CC BY
28
широкое применение в любом амбулаторно-поликлиническом учреждении.
Комплексное применение препаратов противовоспалительного, спазмолитического действия, энзимных препаратов, ß2-адреномиметиков с разумным сочетанием «водных нагрузок» и физиотерапевтических методов лечения способствует созданию благоприятных условий в мочевых путях для миграции фрагментов и мелких конкрементов. Большое значение приобретают лекарственные средства растительного происхождения, направленные на профилактику воспалительных изменений в мочевых путях, стимуляцию самостоятельного отхождения резидуальных или вновь образовавшихся конкрементов небольшого размера.
Наиболее часто после операции резидуальные камни встречались при коралловидном нефролитиазе и множественных камнях почек. В связи с этим возникла необходимость в разработке методов по уменьшению осложнений операций. Имеются несколько работ исследующих информативность интраоперационной эхографии в сравнительном аспекте с интраоперционной радиографией (Marshall F., Smith N., 1987; Merran S., G., 2000; Marino G., Gamba P., 2002). Исследования показали, что ультразвукое исследование обладает высоким уровнем чувствительности и тосности в определнии локализации конкрементов. Преимуществами перед радиографией являются визуализация рентгеннегативных (слабоконтрастных) конкрементов и отсутствие облучения рентгеновскими лучами. Выявление расположения почечных сосудов и аваскулярныз зон, а также толщины паренхимы почек позволило произвести оптимальный доступ к конкременту, что в свою очередь сократило время операции.
Нами изучены 59 больных с резидуальными камнями. Мы их разделили на три группы: 1-я группа 40 больных, которым не производилось интраоперационно УЗИ, 2-я группа 12 больных, которым интраоперационно произведено УЗИ, и 3-я группа 7 больных которым произведена интраоперационно пиелокали-коскопия (табл. №1).
Табл. №1. Рапределение больных по методам интраоперационного вывления резидуальных камней
Группы Количество больных
Абс. %
1-я группа 40 67,8
2-я группа 12 20,3
3-я группа 7 11,9
Всего 59 100
УЗИ проводилось с помощью аппарата Logiq 5 оснащённым линейным интраоперационным датчиком Т 739. Из 40 пациентов первой группы резидуальные конкременты были выявлены в 21-м случае, что составило 52,5%. Во второй группе этот процент составил 25%. В третьей группе лишь у одного (14,3%) больного выявлены резидуальные камни.
Таким образом, наиболее эффективным методом выявления резидуальных камней, является интраоперационное УЗИ и пиелокаликоскопия.
Литература
1. Аль-Шукри С.Х., Антонов А.В., Новиков П.Б., Островская А.А.// Новые возможности в лечении мочекаменной болезни/Нефрология.- 2004.- 8, № 1.- С. 77-79.- Рус.; рез. англ.- ISSN 1561-6274.-RU.
Алиев М.Г. Дистанционная литотрипсия в комплексном лечении
резидуальных камней почек, к.м.н., 166 с.
Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., Голованов С.А., Москаленко С.А.,
Синюхин В.Н., Алиев М.Б. Резидуальные камни почек и их лечение.
Урология.- 2003, № 1.- С. 21-26.- Рус.; рез. англ.- ISSN 0042-1154.-
RU.
Яненко Э.К. Мочекаменная болезнь / Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни. М., 1990. - с.3-5. Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни. / Дисс. докт. мед.наук. М. 1994 г. Вощула В. И. Мочекаменная болезнь: этиотропное и патогенетическое лечение, профилактика. / Монография - Мн.: ВЭВЭР, 2006.-268с.
Профилактические мероприятия, предупреждающие резидуальные и рецидивные камни
Малих М.А.
Научный центр урологии им. Б. У. Джарбусынова
Современные методы лечения МКБ, в большинстве случаев, позволяют избавить пациента от камня. Однако значительное количество резидуальных камней в мочевых путях, особенно после ДЛТ, степень выраженности хронического воспалительного процесса в мочевых путях, требует проведения соответствующей терапии. Кроме этого, недостаточное и неадекватное лечение больных в послеоперационном периоде ведет к прогрессированию течения хронического пиелонефрита и быстрому рецидивированию МКБ. Метафилактика больных мочекаменной болезнью после различных видов оперативного лечения начинается со дня выписки пациента из стационара и заканчивается последним днем жизни больного. Ее необходимо разделить на период ранней послеоперационнй метафилактики и период динамической метафилактики МКБ.
