CC BY
36'саи»лч
Факторы риска рецидива болевого синдрома после оперативного лечения по поводу удаления грыж межпозвонковых дисков
Тринитатский Ю. В., д.м.н., профессор; Острова К. А.; ГУЗ «РОКБ», г. Ростов-на-Дону
Одним из наиболее значимых неврологических синдромов поясничного остеохондроза, обуславливающим тяжесть состояния больного и влияющим на степень и длительность утраты его трудоспособности, является боль [1, 16]. В 20—30% случаев причиной выраженного болевого синдрома являются грыжи межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника [15]. По данным Комитета по здравоохранению Москвы, больные с грыжами поясничного отдела позвоночника составляют 81% от всех лечившихся стационарно пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника [15]. Примерно в 25% случаев после неврологических, ортопедических, рентгенологических, магнитно-резонансных, лабораторных обследований и консервативного лечения возникают показания к оперативному вмешательству [10, 12]. Во всех нейрохирургических стационарах нашей страны и за рубежом наиболее часто выполняемой плановой операцией является удаление грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне. В настоящее время более распространены операции задним доступом в сочетании с эндоскопической и лазерной техникой, из-за относительной простоты выполнения и меньшего риска для больного. Однако, при этих операциях не всегда достигается желаемый результат. Несмотря на совершенствование методов диагностики, обилие существующих хирургических методик, применение новейших технических достижений и использование самых современных технологий примерно в 10% случаев развивается послеоперационный болевой синдром, причем на протяжении последних 20—30 лет число рецидивов боли не снижается [2, 3, 4, 7, 13, 14]. Кроме того, хирургия межпозвонковых дисков поясничного отдела по-прежнему остается резекционной — удаляется диск или его часть. Микродискэкто-мия не является патогенетически обоснованным методом лечения основного заболевания — остеохондроза позвоночника. В патогенезе диско-радикулярного конфликта основную роль играют три механизма: компрессионный (уменьшение резервных пространств позвоночного канала и межпозвонковых отверстий), сосудистый (дисциркуляторные артериовенозные расстройства) и воспалительный (асептический арахноидит и эпиду-рит). Микрохирургические способы удаления грыж межпозвонковых дисков, устраняя компрессионный фактор, могут обострять два других механизма развития диско-радикулярного конфликта [11].
Частота неудачных результатов операции с рецидиви-рованием корешковых болей обусловили появление термина «синдром неудачно оперированного позвоночника» или «болезнь оперированного диска» [3, 6, 8, 9, 10].
Пациенты с рецидивирующими послеоперационными болевыми синдромами составляют один из наиболее сложных в диагностическом и лечебном плане контин-гентов больных в неврологической практике.
В настоящее время имеются единичные работы нейрохирургов, в которых авторы отмечают факторы риска неблагоприятного исхода оперативного лечения по поводу удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков. По данным авторов А. А. Борзунова, А. К. Истрело-ва, Е. Л. Толпекина [2, 5, 11], ими являются значительная избыточная масса тела до оперативного лечения; длительная неэффективная консервативная терапия с частыми обострениями, синдромом компрессии корешков и ранний перевод больных на инвалидность; многоуров-невость патологии до операции; неоправданно широкий доступ (ламинэктомия) при оперативных вмешательствах; нестабильность в зоне первичного оперативного вмешательства; повреждение во время операции эпи-дуральных вен, твердой мозговой оболочки; гематома в послеоперационной ране; неадекватная терапия в послеоперационном периоде с ранней выпиской больного на работу, особенно связанную с тяжелыми физическими нагрузками; ранее проведенные операции, особенно на том же уровне, по поводу грыж межпозвонковых дисков.
Направляя больного на оперативное лечение, неврологи бывают плохо осведомлены о наличии факторов риска неблагоприятного исхода операции, возможности рецидива болевого синдрома после удаления грыжи поясничных межпозвонковых дисков и неоднородности причин, вызвавших боль, что и послужило причиной проведения данного исследования.
