CC BY
18
80
Вестник хирургии Казахстана №1, 2012
явления были купированы на 9 день приема препарата.
В 1 группе уменьшение размера конкремента отмечался у 22 пациентов, что составило 53,6%. Отхождение фрагментов камня наблюдался у 17 (41,4%) пациентов. Во 2 группе уменьшение размеров камня отмечалось у 7 (18,4%) больных, самостоятельное отхождение в виде песка отмечалось у 9 (23,6%) пациентов.
Улучшение лабораторных показателей в виде уменьшения лейкоцитурии, эритроцитурии, бактериурии, оксалурии достоверно больше наблюдалось в основной группе.
Таблица 5 - Основные критерии оценки эффективности лечения у исследуемых пациентов
1 группа 2 группа
признак До После До После
лечения лечения лечения лечения
Уменьш.размеров конкремента 0,8±0,2 0,5±0,4* 0,6±0,3 0,5±0,2
рН мочи 5,04±0,7 6,79±0,12* 5,2±0,21 5,03±0,25
Цитрат мочи 320±12 640±18* 280±24 310±27
Наличие солей
++++ _ ++++ +
в моче
* р<0,05
Таким образом, проведенные предварительные исследования по применению препарата Реналоф свидетельствуют о достаточно высокой эффективности данного средства в лечении больных с уролитиазом.
Выводы
Нами выявлено, что применение препарата Реналоф эффективно уменьшает болевые и дизурические явления у пациентов с мочекаменной болезнью
При использовании препарата Реналоф достоверно уменьшается размер конкрементов у пациентов с мочекаменной болезнью
Применение препарата Реналоф улучшает рН состояние и повышает цитрат мочи, что свидетельствует о значимом литолитическом эффекте.
Улучшение показателей цитрата мочи говорит об улучшении метаболических показателей у пациентов с мочекаменной болезнью.
Методы выявления резидуальных камней
Малих М.А.
Научный центр урологии им. Б. У. Джарбусынова
Обязательными методами обследования в период послеоперационного наблюдения является ультразвуковое и, при необходимости, рентгенологическое исследование. Нельзя переоценить возможности динамического УЗ-контроля в амбулаторном наблюдении больных МКБ, в том числе после использования различных методов оперативного лечения. Ультразвуковое исследование проводится нами при первичном амбулаторном обращении после операции как скрининг-метода и как метод динамического контроля изменений со стороны почек и мочевых путей. Метод позволяет диагностировать резидуальные фрагменты камней, формирующиеся камни почек на ранних стадиях, контролировать эффективность профилактики камнео-бразования и проведения литокинетической терапии, развитие отдаленных изменений в мочевых путях как функционального, так и органического характера. Его высокая информативность, простота, неинвазивность позволяет использовать ультразвуковое сканирование при диспансерном наблюдении.
С целью уменьшения диагностических ошибок при ультразвуковом исследовании по поводу диагностики нефролитиаза и динамическом наблюдении после оперативных вмешательств по поводу МКБ, необходимо строгое соблюдение методологических принципов проведения исследования.
сканирование необходимо осуществлять в нескольких проекциях при различных углах наклона датчика и разных положениях больного использовать фармакоультразвуковое исследование для выявления мелких камней и при подозрении на формирование стеноза лоханочно- мочеточникового сегмента.
Безусловно, целесообразно проведение повторных ультразвуковых исследований для оценки течения патологического процесса в динамике.
Особого внимания требовали пациенты, у которых выявлялось появление расширения мочевых путей, без признаков клинической картины почечной колики. При этом помимо обычного ультразвукового исследования почек, по возможности проводилось исследование мочеточника, его интрамурального отдела при наполненном мочевом пузыре через переднюю брюшную стенку и ректальным датчиком. Указанные изменения со стороны мочевых путей могут быть обусловлены наличием в просвете мочеточника «вентильного» камня, частично блокирующего отток мочи из-за особенностей своей макроскопической струк-
туры. В этих наблюдениях применение фармакоультразвукового исследования с фуросемидом за счет увеличения диуреза вызывает расширение мочеточника, что облегчает визуализацию камня, оценку его размеров и локализации.
