CC BY
39
Многосторонняя взаимозависимость заболеваний на фоне инволютивных процессов естественного старения трансформирует клинические проявления заболеваний, их осложнений, значительно усложняет диагностику и лечение. Больные с выраженным синдромом полиморбидности не доживают до преклонного возраста. При полиморбидности происходит сцепление разных симптомов, изменяется их диагностическая информативность, еще более декомпенсируется сопутствующая патология, что предопределяет необходимость обладания лечащим врачом широким клиническим мышлением, знанием основ общей патологии, специальных и смежных областей той или иной формы полиморби-доза [8]. Анализ конкретных механизмов формирования поли-морбидности и их теоретическая адекватная интерпретация может содействовать недопущению полипрагмазии. Фармакотера-певтическое влияние на единый патогенетический механизм полиморбидности обусловливает получение эффективных результатов при ограниченном применении лекарств. Принимая во внимание уровень современной медицины, следует сделать вывод, что имеются предпосылки для разработки комплексных подходов к терапии больных с полиморбидностью, основанных на широкой платформе теоретического знания об этиопатогенезе многих заболеваний и синдромов. Это является основой для конкретизации принципов терапии наиболее распространенных по-лиморбидных состояний. При этом возможно достижение немедленных и долгосрочных положительных эффектов. К первым следует отнести: предотвращение госпитализации больных, сокращение числа дней нетрудоспособности, укорочение длительности манифестации симптомов, предотвращение прогрессирования заболевания в стадию стойкой хронизации. К долгосрочным эффектам надо отнести улучшение состояния, удлинение времени между обострениями или предотвращение рецидивов, уменьшение или снятие всех форм поддерживающей терапии.
Обязательность клинического междисциплинарного подхода диктуется реальностью формирования у больного более общих патогенетических систем. Ограниченность знаний врачей именно общих полиморбидных проявлений или просто незнание таковых приводит их к диагностированию врачом «своей» по специальности патологии с недостаточными назначениями лекарств, способными вызвать различные побочные реакции, спровоцировать рецидивы. При полиморбидных синдромах соматическая патология и депрессии при неадекватном лечении ассоциируются с онкологическими, неврологическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией органов дыхания, костно-суставного аппарата. Депрессия может быть симптомом ряда соматических заболеваний (гипотиреоз, болезнь Кушинга, онкозаболевания, левополушарный инсульт и др.).
В практической деятельности приходится сталкиваться с двумя позициями, отражающими сложившийся подход врача к ведению полиморбидных пациентов. Наблюдается негативный подход в суждениях некоторых врачей, считающих полиморбид-ность, как заболевание, вне области их специальных знаний и умения. Другая крайность заключается в избыточной монопро-фильной терапии, когда врач стремится корригировать медикаментозными средствами обнаруженные отдельные отклонения, без учета адекватности назначаемых препаратов выявленных общих отклонении и дисфункций. При ведении полиморбидного больного надо ставить реально достижимые цели. Если при лечении молодых больных целью является излечение от диагностированной полиморбидности с максимальным восстановлением нарушенных функций («радикальная терапия»), то у больных пожилого и старческого возраста необходимо стремиться к выработке эффективной посимптомной терапии, к уменьшению симптоматики и компенсации нарушенных функций (паллиативная терапия). Такой подход позволяет избежать неприемлемые крайности. Надо улучшить качество жизни, что и является основой стратегии терапии. Интегральное понятие «качество жизни» отражает выраженность симптомов заболевания, активность различных функций пациента, в т. ч. толерантность к стрессовой нагрузке, способность к активному восстановлению дисфункций, социальную адаптогенность и др. Основными устоями медикаментозной терапии полиморбидных больных являются: предусмотрение нарушений фармакодинамики и фармакокинетики медикаментов у лиц с полиморбидной патологией при возрастных инволюционных процессах; назначение совместимых лекарственных препаратов с учетом переносимости (вынужденная полипрагмазия), длительности применения лекарств в силу хро-
низации сочетанных заболеваний; предупреждение неправильного выполнения предписанной фармакотерапии.
