CC BY
772
пятствует большое количество «масок» заболевания (в первую очередь, инфекционных), наличие атипичных форм заболевания, представляющих наибольший риск поражения коронарных артерий. Кроме того, имеет место недостаточная настороженность врачей в отношении данного заболевания. Низкая информированность врачебного сообщества об основных диагностических критериях заболевания является причиной гиподиагностики синдрома Кавасаки. В России синдром Кавасаки встречается значительно чаще, чем диагностируется [4].
Список литературы / References
1. Зыков В.В., Хлыбова С.В., Мальцев А.Е. Судебно-медицинская оценка случая внутриутробной гибели плодов при многоплодной беременности // Вятский медицинский вестник. 2017. № 3(55). С. 89-93. [Zykov V.V., Khlybova S.V., Maltsev A.E. Forensic medical evaluation of the case of prenatal death of fetuses at multifetation. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2017;3(55):89-93. (In Russ.)]
УДК: 616.74-009:615.216
2. Зыков В.В., Мальцев А.Е. Результаты микробиологических исследований при экспертизе трупов детей // Альманах судебной медицины. Научно-практический журнал. СПб. 2016. № 34(42). С. 71-74. [Zykov VV., Maltsev A.E. The results of microbiological studies in the examination of children's corpses. Almanakh sudebnoi meditsiny '. Nauchno-prakticheskii zhurnal. St-Petersburg. 2016;34(42):71-74. (In Russ.)]
3. Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей // Клинические рекомендации, утвержденные Союзом педиатров России. 2016). [Kawasaki Muco-skin lymphonodular syndrome in children. Klinicheskie rekomendatsii, utverzhdennye Soyuzom pediatrov Rossii. 2016. (In Russ.)]
4. Лутфуллин И.Я. Синдром Кавасаки: клинические алгоритмы и проблема гиподиагностики заболевания // Вестник современной клинической медицины. 2016. Т. 9. Вып. 2. С. 52-60. [Lutullin I.Ya. Kawasaki syndrome: clinical pathways and the problem of underdiagnosis. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2016; 9 (2): 52-60. (In Russ.)]
МИАСТЕНИЯ И МИАСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: ПРОБЛЕМА НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Иванов К.М., Краснова Т.А.
ФГБОУ ВО Оренбургский государственный медицинский университет Минздрава России, Оренбург, Россия (460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6), e-mail: [email protected]
В статье приведен обзор лекарственных препаратов, способных спровоцировать дебют, рецидив, нарастание симптоматики миастении или возникновение миастенического синдрома. В основе последних лежат патологические процессы, разные по механизму, но имеющие общее клиническое проявление - мышечную слабость. При миастении она обусловлена выработкой антител к ацетилхолиновым рецепторам, а при миастеническом синдроме - блокированием передачи нервно-мышечного сигнала вследствие других причин. Степень выраженности мышечной слабости варьирует от незначительной и непрогрессирующей (птоз) до угрожающей жизни и требующей неотложных мероприятий (слабость дыхательной мускулатуры). Поэтому больным даже с минимальной симптоматикой необходимо проводить диагностические тесты и в случае положительных результатов пересмотреть лечение основного заболевания, поскольку есть вероятность, что именно лекарственные препараты - виновники возникшего состояния. Они представлены во многих фармакологических группах (противовоспалительные, противовирусные, антимикробные, гормональные, психотропные, противосудорожные, сердечно-сосудистые, метаболические препараты, микроэлементы, диуретики) и используются в лечении широкого спектра терапевтических заболеваний. Кроме того, отдельным вопросом стоит применение миорелак-сантов и общих анестетиков при оперативных вмешательствах у пациентов с мышечной слабостью. Приведены некоторые рекомендации по использованию лекарственных препаратов во избежание обострения миастении или возникновения миастенического синдрома.
Ключевые слова: миастения, миастенический синдром, лекарственные средства, побочное действие.
MYASTHENIA AND MYASTHENIC SYNDROME: PROBLEM OF PRESCRIPTION OF MEDICINES
Ivanov K.M., Krasnova T.A.