Задачи ранней послеоперационной метафилактики:
- борьба с воспалительными изменениями в почке, окружающих тканях и мочевых путях
- проведение мероприятий, направленных на улучшение гемо- и уродинамики, уменьшение развития рубцово-склеротических процессов в зоне оперативного вмешательства (в паренхиме почки, стенке мочеточника, паранефральной, парауретеральной клетчатке)
- стимуляция отхождения дезинтегрированных фрагментов конкремента
Первый этап представляется нам длительностью до 3 ме-
сяцев и обусловлен тем, что в этот период, следует надеяться на стабилизацию течения хронического пиелонефрита, происходит формирование склеротических изменений в почке и окружающей клетчатке, обусловленных как самим оперативным пособием, так и его осложнениями. Именно в этот период при наличии изменений со стороны паранефральной клетчатки, в лоханочно-мочеточниковом сегменте, выявлении дискинезии мочевых путей, возможно путем проведения консервативных лечебных мероприятий избежать формирования необратимых, обусловленных органическими причинами, нарушений уродинамики, способствующих прогрессированию хронического пиелонефрита и рецидивированию камнеобразования. Дезинтегрированные фрагменты конкремента за этот период уже преимущественно отходят.
Второй этап наблюдения (динамической метафилактики) должен продолжаться на протяжении всей жизни пациента и перед ним ставятся задачи несколько отличные от первого:
- лечение, профилактика и динамический контроль течения хронического пиелонефрита и инфекций мочевых путей
- консервативное лечение, профилактика и динамический контроль нарушений уро-и гемодинамики
- оценка метаболических нарушений у больных МКБ
- определение программ исследования пациентов с камнями различного типа камнеобразования
- определение программ метафилактики пациентов с кам-
82
Вестник хирургии Казахстана №1, 2012
нями различного фазового состава с учетом факторов риска (фактор риска I - низкий и фактор риска II - высокий) камнео-бразования
- лечение резидуальных камней чашечек, профилактика их увеличения и динамический контроль
- профилактика, лечение и динамический контроль процесса рецидивного камнеобразования
- проведение полноценного, комплексного клинического наблюдения и обследования, больных МКБ для определения показаний и сроков направления на плановое повторное оперативное лечение
Для улучшения результатов лечения и снижения частоты рецидивного камнеобразования необходима разработка оптимального алгоритма диагностики и проведения метафилактики больных нефролитиазом
При амбулаторном наблюдении больных в послеоперационном периоде, при первичном обращении, признаки наличия хронического пиелонефрита нами отмечены у 844(76,9%) больных. Всем больным проводилась противовоспалительная, антибактериальная терапия, основанная на данных результатов посева мочи и антибиотикограммы, полученной в стационаре. Контрольные исследования мочи проводились нами не реже 1раза в 10 дней. После оценки динамики изменений в анализах мочи проводилась коррекция антибиотикотерапии. Длительность проведения антимикробной терапии определялась сроками нормализации показателей анализов мочи. Нам удалось добиться нормализации показателей анализов мочи у 770 (91,2%) в течение первых 1,5-2 месяцев. Кроме этого мы проводили курсы интермитирующей терапии уросептиками, растительными диуретиками, противовоспалительными препаратами в течение 3-4 месяцев у больных, имеющих длительный анамнез или перенесших активное обострение хронического пиелонефрита, с целью профилактики рецидивирования хронического воспалительного процесса в мочевых путях. Контрольные исследования анализов, после их нормализации, проводились ежемесячно в течение полугода. Затем рекомендовалось исследование анализов мочи через каждые 3-4 месяца. В период динамического наблюдения рецидивирование воспалительных изменений в мочевых путях были выявлены у 289 (26,4%) больных. Из них у 67 (28,6%) после открытых оперативных пособий, у 189 (26,1%), перенесших ДЛТ и у 34 (24,6%) после эндоскопических операций.
