CC BY
17
МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТА С КРАНИОФАЦИАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ
УДК 616.714/.716-001.5:004.891.3
3.1.2 — челюстно-лицевая хирургия; 3.1.7 — стоматология; 3.1.10 — нейрохирургия Поступила 6.05.2022
Н. Е. Хомутинникова, Е.А. Дурново, Ю. В. Высельцева, И.А. Медяник
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Нижний Новгород
Представлен клинический случай успешного лечения краниофациальной травмы путем междисциплинарного взаимодействия челюстно-лицевых хирургов и нейрохирургов в Университетской клинике ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России Нижнего Новгорода. Проведено комплексное обследование пациента. Операции выполнены с применением современных технологий компьютерного планирования и интраоперационной навигации.
Ключевые слова: краниофациальная травма; сочетанная черепно-лицевая травма; перелом скулоорбитального комплекса; реконструкция лобно-скулоглазничного комплекса; междисциплинарная интеграция.
INTERDISCIPLINARY INTEGRATION IN THE TREATMENT OF A PATIENT WITH CRANIOFACIAL INJURY
N.E. Khomutinnikova E.A. Durnovo, Yu.V. Vyseltseva, I.A. Medianik
Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod
A cLinicaL case of successful treatment of craniofacial injury through interdisciplinary interaction between maxillofacial surgeons and neurosurgeons at the University Clinic of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "PIMU" of the Ministry of Health of Russia in Nizhny Novgorod is presented. A comprehensive examination of the patient was carried out. Operations were performed using modern technologies of computer planning and intraoperative navigation.
Key words: craniofacial injury; combined craniofacial trauma; fracture of the zygomatic-orbital complex; reconstruction of the fronto-zygomatic-orbital complex; interdisciplinary integration.
В последние десятилетия, на фоне роста общего травматизма, повышается и количество пациентов с краниофациальной травмой [1-3]. Наиболее часто при краниофациальной травме повреждаются стенки глазницы и скуловая кость. Доля краниоор-битальных повреждений в структуре переломов костей черепа у пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) составляет 65,4%, при этом частота кра-ниоорбитальных повреждений в структуре ЧМТ достигает 11,4% [3, 4]. Доля переломов костей средней зоны лица среди переломов костей лицевого скелета варьирует от 19 до 40%, а травма ску-лоорбитального комплекса составляет от 20,0 до 37,5% от числа травм челюстно-лицевой области [5-7]. Лечение краниофациальной травмы лица является сложной задачей для хирургов, как в отношении диагностики и планирования лечения, так и выбора тактики и техники оперативного вмешательства. Наличие сочетанных повреждений — ЧМТ и травмы лицевого скелета, повреждений глазного яблока — обуславливает необходимость междисциплинарного подхода к их диагностике и лечению: совместной работы челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, офтальмологов и оториноларингологов [2, 4, 8]. Без полноценного и своевременного лечения повреждений данной области у пациентов с краниофациальной травмой могут развиваться стойкие анатомо-функциональные нарушения, что несомненно приводит к серьезному снижению качества жизни и инвалидизации [5, 6, 8].
Введение в клиническую практику компьютерной томографии (КТ) значительно улучшило качество диагностики краниофациальной травмы и расширило возможности планирования хирургического лечения [1, 4, 5, 7, 9]. Во время планирования оперативного лечения пациентов с сочетанной черепно-лицевой травмой хирурги решают следующие вопросы: что первично оперировать (череп или лицевой скелет), какой хирургический доступ выбрать, чем выполнять фиксацию линий перелома, проводить окончательную реконструкцию дефектов черепа и глазницы с использованием имплантатов или выполнить ее вторым этапом? Для решения вышеперечисленных вопросов важны междисциплинарная интеграция специалистов и использование современных технологий при лечении пациентов [3, 7].