Orenburg State Medical University, Orenburg, Russia (460000, Orenburg, Sovetskaya St., 6), e-mail: [email protected]
The article gives an overview of medications that can provoke a debut, relapse, an increase in the symptoms of myasthenia gravis or the emergence of a myasthenia and myasthenic syndrome. The latter are based on pathological processes, different in mechanism, but having a common clinical manifestation - muscle weakness. In myasthenia, it is due to the production of antibodies to acetylcholine receptors, and in the case of myasthenic syndrome - blocking the transmission of the neuromuscular signal due to other causes. The degree of muscle weakness varies from insignificant and non-progressive (ptosis), to life-threatening and requiring urgent measures (weakness of the respiratory muscles). Therefore, patients with even minimal symptomatology should carry out diagnostic tests and, in case of positive results, revise the treatment of the underlying disease,
since it is likely that the drugs are the culprits of the condition that has arisen. They are represented in many pharmacological groups (anti-inflammatory, antiviral, antimicrobial, hormonal, psychotropic, anticonvulsant, cardiovascular, metabolic drugs, microelements, diuretics) and are used in the treatment of a wide range of therapeutic diseases. In addition, a separate issue is the use of muscle relaxants and general anesthetics in surgical interventions in patients with muscle weakness. Some recommendations on the use of medications are given to avoid exacerbation of myasthenia gravis or myasthenic syndrome.
Key words: myasthenia gravis, myasthenic syndrome, drugs, side effect.
Прием лекарственных средств (ЛС) всегда связан с риском возникновения побочных эффектов. Согласно данным статистики частота возникновения побочного действия ЛС у госпитализированных больных составляет 10-20%, более того, у 5% причиной госпитализации являются именно тяжелые проявления побочного действия, к которым относится и мышечная слабость [1]. Поначалу незамечаемые эпизоды мышечной слабости вследствие приема ЛС могут быть проявлением начинающейся миастении или манифестацией ее субклинической формы, а также миастенического синдрома (МС) вследствие обратимого изменения передачи нервно-мышечного сигнала.
Клинические симптомы миастении в 15% случаев представлены локальными формами: глазной, глоточно-лицевой, скелетно-мышечной. Глазная миастения считается доброкачественной формой, поскольку не представляет угрозы для жизни больных и проявляется только птозом, диплопией или косо -глазием. Глоточно-лицевая форма характеризуется расстройством глотания, жевания, осиплостью голоса или его исчезновением после разговора. При ске-
Б-пеницилламин, альфа-интерферон, кортикостеро-иды и некоторые антибиотики (табл. 2).
Частота развития миастении при приеме Б-пеницилламина составляет от 1 до 7% [4]. Клиническая картина в большинстве случаев ограни-
летно-мышечной миастении поражаются мышцы той или иной части туловища. В 85% случаев встречается генерализованная форма миастении, объединяющая симптомы всех локальных форм с присоединением слабости дыхательной мускулатуры и угрожающего жизни миастенического криза, когда необходима интубация с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) [2].
При МС происходит нарушение проведения нервного импульса вследствие следующих механизмов:
• пресинаптического (ингибирование секреции ацетилхолина (АХ) и блокада поглощения кальция);
• постсинаптического (блокада постсинаптиче-ских ацетилхолиновых рецепторов (АХР) или ин-гибирование распространения импульса в концевой пластинке двигательного нерва из-за прерывания постсинаптического потока ионов);
• комбинированного (пре- и постсинаптическо-го) [3] (табл. 1)
Согласно многочисленным наблюдениям наиболее часто провоцировали обострение или даже дебют миастении и миастенического синдрома
чивается диплопией и птозом. Предполагается, что Б-пеницилламин, ковалентно связываясь с двумя субъединицами АХР (а и у), приводит к уменьшению их количества и образованию смешанных дисульфидов [5]. Согласно другой теории Б-пеницилламин,
Таблица 2
Лекарственные средства, индуцирующие или обостряющие миастению
Группа Лекарственное средство Фармакологическое действие Симптомы Упоминание в побочных действиях или проти-вопоказани-ях [17]
Противовоспалительные D-пеницилламин блокада АХР [18] диплопия, птоз [19] есть
Противовирусные Интерферон-альфа образование антител к АХР [20] птоз, дизартрия, дис-фагия, слабость [8] есть
Интерферон-бета-1Ь нет
Таблица 1
Механизмы нарушения проведения нервного импульса к мышце и некоторые лекарственные средства [3]
Пресинаптический эффект Постсинаптический эффект Комбинированный эффект
препараты магния м-холиноблокаторы кортикостероиды
хлорохин нейролептики некоторые антибиотики
миорелаксанты прокаинамида гидрохлорид бета-адреноблокаторы
противо судорожные препараты лития блокаторы кальциевых каналов
бензодиазепины пропафенон
Антимикробные Аминогликозиды (нео- мицин, канамицин) тормозят высвобождение АХ, снижают чувствительность Н-холинорецеп-торов [5,10] нарастание симптомов вплоть до слабости дыхательных мышц с осторожн.
