CC BY
144
Мигренозный инсульт: миф или реальность
Садоха К.А.1, Евстигнеев В.В.1, Юловко А.М.2, Кистень О.В.1
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь
Sadokha K.A.1, Evstigneev V.V.1, Golovko A.M.2, Kistsen V.V.1
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Republican Scientific and Practical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
Migraine stroke: myth or reality
Резюме. Приведены данные о распространенности мигрени. Показано, что пациенты с мигренью характеризуются вариабельностью частоты, длительности и интенсивности мигренозных приступов, спектра ведущих клинических проявлений, а также наличием специфических для каждого пациента провоцирующих факторов. В работе представлены некоторые патогенетические аспекты мигрени, данные литературы о роли гендерных различий, гормональных нарушений в инициации приступов мигрени. Также в статье приведены результаты многочисленных клинических и экспериментальных исследований, которые показали, что высокий уровень эстрогенов коррелируют с более высокой болевой толерантностью. Много внимания авторы уделяют проблеме коморбидности мигрени, ее ассоциации с инсультом, факторам риска мигренозного инфаркта мозга, его распространенности и диагностическим критериям. В данной статье авторы приводят собственные клинические наблюдения мигренозных инсультов, в том числе осложненной инфарктом мозга мигрени с нетипичной локализацией ишемического очага.
Ключевые слова: мигрень без ауры, мигрень с аурой, распространенность мигрени, возрастные и гендерные аспекты, патогенез, пациенты, головная боль, проблема коморбидности, мигренозный инсульт, осложненная церебральным инфарктом мигрень.
Медицинские новости. — 2019. — №1. — С. 12—18. Summary. The article shows the prevalence of migraine. It is shown, that patients with migraine are characterized by variability in the frequency, duration and intensity of migraine attacks, the spectrum of leading clinical manifestations, as well as the presence of specific provoking factors for each patient. The paper presents some pathogenetic aspects of migraine, literature data on the role of gender differences, hormonal disorders in the initiation of migraine attacks. The article presents the data of numerous clinical and experimental studies that have shown that high levels of estrogen correlate with higher pain tolerance. The authors pay much attention to the problem of migraine comorbidity, its Association with stroke, risk factors for migraine cerebral infarction, its prevalence and diagnostic criteria. In this article the authors give their own clinical observations of migraine strokes, including complicated cerebral infarction of migraine wtth atypical localization of the center.
Keywords: migraine without aura, migraine with aura, the prevalence of migraine, age and gender aspects, pathogenesis, patients, headache, the problem of comorbidity, migraine stroke, complicated by cerebral infarction migraine. Meditsinskie novosti. - 2019. - N1. - P. 12-18.
Одной из актуальных проблем современной медицины является головная боль (цефалгия), среди разновидностей которой важное место занимает мигрень - комплексное заболевание с гетерогенной клинической картиной, которое плохо диагностируется и лечится во всех странах мира, влияет на качество жизни пациентов, социальные и семейные отношения, приводит к серьезным прямым и косвенным экономическим потерям [1, 3]. Известно, что дебют мигрени в 60% случаев приходится на 18-20 лет, наиболее высокая частота приступов отмечается в возрасте 28-30 лет. Мигренозные боли нередко нарушают трудоспособность данной категории пациентов в расцвете их творческой активности, что определяет большой экономический ущерб [3, 26]. Актуальность и практическую значимость мигрени определяет и ее распространенность. Глобальный обзор бремени от заболеваний показал, что мигрень занимает шестое место среди специфических причин нетрудоспособности и первое среди неврологических забо-
леваний по итогам 2015 года. Также по данным последнего Глобального обзора, опубликованного в 2016 году, мигренью страдает около одного миллиарда жителей планеты [24]. Современный этап исследования мигрени характеризуется глубоким изучением биохимических, нейрофизиологических и иммунологических аспектов патогенеза, поиском патогенетически обоснованных способов лечения, профилактики данного распространенного заболевания и его осложнений [1, 3, 5, 11, 17]. Долгое время симптомы мигрени связывали исключительно с изменением тонуса сосудов: ауру - с сужением внутримозговых артерий, боль - с расширением артерий твердой мозговой оболочки. В настоящее время очевидно, что важнейшим механизмом, запускающим приступ мигрени, обусловливающим развитие и сохранение боли, является активация тригемино-васкулярной системы (ТВС), которая рассматривается как ключевая система реализации болевой фазы приступа [25, 39]. Показано, что у пациентов с частыми приступами (более трех в месяц) и дли-
тельно болеющих лиц развивается избыточная чувствительность (сенситизация) тригемино-васкулярных волокон и других болевых структур. В инициации приступа мигрени важную роль играет активация серотонинергических нейронов ядер шва. Она, возможно, инициирует волну функциональной инактивации нейронов коры, которая лежит в основе ауры. Эта волна распространяющейся корковой депрессии (РКД) движется от задних отделов мозга вперед, сопровождается вторичным снижением кровотока [22, 23, 25]. Для РКД характерно кратковременное возбуждение нейронов, которое запускает волну деполяризации, распространяющуюся со скоростью 3-5 мм/с в направлении от затылочных к лобным долям мозга с последующим длительным угнетением нейронов. РКД возникает в коре головного мозга как волна подавления электрической активности, которая распространяется по поверхности мозга во всех направлениях. Изменения церебрального кровотока во время мигренозного приступа сходны со стадиями РКД, при которых возникает,