Хирургическое лечение черепно-лицевой травмы проводится с применением интраоперационной навигации. В большинстве случаев у пациентов с краниофациальной травмой операция делается одномоментно и поэтапно — нейрохирургами и челюстно-лицевыми хирургами, применяется бикоронарный или полукоронарный доступ по Зуттеру. Для реконструкции нижней стенки глазницы используется трансконъюнктивальный доступ. Для реконструкции дефектов костей черепа используются стандартные или индивидуальные металлические и полимерные
имплантаты. Для выполнения вышеперечисленных задач важна междисциплинарная интеграция специалистов. Результат взаимодействия нейрохирургов и челюстно-лицевых хирургов представлен в клиническом случае.
Нами проведено хирургическое лечение пациента З, 41 года, с краниофациальной травмой на базе отделения реконструктивно-пластической хирургии и медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России города Нижнего Новгорода.
Пациент З. первично госпитализирован 15.11.2021 с жалобами на деформацию правой половины головы и лица, умеренные боли в правой височной и скуловой областях, ограничение открывания рта и боковых движений нижней челюсти, отсутствие зрения на правый глаз, периодические головные боли, периодическую пульсацию в области костного дефекта теменной и височной областей, уменьшающуюся к вечеру, периодическое отделяемое из носа, усиливающееся при наклоне головы вниз.
Из анамнеза заболевания: 22.09.2021 была получена транспортная травма на воде. Госпитализирован по экстренным показаниям в ЦРБ, консультирован нейрохирургом. 23.09.2021 выполнена декомпрессивная лобно-теменно-височная краниоэктомия справа, удаление острой полу-шарной гематомы справа, удаление внутримоз-говой гематомы правой височной доли. Проведена медикаментозная терапия, с положительной динамикой. С применением телемедицинских технологий пациент консультирован челюстно-лицевым хирургом федерального центра, показана реконструктивно-пластическая операция. 22.10.2021 выписан на амбулаторное лечение. Пациент отмечал деформацию тканей правой височно-теменной и скуловой областей, отсутствие зрения на правый глаз, ограничение открывания рта.
Анамнез жизни не отягощен. При поступлении состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6 °С. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Сердечнососудистая и дыхательная системы без особенностей. Гемодинамика стабильная: АД 130/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 82 удара в минуту, частота дыхательных движений 19 в минуту, при аускультации побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Визуально деформации грудной клетки не определяется, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Живот мягкий, безболезненный, свободно участвует в акте дыхания, доступен поверхностной и глубокой пальпации, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Физиологические отправления не нарушены.
При осмотре локального статуса отмечается деформация правой скуловой, височной и теменной областей за счет западения тканей, отека мягких тканей данных областей не определяется. Кожа физиологической окраски. В области латерального края правой орбиты имеется послеоперационный рубец линейной формы, умеренной плотности, безболезненный, умеренно гипере-мирован, над уровнем кожи не возвышается. В об -ласти нижнего края правой носогубной складки определяется послеоперационный рубец линейной формы, до 2 см длиной. В области правого нижнеглазничного края и верхнего края орбиты, скуловой дуги, скуло-лобного шва отмечаются симптомы «костной ступеньки», определяются тугоподвижность, слабая болезненность при пальпации. Энофтальм и гипофтальм OD, глазное яблоко смещено книзу и кнаружи, ограничение движений глазного яблока не определяется, нистагм умеренно выражен. Реакция зрачка OD на свет отсутствует, содружественная реакция есть. До 2,8 см ограничение открывания рта и боковых движений нижней челюсти вправо. В полости рта: физиологическая окраска слизистой оболочки, симптом «костной ступеньки» по правому скуло-альвеолярному гребню, умеренная болезненность при пальпации. Незначительно затруднено носовое дыхание слева. Нарушение (отставание) мимических движений в обла-
сти иннервации лобной ветви правого лицевого нерва.
В области правых височной, теменной и лобной костей — послеоперационный рубец, линейной формы, западение тканей данных областей (рис. 1).
Пациенту выполнено комплексное клиническое обследование, проведены консультации смежных специалистов (нейрохирурга, офтальмолога, оториноларинголога, терапевта), стандартное клинико-лабораторное обследование, а также спиральная компьютерная томо-графия с 3й-реконструкцией в трех проекциях и магнитно-резонансная томография.