У больных камнем мочеточника анатомические и функциональные изменения в верхних мочевых путях имеют решающее значение в определении показаний к выбору метода лечения. Выявление сохраненной сократительной способности мочевых путей позволяет проводить консервативную терапию с применением спазмолитиков, диуретиков, физиотерапии, водных нагрузок. Снижение же сократительной способности мочевых путей является показанием к оперативным методам лечения. Кроме того, оценка локализации камня в мочеточнике и состояние мочевых путей имеет неоспоримое значение не только для определения показаний к проведению физиотерапевтических процедур, направленных на изгнание камня, но и в динамике проведения физиотерапевтических процедур для определения положения электродов на теле больного. Цель ультразвукового исследования заключается не только в выявлении и определении локализации резидуальных конкрементов, оценке состояния верхних мочевых путей, но и в оценке паранефральной и парауретеральной клетчатки в зоне операции. Выявление локального понижения эхоплотности паранефральной клетчатки в зоне операции, умеренное расширение ЧЛС, при отсутствии указаний и клинических признаков наличия камня в мочеточнике, мы расценивали как проявление периуретерита и воспалительных реакций в тканях, приводящих к нарушению уродинамики по верхним мочевым путям. При обнаружении у больного указанных изменений, применялись медикаментозная терапия, направленная на улучшение гемодинамики, нормализацию течения воспалительного процесса в пораженных тканях, различные физиотерапевтические методы лечения.
Проведение динамического ультразвукового контроля больным, перенесшими оперативное лечение по поводу МКБ по праву является одним из основных и чрезвычайно ценных методов наблюдения. Применение функциональных методов ультразвуковой диагностики позволяет выявить изменения в мочевых путях на ранних этапах, когда проведение консервативной терапии может оказаться эффективным и предотвратить развитие органических, необратимых изменений в тканях. Неинвазивность, простота и доступность обеспечивают его
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
81
широкое применение в любом амбулаторно-поликлиническом учреждении.
Комплексное применение препаратов противовоспалительного, спазмолитического действия, энзимных препаратов, ß2-адреномиметиков с разумным сочетанием «водных нагрузок» и физиотерапевтических методов лечения способствует созданию благоприятных условий в мочевых путях для миграции фрагментов и мелких конкрементов. Большое значение приобретают лекарственные средства растительного происхождения, направленные на профилактику воспалительных изменений в мочевых путях, стимуляцию самостоятельного отхождения резидуальных или вновь образовавшихся конкрементов небольшого размера.
Наиболее часто после операции резидуальные камни встречались при коралловидном нефролитиазе и множественных камнях почек. В связи с этим возникла необходимость в разработке методов по уменьшению осложнений операций. Имеются несколько работ исследующих информативность интраоперационной эхографии в сравнительном аспекте с интраоперционной радиографией (Marshall F., Smith N., 1987; Merran S., G., 2000; Marino G., Gamba P., 2002). Исследования показали, что ультразвукое исследование обладает высоким уровнем чувствительности и тосности в определнии локализации конкрементов. Преимуществами перед радиографией являются визуализация рентгеннегативных (слабоконтрастных) конкрементов и отсутствие облучения рентгеновскими лучами. Выявление расположения почечных сосудов и аваскулярныз зон, а также толщины паренхимы почек позволило произвести оптимальный доступ к конкременту, что в свою очередь сократило время операции.
Нами изучены 59 больных с резидуальными камнями. Мы их разделили на три группы: 1-я группа 40 больных, которым не производилось интраоперационно УЗИ, 2-я группа 12 больных, которым интраоперационно произведено УЗИ, и 3-я группа 7 больных которым произведена интраоперационно пиелокали-коскопия (табл. №1).
Табл. №1. Рапределение больных по методам интраоперационного вывления резидуальных камней
Группы Количество больных
Абс. %
1-я группа 40 67,8
2-я группа 12 20,3
3-я группа 7 11,9
Всего 59 100
УЗИ проводилось с помощью аппарата Logiq 5 оснащённым линейным интраоперационным датчиком Т 739. Из 40 пациентов первой группы резидуальные конкременты были выявлены в 21-м случае, что составило 52,5%. Во второй группе этот процент составил 25%. В третьей группе лишь у одного (14,3%) больного выявлены резидуальные камни.