прежде всего, реакция возбуждения, сменяющаяся впоследствии реакцией угнетения [6, 22, 23]. РКД вызывает активацию тригемино-васкулярной системы как в эксперименте, так и в клинике. Приступ мигрени сопровождается расширением сосудов твердой мозговой оболочки, в иннервации которых участвуют волокна тройничного нерва (ВТН). Вазодилатация и ощущение боли во время приступа мигрени обусловлены выделением из окончаний ВТН болевых нейропепти-дов-вазодилататоров, важнейшим из которых является пептид, связанный с геном кальцитонина. По данным последних исследований, механизм такой активации связан с тем, что у больных мигренью имеется повышенная чувствительность ВТН с одной стороны, повышенная возбудимость коры головного мозга - с другой. Патофизиологические механизмы мигрени связаны с развитием асептического воспаления, высвобождением оксида азота и простагландина Е2, оказывающих непосредственное влияние на периваскулярные ноцицепторы [6, 14, 22-25, 39]. Дилатация церебральных и менингеальных артерий при приступе мигрени подтверждается магнитно-резонансной ангиографией с величиной магнитной индукции сканера 3Т [5, 27]. Каскад деполяризации нейронов, обусловленной корковой депрессией, инициирует серию клеточных и молекулярных процессов, которые приводят к транзиторной потере мембранного ионного градиента, массивному подъему уровня внеклеточного калия, внутриклеточного кальция и нейротрансмиттеров. Нарушение стабильного состояния мозга, которое приводит к перфузионным изменениям, может обьяснить, почему прежде всего мигрень с аурой служит фактором риска инсульта и повреждения глубинных отделов мозга. К последним может относиться, например, область околоводопроводного серого вещества, которая является важной составляющей системы контроля боли и обеспечения эндогенной аналгезии [14, 22, 23, 41]. Существуют убедительные доказательства того, что патофизиологические механизмы мигрени не ограничиваются исключительно сосудистой системой головного мозга, а носят полисистемный характер. В настоящее время продолжается изучение ее патогенеза. Показано, что при мигрени прослеживаются генетически
обусловленные нарушения в нервной, сосудистой и эндокринной системах. Признано, что мигрень является генетически обусловленным нейрососудистым заболеванием [1, 4, 6, 11, 14, 17, 28].
В настоящее время во всем мире уделяется большое внимание изучению социально значимой медицинской проблемы - коморбидности мигрени. Многочисленные исследования показали, что пациенты с мигренью имеют повышенный риск сосудистых заболеваний [4, 7-10, 20, 21, 29-34, 36]. Первой была обнаружена связь между мигренью и инфарктом мозга, затем ассоциация мигрени с кардиоваскулярной смертностью, инфарктом миокарда, ретинопатией, болезнью периферических артерий и геморрагическим инсультом. Показано, что у лиц, которые перенесли инсульт до 50 лет, связь с мигренью прослеживается от 1% до 17% [11, 17]. Получены данные о возможной роли повторяющихся приступов мигрени в дисфункции эндотелия, воспалительных, пролиферативных, про-коагулянтных процессах, ускорении всех стадий атерогенеза. С увеличением риска развития инсульта ассоциирована также гипергомоцистеинемия (ГГЦ) при мигрени. Доказано, что ГГЦ приводит к сенсибилизации сосудов мозга, изменению резистентности эндотелия, повышению активности внутрисосудистого свертывания и гиперкоагуляции. К тому же эти изменения могут предшествовать структурным повреждениям [18, 28]. Описаны изменения сигнального пути оксида азота, а также повышение уровня пептида, связанного с геном кальцито-нина (CGRP), уровня сосудистого эндо-телиального фактора роста (VEGF), активности фактора фон Виллебранда (vWF), антигена активатора тканевого плазминогена, С-реактивного белка и эндотелина-1 [17, 25, 35, 39]. Установлены повышенная жесткость артерий и нарушенный комплаенс артериальной системы у пациентов с мигренью. Жесткость артерий при мигрени, возможно, имеет гендерные различия: у женщин мигрень встречается в 3 раза чаще, что отражает влияние эстрогена [13]. Для мигрени характерна вариабельность частоты, длительности и интенсивности приступов, спектра ведущих клинических проявлений, а также наличие специфических для каждого пациента провоцирующих факторов, среди которых у жен-
