CC BY
223
Л Журнал фундаментальной медицины и биологии УДК: 616.721.1-007.43-08
В.А. Балязин, Н.Г. Емельченко
ОБЗОРЫ
МЕЖПОЗВОНКОВЫЕ ГРЫЖИ. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ, ТРАДИЦИИ, НОВАЦИИ, ЛИЧНЫЙ ВЗГЛЯД
Ростовский государственный медицинский университет,
кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29. Кисловодский филиал Ставропольского врачебно-физкультурного диспансера
Базируясь на анализе данных литературы и большом личном клиническом опыте авторы аргументировано предостерегают врачей — нейрохирургов от оперативного лечения межпозвоночных грыж без достаточных на то оснований, доказывая, что в девяти случаях из десяти консервативная терапия продуктивна. Ключевые слова: остеохондроз, грыжа, боль.
V.A. Balyazin, N.G. Emel'chenko
INTERVERTEBRAL HERNIA.TACTICS OF TREATMENT, TRADITION,
INNOVATION, PERSONAL LOOK
Rostov State Medical University, Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, 29 Nacichevanski str., Rostov-on-Don, 344022, Russia. Kislovodsk branch of Stavropol medical and sports clinic.
Based on an analysis of the literature and great personal clinical experience the authors convincingly warn physicians - neurosurgeons from surgical treatment of intervertebral hernia, without sufficient grounds, arguing that, in nine cases out of ten conservative therapy productive. Keywords: osteochondrosis, hernia,pain.
Каждый житель Земли хоть раз в жизни испытывал боль. 20% взрослого населения планеты страдает от периодических болей в спине (длительностью 3 и более дней). Дебют дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника наступает в самом цветущем возрасте 25-40 лет. Статистика Института Здоровья США свидетельствует о том, что в 1985 г. стоимость лечения остеохондроза оценивали в 5-6 млрд $, а в 1995 г. — более чем в 13,8$ млрд. По прогнозам американских эпидемиологов, убытки от остеохондроза в США к 2050 г. составят 240 млрд длр (В.В. Щедренок и соавт., 2015). В России можно наблюдать такую же ситуацию. Боль в спине -«lowbackpam» - составляет 82% всех заболеваний периферической нервной системы, она занимает основной удельный вес в структуре обращений к поликлиническим неврологам, на долю этой патологии приходится 85,4% дней временной
утраты трудоспособности у лиц самого активного возраста.
Постоянно во всем мире, в том числе, и в России, идет спор, какому методу лечения отдать предпочтение: хирургическому или терапевтическому. Споры стихают, радикальные взгляды и подходы всегда доминируют. Вспомним моду в медицине. В начале прошлого века в Японии новорожденным проводили аппендектомию, чтобы избавить их в будущем от аппендицита, Было время, когда в России тонзелектомия в детском и молодом возрасте практиковалась повсеместно для профилактики заболеваний сердца. Вспомним резекцию 2-х третей желудка при язвенной болезни, когда нашли хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) - крен пошел в сторону консервативной терапии. Аналогичная ситуация и в нейрохирургии. Технологии хирургического лечения грыж межпозвонковых
ОБЗОРЫ
Журнал фундаментальной медицины и биологии
дисков далеки от совершенства. В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде высок процент рецидивов боли в спине.
По данным B. Jonsson и B. Stromquist (1993), у больных, которым понадобились повторные операции, были обнаружены рецидивы грыжи межпозвонковых дисков (20,4%), латеральный (20,4%) и центральный (21,5%) стеноз позвоночного канала, а также перирадикулярный фиброз (37,7%). Закономерно встает вопрос, нужно ли с такой легкостью направлять больных на хирургическое лечение.
Наметившийся в последние десятилетия интенсивный рост количества хирургических вмешательств по поводу грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника вызывает озабоченность значительным увеличением рецидивов болевого синдрома, резко снижающего работоспособность и качество жизни оперированных больных (Коновалов Н.А., 2010, Щедренок В.В. с соавт, 2015; Bodiu A., 2014). Несмотря на применение новейших малоинвазивных технологий на протяжении последних 20 лет процент послеоперационных рецидивов боли остается высоким и составляет от 10 до 50% от числа оперированных (Бакланов А.Н., 2004; Лукина Е.В., с соавт., 2006; Омар Р.О., 2006; Щедренок В.В., 2015; Carragee E.J., 2002).