Фторхинолоны Тетрациклины Сульфаниламиды Хлорохин Пенициллины нарастание симптомов мышечной слабости нет
Гормональные Кортикостероиды (дексаметазон и его аналоги, преднизон) торможение выделения медиатора, десенситизация рецепторов, гипокалиемия [3] нарастание мышечной слабости в первые дни лечения с осторожн.
Цетрореликс неизвестно птоз нет
Психотропные Бензодиазепиновые торможение выделения АХ, центральная миорелаксация [5] миастенический криз, дыхательная недостаточность абсолютное
Нейролептики (хлор-протиксен, клозапин, хлорпромазин) холиноблокирующий эффект [6] преходящие симптомы мышечной слабости нет
Препараты лития (карбонат лития) Антидепрессанты (амитриптилин) сокращение числа Н-холинорецепторов [6] диплопия, птоз, дис-фония, дисфагия, слабость конечностей
Противосудо-рожные Барбитураты, этосук-симид, габапентин снижение амплитуды пре-синаптического потенциала действия и чувствительности АХР [3] нарастание симптоматики есть
фенитоин карбамазепин нет
Сердечнососудистые Прокаинамид Пропафенон блокируют быстрые натриевые каналы, снижают скорость деполяризации, М-холи-ноблокирующий эффект [6] птоз, диплопия, дизартрия, дисфагия, общая слабость с осторожн.
Бета-адреноблокаторы уменьшение выделения АХ и /или постсинаптический курареподобный эффект [11] нарастание симптомов вплоть до дыхательной недо статочно сти с осторожн.
Блокаторы кальциевых каналов нет
Диуретики Петлевые, тиазидные возможная гипокалиемия [3] обострение имеющейся миастении при сопутствующей гипо-калиемии в побочных действиях
Ацетазоламид ингибитор карбоангидразы [6] снижает реакцию на АХЭ препараты
Блокаторы М-холиноре- цепторов Пирензепин ингибирование действия АХ [6] птоз, общая слабость с осторожн.
Тропикамид (капли) нет
Солифенацин дисфагия, дизартрия, птоз [5] есть
Блокаторы а1-АР Тамсулозин неизвестно птоз, офтальмопарез [5] нет
Макроэлементы Препараты магния торможение выделения АХ [4] усугубление симптомов миастении [4] с осторожн.
Миорелаксан-ты Ботулинический токсин ингибирование а- и у-мотонейронного холинэр-гического синапса [16] преходящие симптомы мышечной слабости есть
Метаболические Карнитин Статины препятствует обратному нейрональному захвату АХ [3] слабость мышц головы в побочных действиях
Общие анестетики Галотан блокирует симпатические ганглии [15] длительные параличи есть
Изофлуран нет данных нет
АХР - ацетилхолиновый рецептор
АХ - ацетилхолин
АХЭ - ацетилхолинэстераза
усиливая продукцию простагландина Ер способствует накоплению его в синапсе, что препятствует связыванию АХ с АХР. Отмена D-пеницилламина обычно приводит к регрессу заболевания через 2-6 месяцев. Примечательно то, что чаще миастения развивается на фоне аутоиммунных заболеваний (АИЗ), поэтому ряд авторов предполагают, что данный препарат может демаскировать идиопатическую миастению, в пользу чего также говорит наличие антител к АХР у 70% больных [4].
Альфа-интерферон, применяемый для лечения вирусных и злокачественных заболеваний, способен вызывать АИЗ или утяжелять их течение [7]. T.A. Konishi один из первых описал случай развития миастенического криза на фоне приема альфа-интерферона для лечения хронического гепатита С у пациента 49 лет, с 30 лет страдающего окулярной формой миастении. До начала приема пациент отмечал легкие экстраокулярные нарушения, а через 3 месяца применения появились генерализованная мышечная слабость, дизартрия и дисфагия. Пациенту потребовалась ИВЛ в течение двух недель, а оральный прием пищи стал возможным только через 4 месяца после отмены препарата, однако и через 8 месяцев сохранялись бульбарные нарушения [8]. Известны случаи развития генерализованной миастении на фоне терапии бета-интерфероном у пациентов с рассеянным склерозом [9].