При одновременном назначении полиморбидным больным медикаментов различных групп возможны многообразные эффекты по характеру проявлений, по тяжести функциональных расстройств. Более того, при полифармакотерапии наблюдается и ослабление фармакологического эффекта некоторых препаратов.
Лечение больных с полиморбидностью является длительным, многокомпонентным процессом, определяющим многие стороны жизни больного. В системе первичного звена здравоохранения врач-терапевт, семейный врач являются главными лицами, обеспечивающими решение этой задачи, и должны поэтому иметь широкую общеклиническую подготовку, ориентироваться во многих смежных вопросах, знать особенности течения заболеваний и их развитие в совокупности, учитывать психосоциальный статус полиморбидного больного. Это предопределяет актуальность многопрофильного изучения полиморбидности, в частности, как одной из важнейших задач медицинской науки и здравоохранной службы. Выявление и лечение полиморбидных синдромов и разработка методов и схем их диагностики и комплексной терапии должны быть предметом научных разработок. Эта работа должна проводиться по государственным планам, нацеленным на внедрение полинозологического подхода в практику, в программы медицинских вузов, в основы врачебной философии, классификации болезней и специализации врачей, теоретических построений и менталитета врачей. Для решения всех поднятых вопросов нужны организационные мероприятия в системе медико-научных разработок, в структуре здравоохранной службы и в системе образовании врачей. Это позволит расширить представления о формировании и развитии полиморбидных синдромов, выявить дисфункции нейроиммуноэндокринной сети, систематизировать формы полиморбидного синдрома и повысить эффективность современной службы здравоохранения.
Литература
1. Дворецкий Л.И.П Мед. помощь.-2004.-Т.7, №1.- С.14-19.
2. Ивашкин В.// Consil medicum.- 2003.- Т.5, №12.-S.26-33.
3. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. // Научно-практ. ж. клинической геронтол.- 2003.- №6.- С.23-34.
4. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. // Научно-практ. ж. клинической геронтол.- 2001.- №4.- С.31-37.
5. СметникВ.П. // Consil medic.- 2003.-Т. 5, №9.- S.41-50.
6. GoldR,,Gordon W.//N.Engl. J.Med.- 1994.- №278.- P.123.
7. WengerN.K., Gradi D.LJ/ Matturitas.-1998.- №31.- P. 1-7.
8. WrightE.C. // Am. Rev. Respir.Dis.- 1996.- №133.- P.14.
УДК 617.553-002.3
МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМА ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ
А.В. ЗАЙЦЕВ, О.Б. ЗАЙЦЕВА, Б.М. ФАДЕЕВ*
Лечение распространенного гнойного перитонита - актуальная задача абдоминальной хирургии. До признания оперативного лечения перитонита, 90% больных с интраабдоминальной инфекцией умирали от сепсиса. Улучшение результатов лечения распространенных форм перитонита связывают с разработкой мер воздействия на патогенез синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), характеризующегося признаками системной или органной недостаточности [5-6].
Одним из компонентов СПОН при абдоминальном сепсисе является острая печеночная недостаточность. Основная нагрузка в процессе детоксикации приходится на печень, что и определяет особую важность ее несостоятельности в процессе формирования СПОН при абдоминальном сепсисе и необходимость коррекции гепатопатии [2]. Возникающие при перитоните нарушения функционального состояния тонкой кишки обусловлены резкими расстройствами микроциркуляции с присоединяющимися явлениями воспаления слизистой оболочки, усугубляющими дистрофические и некробиотические поражения эпителиоцитов [1].