Проблема настолько актуальная, что в зарубежной литературе укоренился новый термин - синдром неудачной операции на позвоночнике (failed back surgery syndrome FBSS) (BodiuA., 2014). В отечественной литературе подобное состояние обозначают как «болезнь оперированного диска» (Бакланов А.Н., 2004; Коновалов Н.А., 2010; Лукина с соавт., 2006). Спорным остается вопрос о выполнении кюретажа межпозвонкового пространства для максимального удаления пульпозного ядра с целью предупреждения рецидивов грыж дисков. По данным C.J. Koebbeetal (2002), при удалении грыжевого секвестра частота рецидива грыжи составляет 5,5%, а при «радикальном» удалении всего пульпозного ядра — 4% (R.W.Wilson, R. Harbaugh, 1981). Некоторые авторы сообщают об одинаковой частоте рецидивов грыж диска при удалении всего пульпозного ядра и при удалении только грыжевого секвестра (А.В. Верещако с со-авт., 2012; H. Striffeleretal, 1991). При этом не сообщается частота рецидива болевого синдрома при обоих вариантах хирургии, что является основной причиной инвалидизации и снижения качества жизни оперированных больных. Наиболее частыми причинами рецидива болевого синдрома являются эпидуральный фиброз, спондилодис-цит, нестабильность межпозвонкового сегмента, неполное удаление грыжи межпозвонкового диска, образование грыжи на другом уровне (Бакланов А.Н., 2004; Лукина Е.В., с соавт., 2006; Омар Р.О., 2006; Щедренок В.В., 2015; Bodiu A., 2014; Carragee E.J., 2002). Основным осложнением кю-ретажа межпозвонкового пространства является возникновение дисцита (R.Kraemeretal., 2003) как причины формирования хронической боли в ниж-
ней части спины. Второй причиной после операционного рецидива боли является радикулопатия, возникающая в результате формирования пери-дурального и перирадикулярного рубца компре-мирующего корешковую и дуральную воронки с находящимися в них корешками и сопровождающими их корешковыми артериями (М.Г. Дралюк и др., 2006; Г.Н. Чапандзе и др., 2012). По данным С.В. Козырева (2011), рубцовая ткань в месте оперативного вмешательства формируется спустя
3 месяца. Дальнейшее склерозирование фиброзной ткани усугубляет компрессионное воздействие на окружающие невральные структуры. Результаты повторных операций по устранению рубца не утешительны.
Цель работы - улучшение результатов хирургического и консервативного методов лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.
Материалы и методы
За период с 2007 по 2012 гг. изучен катамнез двух групп больных, включенных в исследование по принципу естественного наступления событий (109 пациентов в основной и 115 в контрольной группе). Качество жизни оценивалось с помощью опросника Освестри через три года после выполненной им операции. Больные контрольной группы оперированы по традиционной методике: фора-менотомия, иногда расширенная до интерламинэ-томии, удаление грыжевого секвестра с последующим кюретажем межпозвонкового пространства. Больные основной группы оперированы по аналогичной методике за исключением кюретажа межпозвонкового пространства, и с профилактикой рубцово-спаечного эпидурита путем обертывания корешковой воронки и обнажившейся части дурального мешка жировой клетчаткой инъецированной депо-медролом (Балязин В.А., Афанасьева Е.В., Балязин И.В. Патент № 2294169, 2007). Послеоперационные изменения контролировались МРТ исследованием и неврологическим осмотром. Консервативная терапия: наряду с традиционным медикаментозным лечением использована разработанная нами (Емельченко Н.Г. 1977, 2002.) технология подводного полувертикального вытяжения.
Результаты и их обсуждение
Из основной группы повторно оперировано
4 человека: один через год, один через 2 года и двое через три года. Обострение было связано с тяжелой физической нагрузкой. Рецидив грыжи возник на том же уровне. Во время операции эпидурального фиброза не обнаружено. Имплантированный фрагмент клетчатки взят на гистологическое исследование. Жировая ткань сохраняла обычную структуру, была хорошо васкуляризиро-вана. Грыжевой секвестр удален.
Из контрольной группы в различные сроки после операции повторно оперировано 9 человек в связи с рецидивом болевогоситндрома. У всех
Журнал фундаментальной медицины и биологии
ОБЗОРЫ
обнаружен эпидуральный фиброз, подтвержденный гистологическим исследованием, а у четырех из них, кроме этого, рецидив грыжи диска на том же уровне.