Кортикостероиды успешно применяются в лечении самой миастении: эффект позволяет быстро купировать витальные нарушения при бульбарных расстройствах. Однако наблюдения свидетельствуют, что в первые дни лечения происходит нарастание мышечной слабости. Предположительно, причиной является торможение выделения медиатора, десенсити-зация рецепторов и гипокалиемия. Кроме того, из-за катаболического действия кортикостероидов возможно наслоение на миастению миопатии, которая затрагивает преимущественно проксимальные скелетные мышцы. Учитывая это, необходимо начинать лечение с самых малых доз, постепенно их увеличивая и наблюдая за состоянием пациентов [3].
Назначение антибиотиков пациентам с миастенией является сложной задачей, поскольку почти каждый когда-либо изучаемый антибиотик продемонстрировал негативное воздействие на нервно-мышечную передачу. Воздействие аминогликозидов на нервно-мышечную передачу было выявлено еще в 1941 г.: J. Robinson и H. Molitor продемонстрировали развитие дыхательной недостаточности под влияние грамицидина у экспериментальных животных, а в 1956 г. J.E. Pridgen сообщил о дыхательных нарушениях у четырех пациентов, развившихся на фоне пе-ритонеального введения неомицина [5]. В настоящее время наиболее опасными для пациентов с миастенией признаны фторхинолоны. В ретроспективном анализе было выявлено 37 случаев обострения миастении у пациентов на фоне приема фторхинолонов, в 11 из которых потребовалась ИВЛ, а 2 случая привели к смерти. В связи с этим к маркировке фторхинолонов в 2011 г. FDA (Food and Drug Administration, USA) добавило предупреждение «черного ящика» [10]. Еще одним классом антибиотиков, который требует осторожности у пациентов с миастенией, является класс макролидов. Хоть макролиды и не несут предупреждение «черного ящика», однако они тесно связаны с классом кетолидов, которые имеют такое предупреж-
дение. Было доказано, что кетолиды (телитромицин) ингибируют нервно-мышечную передачу, вызывая опасные для жизни симптомы обострения у пациентов с миастенией [10]. Наиболее безопасными у пациентов с миастенией признаны цефалоспорины [5].
Немного реже, чем вышеописанные средства, вызывали мышечную слабость некоторые противо-судорожные, сердечно-сосудистые, магния сульфат, хлорохин, ацетазоламид.
Механизм, лежащий в основе усугубления миастении при использовании таких противосудорожных лекарственных средств, как барбитураты, этосукси-мид, карбамазепин, габапентин, фенитоин, заключается в снижении амплитуды пресинаптического потенциала действия и чувствительности АХР [3]. В 2013 г. был описан дебют миастении у двух пациенток, начинающийся с миастенического криза на фоне введения диазепама. В обоих случаях было отмечено наличие в анамнезе преходящей диплопии и слабости конечностей, которые были неверно расценены неврологами как соматоформная вегетативная дисфункция. Назначение препарата привело к развитию дыхательной недостаточности, потребовавшей ИВЛ и последующей длительной патогенетической терапии [5].
У кардиологических больных с признаками мышечной слабости с осторожностью следует относиться к сульфату магния, бета-адреноблокаторам (РАБ) и блокаторам кальциевых каналов (БКК), некоторым антиаритмическим препаратам (прокаинамид, пропафенон).
Механизм действия ионов магния на нервно-мышечную передачу заключается в блокировании входа ионов кальция в терминаль аксона и ингибиро-вании выделения АХ в синаптическую щель, кроме того, магний способен повышать активность АХЭ. Описан случай дебюта миастении у пациентки 80 лет сразу после внутривенного введения раствора сульфата магния по поводу повышения артериального давления до 200/100 мм. рт. ст. Сразу после инъекции у пациентки развился птоз века, в течение 2 недель присоединились диплопия, слабость скелетных, жевательных мышц с развитием бульбарного синдрома. Электромиографическое (ЭМГ) исследование выявило типичные для миастении нарушения, а при КТ органов средостения была обнаружена гиперплази-рованная вилочковая железа [4].