* Институт медицины, экологии и физкультуры Ульяновского ГУ
Угнетение нейрокринной регуляции перистальтики при динамической непроходимости кишечника на фоне перитонита также связано с эндотоксикозом и метаболическими расстройствами. Синдром избыточной бактериальной колонизации, вследствие нарушения моторной функции кишечника, снижение резистентности эпителиоцитов, возникающее в результате ишемического и реперфузионного повреждений стенки кишки, создают условия для возникновения феномена транслокации кишечной флоры [3,7]. Развивающиеся при перитоните нарушения фагоцитирующей функции печени коррелируют с тяжестью заболевания и частотой бактериемии [8]. В основе патогенеза поражения клеток печени лежит перекисное окисление липидов, нарушение электролитного баланса клетки, каскадное усиление энергозависимых процессов при неспособности клетки продуцировать нужные энергетические вещества. Морфологически поражение печени при абдоминальном сепсисе трактуется как неспецифический реактивный гепатит. Клинические и лабораторные его проявления носят характер гепатопатии разной степени тяжести.
Цель работы - улучшение результатов лечения больных с абдоминальным сепсисом с синдромом полиорганной недостаточности путем внедрения внутрипортального и внутрикавально-го применения димефосфона.
В исследование включены 117 больных с абдоминальным сепсисом, находившихся с 1997 по 2003 гг. на лечении в Ульяновской клинической больнице скорой медицинской помощи -клинической базе кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета. У 100 (85,5%) больных развитие абдоминального сепсиса было обусловлено острым распространенным перитонитом. Причиной перитонита явились острые заболевания органов брюшной полости: у 9 (9%) больных - деструктивный аппендицит, у 6 (6%) -деструктивный холецистит, у 18 (18%) - кишечная непроходимость, у 9 (9%) - послеоперационный перитонит, у 27 (27%) -перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, у 10 (10%) больных - перфорация тонкой кишки, у 6 (6%) - перфорация толстой кишки, у 15 (15%) больных - травма брюшной полости и ее органов. У всех больных перитонит носил распространенный характер (диффузный - у 21, разлитой перитонит - у 47, общий - у 32 пациентов). При этом 76 (76%) больных поступили в ОРИТ спустя 24 часа от начала заболевания, что соответствовало токсической стадии течения перитонита, 19 (19%) пациентов -спустя 72 часа, то есть в его терминальную стадию.
У 17 (14,5%) больных причиной абдоминального сепсиса явился инфицированный некроз поджелудочной железы, осложненный у 9 (52,9%) пациентов септической флегмоной забрю-шинной клетчатки, у 8 (47,1%) - вторичным гнойным панкреато-генным перитонитом. Среди всех больных женщин оказалось 49 (41,9%), а мужчин - 68 (58,1%). Наибольшую группу составили пациенты в возрасте 20-30 лет. Все больные (100%) экстренно оперированы в условиях общей анестезии с применением искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Оперативное вмешательство шло во всех случаях после предоперационной подготовки, задачей которой были нормализация объема циркулирующей крови и стабилизация параметров гемодинамики. Операция заключалась в широкой лапаротомии, удалении экссудата, устранении источника перитонита и эндогенной интоксикации, санации брюшной полости, декомпрессии ЖКТ и дренировании брюшной полости.
После оперативного вмешательства все больные госпитализировались в ОРИТ, где им проводилась терапия: для устранения синдрома гепатоспланхнотической реперфузии / транслокации и восстановления моторики кишечника. У всех больных отмечалась эндогенная интоксикация. Показатели парамецийного теста в первые сутки после операции в среднем составили в центральной вене 7,13±1,29 мин., в воротной - 5,55±1,18 мин. Ректальная температура при поступлении достигала в среднем 37,72+0,130С. Лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа достигал в центральной вене 6,4±1,58, в воротной вене - 11,2±1,25. При микробиологическом исследовании крови портальная бактериемия была установлена у 49 (41,9%) больных, при этом системная бактериемия обнаружена у 27 (23,1%) больных. У всех больных имелись нарушения кислотно-щелочного равновесия: метаболический ацидоз - у 64 (54,7%), метаболический ацидоз с респираторной компенсацией - у 24 (20,5%), смешанный респираторный и метаболический ацидоз - у 29 (24,8%) больных.