Различные виды дренирования мочевых путей широко применяются в лечении острого или хронического пиелонефрита в период предоперационной подготовки, при различных методах оперативного лечения МКБ и оказывают влияние на течение воспалительного процесса в мочевых путях в послеоперационном периоде. Преимущества внутреннего дренирования (стентирования) обусловлены отсутствием дополнительной травмы почки, инфицирования мочевых путей, уменьшением вероятности обострения пиелонефрита после удаления стента, сокращением сроков послеоперационного и восстановительного периодов за счет ранней активизации больных. Нами наблюдались 87 пациентов, проходивших амбулаторное лечение после оперативных методов лечения (ДЛТ, ЧНЛТ, КУЛТ) мочекаменной болезни, на фоне внутреннего дренирования мочевых путей. У всех больных при выписке из стационара определялись резидуальные конкременты или их фрагменты в мочевых путях и сохранялись признаки активности хронического пиелонефрита. Фрагменты камня располагались в почке у 56 (64,4%) больных, мочеточнике у 23 (26,4%), одновременно в почке и мочеточнике у 8 (9,2%). Сроки амбулаторного наблюдения на фоне стентирования мочевых путей составляли до 3-5 недель. Дренирование мочевых путей приводит к уменьшению сократительной способности мочевых путей, обеспечивает создание им относительного покоя и условия для уменьшения степени воспалительной реакции. Кроме того, имеющаяся гипотония создает условия для миграции фрагментов из чашечек в нижние отделы. Активное применение физических методов лечения и лечебной физкультуры, также способствует
улучшению уро-и гемодинамики, миграции фрагментов камня. Нормализация анализов мочи у 76 (87,4%) больных отмечена в течение 3-4 недель лечения, несмотря на наличие инородного тела, в виде катетера-стента, в мочевых путях. У 11 больных имела место положительная динамика в анализах мочи, однако нормализации их не произошло, у 3 из них отмечались выраженные дизурические расстройства. Это послужило поводом для удаления катетера-стента и продолжения комплексного противовоспалительного лечения. Проведение комплексной антибактериальной, противовоспалительной, литоизгоняющей, физиотерапии на фоне внутреннего дренирования мочевых путей, создает предпосылки для сокращения сроков лечения пиелонефрита, миграции фрагментов камня и, как следствие, улучшения отдаленных результатов лечения МКБ. Целенаправленную терапию хронического пиелонефрита необходимо проводить от нескольких недель до нескольких месяцев, по возможности, до нормализации показателей анализов мочи. В комплексе лечения хронического пиелонефрита применяются антимикробные, противовоспалительные средства, ангиопро-текторы, растительные диуретики. После нормализации показателей анализа мочи больным рекомендуется динамический контроль через 2 -3 месяца. Нами отмечен лабораторный рецидив пиелонефрита в течение первого года у 24,9% больных, при условии полного опорожнения мочевых путей от конкрементов и отсутствия рецидива камнеобразования. У больных с наличием резидуальных конкрементов в чашечках обострение пиелонефрита отмечено в 61% наблюдений, что потребовало проведения повторного, полноценного курса терапии пиелонефрита. Регулярный контроль анализов мочи, через 10-14 дней в течение первых 2-3 месяцев позволяет выявить обострение процесса на ранних стадиях и своевременно его купировать. В последующем рецидивы существенно урежаются, однако, необходимо продолжать контролировать анализы мочи не реже чем каждые 1-1,5 мес. в течение длительного срока (не менее 1 года). В последующем исследование анализов мочи и контрольное ультразвуковое исследование целесообразно проводить не реже 2 раз в год.
По результатам нашего наблюдения у 553 (50,4%) пациентов, подвергшихся различным оперативным пособиям, после выписки из стационара при амбулаторном обследовании определялись фрагменты конкрементов. Распределение больных с наличием фрагментов камней в мочевых путях после различных методов оперативного лечения представлены в таблице 1.