В отношении Р-АБ и БКК результаты исследований неоднозначны. По результатам проведенного I. Jonkers и соавторами исследования в 1996 г., среди 10 случаев применения Р-АБ и БКК ни в одном не наблюдалось обострения симптомов мышечной слабости. На ЭМГ для миастении характерен декремент амплитуды М-ответа более 10% при его нормальной исходной амплитуде [2]. В данном исследовании декремент амплитуды М-ответа после инъекции про-пранолола составил 4%, а верапамила - 3%. Такие результаты позволили исследователям сделать заключение об отсутствии значимого влияния Р-АБ и БКК на течение миастении [11]. Однако A. Tseng и соавторы в 2002 г. описали 5 случаев обострения миастении и синдрома Ламберта-Итона на фоне внутривенного введения верапамила и дилтиазема, 2 из которых привели к дыхательной недостаточности. Примечательно то, что переход на пероральный прием препаратов не вызвал подобных осложнений [12]. В 2017 г. был описан случай возникновения аутоиммунной миастении у пациента 1951 года рождения на
фоне применения глазных капель «Офтан тимолол» по поводу открытоугольной глаукомы. В мае 2016 г. у пациента появился динамичный птоз справа, через месяц присоединился левосторонний птоз. Несмотря на отмену капель в июле 2016 г., глазные симптомы продолжали нарастать, а также возникла слабость жевательных мышц, что потребовало назначения глюкокортикоидов [4].
Антиаритмический препарат - прокаинамида гидрохлорид (блокатор быстрых натриевых каналов) в эксперименте in vitro обратимо снижает нейромы-шечную передачу в результате нарушения постси-наптического связывания АХ с АХР, поэтому авторы рекомендуют избегать его применения у пациентов с признаками мышечной слабости [6]. Единичный случай обострения миастении был зарегистрирован в Walton Hospital, Liverpool через несколько часов после приема пропафенона. У пациента, страдающего окулярной формой миастении в течение 14 лет, было отмечено резкое усиление птоза, диплопии и возникновение дизартрии, дисфагии и слабости скелетных мышц конечностей. Возможной причиной случившегося авторы считают слабый b-блокирующий эффект препарата [13].
Хлорохин - антималярийный и противоревматический препарат, нарушающий нервно-мышечную передачу только при уменьшении плотности АХР и нарушении их функционального состояния в отличие от D-пеницилламина. Миастенический синдром был выявлен в одном случае при лечении хлорохином ретикулярного эритематозного муциноза, в другом - се-борейного дерматита [3].
Экспериментально в естественных условиях и in vitro доказано неблагоприятное взаимодействие между ацетазоламидом из группы диуретиков и антихолинэстеразными препаратами: ацетазоламид снизил реакцию на эдрофоний у 7 больных миастенией. Авторы считают, что данный эффект можно частично объяснить ингибирующим карбоангидразу действием препарата [6].
Ранее применявшиеся контрастные агенты (йо-таламовая кислота, диатризоат меглюния) у больных с миастенией вызывали обострение симптомов заболевания [6]. До недавнего времени риск применения современных препаратов не был оценен, однако ретроспективное исследование, проведенное M. Mehrizi и соавторами в 2014 г., показало их относительную безопасность. Из 108 пациентов, которым внутривенно вводилось рентгеноконтрастное вещество, только у одного проявилось побочное действие. Авторы сделали вывод, что частота их развития очень низка (0,93%), соответственно миастения не является противопоказанием к их применению [14].
По сегодняшний день появляются сообщения о препаратах, спровоцировавших миастению или МС впервые. В 2013 г. были зарегистрированы случаи возникновения МС на фоне приема солифенацина, тамсулозина, цетрореликса. Солифенацин пациент принимал в течение трех месяцев по поводу гиперплазии предстательной железы, а через 20 дней после отмены препарата внезапно появились птоз, слабость мышц шеи, дизартрия, дисфагия. В данном случае М-холиноблокирующее действие препарата, дебют симптомов после использования, быстрое их купирование без рецидива, отрицательный тест на антитела к АХР однозначно свидетельствовали о лекарственно индуцированном МС.