щин ведущим является менструация [2, 15-17]. Гормональные нарушения, которые связаны с менархе, беременностью, лактацией, менопаузой, сопровождаются изменением паттернов и частоты приступов мигрени. 60% женщин испытывают четкую связь между приступом и началом менструации. Изменения частоты приступов мигрени наблюдаются во время беременности и лактации [35], а также во время менопаузы [16]. Установлено, что резкое падение уровня эстрогенов перед менструацией является ключевым фактором, провоцирующим приступ мигрени. Многочисленные клинические и экспериментальные исследования показали, что высокие уровни эстрогенов коррелируют с более высокой болевой толерантностью. Установлено снижение болевых порогов в предменструальной и менструальной фазах цикла. Перименструальное снижение болевых порогов отмечается и у женщин, использующих оральные контрацептивы [2, 15-17, 31, 35]. Повышение риска развития ишемического инсульта для женщин, страдающих мигренью, доказано разными исследователями [19-21, 37]. В двух больших исследованиях - the Physicians Health Study и the NHANES, которые проводились в США с 2004 года, было доказано наличие достоверной статистической связи между мигренью и ишемическим инсультом у женщин в возрасте моложе 45 лет, страдающих мигренью с аурой. Показано, что риск возрастает в 3 раза у тех, кто курит, и в 4 раза - при использовании перораль-ных контрацептивов [19]. Еще одно исследование, проведенное в США, выявило зависимость между использованием алкалоидов спорыньи и риском возникновения инсульта. У пациентов, которые принимали эти препараты, отмечен в 1,5 раза более высокий риск развития инсульта, чем у остальных больных с мигренью. Зависимость от дозы препаратов не была установлена [38]. В исследовании, проведенном в европейских странах, в котором участвовали женщины в возрасте 20-44 лет, было выявлено, что наличие мигрени повышало риск инфаркта мозга в 3,5 раза, но не влияло на риск возникновения геморрагического инсульта. В этом же исследовании обнаружено, что сочетание мигрени с приемом перо-ральных контрацептивов, повышенным артериальным давлением и курением
приводит к многократному возрастанию риска возникновения инфаркта мозга. Установлено, что от 20% до 40% инсультов у женщин, страдающих мигренью, совпадает c приступом, в 67-73% случаев приступ предшествует развитию инсульта в течение 3 дней [20]. В британском исследовании по изучению влияния продолжительности, частоты приступов, давности мигрени на риск развития инфаркта мозга было выявлено повышение такого риска в 2,6 раза при частоте приступов более 12 в год [21, 32]. Неожиданным открытием исследований является то, что семейно-наследственный анамнез при мигрени также приводит к повышению риска развития как ишемического, так и геморрагического инсульта [20, 21 ]. В исследовании Stroke Prevention in Young Women Study проведено сравнение 386 женщин в возрасте 15-49 лет с первым ишемическим инсультом с 614 лицами контрольной группы соответствующего возраста. Пациенток разделили на три группы: без головной боли, женщины, имеющие возможную мигрень со зрительными расстройствами, и без них. В сравнении с женщинами без головной боли у пациенток с мигренью и зрительными нарушениями обнаружено увеличение риска инфаркта мозга в 1,5 раза, который несколько снижался после контроля традиционных факторов риска инсульта. Этот риск увеличивался (ОР=2,3) для женщин, у которых отмечалась высокая частота приступов (не менее 12 в год), и у больных с коротким анамнезом мигрени (ОР=6,7). У женщин с возможной мигренью без зрительных расстройств не увеличивался риск инсульта [33]. Изучали также риск возникновения мигренозного инсульта и локализации очага при различных формах заболевания и разной частоте приступов. Проведено большое кросс-секционное популяционное нейро-визуализационное исследование трех групп пациентов (мигрень с аурой, мигрень без ауры и здоровые лица) в возрасте 30-60 лет, рандомизированных по полу и возрасту. Анализ подгрупп, выделенных по принципу локализации нейровизуализационных изменений, показал, что наиболее высоким риск ишемического инсульта был при мигрени с аурой и частоте приступов 1 и более раз в месяц, что в 15,8 раза чаще по сравнению с лицами контрольной группы.
Показана более высокая распространенность инфарктов мозжечка, инфарктов в бассейне задней мозговой артерии по сравнению с другими локализациями очагов ишемии при мигрени [29]. Согласно данным популяционного исследования CAMERA, очаги повреждения белого вещества полушарий мозжечка достоверно чаще по сравнению со здоровыми лицами выявляли у пациентов, страдающих частыми приступами мигрени с аурой. Эти и другие исследования позволили предположить, что данный вид мигрени является фактором риска очагового ишемического поражения головного мозга [30]. Показано, что для мигрени характерно наличие очага и повышенная тромбоцитарная активность. Активация тромбоцитов, специфическое связывание и провоспалительная гиперпродукция лейкоцитов, их прикрепление к эндотелию - важные звенья патогенеза как инсульта, так и мигрени. Доказательство этих связей на клеточном уровне подтверждает общее звено между мигренью и инсультом. Немецкие ученые выяснили, что у пациентов с мигренью повышена тромбоцитарная активность и тромбоцитарно-лейкоцитарное взаимодействие. Основа метода - цитометрия крови с использованием специфических маркеров (группа из 72 человек с подтвержденным диагнозом мигрени). Результаты этого исследования дают основание предположить наличие общих патофизиологических механизмов (тромбоцитарной дисфункции) у пациентов с мигренью и инсультом [42]. Введение Международной классификации головных болей расширило возможности сопоставительного анализа всех этих исследований. На основе этой классификации были выделены следующие варианты соотношений между мигренью и инсультом: 1) мигрень и инсульт, диагностируемые у одного пациента как два не связанных между собой во времени заболевания; 2) инсульт с клинической картиной мигрени; 3) осложненная инсультом мигрень: а) неврологический дефицит полностью соответствует нарушениям во время предыдущих приступов; б) инсульт развивается во время типичной мигренозной атаки; в) все другие причины инфаркта мозга исключены, хотя факторы риска инсульта могут иметь место; 4) случаи заболевания, классификация которых затруднена [40].