Цель работы — изучение факторов риска и причин рецидива болевого синдрома у больных после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков, улучшение прогнозирования исхода операции. Материал и методы
Исследование проводилось на базе неврологического и нейрохирургического отделений ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница».
Основную группу составили 152 пациента с рецидивом болевого синдрома после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков задним доступом. Все они в период с 2004 по 2008 год были повторно госпитализированы в отделение неврологии или нейрохирургии в связи с рецидивом или сохранением клинических проявлений пояснично-крестцовых радикулопатий, сосудисто-ишемических синдромов, вертеброгенных поясничных болевых синдромов либо различных их сочетаний.
Возрастной диапазон основной группы обследованных пациентов был от 25 до 73 лет, средний возраст составил 47,2±0,75лет. Все оперативные вмешательства, направленные на устранение диско-радикулярного конфликта, выполнены задним доступом. В нашем исследовании наиболее часто поражался диск L5-S1 (48,68% наблюдений), затем диск L4-L5 (40,13%). Две грыжи диска выявлены в 5,93% случаев, из них на уровне
Таблица 1
Влияние дебюта заболевания на риск развития рецидива послеоперационного болевого синдрома
Показатель Основная группа Первая контрольная группа Вторая контрольная группа р 1-2 р 1-3
Возраст дебюта заболевания, лет 29,9±8,6 36,1±9,7 41,25±11,3 р<0,05 р<0,05
L4-L5, L5-S1 — 3,95%; три грыжи диска были обнаружены у 1,32% больных. У 89 пациентов (58,55%) отмечалась латерализация вправо, у 63 (41,45%) — влево. В 64,47% случаев грыжи были парамедианными, в 21,71% — за-днебоковыми, в 11,19% — срединными, а в 7,24% — фо-раменальными. Секвестрированные грыжи отмечались у 38,16% больных, несеквестрированные — у 58,55%, оссифицированные — у 3,29% больных.
В первую контрольную группу были включены 50 больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза и грыжами поясничных межпозвонковых дисков, которые не подвергались оперативному лечению.
Вторую контрольную группу составили 20 человек, оперированных на поясничных межпозвонковых дисках с благоприятным исходом оперативного лечения без рецидива болевого синдрома.
Пациенты всех групп были сопоставимы по полу и возрасту.
Всем больным проводилось клиническое обследование (оценка жалоб, анамнез заболевания, неврологический статус, общеклинические и лабораторные исследования). Нейрорентгенологические обследования включали спондилографию с функциональными пробами, магнитнорезонансную томографию (МРТ), спиральную компьютерную томографию (СКТ). В диагностически сложных случаях проводили инвазивные нейрорентгенологические исследования: компьютерную миелографию, позитивную миелографию. С целью контрастирования спинального канала использовали водорастворимый препарат омнипак.
Результаты и обсуждение
При тщательном изучении анамнеза заболевания в первую очередь проводилась оценка дебюта заболевания поясничного остеохондроза.
В основной группе первые проявления заболевания в виде болей в спине и/или в ногах в возрасте до 20 лет были отмечены у 18 больных (11,8% случаев). Значительно чаще болевой синдром дебютировал в возрасте 20—25 лет — у 45 (29,6%) больных и в возрасте 26—30 лет — у 80 пациентов (52,6%). После 30 лет дебют болевого синдрома стал отмечаться реже. Так, в диапазоне 31 —35 лет он отмечен у 22 больных (14,5%),
в диапазоне 36—40 лет — у 39 пациентов (25,7%), старше 40 лет — у 11 человек (7,2%), в более старшем возрасте — у 4 больных (2,6%). Средний возраст дебюта заболевания составил 29,9±8,6. Таким образом, наиболее часто первые проявления болезни у больных с рецидивом болевого синдрома отмечались в возрасте до 30 лет. При сравнении с группами контроля установлена достоверная связь между развитием рецидива послеоперационного болевого синдрома и дебютом заболевания в возрасте до 30 лет (табл. 1).