Взаимосвязь приема тамсулозина и обострения миастении не совсем объяснима, поскольку тамсулозин - а-адреноблокатор, а известно, что а1-адренорецепторы отсутствуют в скелетной мускулатуре. Препарат принимался пациентом в средней терапевтической дозе для лечения гиперплазии предстательной железы. Из анамнеза стало известно, что у пациента был зафиксирован однократный миасте-нический эпизод (птоз, офтальмопарез), после которого в течение 10 лет отмечалась безмедикаментозная ремиссия. Однако спустя две недели после начала приема тамсулозина возник рецидив симптомов и повышение уровня антител к АХР в сыворотке крови.
Цетрореликс, представитель антагонистов го-надотропин-рилизинг-гормона, применяется для экстракорпорального оплодотворения. Несмотря на то, что в инструкции по применению не описано возможное влияние на нервно-мышечную передачу и нетяжелый характер возникших симптомов (птоз) у пациенток с миастенией, по мнению авторов, лучше избегать назначения данного препарата [5].
У пациентов с любыми нервно-мышечными заболеваниями значительно повышается операцион-но-анестезиологический риск развития осложнений (послеоперационная дыхательная недостаточность, нарастание мышечной слабости). Наибольшая чувствительность пациентов отмечается к галотану и изофлурану. По этой причине предпочтительнее применять тотальную внутривенную анестезию с пропофолом и опиоидами. Также пациенты с миастенией очень чувствительны к недеполяризующим миорелаксантам, но при осторожном титровании и электрофизиологическом контроле нейромышечной проводимости они могут обеспечить управляемую миоплегию. Для недеполяризующих миорелаксантов характерно более быстрое начало действия и большая продолжительность действия. В то же время следует избегать применения миорелаксантов длительного действия, а препараты средней продолжительности действия целесообразно вводить в низких дозах - 10-20% интубационной дозы (в зависимости от степени тяжести миастении) под акцелеромиогра-фическим контролем. Благодаря особенностям своего метаболизма атракуриум и цисатракуриум являются препаратами выбора при миастении [15].
Таким образом, при использовании дополнительной медикаментозной терапии у пациентов с миастенией необходимо руководствоваться следующими рекомендациями:
- обеспечить динамическое наблюдение за пациентом во время приема нового ЛС;
- прием нового ЛС начинать с низкой дозы с последующим ее наращиванием до терапевтической;
- не добавлять по возможности более одного ЛС одновременно, так как в случае ухудшения состояния затруднится выявление «виновного» препарата;
- не уменьшать дозировку препаратов, ранее назначенных по поводу миастении во время лечения новыми лекарственными средствами;
- избегать назначения наиболее опасных препаратов для пациентов с миастенией. Если нет возможности заменить нежелательное ЛС, оно может быть назначено при условии обеспечения динамического наблюдения течения заболевания [5, 16].
Литература/References
1. Пухлик Б.М., Викторов А.П., Зайков С.В. Лекарственная аллергия и побочные эффекты лекарственных средств в аллергологии. Льв1в: Медицина свпу, 2008. 107 с. [Pukhlik B.M, Viktorov A.P, Zaikov S.V. Lekarstvennaya allergiya i pobochnye effekty lekarstvennykh sredstv v allergologii. L'viv: Meditsina svitu; 2008. 107 p. (In Russ.)]
2. Неврология: национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1029 с. [Gusev E.I., Konovalova A.N., Skvortsova V.I., Hecht A.B., editors. Neurology: the national guide. Moscow: GEOTAR-Media, 2009. 1029 p. (In Russ.)]
3. Elsais A. et al. Drugs that may trigger or exacerbate myasthenia gravis. Tidsskr Nor. Laegeforen. 2013;133:296-299.
4. Щербакова Н.И. Еще раз о наболевшем... Препараты, противопоказанные при миастении // Неврология сегодня. 2017. № 1. C. 6-7. [Shcherbakova N.I. Eshche raz o nabolevshem. Preparaty protivopokazannye pri miastenii. Nevrologiya segodnya. 2017;(1):6-7. (In Russ.)]
5. Лихачев С.А. и др. Особенности назначения медикаментозной терапии сопутствующих заболеваний при миастении // Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа. 2014. № 1 (21). С. 83-94. [Likhachev S.A. et al. Features of drug therapy of concomitant diseases in patients with myasthenia gravis. Nevrologiya i neirokhirurgiya. Vostochnaya Evropa. 2014;1(21):83-94. (In Russ.)]