Вышеописанная интенсивная терапия была проведена 117 больным с абдоминальным сепсисом. Из них 39 больных составили группу сравнения. Для коррекции и предупреждения синдрома гепатоспланхнотической реперфузии/транслокации кишечной флоры, характерного для абдоминального сепсиса, в комплексе интенсивной терапии 37 пациентам вводили димефос-фон в центральную вену (группа I). В патогенезе абдоминального сепсиса большое значение придается несостоятельности детоксицирующей функции печени, потому 41 больному внутрипорталь-но вводили димефосфон (группа II) из расчета 50 мг/кг/сут.
1,1-диметил-3-оксобутилфосфоновой кислоты (димефосфон)
- малотоксичное фосфорорганическое соединение, не обладающее антихолинэстеразной активностью. Доказана способность препарата активировать ключевой фермент пентозного цикла -глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу, снижать уровень пировино-градной кислоты крови, усиливать эндогенное дыхание и внешний путь окисления в митохондриях. Препарат интенсифицирует функционирование почечного и легочного механизмов регуляции кислотно-основного состояния, ускорение внутриорганного кровотока и улучшение тканевого метаболизма, усиливает реабсорбцию бикарбонатов, процессы ацидо- и аммониогенеза в почках, вентиляционную функцию легких [4]. Парез ЖКТ (100% больных) проявлялся вздутием живота, ослабленной перистальтикой кишечника, тошнотой, рвотой, сбросом желудочного и кишечного содержимого по назогастральному зонду, задержкой стула и газов. Диагноз кишечной непроходимости подтвержден рентгенологическими и эхографическим методами (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных с абдоминальным сепсисом по частоте выявления эхографических признаков кишечной непроходимости*
Эхографический признак Группа сравнения Группа I Ггруппа II
абс. % абс. % абс. %
Отсутствие признаков нормальной перистальтики кишечника. 39 100 37 100 41 100
Наличие возвратно-поступат ельных движений химуса 5 12,8 6 16,2 7 17,1
Гиперпневматоз кишечника во всех отделах 32 82,1 34 91,9 35 85,4
Феномен «секвестрации жидкости» в просвете кишечной трубки 37 94,9 34 91,9 40 97,6
*р>0,05
Эхографически отмечалось увеличение просвета тонкой кишки: в группе сравнения 4,18±0,37 см, в группе I - 4,27±0,21 см, в группе II - 4,13±0,2 см; а также увеличение толщины стенки тонкой кишки: в группе сравнения - 0,64±0,09 см, в исследуемой группе I - 0,68±0,07 см, в исследуемой группе II - 0,62±0,06 см.
Основные результаты исследования: при оценке степени выраженности эндогенной интоксикации в системном кровотоке при помощи парамецийного теста, при сопоставлении с группой срвнения, в группе пациентов, получавших внутрикавальное введение димефосфона, выявлено достоверное увеличение времени выживаемости парамеций при исследовании сыворотки крови взятой на 2-е (7,46±1,43 и 9,44±1,46 мин.), 5-е (12,17±1,53 и 14,41±1,56 мин.), 6-е (13,02±2,0 и 16,13±2,0 мин.) и 7-е (14,48±2,23 и 17,01±2,0 мин.) сутки соответственно. В группе лиц, получавших внутрипортальное введение препарата, время выживаемости парамеций достоверно выросло на 3-е (8,57±1,54 и 14,57±1,48 мин.), 4-е (10,35±1,55 и 16,03±1,59 мин.), 5-е (12,17±1,53 и 16,51±2,0 мин.) и 6-е (13,02±2,0 и 18,11±2,04 мин.) сутки. Достоверных различий при сопоставлении выживаемости простейших в сыворотке крови, взятой из центральной вены, при разных способах ведения препарата не выявлено.