Канадские ученые после анализа 14 исследований, связанных с цереброваску-лярными нарушениями, обнаружили явную связь между инсультом и мигренью. Риск развития инсульта был в 2,2 раза выше у лиц, страдающих мигренью, по сравнению с теми, у кого не было головной боли. При мигрени с аурой показан еще больший риск развития инсульта. Американские исследователи из медицинского центра при университете Лой-олы в Чикаго (Loyola University Medical Center) провели мета-анализ почти 80 научных ранее опубликованных работ. Было установлено, что у пациентов, страдающих мигренью с аурой, риск развития ишемического инсульта повышен вдвое по сравнению с лицами, у которых нет регулярных головных болей. Показано, что курение повышает риск возникновения инсульта у пациентов с мигренозными болями в 3 раза, а у курящих женщин, страдающих мигренью и принимающих оральные контрацептивы, риск развития инсульта повышается в 7 раз. Ученых при проведении этого мета-анализа интересовала только связь мигрени с риском развития ишемического инсульта. Однако они указывают на обнаруженные данные, которые свидетельствуют о том, что с мигренью связан и повышенный риск развития геморрагического инсульта, а также инфаркта миокарда.
Мигренозный инсульт является тяжелейшим последствием гемикрании, который диагностируют по наличию следующих критериев:
1) отсутствие других причин, которые могли спровоцировать инсульт;
2) наличие в анамнезе более двух идентичных мигренозных атак с продромальными проявлениями и очаговой неврологической симптоматикой;
3) расстройства со стороны нервной системы мерцающего характера, а именно периодическое их появление и исчезновение во время атаки и в пост-приступный недельный отрезок;
4) сохранение симптомов ауры, характерных для классического приступа, более часа.
Мигренозный инфаркт в Международной классификации головной боли (МКГБ) относят к разделу «Осложнения мигрени» и определяют следующим образом: «Сочетание одного или более симптомов мигренозной ауры с ише-
мическим повреждением мозга, подтвержденным адекватными нейровизуа-лизационными методами исследования».
Таким образом, среди вопросов, требующих дальнейшего обсуждения, особого внимания заслуживает мигренозный инсульт, особенно непосредственно связанный с приступом мигрени. Факторы риска этого инсульта, который имеет свои особенности, не до конца раскрыты. После обобщения приведенных в обзоре материалов сделано заключение, что у пациентов с мигренью к развитию инсульта предрасполагают сами мигре-нозные приступы, особенно тяжелые, которые часто повторяются с аурой при длительном течении заболевания. При этом изменения в области мозга развиваются в результате целого комплекса нейронально-метаболических сдвигов, которые сопровождаются олигемией и нарушением гемокоагуляции. С учетом того, что мигренью страдают 2,5% мужчин и 12,5% женщин, закономерна более частая встречаемость мигренозного инсульта у женщин молодого и среднего возраста. Приводятся различные цифры (от 2,6 до 13,5 раза и более) увеличения степени риска инсульта у пациентов с мигренозной аурой. Маркером будущих сосудистых событий у пациентов с мигренью считаются также повышенный симпатический тонус, применение противомигренозных сосудосуживающих средств, изменения структуры сосудистой стенки, на что указывает нарушенная активность сывороточной эластазы. В настоящее время продолжаются исследования на предмет влияния длительности мигрени и тяжести приступов на жесткость артерий [13]. На данный момент нет единого мнения о взаимосвязи мигрени и инсульта. Это свидетельствует о том, что данные вопросы нуждаются в дальнейшем изучении. Дальнейшее уточнение факторов риска развития как мигрени, так и ее осложнений, является актуальной задачей, прежде всего, с точки зрения прогнозирования и профилактики заболевания. С позиции первичной профилактики инсульта мигрень должна стать объектом пристального внимания ангионеврологов.