Обращает на себя внимание тот факт, что у женщин первые симптомы болезни в виде люмбоишиалгии и ра-дикулопатий наблюдались в 30 случаях (19,7%) во время беременности и послеродового периода. Это вероятно связано как с изменением статической нагрузки, в результате слабости передней брюшной стенки, так и с воздействием гормона релаксина, в результате чего происходит размягчение связочного аппарата и хрящей в межпозвонковых сочленениях, развивается нестабильность поясничного отдела позвоночника, увеличивается риск возникновения грыжи межпозвонкового диска.
При изучении истории болезни у 30 больных (19,74%) выявлен отягощенный семейный анамнез по осложненному течению остеохондроза поясничного отдела позвоночника с грыжами межпозвонковых дисков.
Изучено влияние таких факторов как аномалии развития и дисплазии позвоночника, избыточная масса тела, наследственный анамнез. Достоверных ассоциаций между воздействием этих факторов и риском развития рецидива послеоперационного болевого синдрома выявить не удалось.
Аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника отмечены в 14 случаях (10,53%). Наиболее часто встречались: расщепление дужки первого крестцового позвонка — у 6 больных (3,95%), люмба-лизация — у 5 (3,29%), нарушение тропизма суставных отростков — у 3 (1,97%), сакрализация — у 2 больных (1,32%). Кроме того, у 5 пациентов (3,29%) выявлена костная и хрящевая дисплазия (гипохондроплазия, эк-зостозная хондродисплазия и мраморная болезнь). Дис-плазии сочетались с относительным стенозом позвоночного канала.
Таблица 2
Влияние травмы на риск развития рецидива послеоперационного болевого синдрома
Показатель Основная группа Первая контрольная группа Вторая контрольная группа р 1-2 р 1-3
Наличие травмы позвоночника в анамнезе 36,84% 24% 10% р<0,05 p<0,05
Возраст травмы 26,4±1,76 29,3±3,89 61 р<0,05 p<0,05
ГЖРАЧ А
НЕВРОЛОГИЯ
У 56 больных (36,84%) в анамнезе зафиксирована травма позвоночника, у 8 — компрессионный перелом тел позвонков. У 28 (18,42%) пациентов травма предшествовала дебюту заболевания остеохондроза. Средний возраст, когда пациент получил травму, составил 26,4±1,76 лет (табл. 2).
Установлены достоверные различия между риском развития рецидива послеоперационного синдрома и наличием травмы позвоночника в возрасте до 28 лет у лиц в основной и в контрольных группах. Этот факт, прежде всего, может быть объяснен развитием нестабильности в позвоночно-двигательных сегментах после травмы позвоночника. Проведенная операция усугубляет патологическую подвижность, имевшую место до операции, прогрессируя во всех случаях, даже при стабильном позвоночнике.
При соматическом обследовании у пациентов основной группы были выявлены различные соматические заболевания. В 26,97% случаев отмечалась недостаточность венозной системы в виде геморроя, варикозной болезни нижних конечностей, расширения вен семенного канатика (табл. 3).
При сопоставлении с группами контроля выявлено достоверное преобладание недостаточности венозной системы у больных с рецидивом послеоперационного болевого синдрома. Недостаточность венозной системы организма является системным процессом. Одним из проявлений нарушений венозной системы является расширение эпидуральных вен. Ряд исследователей (Остапович А. А., 1988) отмечают, что при наличии грыжи диска отмечается дополнительное расширение эпидуральных вен, усиливающее компрессию корешка и нарушение венозного оттока. В этих условиях развивается рефлекторное сужение артерий, уменьшаются масса притекающей крови к веществу спинного мозга и резервы микроциркуляторного русла спинномозгового корешка, вследствие чего развивается его ишемия. Сочетание механической компрессии и ишемии играет немаловажную роль в развитии болевого корешкового синдрома (Шустин В. А., 1985).