Определение времени выживаемости простейших в сыворотке крови, взятой из портальной вены, при сопоставлении с группой сравнения, у больных исследуемой группы I, продемонстрировало достоверное увеличение данного параметра на 4-е (8,23±1,39 и 10,03±1,51 мин.), 5-е (9,44±1,25 и 11,18±1,31 мин.), 6-е (10,08±1,53 и 12,22±1,53 мин.) и 7-е (11,27±1,23 и 19,15±1,57 мин.) сутки соответственно, в то время, как достоверного увеличения срока выживаемости простейших в исследуемой группе II получено не было. Определение и расчет лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ) в системном кровотоке,
при сопоставлении с группой сравнения, у пациентов исследуемых групп демонстрирует достоверное снижение степени интоксикации на 2-е (7,5±1,47 и 5,9±0,93), 3-е (8,1±1,29 и 4,7±0,95) и 5е (6,2±1,01 и 3,6±0,9) сутки у больных, получавших инфузию димефосфона в центральную вену; и на 3-е (8,1±1,29 и 4,2±0,84), 4-е (6,9±1,18 и 3,3±0,68), 5-е (6,2±1,01 и 2,8±0,7), 6-е (5,7±1,12 и 2,6±0,7) и 7-е (5,5±1,26 и 2,4±0,57) сутки, соответственно, у лиц с внутрипортальным введением препарата.
В воротной вене, при сопоставлении с группой сравнения, достоверное снижение показателя ЛИИ происходит на 3-е (11,8±1,46 и 9,8±1,2), 4-е (11,3±1,34 и 9,1±1,11), 5-е (10,2±1,27 и 7,8±1,2), 6-е (9,5±1,45 и 7,5±1,05) и 7-е (8,9±1,47 и 7,1±1,01) сутки, соответственно, у пациентов I группы, в то время как статистически значимых различий показателя ЛИИ у пациентов II группы и при сопоставлении исследуемых групп не выявлено. Определение системной бактериемии продемонстрировало отсутствие статистически значимых различий при сопоставлении группы сравнения и исследуемой группы I, а у лиц с абдоминальным сепсисом, получавших внутрипортальное введение диме-фосфона, определена достоверно более низкая частота выявления бактерий на 2-е (8 (21,6%) и 2 (5,4%) случаев) и 3-е (6 (17,7%) и 1 (2,9%) случаев) сутки соответственно.
сутки
группа сравнения - -■— исследуемая группа I
•исследуемая группа II
Рис. 1. Динамика оценки органной недостаточности по шкале SOFA, *р<0,05
Однако при определении бактериемии в воротной вене, при сопоставлении с группой сравнения, была выявлена достоверно более низкая частота проявления данного признака в группе пациентов с абдоминальным сепсисом, получавших димефосфон в центральную вену, на 4-е (8 (25%) и 1 (3,2%) случаев) и 5-е (5 (17,2%) и 0 случаев) сутки соответственно. При этом достоверные различия в определении частоты портальной бактериемии в группе II и при сопоставлении исследуемых групп, получены не были. При анализе динамики оценки органной недостаточности по шкале SOFA у больных с абдоминальным сепсисом выявлен более быстрый регресс органной недостаточности в исследуемых группах начиная со второго дня наблюдения с достоверной разницей показателей на 5-е (6,6±2,19 и 2,96±1,66), 6-е (4,39±2,03 и 1,3±1,39), 7-е (3,31±1,87 и 0,75±0,91) сутки в исследуемой группе
I, и на 3-е (9,35±0,81 и 6,39±2,23), 4-е (8,56±1,39 и 3,92±2,12), 5-е (6,6±2,19 и 2,38±1,76), 6-е (4,39±2,03 и 1,21±1,26) и 7-е (3,31±1,87 и 0,73±0,81) сутки в исследуемой группе II (рис. 1).
