Joslin N.B., Nayyar S., Main M.L. Transesophageal echocardiography diagnosis of Aspergillus fumigatus aortitis after percutaneous coronary intervention// J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2006. - Vol. 19, №8. - P. 1072.

4. Pasqualotto A.C., Denning D.W. Post-operative aspergillosis // Clin. Microbiol. Infect. - 2006. - Vol. 12, №11. - P. 1060-1076.

5. Abenza-Abildua M.J., Fuentes-Gimeno B., Morales-Bastos C., et al. Stroke due to septic embolism resulting from Aspergillus aortitis in an immunocompetent patient // J. Neurol. Sci. - 2009. - Vol. 284, №1-2. - P.209-210.

6. Ryan K.J., Ray C.G. Sherris Medical Microbiology, 4th ed., McGraw Hill. - 2004. - P. 654-656. Поступила в редакцию журнала 31.03.2015

Рецензент: Н.В. Шабашова