По данным КТ от 15.11.21: многооскольчатый вдавленный перелом наружной стенки гайморовой пазухи, перелом скулового отростка височной и скуловой кости с удовлетворительным соотношением отломков. В полости правой верхнечелюстной пазухи — заполнена жидкостным субстратом гетерогенной плотности. Дефект чешуи височной кости и задних отделов лобной кости, общими размерами 109х131 мм. Перелом верхнего края верхней глазницы, увеличение вертикального размера глазницы на 2 мм по сравне-нию с левой, за счет расхождения фрагментов скуловой и лобной костей, смещение каудально скуловой кости. Кистозно-атрофические изме-нения в парасагиттальных отделах правой теменной доли, базальных отделах правой лобной и в области полюса правой височной кости. Под -жаты полюсы правого полушария. Расширены передний и теменной рог правого бокового желудочка (рис. 2).
На основании обследования установлен основной диагноз: Посттравматическая деформация правого скуло-лобно-орбитального комплекса. Перелом передней черепной ямки. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Субдуральная гематома правой теменно-височной области. Посттравматическая назальная ликворрея. Т90.2 Последствие перелома черепа и костей лица.
Сопутствующие заболевания: Н47.2 Атрофия зрительного нерва. Посттравматическая атрофия правого зрительного нерва; Т90.5 Последствие внутричерепной травмы. Последствия тяжелой ЧМТ — ушиба головного мозга, с формированием полушарной гематомы справа, множественные переломы костей лицевого скелета, состояние после операции — декомпрессионной трепанации черепа, удаления гематомы с исходом в кистозно-атрофические изменения в пара-сагиттальных отделах правой теменной доли, базальных отделах правой лобной и в области полюса правой височной кости. Посттравматическая энцефалопатия.
Хирургическое лечение пациента проводилось в два этапа. 1-й этап — симультанная операция
выполнена 17.11.2021 нейрохирургами и челюстно-лицевыми хирургами (пластика ликворной фистулы на основании передней черепной ямки справа с использованием аутожира и надкостницы и реконструктивно-пластическая операция путем остеотомии, репозиции смещенных костных отломков скуловой кости и замещения дефекта титановой пластиной, пластика нижней стенки правой орбиты титановой пластиной, в том числе с использованием компьютерных методов планирования, интраоперационной компьютерной навигации (рис. 3, 4).
Повторная госпитализация — 02.03.2022. Пациент З. поступил с жалобами на редкие головные боли, наличие косметического дефекта в правой лобно-теменно-височной области, отсутствие зрения на правый глаз.
При поступлении состояние пациента З. удовлетворительное. В неврологическом статусе: сознание ясное. Ориентирован в месте, времени, собственной личности. ЧМН: зрачки D=S, фотореакция живая слева, справа — отсутствует, но сохранена содружественная фотореакция, глазодвигательных нарушений нет, содружественные движения глазных яблок в полном объеме, выпадение височного поля зрения слева, отсутствие зрения справа, но есть светоощущение.
Рис. 5. МСКТ пациента, 3й-реконструкция после реконструкции дефекта костей свода черепа
Лицо: асимметрия лицевого скелета в результате травмы, легкая сглаженность правой но-со-губной складки, язык по средней линии. В позе Ромберга устойчив, пальценосовую, пяточноко-ленную пробы выполняет удовлетворительно, сухожильные рефлексы D=S, сохранены, патологических знаков нет, мышечная сила в конечностях достаточная, чувствительность ориентировочно сохранена, тазовые функции контролирует, менингеальных знаков нет.
Локальный статус: в правой лобно-теменно-височной области костный дефект, размерами около 10х12 см, послеоперационный рубец состоятелен, кожный лоскут западает в трепанацион-ное окно.