Таким образом, наиболее эффективным методом выявления резидуальных камней, является интраоперационное УЗИ и пиелокаликоскопия.
Литература
1. Аль-Шукри С.Х., Антонов А.В., Новиков П.Б., Островская А.А.// Новые возможности в лечении мочекаменной болезни/Нефрология.- 2004.- 8, № 1.- С. 77-79.- Рус.; рез. англ.- ISSN 1561-6274.-RU.
Алиев М.Г. Дистанционная литотрипсия в комплексном лечении
резидуальных камней почек, к.м.н., 166 с.
Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., Голованов С.А., Москаленко С.А.,
Синюхин В.Н., Алиев М.Б. Резидуальные камни почек и их лечение.
Урология.- 2003, № 1.- С. 21-26.- Рус.; рез. англ.- ISSN 0042-1154.-
RU.
Яненко Э.К. Мочекаменная болезнь / Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни. М., 1990. - с.3-5. Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни. / Дисс. докт. мед.наук. М. 1994 г. Вощула В. И. Мочекаменная болезнь: этиотропное и патогенетическое лечение, профилактика. / Монография - Мн.: ВЭВЭР, 2006.-268с.
Профилактические мероприятия, предупреждающие резидуальные и рецидивные камни
Малих М.А.
Научный центр урологии им. Б. У. Джарбусынова
Современные методы лечения МКБ, в большинстве случаев, позволяют избавить пациента от камня. Однако значительное количество резидуальных камней в мочевых путях, особенно после ДЛТ, степень выраженности хронического воспалительного процесса в мочевых путях, требует проведения соответствующей терапии. Кроме этого, недостаточное и неадекватное лечение больных в послеоперационном периоде ведет к прогрессированию течения хронического пиелонефрита и быстрому рецидивированию МКБ. Метафилактика больных мочекаменной болезнью после различных видов оперативного лечения начинается со дня выписки пациента из стационара и заканчивается последним днем жизни больного. Ее необходимо разделить на период ранней послеоперационнй метафилактики и период динамической метафилактики МКБ.
Задачи ранней послеоперационной метафилактики:
- борьба с воспалительными изменениями в почке, окружающих тканях и мочевых путях
- проведение мероприятий, направленных на улучшение гемо- и уродинамики, уменьшение развития рубцово-склеротических процессов в зоне оперативного вмешательства (в паренхиме почки, стенке мочеточника, паранефральной, парауретеральной клетчатке)
- стимуляция отхождения дезинтегрированных фрагментов конкремента
Первый этап представляется нам длительностью до 3 ме-
сяцев и обусловлен тем, что в этот период, следует надеяться на стабилизацию течения хронического пиелонефрита, происходит формирование склеротических изменений в почке и окружающей клетчатке, обусловленных как самим оперативным пособием, так и его осложнениями. Именно в этот период при наличии изменений со стороны паранефральной клетчатки, в лоханочно-мочеточниковом сегменте, выявлении дискинезии мочевых путей, возможно путем проведения консервативных лечебных мероприятий избежать формирования необратимых, обусловленных органическими причинами, нарушений уродинамики, способствующих прогрессированию хронического пиелонефрита и рецидивированию камнеобразования. Дезинтегрированные фрагменты конкремента за этот период уже преимущественно отходят.
Второй этап наблюдения (динамической метафилактики) должен продолжаться на протяжении всей жизни пациента и перед ним ставятся задачи несколько отличные от первого:
- лечение, профилактика и динамический контроль течения хронического пиелонефрита и инфекций мочевых путей
- консервативное лечение, профилактика и динамический контроль нарушений уро-и гемодинамики
- оценка метаболических нарушений у больных МКБ
- определение программ исследования пациентов с камнями различного типа камнеобразования
- определение программ метафилактики пациентов с кам-
