CC BY
111
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ЛИЦЕВОЙ И ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ_
д.м.н., проф. А.И. Авдеев, Н.Ю. Компанец
Кафедра патологической анатомии и судебной медицины ГБОУ ВПО Дальневосточного государственного медицинского университета (зав. - Авдеев А.И.)
Аннотация: Рассмотрены варианты сочетанной травмы краниофациальной области с проявлениями ЧМТ в зависимости от тяжести повреждений. При анализе наблюдений выделены три группы потерпевших с различными повреждениями лицевого и мозгового отделов головы.
Ключевые слова: повреждения костей лицевого черепа, черепно-мозговая травма, судебно-медицинская экспертиза
EXPERT EVALUATION OF FACIAL AND TRAUMATIC BRAIN INJURY
A.I. Avdeev, N.Y. Kompanets
Abstract: Combinations of options associated trauma craniofacial region with symptoms of traumatic brain injury were considered. Three groups of victims with various face and brain injuries were distinguished. Keywords: damage to the facial bones, traumatic brain injury, forensic examination
http://dx.doi.org/10.19048/2411-8729-2016-2-3-13-16
◊ ВВЕДЕНИЕ
Судебно-медицинские эксперты регулярно сталкиваются с повреждениями костей лицевого и мозгового черепа, а также головного мозга (ГМ). При данных видах травмы установление прямой причинно-следственной связи травмы лица и ГМ зачастую является непростой задачей для практического эксперта [1]. Данные о характере и морфологии сочетанных повреждений лицевой области и различной тяжести черепно-мозговой травмы (ЧМТ) широко представлены в клинической и судебно-медицинской литературе [2, 3, 4, 5, 6].
Частота встречаемости переломов лицевого скелета в судебно-медицинской и клинической практике связана с уязвимо стью данной о бласти при разных видах травмы [7].
Цель настоящего исследования - выявить клинические критерии для объективной оценки сочетанных повреждений краниофациальной области и черепно-мозговой травмы на госпитальном этапе.
Задачи исследования - анализ клинических наблюдений изолированной и сочетанной травмы лица и головного мозга; выявление наиболее информативных методов объективного исследования; определение критериев судебно-медицинской оценки сочетанной краниофаци-альной травмы.
◊ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами проведены 30 наблюдений (личных и архивных) за пациентами, поступившими в период с сентября 2015 года по январь 2016 года в стационары Хабаровска (КГБУЗ Городская больница № 2 им. Д.Н. Матвеева, с* отделение челюстно-лицевой хирургии; КГБУЗ Краевая ^ Клиническая больница № 2, отделение нейрохирургии) | с различными видами травмы лица и ГМ. По степени ^ выраженности повреждений лицевой области и тяжести . ЧМТ, тупой травмы (ТТ) различных областей выделено ^ три группы наблюдений (табл. 1). я- Обсуждение результатов. Проведен анализ вида, ха-8 рактера и локализации повреждений, который позволяет я выявить определенные закономерности. Во всех группах ^ отмечается преобладание изолированной и сочетанной ^ травмы лица и ГМ у лиц мужского пола, средний возраст @ пострадавших 31,5 года, а также, что обстоятельствами
травм чаще всего являются хулиганские и бытовые варианты, что подтверждается данными литературы [2, 3, 7].
В первой группе, сочетанной легкой ЧМТ и различных по тяжести повреждений лицевого скелета, клиническая форма ЧМТ была представлена сотрясением головного мозга (СГ) у всех пострадавших, а травмы распределились следующим образом (табл. 2).
н В первой группе только в одном случае был выявлен перелом одной кости и преобладают множественные травмы костей лицевого скелета. Несмотря на разнородность травм, клинически у пациентов была выявлена легкая форма ЧМТ в виде сотрясения головного мозга (СГ). Исходя из данных историй болезни и личных осмотров, пациенты не предъявляли жалоб, указывающих на ЧМТ. Сведения о ЧМТ были получены и отмечены врачами, производящими осмотр пострадавших в приемном покое, что приводит к затруднению в диагностике ЧМТ у пациентов с травмой лица, так как напрямую зависит от качества сбора анамнеза травмы и желания пострадавшего идти на контакт, подробно и правдиво отвечать на вопросы. Недостаточно данных, указывающих на наличие алкогольного опьянения у потерпевших, которое затрудняет контакт с пациентом и приводит к искажению неврологической симптоматики. Лишь один пациент из 10 остался под контролем нейрохирурга, так как случайной находкой при выполнении СКТ стало обнаружение арте-риовенозной мальформации в теменной области объемом 30 мл. Остальные пациенты были переведены в отделение челюстно-лицевой хирургии и повторно нейрохирургом не осматривались, СКТ в динамике не выполнялась. Травматические повреждения у пациентов с СГ не обнаруживается на СКТ, то же самое можно сказать в отношении ушибов легкой степени тяжести, для обнаружения которых недостаточна бывает разрешающая способность СКТ. В литературе указывается, что возможны варианты ушибов ГМ средней степени тяжести, при которых также травматический субстрат убедительно не визуализируется. Но, учитывая клиническую картину травмы, для данной группы наблюдений можно считать СКТ в совокупности с клиническими методами обследования наиболее объективными методами обследования пациентов с различной тяжестью краниофациальной травмы.