Нами была проведена оценка сагиттальных размеров позвоночного канала. Установлено, что у больных
с послеоперационными рецидивами болевого синдрома достоверно чаще выявляются признаки позвоночного стеноза. Согласно нашим исследованиям, уменьшение сагиттального размера позвоночного канала до 16,6±0,17 мм и более значительно увеличивает риск рецидива болевого синдрома после удаления поясничной межпозвонковой грыжи. Одним из механизмов развития позвоночного стеноза является разрастание грануляционной ткани в области позвоночного канала в раннем послеоперационном периоде, что ведет к уменьшению сагиттального размера позвоночного канала и ограничению подвижности корешков. Поэтому у больных со стенозом позвоночника даже при незначительной протрузии может отмечаться болевой корешковый синдром и неврологический дефицит.
При тщательном расспросе пациентов в 15,84% случаев отмечено, что поясничные боли были сильнее корешковых. При сравнении с группами контроля нами получены результаты, свидетельствующие о влиянии данного признака на рецидив болевого синдрома в послеоперационном периоде. Этот факт подчеркивает, что ведущее значение в формировании болевого синдрома у данной группы имеют недискогенные факторы компрессии.
Установлено, что еще одним фактором риска рецидива послеоперационного болевого синдрома является длительность консервативной терапии до операции. Так, более 40% пациентов безуспешно лечились консервативно более четырех месяцев (табл. 4).
В контрольных группах продолжительность консервативной терапии была достоверно меньше (2,8±0,29 и 2,3±0,2 месяцев соответственно, р<0,05), что не отразилось на побочных эффектах проведенной операции. Длительная неэффективная консервативная терапия способствует развитию гипертрофических и оссифици-рующих процессов задней продольной связки, что подтверждено данными операционных протоколов.
В основной группе исследования выявлено 9 больных, которые длительно лечились консервативно с многочисленными эпидуральными блокадами с глюкокор-тикостероидами и анестетиками. У 7 из них во время операции выявлен грубый рубцово-спаечный процесс.
Таблица 3
Влияние недостаточности венозной системы на риск развития рецидива послеоперационного
болевого синдрома
Показатель Основная группа Первая контрольная группа Вторая контрольная группа р 1-2 р 1-3
Недостаточность венозной системы (варикозная болезнь, геморрой, варикоцеле) 26,97% 10% 15% р<0,05 р<0,05
Таблица 4
Влияние длительности консервативной терапии на риск возникновения послеоперационного
болевого синдрома
Показатель Основная группа Первая контрольная группа Вторая контрольная группа р 1-2 р 1-3
Продолжительность консервативной терапии, мес. 4,03±0,34 2,8±0,29 2,3±0,20 р<0,05 р<0,05
НЕВРОЛОГИЯ
L zcsiiia
Таблица 5
Влияние эпидурального введения глюкокорикостероидов на формированиерубцово-спаечного процесса и риск возникновения послеоперационного болевого синдрома (р=0,005)
Показатель Проводилось эпидуральное введение ГКС Не проводилось эпидуральное введение ГКС Количество пациентов с рецидивом болевого синдрома
Наличие рубцово-спаечного процесса 7 42 49
% 77,78 29,37 32,23
Нет рубцово-спаечного процесса 2 101 103
% 22,22 70,63 67,76
Всего 9 143 152
Таблица 6
Влияние инвалидизации на риск развития рецидива послеоперационного болевого синдрома
Показатель Основная группа Первая контрольная группа Вторая контрольная группа р 1-2 р 1-3
Инвалидизация до оперативного лечения 40,45% 4% 20% p<0,05 p<0,05
Влияние эпидурального введения глюкокортикосте-роидов в сочетании с анестетиками на формирование рубцово-спаечного процесса и рецидив болевого корешкового синдрома в послеоперационном периоде отражено в таблице 5.
Таким образом, пациенты, которым проводились многочисленные эпидуральные блокады с глюкокортико-стероидами, имеют достаточно высокий риск развития рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве и рецидива болевого синдрома в послеоперационном периоде.