Было проведено собственное клиническое наблюдение пациентки Р., 1979 г.р., которая считает себя больной с 13 лет, когда без видимой причины по-
явились приступообразные интенсивные (9-10 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)) распирающие, а в разгар приступа - пульсирующие головные боли (ГБ) в лобно-височно-теменной области, чаще справа, с распространением на половину головы. Приступ ГБ сопровождается тошнотой, иногда неоднократной рвотой, светобоязнью, осмофобией, нарушением работоспособности. Перед каждым приступом на протяжении 20-30 минут беспокоят вначале повышенная утомляемость, затем зрительные расстройства по типу мерцающей скотомы слева или выпадения левых половин полей зрения (до часа). За медицинской помощью не обращалась. При приступе принимала кетанов, спазмалгон, цитрамон, ибуфен, МИГ - без особого эффекта. Продолжались приступы 6-8 часов (до суток) и провоцировались физической и эмоциональной нагрузкой, а также сменой солнечной погоды на дождь. Ухудшения отмечала зимой и осенью (1 раз в 1-2 месяца). Во время первой беременности и последующий год (2005-2006 гг.) приступов не было. В 2010 году при магнитно-резонансной томографии (МРТ) патологии в области головного мозга не выявлено. В 2014 году приступы участились до еженедельных. 31.10.2014 в 18.00 появилась вспышка света перед левым глазом, через 10 минут выпало поле зрения слева (не увидела левую половину шкафа). Еще через 15 минут присоединилась слабость в левой руке и нарушилась разговорная речь. На фоне этих проявлений появилась очень интенсивная головная боль вышеуказанного характера, которая сопровождалась многократной рвотой и светобоязнью. Доставлена бригадой скорой медицинской помощи в стационар по месту жительства. Находилась в отделении неврологии Новополоцкой центральной городской больницы с 31.10.2014 по 20.11.2014. В анамнезе жизни: из сопутствующих заболеваний - простудные (ОРВИ, грипп), узел щитовидной железы, артериальная гипотензия. Прием оральных контрацептивов, сахарный диабет, туберкулез, венерические заболевания отрицала. У матери пациентки -мигрень. Соматический статус - без особенностей. При неврологическом осмотре выявлены: центральный парез
VII и XII черепных нервов слева, дизартрия, девиация языка влево, легкий левосторонний пирамидный гемипарез с анизорефлексией (глубокие рефлексы S>D) и положительным симптомом Бабинского слева. При УЗИ сердца и органов брюшной полости патологии не выявлено. Общеклинические анализы, липидограмма, глазное дно - без изменений. При ЭЭГ-картировании регистрируются регулярные редуцированные по амплитуде комплексы «пик-медленная волна», которые исходят из правого полушария. МРТ головного мозга от 07.11.2014: срединные структуры мозга не смещены, кортикальные борозды больших полушарий диффузно расширены. В проекции таламуса справа визуализируется зона неправильной формы с четкими контурами, умеренно гиперинтенсивная в T2W, FLAIR, в T1W-изогипоинтенсивная, DWI - гиперинтенсивная, ADS-карте - гипоинтенсивная с нерезким масс-эффектом и минимальной деформацией просвета III желудочка размером 21,5-17-22,5 мм (рис. 1). Боковые желудочки не расширены, асимметричны (D=10,8 мм, S=8,3 мм на уровне тел). III желудочек - 3 мм. Субарахноидальное пространство нерезко расширено над конвекситальной поверхностью полушарий мозга, акцентированы периваскулярные пространства. Гипофиз, краниовертебральный переход, глазницы - без особенностей. При бесконтрастной МР-ангиографии в сегментах А1 и А2 - асимметрия передних мозговых артерий (D<S), внутренних сонных (D<S) и позвоночных (D<S) артерий. Базилярная артерия полностью сформирована левой позвоночной, в остальном - топография и калибр сосудов не изменены. МР-флебография: интенсивность сигнала от потока в сосудах сохранена. Калибр сагиттальных синусов в пределах нормы. Поперечный и сигмовидный синусы асимметричны (D>S). Коммуникатные вены хорошо выражены. Заключение: при МР-исследовании обнаружено больше данных в пользу инфаркта мозга в правой каротидной системе артерий. Вариант развития венозной системы и сосудов основания головного мозга.
УЗИ брахиоцефальных артерий: уменьшение диаметра позвоночной артерии справа; патологическая извитость
Рисунок 1
МРТ пациентки Р. в Т2 (А), FLAIR-режиме (B) и в сагиттальной проекции (С)
. 'У
/I *
' jK t
V: Г Л 1
№ J
А
внутренних сонных артерий с обеих сторон. Нейроофтальмолог при помощи периметра подтвердил левостороннюю гемианопсию у пациентки. Заключение позитронной эмисионной томографии (ПЭТ), совмещенной с компьютерной томографией, от 21.10.2016: ПЭТ-КТ-картина асимметрии метаболической активности лобных долей и зрительных бугров Постинфарктная киста в правой гемисфере головного мозга. Получила консультацию доцента кафедры неврологии и нейрохирургии БелМАПО. Диагноз: мигрень с типичной (зрительной) аурой, частые приступы. Мигренозный инфаркт мозга в правой каротидной системе артерий (31.10.2014) с левосторонней геми-анопсией, дизартрией, центральным парезом VII, XII черепных нервов, легким пирамидным гемипарезом слева. Принимает золмитриптан 2,5-5 мг вместе с домперидоном 10-20 мг при цефалгии, через 3 месяца - курсы антигипоксан-тов, антиоксидантов по стандартной схеме, два раза в год - профилактические противомигренозные препараты (топирамат 100 мг на ночь - 2 месяца, дулоксетин 30 мг в день - по 3 месяца, нестероидные противовоспалительные средства 10-дневными курсами, кор-тексин 10 мг внутримышечно 2 раза в день - 10 дней, затем 10 дней перерыв, после чего повторные курсы). В настоящее время приступы стали реже (1 в 3-4 месяца, не чаще), интенсивность болевой фазы в абсолютном большинстве приступов - не более 6-7 баллов по ВАШ, при этом приступы практически всегда купируются золмитриптаном. В неврологическом статусе исчезли зрительные нарушения и дизартрия,
сила мышц достаточная, сохраняются легкая сглаженность носогубной складки, пирамидный гемисиндром слева, девиация языка влево.