сутки
•группа сравнения - -■--исследуемая группа I ù исследуемая группа II
Рис. 2. Динамика оценки дисфункции печени по шкале SOFA, *р<0,05 При динамической оценке степени гепатопатии при помощи шкалы SOFA, при сопоставлении с группой сравнения, в
исследуемой группе I выявлен более быстрый регресс количества баллов, начиная с 4-х суток интенсивной терапии со статистически достоверной разницей на 6-е (1,39±0,83 и 0,31±0,47) и 7-е (1,27±0,53 и 0,07±0,26) сутки соответственно, а в исследуемой группе II со 2-х суток интенсивной терапии со статистически достоверной разницей на 4-е (1,88±0,66 и 0,82±0,58), 5-е (1,55±0,74 и 0,38±0,49), 6-е (1,39±0,83 и 0,06±0,24) и 7-е (1,27±0,53 и 0,03±0,18) сутки соответственно (рис. 2).
При сравнении итогов динамической оценки дисфункции почек при помощи шкалы SOFA достоверные различия между группой сравнения и группой I выявлены на 5-е (1,55±0,74 и 0,52±0,51) и 6-е (0,79±0,42 и 0,07±0,26) сутки, а с группой II - на 4-е (1,88±0,66 и 1,06±0,24), 5-е (1,55±0,74 и 0,71±0,46) и 6-е (0,79±0,42 и 0,22±0,42) сутки (рис. 3) соответственно.
сутки
группа сравнения - - исследуемая группа I а исследуемая группа II
Рис. 3. Динамика оценки дисфункции почек по шкале SOFA,*р<0,05
Для определения частоты возникновения почечного ка-нальциевого ацидоза проводилось исследование динамики анионной разницы и рН мочи. При этом обнаружена разница между группой сравнения и исследуемой группой I на 3-е сутки: у 25 (73,5 %) и 14 (42,4 %, р<0,05) по количеству пациентов, не имеющих почечный канальциевый ацидоз; и исследуемой группой II на 3-е сутки - 25 (73,5 %) и 13 (37,1 %, р<0,05), и 6-е сутки
- 9 (32,1 %) и 2(6,3 %, р<0,05) пациентов соответственно.
При определении характера течения патологического процесса при абдоминальном сепсисе достоверных различий в частоте развития тяжелого сепсиса между группой сравнения и группой II не выявлено, а частота развития септического шока из тяжелого сепсиса достоверно более низкая в группе лиц, получавших внутрипортальное введение димефосфона: 8 (57,1%) случаев трансформации в группе сравнения и 3 (21,4%) (р<0,05) -в исследуемой группе. При анализе характера течения динамической кишечной непроходимости в послеоперационном периоде у больных с абдоминальным сепсисом с внутрикавальным введением димефосфона, выявлен быстрый регресс эхографических признаков кишечной непроходимости со 2-х суток и статистически достоверной разницей показателей на 5-7-е сутки (табл. 2, 3), а в группе лиц с внутрипортальным введением препарата признаки динамической кишечной непроходимости во всех отделах определялись достоверно с более низкой частотой на 6-7-е (табл. 2) и 7-е (табл. 3) сутки соответственно.