При анализе профессиональной деятельности пациентов до операции выявлено, что у 91 (60,27%) больного профессия связана с тяжелым физическим трудом, у 17 (11,26%) — с воздействием вибрационного фактора, а 42 пациента (27,81%) ведут однообразный сидячий образ жизни. При сравнении с группами контроля достоверной связи рецидива болевого синдрома и рода деятельности пациентов не выявлено. Но у пациентов, ведущих сидячий образ жизни и имеющих протрузии дисков двух и более уровней, достоверно увеличивается риск (р<0,05) рецидива болевого синдрома после удаления грыжи на поясничном уровне. У оперированных больных по поводу грыжи выявляется более раннее старение ткани межпозвоночного диска. Продолжающийся дегенеративно-дистрофический процесс в оперированном межпозвонковом диске в условиях сидячего образа жизни, когда нагрузка на опорно-двигательный аппарат возрастает в 200 раз, приводит к дальнейшему секве-стрированию дисковой ткани и ее выпадению.
Перед операцией по поводу удаления грыжи диска на поясничном уровне у 40,5% больных были выявлены признаки стойкой утраты трудоспособности, и они получили группы инвалидности. В ряде случаев заболевание продолжало прогрессировать, развивался стойкий болевой синдром, возникали показания к оперативному лечению. Наличие группы инвалидности до операции ухудшает прогноз хирургического лечения. У пациентов, имеющих группу инвалидности, кроме вертеброгенного
корешкового синдрома, в большинстве случаев развивается психоэмоциональная дезадаптация, которая снижает порог восприятия болевой афферентации. Фиксация пациентов на болезненных ощущениях и самовнушение тяжести имеющихся расстройств также способствуют снижению порога болевой чувствительности (табл. 6). Выводы
Анализ большого фактического материала (результатов операций на поясничных дисках 152 больных) позволил установить факторы, имеющие ассоциацию с риском развития рецидива болевого синдрома. Наибольшее значение имеют дебют заболевания в возрасте до 30 лет, продолжительность неэффективной консервативной терапии более 4 месяцев при наличии компрессионного синдрома, уменьшение сагиттального размера позвоночного канала до 16,60±0,17 мм и более, наличие травмы позвоночника в возрасте до 28 лет, преобладание в клинической картине болей в поясничной области над корешковыми, наличие группы инвалидности до оперативного лечения, сидячий образ жизни и наличие смежных с грыжей диска протрузий двух и более уровней.
Литература
1. Белова А. Н. Шкалы, тесты и опросники
в медицинской реабилитации / Белова А. Н., Щепетова О. Н. - М: Антидор, 2001.
2. Борзунов А. А. Послеоперационные рецидивирующие болевые синдромы у больных с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне / Борзунов А. А., Древаль О. Н.. // Боль. - 2006. - №2 (11). - С. 11-15.
3. Гельфенбейн М. С. Международный конгресс, посвященный лечению хронического болевого синдрома после операций на поясничном отделе позвоночника Pain management 98 (Failed back surgery syndrome) / Гельфенбейн М. С. // Нейрохирургия. -2000. - №1-2. - C. 65.
4. Дривотинов Б. В. Физическая реабилитация при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника: Учеб. пособие / Дривотинов Б. В., Полякова Т. Д., Панкова М. Д. — Минск: РИВШ, 2004.
5. Истрелов А. К. Рецидив болевого синдрома после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков // Автореф. дисс. к.м.н. — Ниж. Новгород, 1998. — 26 с.
6. Зеелигер А. Нейростимуляция у пациентов
с хроническими невропатическими болями при так называемом синдроме неудачной операции на позвоночнике (мировой и собственный опыт) / Зеелигер А., Берснев В. П.// Журнал вопросы нейрохирургии. — 2007. — №1. — С. 53—59.
7. Ковалев С. А. Принципы определения оптимальных сроков хирургического лечения поясничного остеохондроза: Автореф. дисс. к.м.н. — СПб, 2007.
8. Коновалов Н. А. Прогнозирование микрохирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне: Автореф. дисс. к.м.н. — М, 1999.
9. Мусаев А. В. Постдискэктомический синдром / Мусаев А. В., Гусейнова С. Г., Мусаева И. Р. // Журн. неврологии и психиатрии. — 2008. — №1. — С. 23—30.
10. Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология (Вертеброневрология) / Попелянский Я. Ю. — Казань, 1997.
11. Толпекин Е. Л. Отдаленные результаты микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков / Толпекин Е. Л., Олешкевич Ф. В. // Нейрохирургия. - 2006. - №3. - С. 33-39.
12. Холодов С. А. Микрохирургическая реконструктивная декомпрессия нейро-сосудистых образований при дискогенных поражениях поясничного отдела позвоночника: Автореф. дисс. д.м.н. — М, 2002.
13. Щедренок В. В. Поясничный остеохондроз / Щедренок В. В., Олейник А. В., Могучая О. В. - СПб: ГУ РНХИ им. А. Л. Поленова, 2003.
14. Шуваева О. Б. Клинический полиморфизм рецидивирующих болевых синдромов после оперативного вмешательства при компрессионной радикулопатии на пояснично-крестцовом уровне // Журнал неврологии и психиатрии. - 2005. - №11. -С. 10-15.
15. Шустин В. А. Диагностика и хирургическое лечение неврологических осложнений поясного остеохондроза / Шустин В. А. с соавт. - СПб: Фолиант, 2006. - С. 136-137.
16. Caspar W. The Caspar microsurgical discectomy and comparison with a conventional standard lumbar disc procedure // Neurosurgery. - 1991. - V. 28. - №1. - P. 78-96.
Роль дислипидемии и ремоделирования миокарда в развитии инфаркта миокарда у больных артериальной гипертензиеи
Галушкин А. А., Батюшин М. М., Терентьев В. П., Горблянский Ю. Ю., Пиктушанская И. Н., Степкова В. Н.; РостГМУ, г. Ростов-на-Дону; Центр восстановительной медицины и реабилитации №2, г. Шахты
Несмотря на большое количество мероприятий, направленных на профилактику развития сердечнососудистых заболеваний, распространенность данной патологии остается высокой. В настоящее время болезни системы кровообращения занимают первое место в структуре смертности взрослого населения в мире [1]. В Российской Федерации сердечно-сосудистая патология в 2007 году составила 56,9% среди причин общей смертности населения [2]. Высокий удельный вес заболеваний сердечно-сосудистой системы требует особого внимания не только к лечению и реабилитации, но и особенно к профилактике и предотвращению развития осложнений у пациентов, страдающих данной патологией [3]. Важной проблемой современной медицины является разработка методов прогнозирования развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний [4].
На сегодняшний день в клинической практике успешно используется стратификация риска и шкала SCORE для больных артериальной гипертензией [5]. Данные шкалы с большой вероятностью позволяют определить риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшее десятилетие, тем самым диктуя стратегию и активность лечения пациентов. Однако данные шкалы отражают лишь некоторые анамнестические и лабораторные
показатели. Внедрение в расчет риска дополнительных критериев может способствовать определению более точного индивидуального риска развития сердечнососудистых осложнений.
С целью определения влияния различных факторов на риск развития инфаркта миокарда (ИМ) у больных гипертонической болезнью нами был обследован 191 пациент, страдающий артериальной гипертензией - 183 (95,8%) мужчины и 8 (4,2%) женщин. Средний возраст составил 53,9±0,6 года.
У всех пациентов собран и проанализирован анамнез, выполнены биохимическое исследование крови, ЭКГ и УЗИ сердца. Статистическая обработка данных проводилась с помощью набора прикладных программ Microsoft Office 97Pro for Windows OSR 2, STATISTICA.
Все пациенты были разделены на две группы.
В первую группу вошли больные, перенесшие ИМ, вторую группу составили лица без ИМ в анамнезе. Первая группа была представлена 10 пациентами (9 мужчин и 1 женщина), вторая группа - 181 больным (174 мужчины и 7 женщин). Группы достоверно не различались по возрасту, уровню артериального давления, уровню глюкозы крови натощак, сывороточному креатинину, уровню мочевой кислоты, общего холестерина, холестерина