Проведено еще одно наблюдение пациента с нетипичной локализацией очага мигренозного инсульта [12]. Пациент П., 1958 г.р., 09.01.2014 доставлен бригадой скорой помощи в 4-е неврологическое отделение 5-й городской клинической больницы Минска с жалобами на повторяющиеся приступы интенсивной головной боли в левой, реже в правой лобно-височно-орбитальной области с распространением по типу гемикрании. В начале приступа беспокоила боль распирающего, а затем пульсирующего характера, интенсивность - 9-10 баллов по ВАШ. Головной боли сопутствовали тошнота, многократная рвота, свето- и звукобоязнь, нарушение работоспособности. Любой вид обычной физической нагрузки резко усиливал головную боль, поэтому во время приступа пациент лежал в постели, в темном и тихом помещении. Пациент также отмечал онемение в пальцах левой кисти, которое распространялось по верхней конечности на нижнюю часть лица, язык и сохранялось до 20 минут. После прекращения парестезии сразу же начиналась головная боль вышеуказанного характера. Приступы ГБ с интенсивностью болевой фазы 6-8 баллов по ВАШ пациента беспокоят с 19 лет 1-2 раза в год. Не лечился. За медицинской помощью не обращался. С 2013 года эпизоды цефалгии участились до ежемесячных, сопровождались интенсивной (9-10 баллов по ВАШ) односторонней, чаще слева, распирающей головной болью с последующим пульсирующим компонентом, тошнотой,
неоднократной рвотой, светобоязнью. Продолжительность приступов - от 12 до 24 часов. Для купирования ГБ принимал неспецифические простые, комбинированные анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства. В последние 6 месяцев эффективность этих препаратов снизилась (перешел на прием до 2-3 доз за один приступ). 05.01.2014 года после ночного сна появилось онемение в пальцах левой кисти, которое распространилось по верхней конечности на нижнюю часть лица, язык и сохранялось 20 минут, затем появилась головная боль вышеуказанного характера. 06.01. и 07.01.2014 года через один час после ночного сна приступы повторились. 08.01.2014 года головной боли не отмечалось. 09.01.2014 года через 30 минут после ночного сна появилось онемение в левой руке, в области лица, языка с нарушением речи, затем головная боль вышеуказанного характера, которая сопровождалась многократной рвотой. Доставлен бригадой скорой помощи в неврологический стационар. Соматических заболеваний не отмечалось. При неврологическом осмотре выявлены центральный парез VII нерва слева, девиация языка влево, легкий пирамидный парез левой руки, глубокие рефлексы S>D, положительный симптом Бабинского слева. При нейро-визуализации 09.01.2014 года в задних отделах лобной области справа (в зоне кровоснабжения корковой ветви средней мозговой артерии) определяется гиподенсная зона 18х15 мм. Базальные цистерны, желудочки мозга и кортикальные борозды незначительно расширены. ЭЭГ-картирование регулярно регистрировало редуцированные по амплитуде
комплексы «пик-медленная волна», исходящие из отведений правого полушария. Единичные вспышки тета-волн регистрировались в лобных отведениях. Вга^ос - средний диполь проецируется в зону глубоких отделов левой височной доли (рис. 2). Выявлены признаки гипервозбудимого типа мигательного рефлекса, а также выраженные изменения соотношения нейрометаболитов - NAA/ (СЬю+Сг) при протонной спектроскопии в пораженной зоне. Состояние расценено как осложненная инфарктом мозга (09.01.2014) в правой средней мозговой артерии мигрень с аурой, с легким центральным парезом левой верхней конечности, пирамидной недостаточностью в левой ноге и центральным парезом VII, XII черепных нервов слева.
После стационарного лечения пациенту П. в связи со снижением эффективности простых и комбинированных анальгетиков рекомендован сумамигрен 50-100 мг вместе с противорвотными средствами при первых симптомах приступа, а также метопролол 25 мг 2 раза
в сутки в течение двух месяцев с профилактической целью. С этого времени два раза в год проводятся 2-месячные курсы р-адреноблокаторов, антикон-вульсантов, антагонистов кальция и антидепрессантов для профилактики приступов с чередованием и комбинированием препаратов. На фоне проводимых мероприятий вплоть до настоящего времени приступы мигрени беспокоят реже (не чаще 1 раза в 3 месяца), интенсивность боли при приступе не превышает 6-7 баллов по ВАШ. В большинстве случаев прием 50 мг сумамигрена при первых проявлениях приступа уже через 1 час после приема приводит к существенному уменьшению интенсивности цефалгии и сопутствующих симптомов, а через 2 часа боль полностью купируется и восстанавливается общее состояние пациента.
Таким образом, при общепризнанной более частой локализации мигренозных инсультов в вертебрально-базилярной системе артерий при мигрени возможны инфаркты головного мозга и в зоне
кровоснабжения каротидного сосудистого бассейна. Это подтверждается не только случаями из литературы, но и нашими клиническими наблюдениями.