Явления спондилодисцита в основной группе перед операцией обнаружены у 11 больных на уровне локализации грыжи диска. Эти изменения сохранялись в динамике на МРТ, хотя и в меньшей степени выраженности на протяжении трехлетнего срока наблюдения. В контрольной группе до операции явления спондилодисцита на уровне грыжи диска отмечены у 10 больных, в то время как в послеоперационном периоде они наблюдались уже у 29 человек.
Полное отсутствие боли в основной группе было у 83% больных и у 10% незначительную боль переносили без приема лекарственных препаратов. В контрольной группе боль полностью отсутствовала у 13% и 27% боль переносили без приема обезболивающих препаратов.
В основной группе самообслуживание не нарушено и не вызывает боли у 70% больных, не нарушено, но вызывает боль у 23%. В контрольной группе самообслуживание не нарушено и не вызывает боли у 20%, не нарушено, но вызывает боль
у 23%.
В основной группе могут поднимать тяжелые предметы без появления боли 67%, могут поднимать тяжелые предметы, но это вызывает боль 26% больных. В контрольной группе эти же показатели соответственно 7% и 37%.
В основной группе пациенты могут проходить любые расстояние и это не вызывает боли 80%, могут проходить любые расстояния, но это вызывает боль у 10%, в контрольной группе соответственно 3% и 50%.
Больные основной группы могут сидеть на любом стуле как угодно долго 72% и сидеть долго «только на моем любимом стуле» 23%. В контрольной группе соответственно 10% и 30%.
Пациенты основной группы могут стоять как угодно долго без боли 80%, могут стоять как угодно долго, но это вызывает боль 10%. В контрольной группе соответственно 3% и 43%.
В основной группе нет боли мешающей сну пациента у 78% больных и у 15% сон хороший и боль не мешает ему. В контрольной группе соответственно у 10% и 27%.
В основной группе сексуальная жизнь нормальна и не вызывает боли у 60% и у 35% сексуальная жизнь нормальна, но вызывает боли. В контрольной группе соответственно у 13% и 47%.
Общественная жизнь нормальна и не вызывает боли у 70% и общественная жинь нормальна, но вызывает боли у 18% больных основной группы. У больных контрольной группы соответственно у 13% и 37%.
В контрольной группе 72% пациентов могут ездить куда угодно без боли и 18% могут ездить куда угодно, но ощущают боль. В контрольной группе соответственно 23% и 17%.
Сравнительные результаты лечения больных с грыжами дисков поясничного отдела позвоночника показывают эффективность приемов профилактики рецидива болевого синдрома в отдаленном
послеоперационном периоде. Исключение кюре-тажа межпозвонкового пространства сохраняет не поврежденными гиалиновые пластины, что препятствует развитию спондилодисцита с последующим формирование субхондрального склероза замыкательных пластин как одного из источников хронической поясничной боли.
Имплантация жировой ткани, инфильтрированной депо-медролом, способствует профилактике развития эпидурального фиброза как основной причины рецидива болевого синдрома в послеоперационном периоде. Инфильтрация жирового трансплантата депо-медролом благодаря иммуно-супрессивному эффекту препарата способствует васкуляризации трансплантата с сохранением его жировой структуры. Эпидурально расположенная жировая ткань препятствует развитию эпидураль-ного фиброза как основного источника хронической боли оперированного диска.
Требует поиска способов профилактики развития и прогрессирования нестабильности межпозвонкового сегмента, как одной из причин хронической боли в нижней части спины. По международной статистике, только 10% больных нуждается в хирургическом лечении, а 90% должны лечиться консервативно. Мы не должны забывать о подводном вытяжении, которое с успехом используется в Таганроге в лечебнице «Гардона», в Кисловодске — в филиале Ставропольского вра-чебно-физкультурного диспансера и в санатории «Крепость» и др.
Следует упомянуть об эффективности грязелечения, вытяжения позвоночника в домашних условиях с применением аппарата <^оЫ^». Практика показывает, что консервативное лечение эффективно.
В условиях Кисловодского врачебно-физкуль-турного диспансера у 88% консервативно пролеченных больных наступило улучшение здоровья и качество жизни (п=5727).
Высказанные доводы свидетельствуют в пользу приоритета консервативной терапии и осторожного отношения к радикальным подходам лечения.