Таблица 1.
Группа наблюдений Показатели Легкая ЧМТ с различными по тяжести повреждениями лицевого скелета Тяжелая, средней степени ЧМТ с повреждениями лицевого скелета средней и легкой степени тяжести Различные повреждения лицевого скелета без ЧМТ
Кол-во наблюдений 10 10 10
Пол 10 М 7 М 8 М
- 3 Ж 2 Ж
Возраст 19-61 год 19-54 года 12-64
Средний возраст 31 год 35,7 года 28 лет
Обстоятельства травмы 8 - хулиганская 1 - автотравма (водитель) 1 - спортивная 3 - хулиганская 3 - автотравма (водитель, пассажир) 2 - производственная 1 - падение с высоты 1 - неизвестны 5 - хулиганская 4 - бытовая 1 - спортивная
Алкогольное опьянение 7 - данных нет 1 - алкогольное опьянение 2 - отсутствует 4 - данных нет 3 - алкогольное опьянение 3 - отсутствует 3 - данных нет 3 - алкогольное опьянение 4 - отсутствует
Осмотр нейрохирурга 10 10 10
Наличие внешних повреждений 10 10 6
Данные СКТ СКТ выполнена всем 10 пациентам СКТ выполнена всем 10 пациентам СКТ проведена 2 пациентам
• признаки ушиба ГМ 0 4 - очаги контузии 0
• оболочки ГМ 0 1 - СДГ 1 - СДГ + ЭДГ 1 - САК 1 -САК+ВМГ 0
• травма костей мозгового черепа 3 9 0
• травма костей лицевого черепа 10 10 2
Сопутствующие повреждения 2 - ТТ грудной клетки 2 - ушибы, ссадины, кровоподтеки м/тканей туловища, конечностей 2 - контузия глазных яблок 7 - ушибы, ссадины, кровоподтеки м/тканей туловища, конечностей 3 - рвано-ушибленные раны лица, головы, конечностей 3 - травматический шок 2 - переломы костей верхних конечностей 2 - переломы костей нижних конечностей 2 - ТТ грудной клетки 2 - ТТ живота 1 - контузия глазных яблок 1 - перелом таза 5 - ушибы, ссадины, кровоподтеки м/тканей туловища, конечностей
Таблица 2.
№ п/п Локализация повреждений
переломы костей мозгового черепа переломы костей лицевого черепа
1 - скуловой кости (СК), стенок верхнечелюстной пазухи (ВЧП) и нижней стенки глазницы
2 - ВЧ 2-х сторонний с 2-х сторонними переломами стенок ВЧП
3 - СК
4 - костей носа (ПКН) и стенок ВЧП с одной стороны
5 Верхнечелюстного отростка лобной кости, малых крыльев клиновидной кости, сошника, стенок решетчатого лабиринта Ле Фор 2, стенок ВЧП, ПКН, альвеолярных отростков с двух сторон, резцов НЧ
6 - угла НЧ и ПКН
7 - ветви и суставного отростка НЧ
8 Наружной стенки орбиты (большое крыло клиновидной кости) Ле Фор 2, стенок ВЧП
9 - СК и ПКН
10 Наружной стенки орбиты (большое крыло клиновидной кости) стенок ВЧП и СК
Таблица 3.
№ п/п Локализация повреждений
переломы костей мозгового черепа переломы костей лицевого черепа
1 лобно-височно-теменной области, наружная стенка орбиты (большое крыло клиновидной кости) СК, стенок ВЧП, НЧ
2 - НЧ, альвеолярного отростка, между 32 и 33 зубами слева, 11 и 12 зубов справа
3 основания черепа в средней черепной ямке (СЧЯ), височной кости(ВК) СК
4 ВК Ле Фор 2, подглазничный ВЧ с 2-х сторон, стенок ВЧП
5 наружной стенки орбиты (большое крыло клиновидной кости), стенок решетчатого лабиринта стенок ВЧП, СК
6 основания черепа в передней черепной ямке (ПЧЯ), лобной кости в 2 - местах, пазухи лобной кости ПКН, стенок ВЧП, нижнего края орбиты (ВЧ, СК), альвеолярного отростка НЧ, обеих СК
7 наружной стенки орбиты (большое крыло клиновидной кости) ВЧ, нижнего края орбиты (ВЧ, СК), угла НЧ
8 лобной, теменной, височной костей, всех стенок орбит с 2-х сторон (большие крылья клиновидных костей, лобные кости, решетчатые кости) ПКН, обеих СК, стенок ВЧП с 2-х сторон, всех стенок орбит с 2-х сторон (СК, слезные кости, ВЧ)
9 основания черепа в ПЧЯ, сошника, решетчатого лабиринта ВЧ, ПКН, СК
10 лобной кости, стенки лобной пазухи наружной и внутренней стенки орбиты (большое крыло клиновидной кости, решетчатая кость), стенки решетчатого лабиринта медиальной стенок орбиты (слезная кость), ПКН
Таблица 4.