Учитывая вышеизложенные обстоятельства, для многих пациентов мигрень не может рассматриваться как доброкачественное заболевание, ибо возможны состояния, которые согласно современной МКГБ относят к разделу «Осложнения мигрени». Среди этих состояний по-прежнему особого внимания заслуживает мигренозный инсульт -острое нарушение кровообращения мозга, обусловленное патологическими расстройствами, сопровождающими пароксизм мигрени, которое в типичных случаях характеризуется сохранением симптомов мигренозной ауры более 1 часа. При этом неврологический дефицит представлен нарушениями зрения, чувствительности, двигательной сферы, речи и др. Диагностика направлена на установление связи инсульта с мигренью, исключение другой этиологии, включает оценку неврологического статуса, церебральную нейровизуа-лизацию, ультразвуковую допплеро-графию, лабораторные исследования. В настоящее время принято считать, что мигрень стоит в первой тройке причин, вызывающих острые нарушения мозгового кровообращения (ишемические инсульты) в молодом возрасте. Предположение о связи инсульта и мигрени было высказано еще в конце XIX века. Подтверждение взаимосвязи стало возможным с появлением томографических методов нейровизуализации. Исследование длительно страдающих мигренью пациентов выявило наличие в церебральном веществе зон перенесенных лакунарных инфарктов, очагов ишемии разной давности. Отдельные современные клиницисты утверждают, что при мигрени могут развиваться и ишемический, и геморрагический инсульты. Наиболее часто мигренозный инсульт наблюдается у женщин до 45 лет. У мужчин патология встречается реже из-за более низкой распространенности мигрени. Мигренозный инсульт по распространенности уступает лишь парадоксальной кардиальной эмболии вследствие незаращения овального отверстия в межжелудочковой перегородке сердца и аномалиям магистральных сосудов головы, включая артериальные
аневризмы. Сочетание церебрального инфаркта с мигренью у лиц молодого возраста составляет до 25% всех наблюдений. Ассоциация между мигренью и цереброваскулярными заболеваниями - предмет оживленной дискуссии уже много лет. Мигренозный инсульт является катастрофическим видом мигрени. Высокая распространенность заболевания среди пациентов с инсультом в молодом возрасте, а также нейро-васкулярная природа мигрени привели к гипотезе, рассматривающей мигрень как серьезный фактор риска инфаркта мозга. Это требует ее активного дальнейшего изучения, прежде всего, с целью своевременной диагностики, терапии, профилактики и прогнозирования такого осложнения, как инсульт [1, 4, 7-12, 17, 29, 30, 32-38, 42].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Амелин А.В. Мигрень (патогенез, клиника, лечение) / А.В. Амелин, Ю.Д. Игнатов, А.А. Скоромец и др. - М., 2011. - 265 с.
2. Гафуров Б.Г. // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2001. - №12. - С.57-58.
3. Григорова И.А., Резниченко Е.К., Куфтерина Н.С. и др. // Человек и Лекарство. - 2013. - N»8 (24). -С.90-92.
4. Евтушенко С.К., Евтушенко И.С., Савченко Е.А. и др. // Оригинальные исследования. - 2011. - №8 (46). - С.1-2.
5. Корешкина М.И. Совершенствование клинико-инструментальных подходов к диагностике и лечению мигрени: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -СПб, 2014. - 42 с.
6. Мироненко Т.В., Мироненко М.О., Бурцева Е.М.
и др. // Человек и Лекарство. - 2013. - N»8 (24). -С.50-59.
7. Мищенко Т.С. // Человек и Лекарство. - 2013. -N8 (24). - С.60-64.
8. Мищенко Т.С., Мищенко В.Н. // Междунар. неврол. журнал. - 2015. - N1 (71). - С.90-98.
9. Морозова О.Г. // Здоров'я УкраУни. - 2010. -N12. - С.19-20.
10. Морозова О.Г. // Человек и Лекарство. -2012. - N7 (11). - С.110—118.
11. Осипова В.В., Табеева Г.Р. - М., 2014. - 336 с.
12. Садоха К.А., Евстигнеев В.В., Кистень О.В. и др.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Дави-денковские чтения». - СПб, 2015. - С.240-242.
13. Сакко С., Рипа П., Грасси Д. и др. // Здоров'я УкраУни. - 2014. - N2 (29). - С.36-37.
14. Сергеев А.В., Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э. // Рос. журн. боли. - 2010. - N2. - С.3-8.
15. Синельникова М.Н. Цереброваскулярная патология у женщин в климактерическом периоде: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Иркутск, 2004. - 24 с.
16. Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э. // Леч. врач. -2010. - N9. - С.21-23.
17. Табеева Г.Р., Яхно Н.Н. - М., 2011. - 624 с.
18. Шутов А.А., Байдина Т.В., Агафонов А.В. // Журн. неврол. и психиатр. - 2005. - N14. - С.42-45.