По данным КТ головного мозга от 18.11.21: состояние после пластики основания (решетчатая кость) передней черепной ямки аутожиром от 17.11.21, фрагмент размерами 36х18х12 мм, плотно прилежит к решетчатой кости. Кистозно-атрофические изменения правого полушария головного мозга, костный дефект правой лобно-теменно-височной области с переходом на основание черепа. Состояние после остеотомии правого нижнеглазничного края, репозиции отломков, титановая орбитальная пластина, восстановление анатомии стенок глазницы и скуловой кости. Устранена деформация нижней стенки глазницы. Перелом верхнего края левой глазницы, после операции уменьшен вертикальный размер правой глазницы, разница примерно 0,5-0,3 мм по сравнению с левой.
При поступлении установлен диагноз: Промежуточный период тяжелой ЧМТ. Ушиб головного мозга 3-й ст. Сложный посттрепанационный дефект костей свода и основания черепа справа. Состояние после пластики ликворной фистулы передней черепной ямки от 17.11.21. Кистозно-атрофические изменения правого полушария головного мозга. Т88.8 Другие уточненные осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках.
Второй этап выполнен нейрохирургами 03.03.2022 (микрохирургическая реконструкция сложного пост-трепанационного дефекта костей свода и основания черепа правой лобно-теменно-височной области индивидуальной титановой пластиной, изготовленной с помощью компьютерного моделирования) (рис. 5).
В послеоперационном периоде назначалась стандартная терапия (антибиотики, анальгетики, кортикостероиды, гипербарическая оксигенация и местное лечение в виде инстилляций глазных капель). Выписан пациент в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение к неврологу и хирургу-стоматологу для проведения реабилитации.
Проведение хирургического лечения пациенту
с участием специалистов челюстно-лицевых хирургов и нейрохирургов позволило достичь удовлетворительных эстетических и функциональных результатов и избежать осложнений.
При диспансерном наблюдении (спустя 3 мес после операции) выявлено: состояние пациента удовлетворительное. В неврологическом статусе — без особенностей. Сохраняется незначительное отставание мимических движений в области иннервации лобной ветви правого лицевого нерва. Послеоперационные рубцы нормотрофические, розового цвета, при пальпации безболезненные. Рот открывается свободно, безболезненно, до 4,5 см. Восстановлена анатомическая конфигурация черепа и лицевого скелета (рис. 6).
Таким образом, при своевременном обращении пациентов с краниофациальной травмой к специалистам многопрофильных центров, где есть возможность получить консультации смежных специалистов (челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, офтальмологов и др.), высока вероятность в кратчайшие сроки выполнить первичное лечение переломов и своевременно провести реконструкцию существующих дефектов и деформации, а также избежать осложнений и инвалидизации пациента. Для выбора оптимального способа хирургического лечения необходимо учитывать индивидуальные анатомические особенности пациента, характер и локализацию повреждений костных структур и мягких тканей черепа и лицевого скелета, наличие и тяжесть сопутствующих повреждений, возможности врачей и учреждения.
Наш многолетний опыт лечения пациентов с соче-танной черепно-лицевой травмой позволяет рекомендовать специалистам амбулаторного звена и врачам приемного покоя стационаров (хирурги-стоматологи, травматологи, общие хирурги, неврологи, офтальмологи, оториноларингологи и др.) своевременно направлять пациентов на консультацию и лечение в специализированные многопрофильные лечебные учреждения для выполнения одно-двухэ-тапного лечения краниофациальной травмы.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Manodh P., Prabhu Shankar D., Pradeep D., Santhosh R., Murugan A. Incidence and patterns of maxillofacial trauma-a rétrospective analysis of 3611 patients-an update. Oral Maxillofac Surg 2016; 20(4): 377-383, https://doi.org/10.1007/ s10006-016-0576-z.