Таблица 1 - Распределение больных с фрагментами камней после различных методов лечения
Метод лечения Всего больных Кол-во больн. с фрагментами камня
Абс. кол-во % соотношение
ДЛТ 725 508 70,1
КУЛТ 76 9 11,8
ЧНЛТ 62 17 27,4
Традиционные операции 234 19 8,9
Всего больных 1097 553 50,4
Наибольшее количество фрагментов конкрементов определяется после проведения ДЛТ - у 508 (70,1%) больных, подвергшихся ДЛТ. После открытых оперативных пособий у 19 (8,9%), после проведения эндоскопических пособий у 26, из них после ЧНЛТ у 17 (27,4%), после КУЛТ у 9 (11,8%) больных.
Резидуальные фрагменты камня в почке определялись преимущественно в нижней группе чашечек - до 92,2%, в средней - до 6,3%, в верхней -1,5%. В мочеточнике наибольшая частота выявления резидуальных камней отмечалась в нижней трети - до 51,9%, в верхней трети у 21,2%, в средней трети у 26,9%. Особенности анатомического строения нижней группы чашечек - их множественность, угол примыкания чашечки к лоханке (пельвиокаликальный, инфундибуло-лоханочный), ширина ее шейки, обуславливают трудности отхождения из
нее фрагментов камня.
Обязательными методами обследования в период послеоперационного наблюдения является ультразвуковое и, при необходимости, рентгенологическое исследование. Нельзя переоценить возможности динамического УЗ-контроля в амбулаторном наблюдении больных МКБ, в том числе после использования различных методов оперативного лечения. Ультразвуковое исследование проводится нами при первичном амбулаторном обращении после операции как скрининг-метода и как метод динамического контроля изменений со стороны почек и мочевых путей. Метод позволяет диагностировать резидуальные фрагменты камней, формирующиеся камни почек на ранних стадиях, контролировать эффективность профилактики камнеобразования и проведения литокинетической терапии, развитие отдаленных изменений в мочевых путях как функционального, так и органического характера. Его высокая информативность, простота, неинвазивность позволяет использовать ультразвуковое сканирование при диспансерном наблюдении.
С целью уменьшения диагностических ошибок при ультразвуковом исследовании по поводу диагностики нефролитиаза и динамическом наблюдении после оперативных вмешательств по поводу МКБ, необходимо строгое соблюдение методологических принципов проведения исследования:
- сканирование необходимо осуществлять в нескольких проекциях при различных углах наклона датчика и разных положениях больного
- использовать фармакоультразвуковое исследование для выявления мелких камней и при подозрении на формирование стеноза лоханочно- мочеточникового сегмента.
Безусловно, целесообразно проведение повторных ультразвуковых исследований для оценки течения патологического процесса в динамике.
Особого внимания требовали пациенты, у которых выявлялось появление расширения мочевых путей, без признаков клинической картины почечной колики. При этом помимо обычного ультразвукового исследования почек, по возможности проводилось исследование мочеточника, его интрамурального отдела при наполненном мочевом пузыре через переднюю брюшную стенку и ректальным датчиком. Указанные изменения со стороны мочевых путей могут быть обусловлены наличием в просвете мочеточника «вентильного» камня, частично блокирующего отток мочи из-за особенностей своей макроскопической структуры. В этих наблюдениях применение фармакоультразвукового исследования с фуросемидом за счет увеличения диуреза вызывает расширение мочеточника, что облегчает визуализацию камня, оценку его размеров и локализации.
У больных камнем мочеточника анатомические и функциональные изменения в верхних мочевых путях имеют решающее значение в определении показаний к выбору метода лечения. Выявление сохраненной сократительной способности мочевых путей позволяет проводить консервативную терапию с применением спазмолитиков, диуретиков, физиотерапии, водных нагрузок. Снижение же сократительной способности мочевых путей является показанием к оперативным методам лечения. Кроме того, оценка локализации камня в мочеточнике и состояние мочевых путей имеет неоспоримое значение не только для определения показаний к проведению физиотерапевтических процедур, направленных на изгнание камня, но и в динамике проведения физиотерапевтических процедур для определения положения электродов на теле больного. цель ультразвукового исследования заключается не только в выявлении и определении локализации резидуальных конкрементов, оценке состояния верхних мочевых путей, но и в оценке паранефральной и парауретеральной клетчатки в зоне операции. Выявление локального понижения эхоплотности паранефральной клетчатки в зоне операции, умеренное расширение ЧЛС, при отсутствии указаний и клинических признаков наличия камня в мочеточнике, мы расценивали как проявление периуретерита и воспалительных реакций в тканях, приводящих к нарушению уродинамики по верхним мочевым путям. При обнаружении у
больного указанных изменений, применялись медикаментозная терапия, направленная на улучшение гемодинамики, нормализацию течения воспалительного процесса в пораженных тканях, различные физиотерапевтические методы лечения.