Обратимся к отдельным клиническим случаям. Они имеют нюансы морфологической картины и общую симптоматику — острый болевой синдром, существенно снижающий качество жизни. Объективная оценка морфологического субстрата боли проводилась посредством магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии. И во всех описываемых случаях после проведенной комплексной терапии с использованием технологии подводного полувертикального вытяжения (Емель-ченко Н.Г., 1977г.) у больных наступало клиническое выздоровление или существенное улучшение качества жизни. При соблюдении рекомендованного режима у пациента рецидивов не наблюдалось.
Больная 13738. Задняя секвестрированная диффузная грыжа диска L4\L5, прикрытая задними остеофитами, размером 0,7 см, распространяющаяся в межпозвоночные отверстия с обеих сторон с их сужением, компрессирующая левый корешок, компрессирующая дуральный мешок, приводящая к сужению позвоночного канала до 0,9 см. Сек-
ОБЗОРЫ
Журнал фундаментальной медицины и биологии
вестр имеет каудальное распространение на 1,2 см. Через 5 месяцев после лечения описанная грыжа сохраняет свой размер 0,7 см, однако секвестр уменьшился до 0,5 см, а переднее-задний размер позвоночного канала составил 1,0 см, т.е. увеличился.
Больная М.А. На уровне L5\S1 имеется заднее центральное проламбирование диска до 1,3 см, занимающее 55% от площади отверстия с признаками компрессии дурального мешка и обоих корешков. Через 1,5 месяца после консервативного лечения на уровне L5\S1 имеется проламбирование диска на 0,7 см, т.е. практически двукратное уменьшение.
Больная 130706. На уровне L5\S1 неоднородное выпячивание диска на 8-9 мм по центру, компрессирующая корешки и дуральный мешок. После лечения на уровне L5\S1 остается равномерная протрузия диска на 2-3 мм.
Больной 280777. Определяется заднебоковая левосторонняя секвестрированная грыжа L5\S1 диска, сагиттальный размер которой 7 мм. Грыжа компрессирует дуральный мешок и корешок слева. Нижний край выпадшего субстрата на 5 мм ниже верхней замыкательной пластинки S1. Через 4 месяца после консервативного лечения заднебоковая левосторонняя грыжа диска L5\S1 размером 0,5 см компрессирующая дуральный мешок.
Больная 25107. Грыжа диска L5\S1 размером 0,9 см, распространяющаяся каудально подсвязоч-но до 0,4-0,5 мм компрессирующая дуральный мешок. Передне-задний размер позвоночного канала на уровне грыжи до 0,9 см. После консервативного
лечения грыжа диска L5\S1 размером до 0,65 см компрессирующая дуральный мешок. Позвоночный канал на этом уровне сужен до 1,1 см. Исследование через 2 года после лечения подтверждает, что результат терапии сохраняется стойко.
Больная 61054. Грыжа диска L5\S1 размером 0,8 см распространяющаяся по левому парамеди-альному карману каудально на 1,7 см и на межпозвоночные отверстия с обеих сторон, сужающая их с признаками компрессии корешков, деформирующая прилежащие отделы дурального мешка. Через 1 год после лечения грыжа диска L5-S1 размером 0,6 см, распространяющаяся каудально на 0,3 см на межпозвоночные отверстия с обеих сторон.
Больная 70216. Дорсальная левосторонняя ме-диально-парамедиальная грыжа диска L4\L5 размером до 1,0 см с тенденцией к секвестрации, распространяющаяся каудально вдоль левого латерального канала на 2,4 см и в межпозвоночные отверстия с обеих сторон, частично компрессируя левый нервный корешок и дуральный мешок. Через 3 месяца после лечения грыжа имеет размер 0,9 см, а ее распространение каудально составляет 0,5 см, т.е. уменьшилось в 5 раз.
Таких примеров авторы за 50 лет своей практической деятельности могут привести множество. Цель настоящей статьи - предостеречь врачей от поспешных радикальных действий и внушить оптимизм относительно консервативного лечения, а в случае необходимости хирургического лечения использовать разработанные нами приемы профилактики рецидива болевого синдрома в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балязин В.А., Афанасьева Е.В., Балязин И.В. Способ хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника./ В.А. Балязин, Е.В.Афанасьева, И.В. Балязин.// Патент на изобретение № 2294169, зарегистрировано 27 февраля 2007.
2. Бакланов А.Н. Диагностика и лечение синдрома оперированного позвоночника: автореф. дисс. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук/А.Н. Бакланов.-Уфа, 2004.-20 с.