№ п/п Локализация повреждений
переломы костей мозгового черепа переломы костей лицевого черепа
1 - ВЧ 2-сторонний, вывих 11, 21, 22 зубов
2 - НЧ в области угла
3 - ВЧ 2-сторонний
4 - ВЧ, СК
5 - НЧ, СК
6 - НЧ в области угла
7 - тройной НЧ (угла, тела, ветви)
8 - тела НЧ
9 - СК, стенка ВЧП
10 - тройной НЧ (угла, тела, ветви), стенки ВЧП
н Во второй группе (сочетание ЧМТ тяжелой и средней степени тяжести и нетяжелых повреждений лицевого скелета) у двух пациентов, помимо краниофациальной травмы наблюдались тяжелые жизнеугрожающие повреждения с локализацией в других частях тела, которые усугубляли общее течение сочетанной травмы и тяжесть общего состояния. У 9 пациентов наблюдались множественные переломы костей лица и черепа. Клинические варианты ЧМТ в этой группе были представлены ушибами средней и тяжелой степени тяжести, нарушением целости мозговых оболочек. Двое пациентов были оперированы по поводу удаления СДГ и ВМГ. Один пациент перенес оперативные вмешательства на глазных яблоках, травма которых была следствием травмы костей лицевого скелета. Все пациенты из данной группы находились в отделении нейрохирургии, в динамике проводилась СКТ черепа и ГМ. Несмотря на тяжесть травм лицевого скелета, при отсутствии повреждений других жизненно важных областей, два пациента при поступлении находились в сознании, одна пациентка была в состоянии оглушения, у четырех сознание было угнетено до сопора, что по шкале комы Глазго расценивается как ЧМТ легкой и средней степени тяжести. Данные о наличии алкогольного опьянения в медицинских документах представлены в неполном объеме. н Во второй группе повреждения костей распределились следующим образом (табл. 3):
н В третьей группе пострадавших с различными по тяжести повреждениями лицевого скелета без ЧМТ травмы были представлены в основном изолированными повреждениями отдельных костей (табл. 4).
Так как СКТ в данной группе была выполнена только в двух случаях, сведения о переломах костей взяты на основе рентгенологических снимков костей лица и черепа, описание которых присутствовало в историях всех пациентов. Несмотря на характер переломов (множественные переломы костей лица у 7 пациентов) и схожесть с переломами пациентов из первой группы, диагноз ЧМТ при осмотре нейрохирурга ни одному пациенту установлен не был. Жалобы, указывающие на ЧМТ в историях болезни этих пациентов, с их слов, не отмечены. Так же недостаточно данных о наличии/ отсутствии алкогольного опьянения у пострадавших. У четырех пациентов (№ 3,6, 7,8) наружные повреждения лица и головы не выявлены.
◊ ВЫВОДЫ
1. Анализ данных о потерпевших с краниофациальной травмой позволяет выделить три группы сочетанных повреждений:
• тяжелые повреждения лицевой области сочетаются с легкой ЧМТ;
• повреждения лицевого скелета сочетаются с тяжелой ЧМТ;
• различной тяжести повреждения лицевой области без признаков ЧМТ.
2. Сочетанные повреждения лицевой области с признаками ЧМТ возникают при различных обстоятельствах, чаще всего у мужчин, средний возраст которых 31,5 года, в результате хулиганской травмы.
3. Наличие дополнительных методов исследования (СКТ, МРТ и др.) позволяет эксперту объективно оценивать медицинские документы при формировании выводов о причинно-следственной связи между повреждениями в лицевой области и развитием ЧМТ различной степени тяжести.
◊ ЛИТЕРАТУРА
1. Попов В.Л. Черепно-мозговая травма: Судебно-медицинские аспекты. - Л.: Медицина. - 1988.- 240 с.
2. Клевно В.А., Григорьева Е.Н. Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью при переломах костей скулоорбитального комплекса. - М. - 2012.- 114 с.
3. Гришенкова Л.Н. и др. Переломы костей средней зоны лица: судебно-медицинская экспертиза: пособие. -Минск. - 2015.- 177 с.
4. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2014.- 488 с.
5. Суюнова Д.Д. Клинико-диагностические и терапевтические особенности сочетанной черепно-лицевой травмы: дис. ... канд. мед. наук. - М. -2014.-147 с.
6. Христофорандо Д.Ю. Особенности патогенеза и лечения сочетанной черепно-лицевой травмы: автореф. дис. докт. мед. наук. - М. - 2012.- 38 с.
7. Руководство по судебной медицине / под ред. В.Н. Крюкова, И.В. Буромского. - М.: Норма: ИНФРА-М. -2014. - 656 с.
Для корреспонденции: ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ АВДЕЕВ Александр Иванович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии и судебной медицины ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава РФ. + 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35. +7(4212) 32-63-93 • aiavdeev@mail.ru
КОМПАНЕЦ Нина Юрьевна - аспирант кафедры патологической анатомии и судебной медицины ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава РФ. + 680000 г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35. тел. (4212) 326393 • k-n-y@mail.ru
н Конфликт интересов отсутствует.