Мы наблюдали 45 больных, у которых были выявлены умеренные ретенционные изменения мочевых путей со стороны, выполненной ранее операции в сроки от 1 месяца до 2 лет. С целью верификации данных, полученных при ультразвуковом исследовании, всем больным выполнена экскреторная уро-графия. При этом у 39 больных выявлено сужение в области лоханочно-мочеточникового сегмента, у 6 нарушение пассажа мочи по мочеточнику на уровне средней и нижней трети. Для определения степени нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям проводилось фармакоультразвуковое исследование с фуросемидом.
Среди наблюдаемых 45 пациентов данные за обратимые изменения (1 группа) в мочевых путях на основании ФУЗИ были выявлены у 28. Изменения признаны необратимыми (2группа) у 17 больных, при этом 12 больным выполнена ранее пиело-(нефро)литотомия по поводу коралловидного камня, 4 пиелолитотомия, 1 выполнена ЧНЛТ по поводу крупного камня лоханки. Всем пациентам проводилась длительная терапия ангиопротекторами, противовоспалительная, комплексная энзимотерапия и физиотерапевтические мероприятия, направленные на уменьшение склеротических мероприятий в тканях. У всех 28 больных 1 группы, по данным контрольного ФУЗИ, отмечена положительная динамика, исчезновение расширения чашечно-лоханочной системы. У пациентов 2 группы существенной динамики по результатам контрольного ФУЗИ не было. У 6 больных, у которых определялись нарушения уродинамики на уровне различных отделов мочеточника, после проведенного курса лечения нормализация отмечена у 4, а у 2 при последующем динамическом наблюдении выявлено формирование стриктуры мочеточника.
Проведение динамического ультразвукового контроля больным, перенесшими оперативное лечение по поводу МКБ по праву является одним из основных и чрезвычайно ценных методов наблюдения. Применение функциональных методов ультразвуковой диагностики позволяет выявить изменения в мочевых путях на ранних этапах, когда проведение консервативной терапии может оказаться эффективным и предотвратить развитие органических, необратимых изменений в тканях. Неинвазивность, простота и доступность обеспечивают его широкое применение в любом амбулаторно-поликлиническом учреждении.
Таким обоазом, необходимо диспансерное наблюдение и обследование больных в послеоперационном периоде. Антибактериальная терапия должна проводиться до нормализации показателей анализов мочи. После нормализации показателей анализа мочи больным рекомендуется динамический их контроль через 1-1,5 мес., а затем необходимо продолжать контролировать анализы мочи через 2 -3 месяца в течение длительного срока (не менее 1 года). В последующем исследование анализов мочи целесообразно проводить не реже 2 раз в год.
Литература
1. Яненко Э.К. Мочекаменная болезнь / Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни. М., 1990. - с.3-5.
2. Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни. / Дисс. докт. мед.наук. М. 1994 г.
3. Москаленко С.А., Дзеранов Н.К., Чикин Ф.С., Виноградова В.Р. «Дистанционная литотрипсия в лечении камней единственной почки». / 1-й Российский симпозиум по дистанционной литотрип-сии в урологии. М., 1992., с. 47-49.
4. Яненко Э.К., Константинова О.В., Игнашин И.С. «Частота ре-цидивирования кальций-оксалатных камней после дистанционной литотрипсии». /Пленум Всероссийского общества урологов. Екатеринбург. 1996., с. 408.
5. Вощула В. И. Мочекаменная болезнь: этиотропное и патогенетическое лечение, профилактика. / Монография - Мн.: ВЭВЭР, 2006.- 268с.