6. Окнин В. Лекарственные препараты и миастения // Русский медицинский журнал. 1998. № 9. С. 10 [Oknin V. Drugs and Myasthenia Gravis. Russian Medical Journal. 1998;(9):10. (In Russ.)]
7. Stubgen J.P. Interferon alpha and neuromuscular disorders. Journal of Neuroimmunology. 2009;207:3-17. doi: https://doi.org/10.1016/j.jneuroim.2008.12.008
8. Konishi T. A case of myasthenia gravis which developed myasthenic crisis after alpha-interferon therapy for chronic hepatitis C. Rinsho Shinkeigaku (Clinical Neurology). 1996;36:980-85.
9. Blake G., Murphy S. Onset of myasthenia gravis in a patient with multiple sclerosis during interferon-1b treatment. Neurology. 1997;49:1747-48.
10. Olig E. J., Fehrenbacher L. Antibiotics ThatAggravate Myasthenia Gravis. Pharmacy Times. 2017;40:947-51.
11. Jonkers I. et al. Acute effects of intravenous injection of beta-adrenoreceptor- and calcium channel antagonists and agonists in myasthenia gravis. Muscle & Nerve. 1996;19:959-965.
12. Tseng A., Claussen G.S., Oh S.J. Respiratory failure in lambert-eaton myasthenic syndrome precipitated by calcium-channel blockers: report of a case and literature review. Journal of Clinical Neuromuscular Disease. 2002;4:60-63.
13. Lecky B.R., Weir D, Chong E. Exacerbation of myasthenia by propafenone. Journal of Neurology, Neurosurgery, Psychiatry. 1991;54:377.
14. Mehrizi M., Parcuzzi R.M. Complications of radiologic contrast in patients with myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2014;50:443-44.
15. Заболотских И.Б. и др. Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2014. № 2. С. 58-75. [Zabolotsky I.B. et al. Perioperative management of patients with neuromuscular diseases. Regional anesthesia and treatment of acute pain. 2014;(2):58-75 (In Russ.)]
16. Rensburg K. Миастения. Что должен знать фармацевт // Провизор. 2009. № 20. [Rensburg K. Myasthenia Gravis. What you need to know pharmacist. Provizor. 2009;20. (In Russ.)]
17. Регистр лекарственных средств России: [Электронный ресурс]. 2000-2018. URL: http://www.rlsnet.ru [Register of medicines of Russia: [Electronic resource]. 2000-2018. Available at: URL: http://www.rlsnet.ru/ (accessed 10.09.2018)]
18. Bever C.T. Jr. et al. Penicillamine-induced myasthenia gravis: effects of penicillamine on acetylcholine receptor. Neurology. 1982;32:1077-1082.
19. Bucknall R.C. et al. Myasthenia gravis associated with penicillamine treatment for rheumatoid arthritis. Br. Med. J. 1975;1:600-602.
20. Piccolo G. et al. Myasthenia gravis in a patient with chronic active hepatitis C during interferon-a treatment. J. of Neurol, Neurosurg. 1996;60:348.
21. Pridgen J.E. Respiratory arrest thought to be due to intraperitoneal neomycin. Surgery. 1956;40:571-574.
УДК 616.61-002.3-053.2:612.017
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ
Иллек Я.Ю., Суетина И.Г., Хлебникова Н.В., Тарасова Е.Ю., Мищенко И.Ю., Леушина Н.П., Соловьёва Г.В., Рысева Л.Л., Вязникова М.Л.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: [email protected]
В работе представлены данные, полученные при исследовании параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической антибактериальной и противовирусной резистентности, содержания провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у группы детей с хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, и у групп детей с хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с курсами инъекций полиоксидо-ния и имунофана.
Установлено, что у группы больных пациентов, получавших комплексную общепринятую терапию, наступала полная, но непродолжительная клинико-лабораторная ремиссия, во время которой сохранялись изменения параметров иммунитета. У групп пациентов, получавших комплексное лечение в сочетании с курсами инъекций полиоксидония и имунофана, констатировалось наступление продолжительной полной клинико-лабораторной ремиссии и нормализация показателей иммунологической реактивности.