19. Bousser M.G. // Stroke. - 2004. - Vol.35 (suppl. 1). - P.2652-2656.
20. Chang C.L., Donaghy M., Poulter N. // Br. Med. J. - 1999. - Vol.318. - P.13-18.
21. Chang C.L., Donaghy M., Poulter N. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2002. - Vol.73. - P.747-750.
22. Charles A., Brennan K.C. // Cephalalgia. -2009. - Vol.29. - P.1115—1124.
23. Choudhuri R., Cui L., Yong C. // Ann. Neurol. -2002. - Vol.51. - P.499-506.
24. Global, regional and national incidence, prevalence and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: A systematic
analysis for the Global Burden of Disease Study 2015 // Lancet. - 2016. - Vol.388. - P.1545-1602.
25. Jenkins D., Feniuk W., Humphrey P. // Br. J. Pharmacol. - 2001. - Vol.134. - P.1296-1302.
26. Kaniecki R., Lucas S. // Standards of care for headache diagnosis and treatment. - Chicago,
2004. - P.40-52.
27. Koreshkina M.I., Atlas S.W., Khalikov A.D., et al. // Cephalalgia. - 2009. - Vol.29. - P.127.
28. Kowa H., Yasui K., Takeschima T, et al. // Am. J. Med. Genetics. - 2000. - Vol.96, N6. - P.762-764.
29. Kruit M.C., van M.A. Buchen, Hoffman P.A.M., et al. // JAMA. - 2004. - Vol.291. - P.427-434.
30. Kruit M.C., van M.A. Buchen, Launer L.J., et al. // Cephalalgia. - 2010. - Vol.30. - P.129-136.
31. Kurth T, Slomke M.A., Kase C.S. // Neurology. -
2005. - Vol.64. - P.1020-1026.
32. Laurie Barclay M.D. // JAMA. - 2004. - Vol.291. -P.427-434, 493-494.
33. MacClellan L.R., Giles W.H., Cole J. // Stroke. -2007. - Vol.38. - P.2438-2445.
34. Milhaud D., Bogousslavsky J., van G. Melle, et al. // Neurology. - 2001. - Vol.57. - P.1805-1811.
35. Sances G., Granella A., Nappi R.E., et al. // Cephalalgia. - 2003. - Vol.23. - Vol.197-205.
36. Tiejen G.E. // Neurology - 2007. - Vol.68. -P.1555-1556.
37. Tzourio C., Tehindrazanarivelo A., Iglesias S., et al. // Br. Med. J. - 1995. - Vol.310. - P.830-833.
38. Velentgas P., Cole A., Mo J., et al. // Headache. -2004. - Vol.44, N7. - P.642-651.
39. Wei E.P., Moskowitz M.A., Boccalini P., et al. // Circ. Res. - 1992. - Vol.70. - P.1313.
40. Welch K.M., Levin S.R. // Arch. Neurol. - 1990. -Vol.47, N4. - P.458-462.
41. Welch K.M.A., Nagesh V, Aurora S.K., et al. // Headache. - 2001. - Vol.41. - P.629-637.
42. Zeller J.A., Frahm K., Baron R., et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2004. - Vol.75. - P.984-987.
Поступила 22.10.2018 г.
ПРИЧИНОИ НЕИЗЛЕЧИМЫХ ДЕПРЕССИИ ОКАЗАЛОСЬ ЭЛЕМЕНТАРНОЕ НАРУШЕНИЕ МЕТАБОЛИЗМА
Стойкая депрессия, не поддающаяся медикаментозному лечению, может быть вызвана метаболическими нарушениями, препятствующими нормальному функционированию мозга. К такому выводу пришли исследователи Университета Питтсбурга в Пенсильвании, США.
Как известно, депрессия является одним из самых распространенных психических расстройств, которое становится причиной более двух третей суицидов ежегодно.
По словам ведущего исследователя университета Питт-сбурга Лизы Пан, 15% пациентов не получают облегчения после стандартного лечения антидепрессантами и использования психотерапевтических методов. Как выяснилось в ходе исследования, излечению препятствуют чисто физиологические механизмы, лежащие в основе самого заболевания. Понимание этих механизмов поможет улучшить качество терапии и повысить уровень излечиваемости больных, страдающих этим заболеванием.
Исследование проблемы началось в ходе лечения подростка с застарелой депрессией и несколькими попытками
самоубийства. Врачи обнаружили в спинномозговой жидкости пациента дефицит белка биоптерина, который участвует в синтезе нескольких веществ-медиаторов передающих нейро-сигналы в мозг. После приема аналога биоптерина симптомы депрессии у пациента практически полностью исчезли.
В дальнейшем ученые выявили метаболические нарушения еще у 33 молодых людей, которые не поддавались лечению от депрессии. Впрочем, подобные метаболические отклонения были обнаружены и у 16 здоровых добровольцев.
Хотя конкретные метаболиты у разных пациентов различались, ученые обнаружили, что 64% пациентов имели проблемы с метаболизмом нейромедиаторов. Состояние этих пациентов после соответствующего лечения значительно улучшилось, а в некоторых случаях наступила полная ремиссия.
«Таким образом, - отметила Пан, - стойкая депрессия в ряде случаев может быть вылечена простым добавлением соответствующих белков метаболитов, что дает реальный шанс безнадежным ранее больным на избавление от этого тяжелого заболевания».
Источник: http://riaami.ru