3. Верещако А.В. Применение секвестрэктомии в лечении поясничных диск-радикулярных конфликтов/А.В. Верещако, С.А. Маркин, Н.А.Бущик//Поленовские чтения. Всерос. Научно-практ.конф..-СПб.,2012.-С.147-148.
4. Дралюк М.Г.Микродискэктомия с сохранением желтой связки/М.Г. Дралюк, П. Г. Руденко,В.П. Чумаков,,Хирургия позвоночника.-2006.-№ 3.-С.64-67.
5. Емельченко Н.Г. О лечении остеохондрозов комплексным консервативным методом с применением подводного вытяжения позвоночника // информационное письмо о работе Кисловодского врачебно-физкультурного диспансера / Н.Г. Емельченко. - Кисловодск 1977, 23с.
6. Емельченко Н.Г. Комплексное консервативное лечение остеохондроза позвоночника с применением подводного вытяжения в условиях Кисловодского врачебно физкультурного диспансера / Н.Г. Емельченко. - Кисловодск, 2002, 26с.
7. Заболотная С.В. Оценка данных МРТ после поясничной дискэктомии /С.В. Заболотная, И.И. Шоломов/ Поленов-ские чтения: мат. Всерос. Научно-практ. конф. - СПб, 2013.-С. 79-80.
8. Козырев С.В. Возможности магнитно-резонансной томографии в комплексной диагностике послеоперационных изменений при микродискэктомиях поясничного отдела позвоночника: дис. на соик. учен. степ. канд. мед. наук/ С.В. Козырев.- СПб., 2011, 89 с.
9. Коновалов Н.А. Новые технологии и алгоритмы диагностики и хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника //Автореф. дисс. на со-иск. уч. степени доктора мед. наук, Москва, 2010, 51 с.
10. Лукина Е.В., Островский В.В., Шоломов И.И.Болезнь оперированного позвоночника/Е.В.Лукина, В.В.Островский, И.И.Шоломов// В сборнике: Поленовские чтения Материалы Юбилейной всероссийской научно-практической конференции. Под редакцией В.П. Берснева. Санкт-Петербург, 2006. С. 104-105.
11. Омар Р.О. Болевые корешковые синдромы на смежных уровнях у больных, ранее оперированных по поду дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крест-цового отдела позвоночника (клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. на соик. учен. степ. канд. мед. наук / Р.О. Омар.- СПб., 2006. - 24 с.
12. Чапандзе Г.И. Использование биодеградируемого материала при поясничной микродискэктомии/Г.И. Чапандзе, О.Н. Древаль, А.В. Кузнецов и др.//Матер. Сибирского международного нейрохир. форума.-Новосибирск,2012.- С.159.
13. Щедренок В.В., Могуая О.В. Себелев К.И. и др. Заболевания позвоночника и спинного мозга: клинико-лучевая диагно-
Журнал фундаментальной медицины и биологии
ОБЗОРЫ
стика и лечение/В.В. Щедренок, О.В. Могучая, К.И. Себелев, И.В. Зуев// СПб, ЛОИРО, 2015. - 468 с.
14. Bodiu A. Diagnosis and operatory treatment of the patients with failed back surgery caused by herniated disk relapse/A.Bodiu // Journal of Medicine and Life, 2014. - Vol. 7, N 4. - P. 533-537.
15. Carragee E.J. Indication for lumarmicrodiscectomy /E.J.Carragee//Instr. Caurse Lect. - 2002. - Vol. 51. - P. 223-228.
16. Jonsson B. Repeat decompression of lumbar nerve roots, A prospective tow-year evaluation./B. Jonsson, B. Stromquist// Br. J. Bone Joint Surgery.- 1993.-Vol. 75, N 6. - P. 894-897.
17. Koebbec.J.Lumbarmicrodiscectomy: historical perspective and current technical consideration/C.J.Koebbe, J.C.Maroon, A. Abla et.al.//Neurosurg.Foc.. - 2002.- Vol. 13. - P. 2-3.
18. Striffeler H. "Standards microsurgical lumbar discectomy vs "conservatives microsurgical discectomy/ A preliminary study./H. Striffeler, U Groger, H.J.Reulen//ActaNeurohchir.-1991.-Vol.112.-P. 62-64.
19. Wilson D.H. Microsurgical and standard removal of protruded lumbar diskA a comparative study//D.H. Wilson, R. Harbaug// Neurosurgery.- 1981.-Vol. 8.- P. 422-427.