Таблица 2
Динамика частоты эхографичекого выявления гиперпневматоза кишечника у больных с абдоминальным сепсисом
Гиперпневматоз кишечника во всех отделах Сутки наблюдения
1 2 3 4 З 6 7
Группа сравнения n 39 37 34 32 29 28 26
частота признака 32 31 29 2З 21 18 17
% 82,1 83,8 8З,3 78,1 72,4 64,3 64,4
Группа I n 37 34 33 31 31 29 29
частота признака 34 27 22 19 14* 10* 8*
% 91,9 79,4 66,7 61,3 4З,2 34,3 27,6
Группа II n 41 37 3З 34 34 32 31
частота признака 3З 30 27 20 18 13* 11*
% 8З,4 81,0 77,1 З8,8 З2,9 40,6 3З,З
Таблица 3
Динамика частоты эхографического выявления феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки
Феномен «секвестрации жидкости» в просвет кишки Сутки наблюдения
1 2 3 4 5 6 7
Группа сравнения n 39 37 34 32 29 28 26
частота признака 37 36 32 27 21 17 13
% 94,9 97,3 94,1 84,4 72,4 60,7 50,0
Группа I n 37 34 33 31 31 29 29
частота признака 34 32 27 21 15* 11* 7*
% 91,9 94,1 81,8 67,7 48,4 37,9 24,1
Группа II n 41 37 35 34 34 32 31
частота признака 40 35 31 24 19 14 7*
% 97,6 94,6 88,6 70,6 55,9 43,8 22,6
Выводы. Применение димефосфона в комплексном лечении абдоминального сепсиса в послеоперационном периоде приводит к восстановлению естественной детоксицирующей функции печени и уменьшению эндогенной интоксикации, что выражается в увеличении времени парамецийного теста на 35,8% и регрессе лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа на 44,1% в системном кровотоке. Внутрипортальное применение димефосфона в послеоперационном периоде у пациентов с абдоминальным сепсисом оказывает положительное влияние на течение синдрома полиорганной недостаточности: достоверно снижается уровень системной бактериемии на 15,5%, опасность развития септического шока на 35,7%, необходимость применения экстракорпоральных методов детоксикации в среднем в 1,9 раз. Использование димефосфона в лечении абдоминального сепсиса в послеоперационном периоде способствует спаду проявлений кишечной непроходимости: феномена «секвестрации жидкости», гиперпневматоза кишечника, уменьшению ширины просвета кишки и толщины кишечной стенки. Эффективность лечения в послеоперационном периоде с помощью внутрипортального и внутрикавального введения димефосфона, изученная с позиций доказательной медицины, выявила клинически значимое уменьшение риска трансформации тяжелого сепсиса в септический шок у лиц с внутрипортальным введением димефосфона.
Литература
1.Березин В.А. и др. // ВНМТ.- 2002.- Т. IX, № 2.- С. 78-80.
2.Власов А.П. и др. // Мат-лы научно-практ. конф. «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии».- М., 2001.-С. 175-177.
3.Иванова Ю.В. Коррекция энтеральной недостаточности в комплексном хирургическом лечении больных распространенным гнойным перитонитом: Дис...к. мед. наук.- Харьков, 2001.
4Малышев В.Г. и др. Влияние димефосфона на гомеостаз организма.- М.: Наука, 2007.- 215 с.
5Мороз В.В. и др. Сепсис: клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии.- Петрозаводск: ИнтелТек, 2004.291 с.
6.Савельев В.С. и др. Перитонит: Практическое руководство.- М.: Литера, 2006.- 208 с.
7. Тамм Т.И. и др. Диагностика и тактика лечения больных острой кишечной непроходимостью.- Харьков: ХМАПО, 2003.116 с.
8. Чернов В.Н. и др. // Хирургия.- 2002.- № 4.- С. 52-56.