2. Левченко О.В., Шалумов А.З., Кутровская Н.Ю., Крылов В. В. Хирургическое лечение краниорбитальных повреждений, сочетанных с черепно-мозговой травмой. Журнал "Вопро-
сы нейрохирургии" им. Н.Н. Бурденко 2011; 75(1): 12-19. Levchen-ko O.V., Shalumov A. Z., Kutrovskaia N.Yu., Krylov V. V. Surgical treatment of cranioorbital injuries combined with brain trauma. Zhurnal voprosy nejrokhirurgii im. N. N. Burdenko 2011; 75(1): 12-19.
3. Нейрохирургия и нейрореаниматология. Под ред. Крылова В.В. М: АБВ-пресс; 2018; 792 с. Neyrokhirurgiya i neyroreani-matologiya [Neurosurgery and neuro-resuscitation]. Krylov V.V. (editor). Moscow: ABV-press; 2018; 792 p.
4. Еолчиян С.А., Потапов А.А., Серова Н.К., Катаев М.Г., Сергеева Л.А., Захарова Н.Е., ВанДамм Ф. Реконструктивная хирургия краниоорбитальных повреждений. Журнал "Вопросы нейрохирургии" им. Н.Н. Бурденко 2011; 75(2): 25-40. Eolchiian S.A., Po-tapov A.A., Serova N.K., Kataev M.G., Sergeeva L.A., Zakharova N.E., VanDamm F. Reconstructive surgery of cranioorbital injuries. Zhurnal voprosy nejrokhirurgii im. N.N. Burdenko 2011; 75(2): 25-40.
5. Еолчиян C.A., Катаев М.Г., Карнаухова А.В. Устранение функциональных и эстетических нарушений при хирургическом лечении посттравматических дефектов и деформаций орбиты и периорбитальной области. Эстетическая медицина 2012; 11(4): 543-554. Eolchiyan C.A., Kataev M.G., Karnaukho-va A.V. Elimination of functional and aesthetic disorders in the surgical treatment of post-traumatic defects and deformations of the orbit and periorbital region. Esteticheskaya meditsina 2012; 11(4): 543-554.
6. Хомутинникова Н.Е., Дурново Е.А., Мишина Н.В., Высельцева Ю.В. Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с переломами нижней стенки орбиты. Стоматология 2018; 97(5): 54-58. Khomutinnikova N.E., Durnovo E.A., Mishi-na N.V., Vyseltzeva Yu.V. Short- and long-term results of orbital floor fractures treatment. Stomatologiya 2018; 97(5): 54-58.
7. Хомутинникова Н.Е., Дурново Е.А., Высельцева Ю.В., Горбатов Р.О. Цифровые технологии в хирургическом лечении посттравматических деформаций скулоорбитального комплекса. Современные технологии в медицине 2020; 12(3): 5563, https://doi.org/10.17691/stm2020.123.07. Khomutinnikova N.E.,
Durnovo E.A., Vyseltseva Yu.V., Gorbatov R.O. Digital technologies in the surgical treatment of post-traumatic zygomatico-orbital deformities. Sovremennye tehnologii v medicine 2020; 12(3): 55-63, https://doi.org/10.17691/stm2020.12.3.07.
8. Уракова Е.В., Нестеров О.В., Лексин Р.В. Кранио-фациальные повреждения: выбор методов оперативного лечения. Практическая медицина 2015; 4-1: 175-178. Urakova E.V., Nesterov O.V., Lek-sin R.V. Crania-facial injuries: the choice of methods surgery. Prak-ticheskaya meditsina 2015; 4-1: 175-178.
9. Seifert L.B., Mainka T., Herrera-Vizcaino C., Verboket R., Sad-er R. Orbital floor fractures: epidemiology and outcomes of 1594 reconstructions. Eur J Trauma Emerg Surg 2022; 48(2): 1427-1436, ht-tps://doi.org/10.1007/s00068-021-01716-x.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Н.Е. Хомутинникова, к.м.н., доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
Е.А. Дурново, д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
Ю.В. Высельцева, к.м.н., доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
И.А. Медяник, д.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии им. М.В. Колокольцева ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России.
Для контактов: Хомутинникова Нина Евгеньевна, е-mail: nina.hom210@yandex.ru