УДК 615.37:612.273.2
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИЕ ЭФФЕКТЫ МЕКСИКОРА В УСЛОВИЯХ ГИПОКСИИ
С.Б. НИКОЛАЕВ, Н.А. БЫСТРОВА*
Гипоксические состояния достаточно широко распространены в медицинской практике. Гипоксия - это один из универсальных регуляторов энергетических процессов в нормальных условиях и, вместе с тем, одна из основных причин нарушения
* ГОУ ВПО Курский ГМУ Росздрава, кафедра биологической химии. 305041, Россия, Курск, ул. К.Маркса 3, тел. (4712) 58-81-43
метаболизма клеток при многих патологических состояниях [4]. При недостаточном поступлении в клетки кислорода основным источником энергии является анаэробный гликолиз. Гипоксия определяется сложной динамикой взаимосвязей большого числа функционально-метаболических систем и множеством лимитирующих этот процесс участников [14]. Независимо от вида гипоксии в основе характерных для неё нарушений лежит снижение интенсивности процессов окислительного фосфорилирования [15]. Причинами этого могут быть недостаточность субстратов окисления (нарушение ежесуточного обмена, например, при сахарном диабете), дефект ферментов окислительной цепи (дефицит белка, витаминов и железа в пищевом рационе, повреждение мембраны и интегрированных в неё ферментов токсическими или лекарственными соединениями), замедление доставки кислорода в клетки (легочные и сердечно-сосудистые формы патологии, анемии различного генеза), разобщение окислительного фосфорилирования (мобилизация триацилглицеролов адипоцитов при охлаждении или голодании, гиперсекреция тиреоидных гормонов, проникновение в митохондрии некоторых токсических соединений, например, динитрофенола, передозировка лекарственных препаратов, например, дикумаринов), блокада протонных каналов АТФ-синтетаз (проникновение в каналы бактериальных токсинов, например, дифтерийного или лекарственных соединений, например, олигомицина) [13]. Дефицит энергии активирует в клетке свободно-радикальное окисление. Следствием этого является нарушение структуры мембран клеток [1], создаются условия для проникновения в сосудистое русло и контакта с клетками иммунной системы экзо- и эндогенных соединений, что меняет иммунологическую реактивность организма [10].
Как антиоксидант, мексикор нашел применение для лечения церебральных дисфункций у детей и взрослых, профилактики возникновения алкогольной интоксикации, профилактики и лечения острого панкреатита, лечения сахарного диабета, профилактики последствий массивных кровопотерь, повышения адаптации к физическим нагрузкам, лечения токсических поражений печени. Однако иммунометаболические эффекты мексикора при различных гипоксических состояниях остаются недостаточно изученными. Учитывая фазный характер функциональнометаболических нарушений при гипоксии и их многокомпонент-ность, целесообразен поиск эффективных средств коррекции с различными механизмами действия и точками приложения, а также комплексное их применение с целью расширения спектра антигипоксических эффектов [6].
Цель работы - изучение иммунной реактивности при гипоксии и возможности коррекции выявленных нарушений с использованием мексикора.
Материалы и методы. Исследования выполнены на крысах Wistar обоего пола массой 180-220 г. В опытах использовали животных, прошедших карантинный режим вивария Курского государственного медицинского университета и не имевших внешних признаков каких-либо заболеваний. Все животные содержались в одинаковых условиях, на стандартном пищевом режиме, для подготовки желудочно-кишечного тракта за 24 часа перед операцией животные не получали пищи. С целью получения статистически достоверных результатов группы формировали из 8-10 животных. В контрольные и опытные группы входили животные одного возраста, полученные из питомника одновременно. Разброс в группах по исходной массе не превышал ±10%. Все исследования проводили в одно и то же время суток с 8 до 12 часов с соблюдением принципов, изложенных в Конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей (г. Страсбург, Франция, 1986). Животных выводили из опыта декапитацией под эфирным наркозом. Исследовали полинуклеарные лейкоциты периферической крови, ткань селезенки и подколенных лимфатических узлов.
В работе использованы две модели гипоксического состояния: общая хроническая гипоксическая гипоксия и острая локальная гипоксия печени [9]. Для воспроизведения хронической гипоксической гипоксии крыс помещали в гермокамеры объёмом 5000 мл до появления признаков терминальной стадии гипоксии в течение 5 дней с интервалом в 24 часа. Острое ишемическое поражение печени вызывали оперативным методом. Оперативные вмешательства велись с применением внутрибрюшного гек-сеналового наркоза (30 мг/кг веса), который по данным Машков-ского М.Д. не оказывает токсического действия на паренхиму печени и не вызывает изменений ее биохимических функций.
